• Sonuç bulunamadı

Bulantı ve kusma birlikte emezis olarak adlandırılır. Bulantı ve kusma birbiriyle ilişkili olmakla birlikte farklı mekanizmalarla oluşmaktadır

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Bulantı ve kusma birlikte emezis olarak adlandırılır. Bulantı ve kusma birbiriyle ilişkili olmakla birlikte farklı mekanizmalarla oluşmaktadır"

Copied!
42
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)
(2)

Bulantı ve kusma birlikte emezis olarak adlandırılır

Bulantı ve kusma birbiriyle ilişkili olmakla birlikte farklı mekanizmalarla oluşmaktadır

(3)

Yaşam kalitesi bozulur

Dehidratasyon

Yara iyileşmesi gecikir

Özefagus

yaralanmaları

Performans skoru azalır

Mental durum kötüleşir

Kilo kaybı ve anoreksi

Metabolik dengesizlik TEDAVİYE UYUM AZALIR

(4)

GİS ve diğer organlardaki duyusal sinir uçları

SSS içinde oluşan uyarılar

Kemoreseptör trigger zone

İç kulaktaki denge organının uyarılması

(5)

Kusma, 4. ventrikül tabanında medullada bulunan kusma merkezine gelen afferent uyarılarla tetiklenir.

Kusma merkezine gelen afferent uyarılar;

kemoreseptör trigger zone, farenks, gastrointestinal sistem ve serebral korteks yoluyla gelir.

Kusma halide; kusma merkezinden efferent sinir iletimi ile salivasyon merkezi, abdominal kaslar,

solunum sistemi ve kraniyal sinirlere ileti gitmesi ile olur.

(6)

KTZ, GİS ve kusma merkezi bir çok

nörotransmiter reseptörü içerir. Bu reseptörlerin kemoterapik ajanlarla veya onların metabolitleri ile uyarılması kemoterapiye bağlı kusmada etkilidir.

Emezisden sorumlu en önemli 2 nöroreseptör;

seratonin ve dopamin

Diğer sorumlu nöroreseptörler; asetilkolin, kortikosteroid, histamin, kanabinoid, opiat ve neurokinin-1(NK-1)

(7)

GİS vagal reseptörleri Mediatörler

5-HT3

Neurokinin-1

Kolesistokinin-1

5-HT3

Substanse- P

Kolesistokinin-1

Kemoterapikler özellikle mide ve proksimal barsakta direkt mukozal yolla veya kan yoluyla taşınarak enteroendokrin hücreleri uyarır

(8)

SSS emezis bölgeleri Nörotransmitterler

Kemoreseptör trigger zone

5-HT3

D-2

Neurokinin-1

Vestibüler nükleus

H1

Muskarinik

5-HT3

Dopamin

Substanse-P

Histamin

Muskarinik

(9)

Kusma

merkezi (medulla)

Kemoreseptör trigger zone

(Area prostrema / 4. vent.)

Mide / i. barsak

Kemoterapi Opioidler

Kemoterapi Radyoterapi

Serebral korteks

Koku Görme Korku Hissetme

Vestibüler nükleus

??

(10)

Anti-emetik ajanlar, emezisin oluşumu sırasındaki farklı nöral yolakları bloke ederek, birçok noktada etkilerini gösterirler.

Dolayısıyla diğer anti emetik ajanlarla birlikte

kullanıldıklarında da sinerjistik etki gösterebilirler

Gerçek konsantrasyonlarda kullanıldığında her bir anti- emetik ajanın baskın olarak tek tip reseptörü bloke ettiği görülmüş.

Böylece aslında tek çeşit anti-emetik ajanın kemoterapiye bağlı emezisten hastaya tam koruma sağlayamadığı

anlaşılmıştır

(11)

Barsak obstrüksiyonu

Vestibular disfonksiyon

Beyin metastazları

Elektrolit bozuklukları (hiperkalsemi,hiperglisemi,hiponatremi)

Üremi

Birlikte kullanılan ilaçlar (opioidler)

Gastroparezi

Psikolojik nedenler (anksiyete, hissedilen emezis)

(12)

AKUT EMEZİS

Tedavinin ilk 24 saati içinde olan emezis

GEÇ EMEZİS

İlk 24 saatten sonra olan emezis

HİSSEDİLEN EMEZİS

Daha önceki tedavi deneyimlerine bağlı KT’ den 1-2 saat önce olan emezis

KAÇAK EMEZİS

Optimal antiemetik profilaksisine rağmen tedavinin herhangi bir döneminde gelişen emezis

REFRAKTER EMEZİS

Optimal antiemetik profilaksisine ve tedavisine rağmen emezisin önlenememesi

(13)

Uygulanan kemoterapik ilaç ve dozu

Kişiye bağlı faktörler: Kadın cinsiyet, genç yaş

Daha önceki kemoterapi öyküsü

Alkol kullanımı

Uygulanan antiemetik tedavi protokülü

(14)

Level (Düzey)

İnsidans (% Hasta)

1 <%10

2 10-30%

3 30-60%

4 60-90%

5 >90%

(15)

Cisplatin ≥ 50mg/m2

Siklofosfamid >1500 mg/m2

Dacarbazin ≥ 500 mg/m2

Carmustine > 250 mg/m2

Lomustin > 60 mg/m2

Nitrojen Mustard

Streptozocin

(16)

Karboplatin

Carmustin ≤ 250mg/m2

Cisplatin < 50 mg/m2

Siklofosfamid 750-1500 mg/m2

Sitarabin ≥1 gr/m2

Doxorubisin ≥ 60mg/m2

İrinotekan

Melfalan iv

Methotrexat ≥1gr/m2

Mitoxantron >15mg/m2

(17)

Siklofosfamid ≤ 750 mg/m2

İfosfamid

Doxorubisin 20-60 mg/m2

İdarubisin

Dactinomisin ≤1.5mg/m2

Epirubisin ≤ 90mg/m2

Methotrexat 250-1000mg/m2

Mitoxantron ≤ 15 mg/m2

Oxaliplatin

(18)

Sitarabin <1 gr/m2

Doxorubisin < 20 mg/m2

5-FU <1000 mg/m2

Methotrexat 50-250mg/m2

Etoposid

Asparaginase

Mitomisin

Paclitaxel

Thio-tepa

Topotekan

Gemsitabine

(19)

Bleomisin

Pentostatin

Fludarabin

İnterferon

Methotrexat ≤ 50mg/m2

Vinblastin

Vincristin

Vinorelbin

(20)

ORTA-YÜKSEK EMETOJENİK İLAÇLAR

Temozolamid > 75 mg/m2

Siklofosfomid > 100 mg/m2

Etoposid

Lomustin

Mitotan

Prokarbazin

Vismodegib

Crizotinib

Estramustin

(21)

DÜŞÜK-MİNİMAL EMETOJENİK AJANLAR

Axitinib

Capecitabine Tegafur Uracil Sunitinib

Fludarabine Chlorambucil Dasatinib Erlotinib Dabrafenib Hydroxyurea Melphalan Pazopanib Regorafenib Pomalidomid Trametinib

Everolimus Lapatinib Lenalidomide Thalidomide

Cyclophosphamide < 100mg/m2/gün Cabazantinib

Gefitinib

Methotrexate Imatinib

Lenolidomid Sorafenib

L-Phenylalanine mustard

(22)

SINIF İLAÇ

5HT-3 ant. Setronlar

NK- 1 ant. Aprepitant, fosaprepitant

Steroidler Deksametazon

DA ant. Metoklopramid, nöroleptikler

Benzodiazepinler lorazepam Cannobionoidler Nabilone

Antihistaminikler Siklizin, prometazin, sinnarizin Hist. analogları betahisitin

Antikolinerjikler skopolamin

(23)

1.kuşak setronlar

Granisetron 1-2 mg tab. / 3 mg IV

Ondansetron 4-8 mg tab. / 4-8 mg IV

Tropisetron 5 mg tab. / 5 mg IV

Dolasetron 100 mg tab.

2. kuşak setronlar

Palonosetron 250 mcg IV

(24)

1. kuşak setronlar için kullanım prensipleri

Maksimum etkinlikteki en düşük dozda kullanılır

Oral ve IV formlar arasında etkinlik farkı yoktur

Yan etkileri benzerdir

Akut ve geç emeziste etkinlikleri benzerdir

Geç emeziste etkinlikleri palonosetrondan düşüktür

Daha yüksek dozlar emezis kontrolünü etkilemez

Direnç durumunda farklı bir setrona yanıt alınabilir

(25)

Palonosetron

T ½ (h) pKİ

Palonosetron 40 10,45

Granisetron 9 8,91

Ondansetron 4 8,39

Dolasetron 7 7,60

(26)

Orta riskli emetik KT alan 563 vakalı bir çalışmada;

Yüksek riskli emetik KT alan 667 hasta içeren çalışmada;

Tam yanıt akut geç

Palonosetron (0,25mg) %81 %74

Ondansetron (32mg) %69 %55

* Konkomitant deksametazon uygulanmadı

Tam yanıt akut geç

Palonosetron(0,25mg) %65 %41

Ondansetron (32 mg) %56 %25

* Birlikte 1 gün deksametazon alan 447 hastada

Gralla R, Lichinitster M, Vander Wegt S. Palonosetron improves prevention of chemoterapy- induced nausea and vomitingfollowing moderate emetogenic chemoterapy. Ann Oncol 2003;14:1570-77.

Aaopra MS, Grunberg SM,manikhas GM. A phaseIII double –blind,randomized trial of paloosetron compared with ondansetron in preventing chemoterapy induced nause and vomiting following highly emetogenic chemoterapy. Ann Oncol 2006;17:1441-49.

(27)

Yan etkileri benzerdir İyi tolere edilirler

Aritmi

Baş ağrısı

Kabızlık

Dispepsi

İştahsızlık

İshal

Asteni

İnsomnia

KCFT bozukluğu

Baş dönmesi

Görme bozukluğu

(28)

QT veya PR uzaması yapabilirler, ancak bu EKG değişiklikleri geri dönüşümlüdür. TdP gibi fatal aritmiler de görülebilir.

Kalp hastalığı

Bradikardi

Hipokalemi

Hipomagnezemi

Kadın cinsiyet

>65 yaş

Birden fazla riskli ilaç

Konjenital uzun QT send

FDA iv Dolasetron ve iv 32 mg Ondansetronu kardiyak aritmi riskini

artırdıkları için önermiyor

>1 risk faktörü bulunanlarda ve kardiotoksik ilaç kullananlarda;

riskli ilaçların birlikte kullanımından kaçınma ve yakın EKG monitörizasyonu önerilir

(29)

CYP1A1 CYP1A2 CYP2D6 CYP3A4

Granisetron - - - + (ind/ inhb -)

Ondansetron +zayıf + (ılımlı inhb) + (ılımlı inh) + (ind/ inh -)

Tropisetron - - + (zayıf

inh.) -

Palonosetron + + +

Granisetronda KBY ve KC yetmezliğinde doz azaltımı gerekmez

 Ondansetron ve palonosetronda KC yetmezliğinde doz azaltılır

Ondansetron, siklofosfamid ve sisplatin seviyelerini azaltır

Fluoxetin ve tramadol, ondansetronun etkinliğini azaltır

(30)

SSS’de substanse-P’nin NK-1’e bağlanmasını engeller

Setronların ve deksametazonun etkilerini arttırır

Akut ve gecikmiş emeziste kullanılabilir

Yüksek doz sisplatin alan 521 hastayı kapsayan bir çalışmada;

Tam yanıt Akut Geç

Ondansetron(32mg)* %78 %56

Aprepitant * %89 %75

Hesketh PJ, grunberg SM, Gralla RJ. The oral neuorokinin-1 antagonist aprepitant for prevention

Of chemotherapy-induced nausea and vomiting:multinational randomized double blind placebo controlled

Trial in patients receiving high dose cisplatin –the aprepitant protocol 052 study group. J Clin Oncol2003;21:4112-4119

(31)

CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 ile metabolize olur

CYP3A4 inhibisyonu yapar

steroid metabolizmasını inhibe eder; %50 steroid dozu azaltılır

Warfarin metabolizması etkilenir. INR %15 azalır

Paroxetin, aprepitant klirensini %25 azaltır

CYP3A4 ile metabolize olan KT ajanları (dosetaksel, paklitaksel, etoposid, irinotekan, ifosfomid, imatinib, vinkristin, vinorelbin) ile kullanımında dikkatli olunmalıdır.

(32)

ATİPİK ANTİPSİKOTİKLER Olanzapin 10mg …3 gün

BENZODİAZEPİNLER Lorazepam 0,5-2mg 4x1

KANNABİNOİDLER

Dronabiol 5-10mg 4-6h/gün Nabilone 1-2mg 2x1

FENOTİYAZİNLER

Proklorperazin 25mg supp 2x1 veya 10mg oral veya ıv 4X1 Prometazin 12,5-25mg 6x1

DİĞERLERİ

Haloperidol 0,5-2mg 4-6h/gün

Metoklopropamid 10-40mg 4-6h/gün Skopolamid transdermal 3 günde 1 Gabapentin

(33)

Granisetron; 1-2mg oral 1gün/0,01 mg/kg maks:1 mg

Ondansetron; 16-24 mg oral / maks; 32 mg IV

Palonosetron; 0,25 mg IV 1. gün

Dolasetron; 100 mg oral

Deksametazon; 12 mg oral-IV 1.gün / 8 mg 2-4gün

Aprepitant; 125 mg 1. gün / 80 mg 2-3gün

Metoklopropamid 10-40mg 4-6h/gün

Olanzapin ; 10mg 1-4 gün

(34)

5-HT3 antagonisti

Deksametazon (1.gün 12mg/gün, 2-4 gün 8mg/gün)

Aprepitant (Fosaprepitant IV) VEYA

Olanzapin

Deksametazon (1. gün 20mg/gün IV)

Palonosetron

(35)

5-HT3 antagonisti (1-3 günler)

Deksametazon (1-3 günler)

+/-

Aprepitant (Fosaprepitant IV) VEYA

Olanzapin

Deksametazon (1. gün 20mg/gün IV)

Palonosetron

(36)

Düşük

Düşük emetojenikemetojenik riskli KT alanlarda riskli KT alanlarda emezisemezis

Tek ajan kullanılır: Metoklopramid

5-HT3 antagonistleri Deksametazon

Minimal Minimal emetojenikemetojenik riskli KT alanlarda riskli KT alanlarda emezisemezis Emezis öyküsü yoksa antiemetik önerilmez

DÜŞÜK VE MİNİMAL EMETOJENİK AJANLAR İÇİN GEÇ EMEZİS PROFLAKSİSİ ÖNERİLMEZ

KILAVUZLAR/ NCCN-2014/ MASCC-2014

(37)

Hissedilen Hissedilen emezis emezis

Daha önce KT sırasında emezis gelişenlerin %20’sinde oluşur

Modern tedavilerle sıklığı azalmaktadır

Kadınlarda, <50 yaş , anksiyetesi olanlarda

En iyi tedavi optimal akut ve geç emezis kontrolü !

Davranış terapileri Egzersiz

Hipnoz Akupuntur

BENZODİAZEPİNLER; ETKİLİ TEK İLAÇ

Alprazolam 0,5-2mg tedaviden 1 gece önce başlanır

Lorazepam 0,5-2mg tedaviden 1 gece önce ve tedavi sabahı başlanır.

KILAVUZLAR/ NCCN-2014/ MASCC-2014

(38)

Dirençli

Dirençli emezis emezis tedavisi tedavisi

Tedaviye farklı gruptan ajanlar eklenir

Olanzapin 10mg …3 gün

Lorazepam 0,5-2mg 4x1 3-6 h/gün Kannabinoidler

Haloperidol 0,5-2mg 4-6h/gün

Metoklopropamid 10-40mg 4-6h/gün Skopolamid Transdermal 3 günde 1 Fenotiyazinler

5-HT3 antagonistleri Steroid

Hala Emezis Kontrol Edilemezse

İlaçlarda Yeni Doz Ayarlaması ve/veya KT Rejimini Değiştirmek

KILAVUZLAR/ NCCN-2014/ MASCC-2014

(39)

Yüksek---(Tüm vücut ışınlanması)

Orta---(Üst abdomen, yarım vücut, pelvik)

Düşük---(Alt thorax, pelvis, kraniospinal)

Minimal---(Baş-boyun, extremiteler, beyin,

meme)

(40)

Radyoterapiyi aldığı hergün verilir

Granisetron 2 mg 1x1/gün veya Ondansetron 8 mg 2x1/gün

+/-

Deksametazon 4 mg 1x1/gün

Eş zamanlı kemoterapi ve radyoterapi aldığında kemoterapi bağlı bulantı ve kusmada kullanılan prensipler uygulanır

(41)

Dikkatin başka yöne çekilmesi

Gevşeme teknikleri

Sistemik duyarsızlaştırma

Hipnoz

Masaj

Müzik

Akupressür

Akupunktur

(42)

Az ve sık beslenme

Sıvı diyet

Tatlı, yağlı, baharatlı yiyecekler alınmamalı

Geçmişteki uygulamalar

Antiemetik ilaç eğitimi

Oda sıcaklığında yiyecekler

Uygunsa yemek pişirmemeli

KT öncesi yemek hazırlamamak

Naneli şeker, sakız, zencefil gibi gıdalar kullanmak

Referanslar

Benzer Belgeler

9 Mach contours of 30% truncated plug nozzle with base bleed of velocity 80 m/s at different altitudes A similar trend is observed for 30% truncated nozzle with base bleed..

44 ABA’nın 35. maddesi: 1.ATAD, bu maddede belirtilen koşullara bağlı olarak, çerçeve kararların ve bu Başlık altında kurulan konvansiyonların yorumlanmasına dair

Türkiye’de uygulanmakta olan çalgı eğitimi, bu ilkelerle temellendirilir ve bu anlayışa göre biçimlendirilip yönlendirilirse, çağdaş bir işlerliğe

Tevhide AKILLILAR 283 yabancı dili olarak almanca öğrenimi sırasında, birinci yabancı dilin kaynaklık ettiği aşağıdaki üstbilişsel stratejileri işe koşabilir:. 

Enerji ve diğer be­ sin öğelerini yetersiz tüketen kadınların oranı orta so syo-ekonom ik düzeyde, düşük sosyo-ekonomik düzeye göre daha az bulunmuştur.. Bu

Biz 42 yaşında bir erkek hastada sildenafil kullanımıyla zamansal ilişkili olarak ortaya çıkan geçici iskemik atak olgusunu sunuyoruz.. Anahtar kelimeler: Geçici iskemik

Konu itibariyle etnik sorun ve milliyetçilik konularını içerdiğinden literatür araştırması bu çerçeveden yapılacak, Kürt sorunu, Kuzey Irak’ın kuruluşu

• Zirai mücadele bayi isleticiligi yapan bayilerin büyük çogunlugu konu ile ilgisi olmayan her hangi bir egitim kurumundan mezun olarak ve o günün kosul- larinda kanunun