2.4. Öğrenme ve Dikkat
2.4.1. Öğrenme Kuramlarına Göre Dikkat
Avaliou-se a contribuição da tomografia com técnica de alta resolução para o estudo de alterações pulmonares sugestivas de processo infeccioso, em pacientes neutropênicos e febris há menos de três dias (72 horas) e com exame radiológico convencional de tórax normal. Poucos estudos descrevem os achados da TCAR em pacientes neutropênicos febris com exame radiológico simples de tórax considerado normal (HEUSSEL et al., 1997; HEUSSEL et al., 1999). No entanto, não há estudos em paciente febris há menos de 72 horas e com amostragem de paciente pós- quimioterapia.
O trabalho envolveu coleta transversal e observacional, em período pré-estabelecido de 365 dias (01 ano). Dois estudos semelhantes (HEUSSEL et al., 1997; HEUSSEL et al., 1999) abordara pacientes febris há mais de 48 horas (mediana = 9 dias) e pacientes neutropênicos por quimioterapia e pós-transplantados. Nosso estudo incluiu pacientes com febre há menos de 72 horas (mediana = 48 horas) e apenas pacientes neutropênicos por quimioterapia.
Todos os pacientes foram selecionados na mesma instituição, os exames tomográficos foram realizados por um mesmo examinador, sendo utilizado o mesmo protocolo. Os exames tomográficos ocorreram em um intervalo máximo de 24 horas do exame radiológico convencional de tórax. A análise foi realizada por 3 examinadores experientes (mínimo 15 anos de experiência), de diferentes instituições e baseados em critérios pré-estabelecidos, com as decisões tomadas em consenso.
A análise dos dados do estudo demonstrou que em 35% dos casos em que o exame radiológico de tórax estava normal, existiam alterações tomográficas sugestivas de processo infeccioso. Comparado aos estudos de Heussel (HEUSSEL et al., 1997; HEUSSEL et al., 1999), que demonstraram alterações tomográficas em 48% e em 60% dos casos, nossa casuística revelou menor frequência. Essa discrepância entre os estudos está provavelmente relacionado a maior precocidade na realização do exame tomográfico em nosso estudo em relação a evolução temporal da febre (mediana = 2 dias vs. mediana = 9 dias) e também pela diferença na amostragem – os trabalhos de Heussel envolvem pacientes neutropênicos por quimioterapia e pós-transplantados – ao invés de apenas pacientes neutropênicos pós quimioterapia, como no nosso trabalho. Esses resultados demonstram alto índice de falso-negativos nos exames radiográficos convencionais de
tórax. Essa baixa sensibilidade justifica a necessidade de considerar outro método de imagem que sirva como screening.
É interessante observar, através dos dados obtidos através da análise univariada pelo teste exato de Fisher, que, considerando apenas os pacientes sem mucosite, 58% dos mesmos apresentaram alterações à TCAR e nenhum paciente com mucosite apresentou estas alterações. Ou seja, provavelmente pacientes com mucosite apresentam febre secundariamente a outro fator, porém, não foram encontrados, na literatura, estudos correlacionando a ausência de mucosite com a presença de alterações tomográficas sugestivas de infecção.
Na nossa casuística, 39% dos pacientes apresentaram mucosite. Estes achados estão de acordo com a literatura. Elting et al (ELTING et al., 2003), encontraram mucosite em 37% dos pacientes. Outra revisão literária (PICO et al., 1998) relata que algum grau de mucosite ocorre em 40% dos casos.
Estudo retrospectivo, caso-controle, realizado em Boston (RUESCHER et al., 1998) com pacientes pós-transplantados de medula óssea, 24 pacientes do grupo “caso” apresentaram bacteremia por Streptococcus α-hemolítico e 45 pacientes do grupo “controle” apresentaram hemoculturas negativas. Dos 24 pacientes com bacteremia, 15 (62%) apresentaram mucosite, comparado com 16 (36%) do grupo controle (p < 0,05), apresentando, portanto três vezes mais chance de bacteremia por Streptococcus α-hemolítico (odds ratio = 3,02).
Mais recentemente, em estudo retrospectivo com amostra randomizada de 599 pacientes, Elting et al (ELTING et al., 2003) avaliaram o impacto clínico da mucosite em pacientes submetidos a quimioterapia. Episódios de infecção foram significativamente mais comuns durante os ciclos com mucosite do que ciclos sem mucosite (73% vs. 36%; p < 0,0001), isto é, duas vezes mais associado com quadros infecciosos (odds ratio = 2,4).
Estudo desenvolvido em Nijmegen (BLIJLEVENS et al., 2005) e outras publicações literárias (SONIS et al., 2004; PICO et al., 1998) relatam que a própria mucosite causa liberação de interleucinas (interleucinas 1,6 e 8) e fator de necrose tumoral – alfa, que podem estar associados à resposta inflamatória e febre.
Em relação à presença de sinais e sintomas respiratórios, 60% dos pacientes sintomáticos apresentaram alterações tomográficas, porém não houve uma diferença estatisticamente significativa, pois em 31% dos pacientes assintomáticos houve alterações tomográficas. Justifica o fato do indivíduo apresentar alterações tomográficas pulmonares, sem apresentar sintomatologia, a presença de debilitada resposta inflamatória (HUGHES et al., 2002).
A maioria dos pacientes (74%) apresentou neoplasias hematológicas, pois 19 pacientes (61%) apresentaram leucemias. As neoplasias estavam controladas em 58%, o que refletiu o número elevado de pacientes que usaram quimioterápicos do grupo “remissão” (48%).
O estudo de Gerson et al (GERSON et al., 1984), assim como estudos em pacientes submetidos à TMO (ESCUISSATO et al., 2004; FRANQUET et al,. 2005; GASPARETTO et al., 2004) correlacionam a duração da neutropenia com o risco de infecções pulmonares, porém esses achados se confirmaram em períodos de neutropenia prolongada (acima de 30 dias). Nossos achados estão de acordo com os de Heussel et al (HEUSSEL et al., 1999), ambos envolvendo períodos menores de neutropenia, em que a variável não foi estatisticamente significativa.
As opacidades em vidro fosco (63%) e os nódulos (54%) foram os achados tomográficos mais comuns, seguidos das consolidações (36%). Esses resultados estão em consonância com o estudo de Heussel (HEUSSEL et al., 1997), que relatam opacidades em vidro-fosco em 65%, nódulos em 40% e consolidações em 28% dos episódios.
As análises através da TCAR mostraram-se eficazes em definir com precisão os locais onde se encontram as alterações tomográficas sugestivas de infecções. Vários estudos (YOUNG et al., 1984; SHORR et al., 2004; JAIN et al., 2004) relatam a importância dos métodos propedêuticos invasivos, como broncoscopia com LBA e a biópsia pulmonar, em se determinar o agente etiológico específico e, conseqüentemente, diminuindo a mortalidade. Para que esses métodos sejam utilizados com maior precisão, diminuindo os índices de complicações, torna-se necessário que os métodos sejam realizados conjuntamente, o que justifica o uso precoce da tomografia com técnica de alta resolução.
A análise multivariada com algoritmo CART, por ser um método mais descritivo e menos parcimonioso, possibilitou o desenvolvimento de uma regra de decisão direcionada ao indivíduo, com aplicação direta na prática clínica. Na árvore de decisão, ficou demonstrado que a presença de
mucosite é a principal variável que prediz a ausência de alterações pulmonares, fato este já demonstrado na análise univariada pelo teste exato de Fisher. A partir desse ponto, as variáveis que mais se relacionaram com a presença de alterações pulmonares foram a idade menor ou igual a 54 anos e a presença de neutropenia há mais de 4,5 dias.
Houve uma concordância substancial ou quase perfeita para a maioria dos achados tomográficos entre os três examinadores. Esse resultado pode ser explicado pela vasta experiência desses profissionais, que atuam há mais de quinze anos no diagnóstico por imagem. Em relação ao achado árvore em brotamento, como o observador 3 inicialmente não classificou nenhum exame como tal, não foi possível avaliar a concordância deste com os observadore 1 e 2, o que justifica as caselas nulas na tabela 7.
Portando, as análises estatísticas empregadas neste estudo demonstraram a alta prevalência de achados tomográficos suspeitos de infecção na fase precoce da neutropenia febril em pacientes com exames radiológicos de tórax normal, especialmente naqueles que se apresentam sem mucosite.
É importante salientar que os estudos foram baseados apenas em achados suspeitos de infecção de acordo com estudos prévios. Estudos prospectivos que abordem o diagnóstico definitivo das alterações pulmonares, com uso de técnicas invasivas como LBA e biópsia pulmonar, devem ser implementadas.
Apesar dos grandes avanços tecnológicos dos métodos propedêuticos de imagens, escasso são os trabalhos envolvendo tomografia computadorizada de alta resolução na fase precoce de neutropenia febril, embora vastas sejam as referências literárias em antibioticoterapia empírica. Acreditamos que estudos objetivando o diagnóstico específico devem ser estimulados.
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Os pacientes analisados neste estudo são de apenas uma instituição (Santa Casa de Belo Horizonte), o que não reflete necessariamente o perfil do paciente neutropênico febril locorregionalmente.
Uma grande limitação é o tamanho da amostra, além da seleção de episódios ao invés de pacientes, ocasionando uma perda de precisão na inferência estatística, não permitindo conclusões estatísticas definitivas. Porém, o estudo tem uma característica observacional e por se tratar de um estudo piloto em pacientes febris há menos de 72 horas e em pacientes exclusivamente pós- quimioterapia, houve uma limitação em sua amostragem.
A ausência do emprego rotineiro de método invasivo para definir o diagnóstico definitivo, como LBA ou biópsia pulmonar em todos os pacientes com alterações pulmonares, limita uma avaliação mais fidedigna da acurácia do exame e sua correlação anátomo-radiológica.
8 CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos no presente estudo, concluimos que a tomografia computadorizada, com técnica de alta resolução, é um importante método em pacientes na fase precoce da neutropenia febril, para diagnosticar padrões tomográficos sugestivos de quadros infecciosos e definir os melhores locais para realização de procedimentos invasivos.
Todos os episódios apresentaram imunossupressão secundária aos quimioterápicos, sendo que 23 episódios (74,2%) eram portadores de neoplasias hematológicas (leucemias e linfomas). Em relação ao estágio da doença neoplásica, 58% apresentavam neoplasias controladas e, portanto, a maioria (48%) utilizou quimioterápicos para manter a doença em remissão. A maioria dos pacientes (61%) não apresentava mucosite e não apresentavam sintomatologia respiratória (84%). Todos pacientes apresentavam febre há menos de 72 horas, com uma mediana de 48 horas (mínimo de 24 e máximo de 72 horas). Em relação à duração da neutropenia antes do exame tomográfico, os pacientes apresentavam até 14 dias de neutropenia, com mediana de 2 dias e mínimo de 1 dia. Em relação ao nadir da neutropenia, a mediana das contagens leucocitárias foi de 730 por mm3, com mínimo de 100 e máximo de 2300.
Os principais padrões observados, atenuação em vidro fosco, nódulos e consolidações, também foram descritos na literatura como freqüentes em quadros infecciosos, sendo que houve uma substancial concordância entre os observadores para a maioria dos achados. O uso da TCAR mostrou-se eficaz em definir com precisão os locais das alterações pulmonares
A presença de mucosite foi o único fator preditivo para a ausência de alterações tomográficas.
Devem ser fortemente considerados, para o exame tomográfico, os pacientes sem mucosite, idade menor que 54 anos e com neutropenia há mais de quatro dias e meio.
9 PROPOSIÇÕES
•
Realização de estudo multicêntrico e prospectivo, envolvendo o uso de técnica invasiva, objetivando estabelecer um diagnóstico etiológico definitivo para as alterações pulmonares e validar definitivamente a TCAR como método propedêutico de imagem em pacientesneutropênicos febris.
• Avaliar os custos e benefícios acoplados a farmacoeconomia, a fim de determinar-se o real impacto econômico da TCAR no manejo da neutropenia febril.
• Avaliar outras possíveis variáveis, como escalas de risco, relacionadas com as alterações tomográficas, em pacientes neutropênicos febris.
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