Serum İmmünoglobulin E nin Akut Miyokard İnfarktüsünün Hastane İçi Dönem Seyri Üzerine Etkisi

(1)

Serum İmmünoglobulin E’nin Akut Miyokard

İnfarktüsünün Hastane İçi Dönem Seyri Üzerine Etkisi

Uzm.Dr. Mehmet YAZICI*, Yrd.Doç.Dr. Mehmet TOKAÇ*, Dr. Raziye YAZICI**, Uzm.Dr. M. Akif DÜZENLİ*, Uzm.Dr. Ahmet SOYLU*, Doç.Dr. B. Behlül ALTUNKESER*, Doç.Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR*, Prof.Dr. Hasan GÖK*

*Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Konya

**Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya

ÖZET

Amaç: Ateroskleroz gelişimi ve akut miyokard infarktüsü (AMİ) fizyo-patolojisinde immün mekanizmaların önemli rol oynadığı bilinmektedir. Serum immünoglobulin E’nin (IgE) mast hücre aracılı mekanizmalarla AMİ seyri üzerine etkileri olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmada serum IgE düzeylerinin AMİ’ın hastane içi klinik seyri, infarktın genişliği, aterosklerotik damar tutulumu üzerine etkileri araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya AMİ tanısıyla koroner yoğun bakım ünitesine yatırılan 82 hasta alındı. Hastalardan hastaneye kabulde serum IgE, C-reaktif protein (CRP), fibrinojen seviyesi ve lökosit sayısı için venöz kan alındı.

Yine hastaneye kabulden itibaren 6 saatlik aralıklarla kan alınıp pik kreatin kinaz-MB (CK-MB) ve troponin-I değerleri çalışıldı. Başvuru sırasındaki serum IgE seviyeleri 200 IU/mL’nin altında olanlar grup 1 (n=62) ve üzerinde olanlar grup 2 (n=20) olarak ikiye ayrıldı. Hastaların taburcu edilmeden önce standart ekokardiyografileri yapıldı ve her iki gruptan toplam 58 hastanın koroner anjiyografisi yapılarak koroner arter hastalığı (KAH) yaygınlık Reardon şiddet skoru belirlendi. Yine hastalar hastane içi dönemde konjestif kalp yetmezliği (KKY), malign aritmiler, post miyokard infarktüs (Mİ) angina, acil revaskülarizasyon, ölüm ve toplam major kardiyovasküler istenmeyen olay (MACE) gelişimi açısından takip edildi.

Bulgular: Grup 1’de CRP, pik CK-MB, pik troponin-I, lökosit, fibrinojen düzeyleri grup 2’ye göre anlamlı yüksekti (sırasıyla p<0.001, p<0.01, p<0.05, p<0.01, p<0.05). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu grup 2’de daha yüksekti (p<0.05). Hastane içi dönemde gelişen malign ventriküler aritmiler, post Mİ anjina, MACE grup 2’de belirgin olarak daha düşüktü (sırasıyla p<0.05, p<0.05, p<0.05)

Sonuç: Serum IgE düzeyi yüksekliğinin AMİ’da nekrotik alan genişliği ve infarktüsün hastane içi dönem seyri üzerine olumlu etkileri mevcuttur. IgE yüksekliği AMİ’de olumlu prognostik marker olarak kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler: IgE, Akut miyokard infarktüsü

SUMMARY

The Effects of Serum Immunoglobulin E on the In Hospital Prognosis of the Patients with Acute Myocardial Infarction

Aim: It has been known that immunologic mechanisms play important role in the development of atherosclerosis and in the pathophysiology of acute myocardial infarction (AMI). It has been considered that serum Immunglobulin E (Ig E) may have some effects on the course of AMI by means of mast cell-mediated mechanisms. In this study, the effects of the serum Ig E levels on the in-hospital clinical course of AMI, on the infarct size and on the atherosclerotic vessel involvement were investigated.

Material and Method: Eigthy two patients admitted to the coronary care unit with the diagnosis of AMI were included in this study. Serum Ig E, C-reactive protein (CRP), leukocyte count, and serum fibrinogen levels were obtained on admission and peak CK-MB and peak troponin-I levels were obtained. Patients whose serum Ig E levels on admission was below 200 IU/mL were classified as group 1 (n=62) and patients whose serum Ig E levels on admission was 200 IU/mL or above were classified as group II (n=20). Before discharge, standard echocardiographic assessment of the patients were performed and Reardon’s coronary artery disease severity scores were determined by performing quantitative coronary angiographic evaluation of 58 patients from both groups. During the in-hospital period, patients were evaluated in terms of congestive heart failure, malign

(2)

arrhytmias, post myocardial infarction (MI) angina, emergency revascularisation, death and development of total major adverse cardiovascular events (MACE).

Results: CRP, peak CK-MB, peak troponin-I, leukocyte and fibrinogen levels of the patients in group 1 were higher significantly compared with those in group II (p<0.001, p<0.01, p<0.05, p<0.01, p<0.05, respectively).

Measurements of left ventricular ejection fraction were higher in group II than in group 1 (p<0.05). During the in- hospital period, incidence of malign ventricular arrhytmias, post MI angina and MACE were significiantly lower in group II (p<0.05, p<0.05, p<0.05, respectively).

Conclusion: Elevation of serum Ig E levels in patients with AMI may have positive effects on the size of necrosis and on the in-hospital course of infarction. Elevation of IgE levels can be used as a favourable prognostic marker in AMI.

Key Words:Immunoglobulin E, Acute Myocardial Infarction

GİRİŞ

Ateroskleroz ve trombotik komplikasyonlarının gelişi- minde immünolojik mekanizmaların rolü son 20 yılda ö- nemli derecede ilgi çekmiştir.¹ Son çalışmalar hümoral ve hücresel immun mekanizmaların aterosklerotik lezyonla- rın gelişmesinde rol oynadığını göstermektedir. Ateroskle- rotik arter duvarında T lenfositler, mast hücreleri ve aktive makrofajlar bulunmasının yanısıra aterosklerotik hastalarda dolaşımda okside düşük yoğunluklu lipoproteine (LDL) karşı antikorlar ve bu antikorlarla okside LDL’nin oluşturduğu immün kompleksler bulunmaktadır.^2-6 Plak T hücreleri salgıladıkları interferon-γ (İFN-γ) gibi salgılarla aterosklerozu teşvik ederken plak dışı B hücreleri ise çe- şitli antikorlar salgılayarak ateroskleroza karşı koruyucu etki yaparlar.⁷ Apo E-/- faresinde antikor titrelerini yük- selten oksiLDL ile hiperimmünizasyon ve poliklonal im- münoglobulin tedavisi aterosklerozdan korumayı, sple- nektomi ise (B hücresinden zengin immün organın alın- ması) ateroskleroz oluşumunu teşvik etmektedir.⁸ İmmün aktivasyona yönelik başka bir delil ileri aterosklerotik lez- yonlarda bulunan tüm hücre tiplerinde immün mediyatör CD40 ve ligandı CD154’ün artmış ekspresyonudur.⁹ CD40’ın CD154 ile etkileşimi hümoral ve hücresel cevabı harekete geçirir ve bu etkileşimin önlenmesi ateroskleroza yatkın farelerde lezyon oluşumunu azaltır.¹⁰

Mast hücreleri koroner kalp hastalığı patogenezinde rol oynamaktadır.¹¹ Koroner arter adventisyadaki sayıları ate- rosklerozun ilerlemesiyle artmaktadır. Yine mast hücre sayısı taze ve organize olmakta olan trombüs içeren koroner arterlerde en yüksek, tamamen organize olmuş trom- büs içeren koroner arterlerde ise en düşük düzeydedir.¹²

Birkaç stimulus mast hücrelerini çeşitli vazoaktif bileşik- lerin salınımı için aktive edebilir. Aktivasyon mekanizma- larının en iyi bilineni serum immünoglobulin E (IgE)’dir.

IgE’ler mast hücresi yüzeyindeki spesifik reseptörlerine bağlanarak spesifik antijenlere karşı mediatörler salgıla- tır.¹³ Serum IgE düzeyleri aynı zamanda akut miyokard infarktüsü (AMİ) sonrası yükselmektedir.¹⁴ İn vitro insan kalp dokusunda IgE histamin ve prostaglandin D2 (PGD2) salınımını uyarır.¹³ Miyokard infarktüsü (Mİ) sonrası er- ken yükselen IgE düzeyleri nekrotik dokudan salgılanan proteinlere karşı hümoral immünite artışı sonucu olabilir.¹⁵ Mİ’lü hastalarda dolaşımdaki IgE tarafından koroner mast hücreleri sensitize edilir ve bazı kimyasal mad- delerin salgılamaları artırılır. Histamin insan koroner arte- rini boyutuna göre konstrükte veya dilate eder.¹⁶ Mast hücreleri, antitrombin-III (ATIII)’ün aktivasyonu üzerin- den güçlü antikoagülan etki yapan heparin ve trombosit agregasyonunu inhibe eden PGD² salgılarlar.¹¹

Bu çalışmada AMİ’nde serum IgE düzeylerinin infark- tüsün hastane içi seyri, infarkt alanının genişliği ve koroner arter hastalığının (KAH) yaygınlığı üzerine olan etkileri araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu klinik çalışmaya, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kardiyoloji Bölümü Koroner Bakım Ünitesine, Mart-2002 ile Şubat-2003 tarihleri arasında, ilk kez AMİ tanısıyla yatırılan 82 hasta alındı. AMİ tanısı hastaneye kabulde: 1) 30 dk’dan uzun süren tipik göğüs ağrısı, 2) standart 12 kanallı elektrokardiyografide (EKG) aVR ha- riç en az iki komşu derivasyonda ve en az 0.2 mV ST segment değişikliği, 3) AMİ ile uyumlu serum kreatin kinaz-

(3)

MN Kardiyoloji Yazıcı ve Arkadaşları

11/5-2004 Serum İmmünoglobulin E’nin Akut Miyokard İnfarktüsünün

334-340 Hastane İçi Dönem Seyri Üzerine Etkisi

MB’nin (CK-MB) normalin en az iki katı yüksek bulun- masıyla konuldu. EKG ve öyküye göre daha önce Mİ ge- çirenler, hastaneye kabulde semptom başlangıcını 6 saat geçenler, şüpheli veya bilinen inflamatuvar hastalığı olanlar, New York Kalp Cemiyeti kriterlerine (NYHA) göre¹⁷ sınıf II ve üzerinde kalp yetmezliği olanlar, serum kreatin düzeyi 2 mg/dl ve üzerinde olanlar, inflamasyona etkili i- laç (antiinflamatuvar vb.) kullanım öyküsü olanlar, neo- plastik hastalığı olanlar ve parazitoz öyküsü olanlar çalış- ma dışı bırakıldı. Yine yüksek ateş, allerjik astma, allerjik rinit, kontak dermatit, egzama, ev tozları ve evcil hayvan- lara allerji öyküsü olanlar, yeterli öykü veremeyen ve öy- küsü güvenilir olmayan hastalar çalışmaya alınmadı.

Çalışmaya alınan bütün hastalar bilgilendirildi ve o- nayları alındı. Hastalar ortalama 5-7 gün standart koroner yoğun bakım şartlarında takip edildi. Hastaların 63’üne intravenöz trombolitik ajan olarak 1.5 milyon ünite strep- tokinaz 1 saat süre ile düzenli infüzyon şeklinde veya doku plazminojen aktivatörü (t-PA) 15 mg bolusu takiben 50 mg 30 dk süre ile düzenli infüzyonla ve sonrasında 35 mg 1 saat sürekli infüzyonla verildi. Yine hastaların 7’sine başarılı primer perkütan translüminal anjiyoplasti (PTCA) (Thromboliysis In acute Myocardial Infarction (TIMI) II- III akım sağlanan)¹⁸ işlemi uygulandı. Farmakolojik tedavi heparin, beta blokerler, lipid düşürücü tedavi, anjiyo- tensin konverting enzim (ACE) inhibitörü ve asetil salisi- lik asitten oluşmaktaydı. Diğer medikasyonlar takip eden hekimin kararına göre verildi.

Hastalar risk faktörleri yönünden değerlendirildi. Has- taneye kabul edilene kadar günde >10 adet sigara içtiği belirlenen hastalar sigara kullanıcısı olarak kabul edildi.

Hipertansiyon teşhisi Joint National Committee (JNC) VI’ya göre,¹⁹ diyabetes mellitus (DM) teşhisi ise WHO çalışma grubuna²⁰ göre değerlendirildi. Total kolesterol değeri >200mg/dl ölçülen hastalar hiperkolesterolemik kabul edildi. Birinci derece akrabalarından en az birinde (erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaştan önce) KAH bulunan hastaların aile öyküsü pozitif kabul edildi.

Hastalar IgE düzeylerine göre 200 IU/mL’den düşük olanlar (grup 1, n=62) ve yüksek olanlar (grup 2, n=20) o- larak iki gruba ayrıldı. Olgular konjestif kalp yetmezliği (KKY), post Mİ anjina, acil revaskülarizasyon, KAH’ın

yaygınlığı, hastane içi mortalite, malign aritmiler (2^° ve ü- zeri bloklar, sustained ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi şiddetli aritmiler) ve toplam major kardiyak istenmeyen olay (MACE) yönünden izlendi.

Killip sınıflamasına göre²¹ sınıf II ve yukarısı olanlar KKY olarak kabul edildi. AMİ’nün ilk 24 saatinden iki hafta sonrasına kadar olan sürede ortaya çıkan iskemik göğüs ağrıları post Mİ anjina olarak değerlendirildi.²² Re- perfüzyon aritmisi olduğu düşünülen akselere idioventri- küler ritm ve nodal ritm riskli aritmi bakımından değer- lendirmeye alınmadı.

Ekokardiyografik Değerlendirme

Tüm ekokardiyografik incelemeler sol lateral dekübi- tus pozisyonunda ATL-5000, (Advance Technology La- boratories, Bothell, Washington) cihazı ile 2.5-3.5 Mhz transducer kullanılarak yapıldı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF), sol ventrikül sistol sonu, diyastol sonu volümleri ve apikal 2 boşluk ve 4 boşluktan ayrı ayrı elde edilen görüntüler kullanılarak Simpson’ın biplan for- mülüyle hesaplanan ejeksiyon fraksiyonlarının (EF) orta- laması alınarak hesaplandı.²³ Sol ventrikül segmental duvar hareket analizi için Amerikan Ekokardiyografi Cemi- yeti’nin önerdiği 16 segment modeli kullanıldı.²³ Görüntü- lenen segmentler puanlamaya tabi tutularak “sol ventrikül duvar hareket skor indeksi” (SVDHSİ) hesaplandı.²³

Hastalardan devam eden anjinası olanlar, non invazif testlerle yüksek risk belirlenenler, post Mİ anjinası olanlar, KKY ve mekanik komplikasyon gelişen 45 hastaya taburcu edilmeden önce koroner anjiografi yapıldı. Yedi hastaya primer PTCA, 6 hastaya da rescue PTCA uygulandı.

Anjiyografik Değerlendirme

Selektif koroner anjiografi Judkins tekniği ile yapıldı.

Standart pozlar çekilerek koroner arterler görüntülendi.

Anjiyografi değerlendirmesi hastaların klinik özellikleri hakkında bilgisi olmayan iki invazif kardiyolog tarafından yapıldı. Stenoz derecesinin kantitasyonu automated edge- detection system CMS (Medis Medical Imaging System, Nuenen, the Netherlands) kullanılarak kontrast maddeyle dolu kateter ucu kalibrasyonda referans alınarak yapıldı.

Önemli KAH olarak major epikardiyal damarlarda %50 ve

(4)

yukarısında lüminal darlık tespit edilenler kabul edildi.

Koroner arter hastalığının yaygınlığını saptamak amacıyla Reardon’un modifiye şiddet skorlama yöntemi kullanıldı.²⁴

Olguların koroner arterleri, segmentlere ayrıldı; sol ana koroner arter (LMCA); sol ön inen arter (LAD): proksimal-orta-distal; sirkumfleks arter (Cx): proksimal-distal ve sağ koroner arter (RCA): proksimal-distal. Reardon’un modifiye şiddet skorunu tespit etmek için herbir segment- teki tıkayıcı lezyonlar aşağıdaki gibi puanlandı; normal koroner arter: 0 puan, lümen çapında <%50 daralma veya düzensizlik: 1 puan, %50-75’lik daralma: 10 puan, %76- 89’luk daralma: 15 puan, %90’lık daralma (subtotal ok- lüzyon): 20 puan ve total oklüzyon: 25 puan olarak değer- lendirildi. Toplam şiddet skoru bütün segmentlerin puan- larının toplamından elde edildi.

Laboratuvar Değerlendirmesi

İmmunoglobulin E, lökosit sayısı, kolesterol düzeyleri ve C-reaktif protein (CRP) için venöz kan örnekleri bra- kial venden hastaneye kabulde alındı. Serum troponin-I ve CK-MB hastaneye kabulden itibaren altı saatlik aralıklarla bakılarak pik düzeyleri alındı. Lökosit sayısı automated Coulter STKS counter ile belirlendi. Serum kolesterol dü- zeyleri full enzimatic CHOD-PAP method (Boehringer- Mannheim Germany) ile ölçüldü. Fibrinojen seviyeleri mechanical cold detection (ST4 coagulation analyzer- Diagnostica Stago) ile belirlendi. IgE ve CRP nefelomet- rik metodla (BN ProSpec System, Dade Behring, Mal- burg, Germany) ölçüldü. Serum troponin-I düzeyleri two- side chemiluminescent enzyme immunometric assay (im- mulite-2000, Diagnostic Products Corporation, Cardiff) yöntemiyle belirlendi.

İstatistiki Analiz

Olguların istatistiksel analizi SPSS (Scientific Packa- ges for Social Sciences, Inc Chicago IL USA) 11.0 bilgi- sayar programı kullanılarak yapıldı. Bağımsız gruplar ara- sındaki değerlerin karşılaştırılmasında “Student-t” testi, non parametrik ifadelerin kıyaslanmasında "Chi square"

testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişkinin değerlendiril- mesinde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. IgE ile SVDHSİ ve reardon şiddet skoru arasındaki ilişkiyi belirlemek için Spearman korelasyon analizi kullanıldı. İstatis-

tiksel analizlerin tümünde p<0.05 değeri istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Hastalar, IgE serum düzeyi 200 IU/mL’nin altında o- lanlar (grup 1; 62 hasta; yaş ortalaması 58±10 yıl, 48 erkek, 12 kadın) ve 200 IU/mL’nin üzerinde olanlar (grup 2;

20 hasta; yaş ortalaması 57±10 yıl, 17 erkek 3 kadın) olarak ayırıldı. IgE düzeyleri grup 1’de 57±44 IU/mL grup 2’de 442±27 IU/mL olarak belirlendi. Grupların demografik, ajiyografik, ekokardiyografik ve laboratuar bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir. İki grup arasında yaş, cinsiyet, hipertansiyon (HT), sigara içiciliği, heredite, total kolesterol (T-Kol), trigliserid (TG), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL-K), LDL-K, DM açısından anlamlı farklılık yoktu (hepsi için p>0.05). Grup 1’de geliş fibrinojen, lö- kosit sayısı, serum CRP düzeyleri ve pik CK-MB, troponin-I seviyeleri daha yüksek saptandı (sırasıyla p<0.05, p<0.01, p<0.001, p<0.01, p<0.05). Yine grup 1’de sol ventrikül sistol sonu çapı (SVSSÇ), sol ventrikül diyastol sonu çapı (SVDSÇ), SVDHSİ, reardon şiddet skoru grup 2’ye göre daha yüksek, SVEF ise daha düşük olarak belirlendi (sırasıyla p<0.05, p<0.05, p<0.05, p<0.001, p<0.05).

Hastaların başvuru sırasındaki IgE değerleri ile laboratuvar parametreleri, sol ventrikül sistolik fonksiyonları ve KAH yaygınlığı arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Tab- lo 2’de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan hastalarda başlan- gıç IgE değerleri ile lökosit sayısı, CRP, zirve troponin-I, zirve CK-MB, SVDHSİ ve Reardon şiddet skoru arasında negatif korelasyon, SVEF ile pozitif korelasyon belirlendi (sırasıyla p<0.05, r=-0.36; p<0.05, r=-0.24; p<0.05, r=- 0.31; p<0.05, r=-0.23; p<0.05, r=-0.34, p<0.01, r=-0.37;

p<0.05, r=0.31). IgE ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik çapları arasında korelasyon saptanmadı. Grupların hastane içi klinik komplikasyonlar yönünden karşılaştırılması Tablo 3’te verilmiştir. KKY gelişimi ve acil revaskülari- zasyon sıklığı açısından gruplar arasında fark yoktu (p>0.05). Grup I’de 21 hastada post Mİ anjina ve 8 hastada malign aritmi izlenirken grup 2’de bu komplikasyonlar hiçbir hastada izlenmedi (sırasıyla p<0.05, p<0.05). Yine grup 1’de 4 hasta komplikasyonlar sonucu öldü. Grup 2’de ölen hasta olmadı (p>0.05). Acil revaskülarizasyon bakımından gruplar arasında fark bulunmazken, MACE grup 1’de daha sıktı (sırasıyla p>0.05, p<0.05). Grup 1’de

(5)

5, grup 2’de 1 hastaya rescue PTCA uygulandı (p>0.05).

Acil koroner by-pass operasyonuna verilen hasta olmadı.

Tablo 1. Çalışmaya alınan hastaların demografik, laboratuvar ve ekokardiyografik özellikleri

Grup I (n=62) (IgE<200 IU/mL)

Grup II (n=20) (IgE>200 IU/mL) p

Yaş (yıl) 58±10 57±10 AD

Cins (% E) 48 ( % 77) 17 ( %85 ) AD Sigara (%) 30 (%48.3) 10 (%50) AD Hipertansiyon (%) 28 (% 45.2) 9 (%45) AD Diyabetes Mellitus (%) 12 (%20.9) 6 (%30) AD Heredite (%) 10 (%16.1) 4 (%20) AD

T-Kol (mg/dL) 210±52 198±44 AD

TG (mg/dL) 176±99 155±128 AD

HDL-K (mg/dL) 38±9 36±7 AD

LDL-K (mg/dL) 135±41 133±41 AD

Fibrinojen (mg/dL) 405±140 323±104 <0.05 Lökosit (K/uL) 14987±3380 11430±2401 <0.01

CRP (mg/L) 26±26 10±9 <0.001

CK-MB (u/L) 262±17 139±53 <0.01 Troponin-I (ng/mL) 109±53 63±41 <0.05

SVSSÇ (mm) 33±4 31±4 <0.05

SVDSÇ (mm) 51±4 48±3 <0.05

SVDHSİ 1.99±0.4 1.60±0.4 <0.05

SVEF (%) 39±8 46±8 <0.05

Reardon Şiddet Skoru 51±16 35±8 <0.001 AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil, T-Kol: Total kolesterol, TG:

Trigliserid, LDL-K: Düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, HDL-K:

Yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol, CRP: C reaktif protein, CK-MB: Kreatin kinaz-MB, SVSSÇ:Sol ventrikül sistol sonu çapı, SVDSÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çapı, SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, SVDHSİ: Sol ventrikül duvar hareket skor indeksi.

Tablo 2. Hastaların başvuru sırasındaki IgE değerleri ile laboratuvar parametreleri, sol ventrikül sistolik fonksiyonları ve KAH yaygınlığı arasındaki ilişkinin karşılaştırılması

r p

Lökosit (K/uL) -0.36 <0.05

Fibrinojen (mg/dL) -0.20 AD

CRP (mg/L) -0.24 <0.05

CK-MB (u/L) -0.23 <0.05

Troponin-I (ng/mL) -0.31 <0.05

SVSSÇ (cm) -0.13 AD

SVDSÇ (cm) -0.13 AD

SVEF (%) 0.31 <0.05

SVDHSİ -0.34 <0.05

Reardon Şiddet Skoru -0.37 <0.01 AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil, CRP: C reaktif protein, CK-MB:

Kreatin kinaz-MB, SVSSÇ:Sol ventrikül sistol sonu çapı, SVDSÇ:

Sol ventrikül diyastol sonu çapı, SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, SVDHSİ: Sol ventrikül duvar hareket skor indeksi.

Tablo 3. Grupların hastane içi klinik komplikasyonlar yönünden karşılaştırılması

Grup I (n=62) Grup II (n=20) P

KKY 26 (%41.9) 5 (%25) AD

Ölüm 4 (%6.45) 0 (%0) AD

Malign aritmi 8 (%12.9) 0 (%0) <0.05 Post Mİ anjina 21 (%33.8) 0 (%0) <0.05 Acil revaskülarizasyon 5 (%8) 1 (%5) AD

MACE 39 (62.9) 6 (%30) <0.05

MACE: major kardiyak istenmeyen olay, KKY: konjestif kalp yetmezliği, AD: anlamlı değil.

TARTIŞMA

Akut miyokard infarktüsünde yüksek serum IgE dü- zeylerinin miyokardiyal nekroz ve infarktüsün hastane içi klinik seyri üzerine olumlu etkileri mevcuttur. İnsan kalbi- nin, özellikle ateromatöz plakların çevresinde lokalize ol- muş mast hücreleri bakımından zengin olduğu bilinmektedir.¹² Bazı uyarılar mast hücrelerini çeşitli vazoaktif bile- şikler salgılamak için aktifleştirebilir. Mast hücrelerinin en iyi bilinen aktivasyon mekanizmalarının başında IgE gelmektedir. IgE mast hücre yüzeyindeki spesifik resep- törlere bağlanınca bu hücrelerden spesifik antijenlere karşı mediyatörler salgılanır. IgE aracılı salgılanan histamin ve lökotrien C4 ve D4 gibi mediyatörler de mast hücre kay- naklıdır.²⁵ AMİ’lü hastalarda kan histamin seviyelerinin arttığı gösterilmiştir.²⁶ Histamin, damarlarda boyutuna ve yapısal değişikliklerine göre konstrüksiyon veya dilatas- yon yapar.^27,28 Mast hücreleri antitrombin-III aktivasyonu yoluyla güçlü antikoagülan etki eden heparin ve trombosit agregasyonunu inhibe eden PGD2 salgılar.²⁶ Bazı çalış- malarda serum IgE düzeyi yüksek olan kişilerde kanama zamanının uzadığı ve trombosit agregasyonunun bozuldu- ğu gösterilmiştir.^29,30 İnfarkt alanının komşuluğunda bulunan mast hücrelerinden salgılanan mediyatörlerin net etkisi iskemik alandaki lokal kan akımı üzerine olumlu yönde olup infarktüsün seyrini ve kardiyak fonksiyonları olumlu yönde etkileyebilir.^11,12 Yine infarkt alanının sınırlanma- sında rolü olabilir. Mediyatörlerin bir diğer kaynağı da infarkt alanında bulunan ve üzerinde IgE reseptörleri taşı- yan eozinofillerdir.

Bizim çalışmamızda AMİ’nde ilk 24 saatteki serum IgE değerleri 200 IU/mL’nin altında olanlarda pik enzim (CK-MB, troponin-I) ve CRP seviyeleri IgE düzeyi yük- sek olan hastalara göre daha yüksekti. Grup 2’de SVEF grup 1’e göre anlamlı derecede yüksekti. Yine hastane içi takipte klinik komplikasyonlar IgE düzeyi yüksek olan grupta daha seyrek gözlendi. KKY IgE düzeyi düşük olan grupta daha sık görülmesine rağmen istatistiki anlamlılığa ulaşmadı. Malign ventriküler aritmiler ve post Mİ anjina sıklığı IgE yüksek olan grupta belirgin şekilde yüksekti.

Bu sonuçlar Sczecklik ve ark. nın çalışmasıyla benzerdi.¹³ Sczecklik ve ark.nın çalışmasında serum IgE seviyeleri in- farktüsün başlangıcından itibaren hızla yükselerek 7. gün- de pik yapmış ve üç hafta sonunda başlangıç düzeylerine

(6)

geri dönmüştür. Bu çalışmada başvuru sırasında IgE seviyeleri yüksek olanlarda AMİ’ne bağlı ciddi komplikasyonlar daha seyrek bulunmuştur. Yapılan bir başka çalış- mada AMİ tanısıyla yatırılan hastalardan ani kardiyak arrest olanlarların serum IgE seviyeleri kardiyak arrest ol- mayanlara göre belirgin düşük bulunmuş ve IgE’nin ani kardiyak ölüme karşı koruyucu olabileceği ileri sürülmüş- tür.³¹ Bizim çalışmamızda ölüm IgE seviyesi düşük olan grupta 4 vakada görülürken IgE düzeyi yüksek olan grupta hiç gözlenmedi. Toplam major kardiyovasküler komplikasyon sıklığı IgE seviyesi yüksek olan grupta belirgin o- larak daha az görüldü. Ayrıca serum IgE seviyeleri ile Reardon şiddet skoru arasında negatif anlamlı korelasyon mevcuttu. Yine serum IgE düzeyleri ile akut faz reaktan- ları olarak alınan lökosit ve fibrinojen arasında negatif korelasyon mevcuttu. Akut koroner sendromların gelişimin- de immün-inflamatuvar sistemin önemli rolü olduğu kabul edilmektedir. AMİ’lü hastalarda prognozu belirlemek için immün sistemin temel bileşenleri olarak CRP ve lökosit sayısı kullanılmaktadır.^32,33 CRP düzeylerinin yüksekliği ve lökosit sayısı artması, AMİ’lı hastalarda kötü prognoz- la ilişkilidir. Bunlar aynı zamanda immün cevabın şiddeti ile de orantılıdır. Q dalgalı Mİ geçiren hastalarda artmış CRP düzeyinin kardiyak rüptür, anevrizma oluşumu ve bir yıllık mortalite ile doğru orantılı olduğu gösterilmiştir.³⁴ Çalışmamızda serum IgE seviyeleri yüksek olanlarda CRP düzeyleri düşüktü ve IgE ile CRP arasında negatif korelasyon mevcuttu. Yine AMİ sonrası anti-inflamatuvar si- tokin mekanizmaları aktive edilirler. interlökin-4 (İL-4) ve interlökin-13’ün (İL-13) insan B hücrelerinde IgE sen- tezi için esas faktörler oldukları gösterilmiştir.³⁵ IgE düze- yinin artması İL-4 düzeyinin artışıyla birlikte görülür. İL- 4 düzeyi yükselince, tümör nekrotizan faktör (TNF), inter- lökin-1 ve interlökin-2 baskılanır. Bu proinflamatuvar si- tokinlerin baskılanması infalamatuvar cevabın şiddetini a- zaltır. İnflamatuvar cevabın azaldığı yerde doku hipoksi ve nekrozu azalır. Ghosh ve ark’nın³⁶ yaptığı, koroner arter bypass greft uygulanan bir başka çalışmada periopera- tif cevap değerlendirilmiş ve serum IgE düzeyleri yüksek olan hastaların genellikle daha iyi kardiyak performansa sahip oldukları gözlenmiştir.

Sonuç olarak serum IgE seviyelerinin AMİ’nde nekrotik alanın genişliği ve hastane içi klinik seyir üzerine o- lumlu etkileri mevcuttur. IgE’nin bu olumlu etkileri daha

geniş çalışmalarla gösterilebilirse IgE yüksekliği AMİ’n- de olumlu prognostik marker olarak kullanılabilir.

KAYNAKLAR

1. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997;

336:973-9.

2. Moreno PR, Falk E, Palacios IF, Newell JB, Fuster V, Fallon JT. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes:

implications for pluque rupture. Circulation 1994; 90:775-8.

3. van der Wal AC, Becker AE, van der Loos CM, Das PK. Site of intimal rupture or erosion of trombosed coronary atherosclerotic plaques is caracterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology.

Circulation 1994; 89:36-44.

4. Hansson GK, Holm J, Jonasson L. Detection of actived T lymphocytes in the human atherosclerotic plaque. Am J Pathol 1989; 135:169-5.

5. Kaartinen M, Penttila A, Kovanen PT. Accumulation of actived mast cell in the shoulder region of human coronary atheroma, the prediction site of atheromatous rupture.

Circulation 1994; 90:1669-8.

6. Salonen JT, Yla-Herttuala S, Yamamoto R, et al.

Autoantibody against oxidised LDL and progression of carotid atherosclerosis. Lancet 1992; 339:883-7.

7. Gupta S, Pablo AM, Jiang X. IFN-gamma potentiates atherosclerosis in ApoE knock-out mice. J Clin Invest 1997;

99:2752-61.

8. Falk E, Fuster V. Atherogenesis and its determinants. In:

Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, et al., (eds). Hurst’s The Heart, 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1065-93.

9. Mach F, Schonbeck U, Bonnefoy JY, et al. Activation of monocyte/macrophage functions related to acute atheroma complication by ligation of CD40: induction of collagenase, stromelysin, and tissue factor. Circulation 1997; 96:396-9.

10. Lutgens E, Gorelik L, Daemen MJ, et al. Requirement for CD154 in the progression of atherosclerosis. Nat Med 1999;

5:1313-6.

11. Forman MB, Oates JA, Robertson D, Roberts LJ, Virmani R:

Increased adventitial mast cells in a patient with coronary spasm. N Engl J Med 1985; 313:1138-41.

12. Pomerance A. Peri-arterial mast cells in coronary atheroma and thrombosis. J Pathol Bacteriol 1958; 76:55.

13. Szczeklik A, Sladek K, Szczerba A, Dropinski J. Serum immunoglobulin E response to myocardial infarction. Circulation 1988; 77:1245-9.

14. Criqui MH, Lee ER, Hamburger RN, Klauber MR, Coughlin SS. IgE and cardiovascular disease. Result from a population- based study. Am J Med 1987; 82:964-8.

(7)

15. De Scheerder I, Vandekerckhove J, Robbrecht J, et al. Post- cardiac injury syndrome and an increased humoral immun response against the major contractile proteins (actin and myosin). Am J Cardiol 1985; 56:631-3.

16. Ginsburg R, Bristow MR, Kantrowitz N, Baim DS, Harrison DC. Histamine provocation of clinical coronary artery spasm:

implications concerning pathogenesis of variant angina pectoris.

Am Heart J 1981; 102:819-22.

17. Francis GS, Gassler JP, Sonnenbick EH. Pathophysiology and Diagnosis of Heart Failure. In: Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, et al. (eds). Hurst’s The Heart, 10 th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:655-724.

18. TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial: Phase I findings. N Engl J Med 1985; 312:932.

19. Joint National Committee On Detection. Evaluation and treatment of high blood pressure, the sixth report of the joint national committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997; 157:2413-46.

20. WHO Sduty Group. Diabetes mellitus. World Health Organ Tech Rep Ser 1985; 727:7-98.

21. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20:457-64.

22. Ahmed WH, Bittl JA, Brounwald E. Relation between clinical presentation and angiographic findings in unstable angina pectoris, and comparison with that in stable angina. Am J Cardiol 1993; 72:544-50.

23. Schiller N, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendation for quantitation of the left ventricule: two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standarts, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2:358-67.

24. Reardon MF, Nestel PJ, Craig IH, Harper RW. Lipoprotein predictors of the severity of coronary artery disease in men and women. Circulation. 1985; 71:881-8.

25. Shimokawa H, Tomoike H, Nabeyama S, et al. Coronary artery spasm induced in atherosclerotic miniature swine.

Science 1983; 221:560-2.

26. Büyükberber S, Şencan O, Büyükberber N, Canbolat O, Durak I. Serum immunoglobulin E (IgE) levels after myocardial infarction. Acta Cardiol 1997; 52:335-45.

27. Ginsburg R, Bristow MR, Kantrowitz N, Baim DS, Harrison DC. Histamine provocation of clinical coronary artery spasm:

implications concerning pathogenesis of variant angina pectoris.

Am Heart J 1981; 102:819-22.

28. Keitoku M, Maruyama Y, Takishima T. Different histamine receptor mechanism between the proximal and distal human coronary arteries. Circulation 1987; 76(suppl IV):4-210.

29. Szczeklik A, Milner PC, Birch J, Watkins J, Martin JF.

Prolonged bleeding time, reduced platelet aggregation, altered PAF-acether sensitivity and increased platelet mass are a trait of astma and high fever. Thromb Haemost 1986; 56:283.

30. Maccia CA, Gallagher JA, Ataman G, Glueck HI, Brooks SM, Bernstein IL. Platelet thrombopathy in astmatic patients with ele- vated immunoglobulin E. J Allergy Clin Immunol 1997; 59:101.

31. Szczeklik A, Dropinski J, Gora PF. Serum immunoglobulin E and sudden cardiac arrest during myocardial infarction. Coron Artery Dis 1993; 4:1029-32.

32. Caligiuri G, Liuzzo G, Biasucci LM, Maseri A. Immune system activation follows inflammation in unstable angina:

pathogenetic implications. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1295-304.

33. Farsi A, Domeneghetti MP, Brunelli T, et al. Activation of immune system and coronary artery disease: the role of anti- endothelial cell antibodies. Atherosclerosis. 2001; 154:429-36.

34. Anzai T, Yoshikawa T, Shiraki H, et al. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction. Circulation1997; 96:778-84.

35. Dolecek C, Steinberger P, Susani M, Kraft T, Valenta R, Boltz-Nitulescu G. Effect of IL-4 and IL-3 on total and allergen spesific IgE production by cultured PBMC from allergic patients determined with recombinant pollen allergens. Clin Exp Allergy 1995; 25:879-89.

36. Ghosh PK, Pohla-Gubo G, Pohla H, Antretter H, Unger F.

Perioperative immunoglobulin E response to coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg 1992; 33:28-32.

Geliş Tarihi: 10.04.2004 Kabul Tarihi: 17.04.2004

Yazışma Adresi: Mehmet Yazıcı, Nişantaşı Mah., Tamer Sk., Buluş Sit., B Blok, No:15., Selçuklu/Konya