pele com as membranas mucosas (por exemplo: ao redor dos lábios e dos genitais).
Nas terminações nervosas livres, a sensação recebida refere-se principalmente à dor. Além das terminações nervosas, existem nas camadas inferiores da epiderme os melanócitos, células que produzem melanina, pigmento que determina a coloração da pele e protegem o núcleo (Bear et al., 2008; Harris, 2009).
FIGURA 3.4 - Estrutura do tegumento (Bear et al., 2008).
As glândulas anexas – sudoríparas e sebáceas – encontram-se mergulhadas na derme, embora tenham origem epidérmica. O suor (composto de água, sais e um pouco de uréia) é drenado pelo duto das glândulas sudoríparas, enquanto a secreção sebácea (secreção gordurosa que lubrifica a epiderme e os pêlos) sai pelos poros de onde emergem os pêlos. A transpiração ou sudorese tem por função refrescar o corpo quando há elevação da
temperatura ambiental ou quando a temperatura interna do corpo sobe, devido, por exemplo, ao aumento da atividade física (Bear et al., 2008).
3.5.2 DERME
A derme está localizada imediatamente sob a epiderme, é um tecido conjuntivo que contém fibras protéicas, vasos sangüíneos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas. As principais células da derme são os fibroblastos, responsáveis pela produção de fibras e de uma substância gelatinosa, a substância amorfa, na qual os elementos dérmicos estão mergulhados (Bear et al., 2008; Harris , 2009).
A epiderme penetra na derme e origina os folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. Na derme, encontramos ainda: músculo eretor de pêlo, fibras elásticas (elasticidade), fibras colágenas (resistência), vasos sanguíneos e nervos (Bear et al., 2008; Harris, 2009).
3.5.3 TECIDO SUBCUTÂNEO
Sob a pele (epiderme e derme), existe uma camada de tecido conjuntivo frouxo, o tecido subcutâneo mostrado na Figura 3.5, rico em fibras e em células que armazenam gordura (células adiposas ou adipócitos). A camada subcutânea, denominada hipoderme, atua como reserva energética, proteção contra choques mecânicos e isolante térmico (Bear et al., 2008).
FIGURA 3.5 - Estrutura da pele e o tecido subcutâneo (Bear et al., 2008).
3.6 A CICATRIZAÇÃO
A cicatrização de um ferimento consiste em uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que agem conjuntamente para que ocorra a repavimentação e a reconstituição do tecido. Como conseqüência da cicatrização, ocorre a perda tecidual, que pode atingir a derme completa ou incompletamente, ou mesmo atingir todo o órgão. A cicatrização depende de vários fatores locais e gerais, como: localização anatômica, tipo de pele e a idade (Nitz et al., 2006, Harris, 2009).
Diversas classificações didáticas são usadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização. Aqui dividiremos o processo em 5 principais fases (Fazio et al., 2000; Mandelbaum et al., 2003, Nitz et al., 2006):
1. Coagulação: inicia-se imediatamente após o surgimento da ferida. Depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases. A formação do coágulo serve não apenas para captar as bordas da ferida, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz
provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida (Mandelbaum et al., 2003, Nitz et al., 2006).
2. Inflamação: depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), os macrófagos e os linfócitos. Os PMN chegam no momento da injúria e são responsáveis pela fagocitose das bactérias. O macrófago é a célula inflamatória mais importante nessa fase. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento do tecido de granulação. Os linfócitos não têm papel bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, têm importante influência sobre os macrófagos. Além das células inflamatórias e dos mediadores químicos, esta fase conta com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como “cola” para consolidar o coágulo de fibrina, e as células e os componentes de matriz. Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a opsonização e a fagocitose de corpos estranhos e bactérias (Fazio et al., 2000; Mandelbaum
et al., 2003, Nitz et al., 2006).
3. Proliferação: Caracteriza-se pelo aparecimento do tecido conectivo ou conjuntivo composto principalmente por uma proteína que recebe o nome de colágeno. O colágeno é produzido pelos fibroblastos, cuja estrutura lembra o entrelaçado de uma corda. O colágeno proporciona resistência e tensão à ferida, retraindo-a e diminuindo sua superfície. A proliferação é dividida em 3 subfases, é responsável pelo “fechamento” da lesão:
3.1 – Reepitelização: Faz-se a migração dos queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais. Fatores de crescimento são os prováveis responsáveis pelo aumento das mitoses e hiperplasia do epitélio. Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado também pelo conteúdo de água no leito da ferida. 3.2 – Fibroplasia e formação da matriz: extremamente importante na formação do tecido de granulação, que é uma coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno. A formação do tecido de granulação depende do
fibroblasto, que longe de ser apenas produtor de colágeno, produz também elastina, fibronectina, glicosaminoglicanase e proteases, estas últimas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico (Mandelbaum et al., 2003, Nitz et al., 2006; Harris, 2009).
3.3 – Angiogênese: essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização (Fazio et al., 2000; Mandelbaum et al., 2003).
4. Contração da ferida: é o movimento centrípeto das bordas (Fazio et al., 2000; Mandelbaum et al., 2003).
5. Remodelamento: Dura meses e é responsável pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema.O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, ocorre a redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida. Nesta fase ocorre também a reabsorção de água. Estes são eventos que permitem a ocorrência do aumento da tensão da ferida e diminuição de sua espessura. Além disso, ocorre a substituição do colágeno tipo III pelo colágeno tipo I e o aumento do número de ligações cruzadas entre si, evoluindo para uma ferida mais resistente. No fim dessa fase, geralmente, a cicatriz terá aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, será plana e não volumosa (Fazio et al., 2000; Mandelbaum et al., 2003, Nitz et al., 2006; Harris, 2009).