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Em 2003, os Estados Membros da OPAS, em virtude de experiências dos países desenvolvidos e em desenvolvimento demonstrarem igualmente que a APS pode ser interpretada e adaptada para diferentes contextos políticos, sociais, culturais e econômicos, decidiram realizar uma revisão da APS (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2006).

A reunião realizada em Montevidéu, Uruguai, em 2005, discutiu novos rumos para APS e contou com presença de especialistas externos e internos a OPAS, entre eles, Barbara Starfield, Sarah Escorel, James Macinko, Carmem Teixeira, para citar alguns nomes. Em 2007, foi publicado o documento “Renewing Primary Health Care in the Americas”. Ao revisitar o relatório de Alma-Ata, o propósito deste documento foi gerar ideias e recomendações para permitir tal renovação, bem como ajudar a fortalecer e revigorar a APS em um conceito que pode nortear o desenvolvimento dos sistemas de saúde pelos próximos 25 anos e mais.

As percepções de APS são diferentes para países industrializados e em desenvolvimento, e estão na interdependência do processo de desenvolvimento da saúde e políticas sociais, da distorção dos princípios da APS pelas agências internacionais, da divergência entre pontos de vista em relação às metas ambiciosas divulgadas em Alma-Ata. Neste contexto, não foi implantada igualmente nos países. Enquanto na Europa é tida como o primeiro nível de atenção, nos países em desenvolvimento foi primariamente seletiva, salvo algumas experiências que adotaram a abordagem mais abrangente de APS (OPAS, 2007). O Quadro 1 demonstra os diferentes enfoques da APS.

Quadro 1- Tipos de Abordagens de Atenção Primária à Saúde

Abordagem Definição ou conceito de Atenção Primária em Saúde Ênfase

APS Seletiva

Enfocam um número limitado de serviços de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalecentes nos países em desenvolvimento. Os serviços principais tornaram-se conhecidos como GOBI (monitoramento de crescimento, técnicas de re hidratação oral, amamentação e imunização) e algumas vezes incluíram complementação alimentar, alfabetização de mulheres e planejamento familiar (GOBI- FFF). Conjunto específico de atividades de serviços de saúde voltados à população pobre Atenção primária

Refere-se ao ponto de entrada no sistema de saúde e ao local de cuidados contínuos de saúde para a maioria das pessoas, na maior parte do tempo. Trata-se da concepção mais comum dos cuidados primários de saúde em países da Europa e em outros países industrializados. Em sua definição mais estreita, a abordagem é diretamente relacionada à disponibilidade de médicos atuantes com especialização em clínica geral ou medicina familiar. Nível de atenção em um sistema de serviços de saúde APS abrangente de Alma- Ata

A declaração de Alma-Ata define a APS como o primeiro nível de atenção integrada e abrangente que inclui elementos de participação da comunidade, coordenação intersetorial e apoio em vários trabalhadores de saúde e médicos tradicionais. A definição inclui diversos princípios, a saber: a necessidade de enfrentar determinantes de saúde mais amplos; acessibilidade e cobertura universais com base na necessidade; envolvimento comunitário e individual e auto-confiança; ação intersetorial para a saúde; e tecnologia apropriada e efetividade de custos em relação aos recursos disponíveis.

Uma estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde Abordagem de Saúde e de Direitos Humanos

Enfatiza a compreensão da saúde como direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde. Difere em sua ênfase sobre as implicações sociais e políticas da declaração de Alma-Ata mais do que sobre os próprios princípios. Defende que o enfoque social e político da APS deixou para trás aspectos específicos de doenças e que as políticas de desenvolvimento devem ser mais “inclusivas, dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislação”, se pretendem alcançar melhoras de equidade em saúde.

Uma filosofia que permeia os setores social e de saúde

O mecanismo proposto de renovação da APS orientou que os sistemas de saúde adotem a APS em sua abordagem abrangente da organização e da operação de sistemas de saúde, a qual faz do direito ao mais alto nível possível de saúde sua principal meta, enquanto maximiza a equidade e a solidariedade. Neste sentido, a OPAS recomendou abordagens abrangentes de APS e justificou:

Há diversos motivos para adotar uma abordagem renovada da APS, incluindo: o surgimento de novos desafios epidemiológicos que exigem a evolução da APS para abordá-los; a necessidade de corrigir os pontos fracos e as inconsistências presentes em algumas das abordagens amplamente divergentes da APS; o desenvolvimento de novas ferramentas e o conhecimento de melhores práticas que a APS pode capitalizar de forma a serem mais eficazes; um crescente reconhecimento de que a APS é uma ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade de reduzir as iniqüidades na área da saúde; e um crescente consenso de que a APS representa uma abordagem poderosa para combater as causas de saúde precária e de iniqüidade. (OPAS, 2007, p.2).

O movimento de fortalecimento e renovação da APS, iniciado pela OPAS nas Américas, recebeu apoio da OMS, que atualmente tem, na diretoria geral, a Dra. Margareth Chan, da República Chinesa, médica, formada na Universidade de Western Ontário, Canadá. Em 2008, no 60º aniversário da OMS e após trinta anos de Alma-Ata, a OMS publicou o relatório mundial “The world health report 2008: primary health care now more than ever”, que reafirmou e trouxe evidências das vantagens e resultados em saúde de sistemas de saúde baseados em um enfoque de APS abrangente. Este relatório citou, inclusive, iniciativas brasileiras, como Abordagem Integrada das Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) e as Equipes da ESF como políticas que fortalecem a APS e o papel dos Institutos de Nacionais de Saúde Pública, como a Fiocruz no desenvolvimento de políticas e capacitação dos profissionais.

A experiência dos últimos 27 anos demonstra que os sistemas de saúde que aderem aos princípios da APS conseguem melhores resultados e aumentam a eficiência do sistema de saúde, tanto para os indivíduos quanto para a saúde pública, bem como para os provedores públicos e privados (OPAS, 2007).