Aile hekimleri, sağlıklı ve hasta kiĢilerle sağlık sistemi arasında ilk tıbbi temas noktası olarak karĢımıza çıkmaktadır. Sağlık problemlerini bedensel, psikolojik, toplumsal ve sosyal boyutlarıyla ele alır. Çocuk ve anne sağlığı hizmetleri, 1. Basamak sağlık hizmetlerinin ve aile hekimliği sisteminin en önemli bileĢenidir. Aile hekimleri hamilelik öncesi bakımdan baĢlamak üzere kadınları sağlık sistemine entegre eder, prenatal gözetim kapsamında doğum ve doğum sonrası
48 meydana gelebilecek sorunları minimum seviyeye çekmeye çabalar, bebek ve annenin yaĢam kalitesini arttırır. Yeni doğanların aĢılamasının yapılması ve takibi, psikomotor ve zihinsel geliĢimlerinin takip edilmesi, ileriki süreçte adölesan sağlığı hizmetleri, riskli grubundaki gençlerin belirli evrelerde gözetimi aile hekimlerinin sorumlu oldukları alanlardır (Kabanlı 2010).
Öncelikle aile hekimine müracaat genellikle istismar dıĢında bir sebeple olur. Morluk, kırık ya da yanıkla sağlık kuruluĢuna getirilen bir çocukta “kaza” öyküsü verilir. Aile hekimi öykü alma evresinde istismardan kuĢkulanmayabilir. Fiziki muayene esnasında öykü ile bulgular tutarsızlık gösterdiğinde aile hekimi “istismar” varsayımını düĢünmeye baĢlar. Öykü detaylı bir Ģekilde alındığında, yetiĢkin kiĢinin daha önce verdiği bilgilerin değiĢmesi, önceki öykü ile çeliĢmesi, “kazaya” tanıklık eden iki yetiĢkinin birbiri ile çeliĢkili öyküler vermesi ya da “kaza”nın ne Ģekilde olduğunu bilmedikleri, “çocuğu o halde buldukları” biçiminde öykü ya da çocuğun psikomotor geliĢimine örtüĢmeyen öykü aile hekimini Ģüphelendirir (Güney 2010).
Çocukta bulgular ve semptomlar olsa bile aile hekimi çocuk istismarının tanısını koyacak bilgi ve mesleki donanıma sahip olmayabilir. Bu, diğer tüm hastalıkların tanılanmasında görüldüğü gibi çocuk istismarı ve ihmalinin tanılanmasında da en önemli problemlerden birisidir. Ġstismar konusu ülkemizdeki mezuniyet öncesi ve sonrası ders programlarında giderek daha ayrıntılı bir biçimde iĢlenmesine rağmen gerçek vakalarla, gerçek hayatta ve ayrıca multidisipliner ekipleri olmayan bir sağlık kuruluĢu ortamında karĢılaĢıldığında hekimlerin tanısal problemleri daha da artmaktadır (Güney 2010).
Doktorlar ise istismar konusundaki eksikliklerinin eğitimlerinin yeterli olmamasından ya da sistemden kaynaklandığını düĢünmektedirler. Sistemden kaynaklı sorunlara örnek verilecek olursa, fazla iĢ yükünün olması, ailelerin sağlık kuruluĢundan bir an önce ayrılmak istemeleri, vakayla ilgili görüĢ soracak birisinin olmaması, daha önceki Ģüpheli olgulara iliĢkin geri bildirim alamayıĢları sayılabilir. ġüphelendiği vakanın gerçekten de istismar olup olmadığına iliĢkin geri bildirim yapılmayan hekimlerin kendi tanılarına ya da sistemin iĢlediğine dair inançları azalmaktadır. Ayrıca ufak bir kuĢku duyduğu vakayı “bildirmek” yerine “konsülte etmenin” hekimlik uygulamaları açısından daha bilindik bir yöntem olduğu ileri sürülmektedir. Diğer taraftan istismardan Ģüphelenen hekimlerin kimi zaman
49 “çocukta aslında baĢka bir hastalık olduğu, tanı koyamadığı için insanları boĢuna suçluyor olacağı” kaygısıyla istismar olgusunu “yok sayma” eğiliminde olabilecekleri ileri sürülmektedir. Bu problemin çözümü olarak da danıĢmanlık hizmetlerinin artırılması önerilmektedir (Güney 2010).
Tanısal süreçte aile bireylerinde yaĢanan üzüntü, suçluluk, utanma duygusunun karĢı aktarımından kaynaklı aile hekiminde de meydana gelen endiĢe de istismar vakalarını değerlendirmede sürece ket vurmaktadır (Güney 2010).
Hekimin meslek dıĢındaki özel yaĢantıları da istismarı tanımaya iliĢkin tutumlarını etkilemektedir. Örneğin fiziksel cezalandırma yöntemlerine daha toleranslı olan hekimlerin istismarı tanıma becerileri azalmaktadır.
Konu duygusal istismar veya ihmal olduğunda ise hekimlerin sınırları belirlemekte daha da güçlük yaĢadığı, kendilerini fazla yargılayıcı buldukları belirlenmiĢtir. Ayrıca aile hekimlerinin tanıdıkları ve sosyokültürel olarak kendilerine benzer olan ailelerde istismar tanısını koymakta daha zorlandıkları ileri sürülmektedir (Güney 2010).
Bu sebeplere rağmen olguları atlamamak için baĢta hekimler olmak üzere diğer sağlık çalıĢanları istismar ve ihmalin semptom ve bulgularını tanıyabilmelidir. Ġstismar olgusu ile ilk karĢılaĢan hekim, yaĢam kurtarıcı ve tedavi edici giriĢimlere ek olarak, adli soruĢturmada olayı yorumlayıp raporlayabilmek için, olgunun ilk halini doğru tanımlamalı, uygun Ģekilde kaydetmelidir (Zeyfeoğlu ve ark 2010).
Maalesef birçok doktor istismar raporu hazırlarken huzursuzluk yaĢlar. Bunun baĢlıca nedenleri; mahkemeye gitme korkusu, hastayı kaybetme kaygısı, istismar tanı ve tedavisindeki yetersizlik ve istismar olgularının tespitindeki yetersizliktir (Yarar ve YarıĢ 2011).
Avustralya‟da 100 genel pratisyen, 124 pediatristi kapsayan bir çalıĢmada doktorların %43‟ünün çalıĢma hayatlarının herhangi bir aĢamasında en az bir vakada Ģüpheli çocuk istismarı veya ihmali düĢündüğü, ancak bunları yasal zorunluluğa rağmen raporlamadıkları görülmüĢtür. Bunun nedenlerinden biri de rapor sonrasında çocuk ve aile için baĢlayan problemli süreçtir. AraĢtırmada genel pratisyenlerin raporlama konusunda daha dikkatli davrandığı saptanmıĢtır (Yarar ve YarıĢ 2011).
50 Çocukları Ģiddetten korumada doktorlar baĢta olmak üzere diğer sağlık çalıĢanları ve pek çok profesyonelin ortak çabası gereklidir (Turhan ve ark 2006). Ġstismar olguları sadece hekimlerin sorumluluğunda olan olgular değildir. Hekimlere ek olarak hemĢireler de sürecin önemli bir sacayağı olarak karĢımıza çıkmaktadır.
HemĢireler karĢılaĢtıkları istismar vakalarında çocukla ilk karĢılaĢan, ailesi ya da tanıdıklarıyla ilk iletiĢime giren, kontrol, tedavi ve bakım sırasında mağdur/ Ģüphelinin eĢyalarına ilk temas eden kiĢidir (Özden ve Yıldırım 2009).
HemĢireler adli olgular ile karĢılaĢtıklarında adli değerlendirmeyi geri plana atmamalıdır. Bu konuda hemĢirelerin bilgili ve duyarlı davranması tedavi sürecinde delillerin gözden kaçırılmasını veya ortadan kaldırılmasını engelleyebilir (Özden ve Yıldırım 2009).
Ġstismarın tanılama, değerlendirilme ve tedavi aĢamalarında multidisipliner ekip çalıĢmasının önemi giderek artmaktadır. Multidisipliner ekipler tarafından istismar olguları daha sistemli olarak ele alınmaktadır. Ülkemizde birçok üniversite ve devlet hastanesinde çocuk istismarı ve ihmali ile ilgilenen ekipler oluĢturulmaktadır. Ekiplerde çocuk psikiyatristleri, pediatristler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, adli tıp uzmanları gibi profesyoneller yer almaktadır. Ġstismarcının bildirilmesi ve yasal prosedürlerin baĢlatılmasında ekip çalıĢmaları ve ekip çalıĢanlarının rolü büyüktür. Birçok aile çocuğu korumanın tek yolunun olayın gizlenmesi ile olacağı kanısındadırlar. Bu gibi ailelere ekip elemanlarınca gerekli yönlendirmenin yapılması gerekir. Böylelikle çocukları olası istismarlardan korumak mümkün olacaktır (Aktepe 2009).