Erken Evre Serviks Kanserinin Güncel Cerrahi Tedavisi

(1)

Erken Evre Serviks Kanserinin Güncel Cerrahi Tedavisi

Saffet Dilek, MD*; T. Umut Kutlu Dilek **, MD

Geliß tarihi: 10.06.2004 Kabul tarihi: 25.12.2004

*:Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD

**:Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD

‹letißim: Dr. Saffet Dilek: Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Eski Otogar Yan›. Zeytinlibahçe 33070 Mersin Tel: 0324 3374300/1101 Faks: 0324 3374305 e-mail: saffetdilek@mersin.edu.tr

125

G G‹‹RR‹‹ÞÞ

Dünyada her y›l 500.000 yeni serviks kanseri tan›- s› konmaktad›r (1, 2). Tüm serviks kanseri olgular›n›n

%80’i gelißmekte olan ve az gelißmiß ülkelerde ortaya ç›kmaktad›r (2, 3). Gelißmiß ülkelerde tan› alan serviks kanseri olgular›n›n %80’i evre I ve II iken, ge-

ri kalm›ß ülkelerde %80’ine evre III, IV’de tan› kona- bilmektedir. Serviks kanserinin giderek daha erken yaßlarda görülmesi ve bu hastalar›n daha erken evre- lerde tan› almalar› nedeni ile tedavi seçiminde, organ koruyucu cerrahi ve hayat kalitesi giderek önem ka- zanmaktad›r.

ÖZET

Son y›llarda serviks kanserinin cerrahi tedavisinde kullan›lan yöntemlere ba¤l› morbidite ve genç, fertilite beklentisi olan hastalar›n giderek artmas› nedeni ile organ koruyucu cerrahi yöntem- lere olan ilgi artm›ßt›r. Konservatif cerrahi yöntemlerin uygulanmas›na karar verme sürecinde dikkatli klinik evreleme ve konizasyon materyalinin dikkatli ve titiz bir ßekilde incelenmesi kritik öneme sahiptir. Evre IA1 hastalar fertilite isteklerinin olup olmamas›na göre konizasyon veya basit histerektomi ile tedavi edilebilirler. Evre IA2 veya evre IA1 ancak lenfovasküler boßluk tutulumu olan olgular e¤er fertilite beklentileri yoksa tip II radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomiyle, e¤er do¤urganl›k istek- leri varsa radikal vajinal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenfadenektomi ile tedavi edilebilirler. Evre IB olgularda tip II radikal histerektomi uzun dönem morbiditede art›ß olmaks›z›n tip III radikal histerektomi ile benzer sa¤ kal›m sa¤lamaktad›r. Tecrübe- li ve yeterli klinik beceri kazanm›ß cerrahlar›n varl›¤›nda laparoskopik radikal histerektomi veya laparoskopi asiste vajinal radikal histerektomi ile pelvik lenfadenektomi güvenle uygulanabilir. Or- ta dönem sonuçlar› laparoskopik yaklaß›m›n yeterlili¤ini destek- lemektedir.

Anaahtaar KKeellimeelleer: Radikal vajinal trakelektomi, erken evre serviks kanseri, laparoskopik radikal histerektomi.

ABSTRACT

Organ sparing surgical procedures for early cervical cancer were gained popularity due to high postoperative morbidity of tra- ditional surgical techniques or patients who wish retain their fertility. To decide for conservative surgical procedures, careful cli- nical staging and meticulous pathologic evaluation of cone biopsy specimen have paramount importance. Patients with FIGO stage IA1 squamous cell carcinoma of the cervix can be treated conser- vatively by conization or simple hysterectomy according to futu- re fertility desire. Patients with stage IA2 or stage IA1 carcinoma with lymphovascular space involvement could be treated with type II radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy or if young and desiring to preserve fertility conization or radical trachelectomy combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy. For stage IB, type II and type III radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy are equally effective in surgical treatment of stage IB1 cervical cancer. However former one is associ- ated lesser degree of late postoperative complications. Laparosco- pic radical hysterectomy or laparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy and pelvic lymphadenectomy could be performed safely by experienced and skilled surgeon. Intermediate follow- up validates the adequacy of this procedure.

Keeywoordss: Radical vaginal trachelectomy, early stage cervical cancer, laparoscopic radical hysterectomy.

(2)

E

EVVRREELLEEMMEE PPRREENNSS‹‹PPLLEERR‹‹

Serviks kanserinin evrelemesinde halen histopatolojik ve klinik evreleme sistemi (FIGO 1995) kulla- n›lmaktad›r. Buna göre preklinik hastal›k varl›¤›nda invazyon derinli¤i ve genißli¤i, klinik hastal›kta ise tümör büyüklü¤ü ve pelvik tutulum önem kazanmak- tad›r. ‹lk muayenede belirlenen evre de¤ißtirilmez.

Serviks kanserinin evrelemesinde halen kullan›lan klinik- patolojik evrelemenin yerini cerrahi – patolojik evrelemenin al›p alamayaca¤› yönündeki tart›ßma- lar devam etmektedir. Ancak evre IA hastal›k tan›s›- n›n konmas› kritikdir. Evre IA tan›s› ancak konizasyon materyalinde vertikal ve horizontal yay›l›m›n olup olmad›¤›n›n tam olarak incelenmesi ile konmal›- d›r. Böyle bir olguda lenfovasküler boßluk tutulumunun saptanmas› evre de¤ißikli¤ine yol açmayacakt›r.

E

Evvrree IIAA HHaassttaall››kk

Evre IA hastal›k için baßl›ca prognostik faktörler;

tümör hacmi, stromal invazyon derinli¤i, lenfovaskü- ler boßluk tutulumu, cerrahi s›n›rlar›n (cone margin) durumu ve histopatolojik tiptir.

Baßl›ca tedavi seçenekleri ise konizasyon (Loop cone, so¤uk cone), basit histerektomi (Vajinal, abdominal veya laparoskopi asiste vajinal histerektomi), basit histerektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND) (Laparoskopik PLND bir alternatif olabilir), konizasyon ve laparoskopik PLND, radikal vajinal trakelektomi ve L-PLND, tip II radikal histerektomi + PLND’dir.

Bütün bu tedavi modaliteleri içerisinden uygun tedavi seçiminde hastan›n yaß›, çocuk arzusu, hasta uyumu, kanser fobisi, tümörün boyutlar›, cerrahi s›- n›r, LVSI, histopatolojik tip, moleküler genetik prognostik faktörler dikkate al›nmal›d›r.

Derin stromal invazyon, lenfovasküler boßluk tutulumunun varl›¤› ve konizasyon sonras› endoservikal küretaj›n pozitifli¤i varl›¤›nda, konizasyon sonras› re- zidüel tümör dokusu izlenme oran› artacakt›r. Beß

mm’den fazla stromal invazyon ve lenfovasküler boß- luk tutulumu olan olgularda pozitif parametrial s›n›r oran› %22 iken, olmayan grupta bu oran %0’d›r (4)

Evre IA1 olgularda konservatif cerrahi yöntemler, klasik yöntemler kadar etkin ve nüks oranlar› ve pelvik lenf nodu metastaz› oranlar› düßüktür. Nam ve ar- kadaßlar› (5) sadece konizasyon veya basit histerektomi yap›lan evre IA1 49 hasta ile tip 2 ve 3 radikal histerektomi-pelvik lenfadenektomi yap›lan 100 hastay›

karß›laßt›rd›klar› retrospektif çal›ßmalar›nda; iki grup aras›nda sa¤kal›m, nüks ve pelvik lenf nodu metasta- z› aç›s›ndan fark bulamam›ßlard›r (5).

Evre IA2 olgularda genellikle kabul edilen tedavi ßekli modifiye radikal histerektomidir. Derin stromal invazyon ve lenfovasküler boßluk tutulumu olan olgularda, parametrial tutulum daha fazla izlenmekte- dir. Bu nedenle konizasyon materyali yeterli olan ve lenfovasküler boßluk tutulumu olmayan olgularda pa- rametriumlar›n ç›kar›lmas› tart›ß›labilir (6).

FIGO evrelemesinde mikroinvaziv kanser tan›s›

için derinlik ve horizontal yay›l›m esas al›nmas›na ra¤men konservatif tekniklerin uygulanmas›nda tü- mör volümünün dikkate al›nmas› daha do¤ru olabilir.

Öte yandan bunun sa¤lanabilmesi için 100-200 µm aral›k ile 60-100 kesit al›nmas› gereklidir. Tümör hacmi küçük olan olgular tek baß›na konizasyon veya basit histerektomi için uygun olgulard›r (77). Ancak bu olgularda olas› lenfovasküler boßluk tutulumu ve lenf nodu metastaz›n› ortaya koymada stromal invazyon derinli¤i, nüks ihtimalini belirlemede ise cerrahi s›n›r pozitifli¤i ve konizasyon sonras› endoservikal küreta- j›n (ECC) pozitif olup olmamas› belirleyicidir (8, 9).

Roman ve arkadaßlar›n›n çal›ßmas›na göre (9) e¤er cerrahi s›n›r pozitif de¤ilse %3, pozitif ise %22 rezi- düel invazyon saptanmaktad›r. Ayn› çal›ßmaya göre hem cerrahi s›n›r, hem de post-cone ECC’nin negatif oldu¤u olgularda %4, herhangi biri pozitif ise %13, her ikisi de pozitif ise %33 rezidüel invazyon mevcuttur.

(3)

Bu çal›ßmalar›n ›ß›¤›nda evre IA hastal›kda tan› ve tedavi için aßa¤›daki algoritm izlenebilir (Þekil 1, 2)

Mikroinvaziv adenokanserler skuamöz hücreli kanserler kadar iyi klasifiye edilmemißlerdir. Bu olgularda bazal membran›n belirlenmesi zordur. Kimi zaman histerektomi materyalinde skip lezyonlar izlenebilir. Evre IA1 lezyonlarda lenf nodu tutulumu nadirdir. Ancak invazyon derinli¤inin 2 mm’den fazla ve tümör volümünün 600 mm³’den fazla oldu¤u olgularda pelvik lenf nodu tutulumu artm›ßt›r (10). Mikro- invaziv adenokanserlerde standart yaklaß›m histerektomi olup minimal stromal invazyon ve konizasyon materyalinde negatif cerrahi kenar saptanan olgular, grade III tümör ve lenfovasküler boßluk tutulumu sap-

tanmayan, genç ve fertilite beklentisi olan bir hastay- sa konservatif yaklaß›m düßünülebilir (10, 11, 12).

Mikroinvaziv kanserlerde 5 y›ll›k sa¤kal›m oran›

FIGO’nun 1998 raporunda, evre IA1 için %95, evre IA2 için %94,9’dur (13).

E

Evvrree IIBB vvee EEvvrree IIII HHaassttaall››kk

Evre IB ve evre IIA için cerrahi ve radyoterapinin etkinli¤i benzerdir. Ancak cerrahinin avantajlar› daha k›sa tedavi, overlerin korunmas›, vajinal stenozdan korunma, servikal ve uterin nükslerin önlenmesi, do-

¤urganl›¤›n korunmas›d›r. Cerrahi tedavinin baßl›ca s›n›rlamalar›; mesane disfonksiyonu (%3), vezikovajinal ve üreterovajinal fistüller (%1,2), intestinal obst- rüksiyon (%1), lenfokist formasyonu (%5) ve trans- füzyon gereksinimidir (14).

Þekil 11. Evre 1A hastal›k için tan› ve tedavi algoritmi.

Konizasyon

Evre IA1, Cerrahi s›n›r intakt, LVSI (-)

Hastan›n yaß›

Fertilite arzusu

D

Düüzennli iizlemm

• Muayene

• Sitoloji

• Kolposkopi

• HPV-DNA testi ?

H

Histerektommi

• VH

• LAVH

• TAH (Genç)

(Arzusu var) (Yaßl›) (Arzusu yok)

Þekil 22. Evre IA1 ve IA2 için yaklaß›m algoritmi.

Konizasyon

Evre IA1 ve yayg›n LVSI, Evre IA2

Fertilite arzusu

Konizasyon + L-PLND Trakelektomi

Tip II Radikal Histerektomi +

PLND

var yok

(4)

SSEERRVV‹‹KKSS KKAANNSSEERR‹‹NNDDEE O

ORRGGAANN KKOORRUUYYUUCCUU YYAAKKLLAAÞÞIIMM Radikal vajinal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenfadenektomi ilk kez 1987 y›l›nda Dargent ve arkadaßlar› taraf›ndan gerçekleßtirilmißtir. Radikal vajinal trakelektomi için uygun olgular; genç, fertilite beklentisi mevcut, ektoservikste s›n›rl›, tümör çap› 2 cm’den küçük, endoserviks tutulumu olmayan olgular, lenfovasküler boßluk tutulumu olan evre IA1 olgular, evre IA2 olgular, seçilmiß evre IB1 ve evre IIA olgulard›r (15). Radikal vajinal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenfadenektominin etkinli¤i ile ilgili bu zamana kadar yay›nlanan serilerden 7’sinin sonuç- lar› Tablo 1’de özetlenmißtir. Radikal vajinal trakelektomi uygulanan hastalar›n fertilite beklentileri ne-

deni ile bu primer tedavi sonras› fertilite ve gebeli¤in devam›na dair sonuçlar Tablo 2’de belirtilmißtir. Ye- di seride toplam 237 hastadan 76’s› takipler s›ras›nda gebe kalm›ß bunlardan 47’si ise do¤umla sonuçlan- m›ßt›r. Dargent ve arkadaßlar›n›n (16) 47 olguluk serilerinde radikal vajinal trakelektomi ve pelvik lenfadenektomi yap›lan olgularda ortaya ç›kan 2 nüks olgu de¤erlendirildi¤inde her iki olguda da tümör çap›n›n 2 cm’den büyük ve lenfovasküler boßluk tutulumunun pozitif oldu¤u gözlenmißtir. Radikal trakelektomi yap›lan olgularda gelecekte gebe kalmalar› durumunda karß›laßacaklar› baßl›ca sorun k›sa serviks ve ilißki- li komplikasyonlard›r. Bernardini ve arkadaßlar›n›n (23) radikal trakelektomi yapt›klar› 80 olgudan 18’i gebe kalm›ß ancak 12 olgu terme ulaßm›ßt›r. Bu olgu- Tablo 11. Radikal vajinal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenfadenektomi sonras› rekürrens.

nn Takip ssüüresi ((ay)) RReküürrenns ((nn))

Dargent, 2000(16) 47 52 2

Roy, 1998 (17) 30 25 1

Covens, 1999 (18) 32 24 1

Shepperd, 2001 (19) 30 23 0

Burnett, 2003 (20) 21 32 0

Schlaerth,2003 (21) 10 47,6 0

Plante, 2004 (22) 72 60 2

Total 242 4 (%1.65)

Tablo 22. Radikal vajinal trakelektomi ve laparoskopik pelvik lenfadenektomi sonras› fertilite ve gebeli¤in devam›.

nn Total ggebelik Terapötik aabortuus II.. TTMM aabortuus IIII.. TTMM aabortuus DDo¤uumm

Dargent (16) 47 25 3 3 6 13

Roy (17) 30 7 0 1 0 5

Covens (18) 32 5 0 2 0 3

Shepperd (19) 30 14 0 4 1 9

Burnett (20) 18 3 0 0 1 3

Schlaerth (21) 10 4 0 0 2* 2

Bernardini (23) 80 18 0 0 6** 12

Total 247 76 3 10 16 47

* ‹ki olgu 24 ve 26. haftalarda eyleme girmißler, iki adet nonviable fetus do¤urtulmuß.

** Preterm eylem ve do¤um.

(5)

larda preterm prematür membran rüptürü ve berabe- rindeki preterm eylem, perinatal outcome’› belirleyi- ci baßl›ca faktör olmußtur. Bu hastalar›n gebe kalmalar› durumunda serklaj uygulamas› ve transvajinal ultrasonografik servikal uzunluk takipleri ile terme kadar izlenmeleri bir alternatif olabilir (24). Radikal trakelektomi sonras› bu zamana kadar 8 nüks olgusu bildirilmißtir. Bu nükslerden 2’si uzak metastaz, 5 ta- nesi lateral pelvik metastaz, biri ise santral pelvik nüks (25) ßeklindedir. Nükslerin ortak özelli¤i nöro- endokrin küçük hücreli olan hariç, primer tümörün ortalama çap›n›n 2 cm’den büyük olmas›d›r. Tümör ile üst cerrahi s›n›r aras›ndaki s›n›r da nüks riskini be- lirleyen bir di¤er faktördür (25).

Radikal trakelektomi sonras›nda bildirilen komplikasyonlar aras›nda; servikal stenoz, mesane veya rek- tum yaralanmas›, hematometra gibi komplikasyonlar d›ß›nda, vasküler yaralanmalar, mesane hipotonisi, vulvar ödem ve hematom, suprapubik hematom ve lenfosel bulunmaktad›r. Cerrahi kompliklasyonlar tüm olgular›n %6’s›nda izlenir (22).

R

Raaddiikkaall HHiisstteerreekkttoommii

1898 y›l›nda ilk kez Viyana üniversitesinde Prof.

Dr. Emile Wertheim taraf›ndan uygulanm›ßt›r. 1974 y›l›nda Rutledge, Piver ve Smith uygulanan radikal histerektomi operasyonlar›n› tekrar de¤erlendirerek 5 s›n›fa ay›rm›ßt›r. Bu s›n›flamaya göre her operasyon tipinde bir öncekine göre daha geniß çapl› cerrahi uygulamak gerekmekte ve dolay›s›yla morbidite de art- maktad›r. Bu yap›lan s›n›flamaya göre tip II radikal histerektomi geleneksel olarak evre IA1 ve evre IA2 olgulara, tip III radikal histerektomi ise geleneksel olarak evre IB ve IIA olgulara önerilmekte idi (26, 27). Son y›llarda tip II radikal histerektominin evre IB ve evre IIA olgularda uygulanabilece¤ine yönelik öneriler giderek artmakta, tip III radikal histerektominin etkinli¤i ve operasyona ba¤l› morbiditesi sorgu- lanmaktad›r.

Pelvik lenf nodu tutulumu olan olgular›n hepsin- de, parametrial tutulumun oldu¤u ve erken evre oldu-

¤u düßünülen hastalar›nsa %30–60’›nda paraservikal ve parametrial tümör varl›¤› izlenebilmektedir (28).

Parametrium tutulumu olan, olgularda yay›l›m tümör embolileri veya lenf nodu tutulumu ßeklinde olmakta;

tümör diffüzyonu ßeklinde yay›l›m nadirdir. Paramet- rial yay›l›m› kolaylaßt›ran faktörlerden biri olarak serviks ve periservikal dokular aras›nda belirgin bir de- markasyon hatt›n›n olmay›ß› tespit edilmißtir (28).

Son y›llarda özellikle tip III radikal histerektomide daha belirgin olmak üzere parametriyumlar›n ç›ka- r›lmas›n›n ortaya ç›kard›¤› morbidite ve komplikasyonlar, evre IA ve IB vakalarda parametriyumlar›n ç›- kar›lmas›n› tekrar sorgulan›r hale getirmißtir. Covens ve arkadaßlar› (29) parametriyal tutulum için büyük tümör çap›, derin stromal invazyon, lenfovasküler boßluk tutulumu, ileri yaß ve pelvik lenf nodu tutulumu gibi risk faktörleri tespit etmißlerdir. Bu araßt›r- mac›lara göre bu olgularda pelvik lenfadenektomi ile kombine edilen konizasyon veya total histerektomi yeterli bir tedavi olabilir (29). Ancak kabul edilen mevcut tedavi ßekillerinin d›ß›na ç›kan böyle bir yak- laß›m›n kabul görebilmesi için prospektif çal›ßmalara ihtiyaç vard›r.

Landoni ve arkadaßlar›n›n (30) evre IB ve IIA serviks kanserinin tedavisinde tip II ve III radikal histe- rektomiyi karß›laßt›rd›klar› prospektif randomize ça- l›ßmalar›nda cerrahi tedavide her iki tip histerektominin de eßit oranda etkin oldu¤u, ancak uzun dönem komplikasyonlar›n, tip II radikal histerektomide daha az oldu¤u bildirilmißtir. Buna göre tip II radikal histerektomi yap›lan grupta operasyon süresi daha k›sa- d›r ancak kan kayb›, transfüzyon gereksinimi ve hastanede yat›ß süreleri baz al›nd›¤›nda iki grup aras›nda, istatistiksel olarak fark izlenmemißtir. Geç kompli- kasyonlardan mesane atonisi tip II radikal histerektomi yap›lan grupta daha az ve spontan kontrollü mik- siyonun tekrar baßlamas› daha erken olarak bulun-

(6)

mußtur. ‹ki farkl› radikal histerektomi tipinde rekür- rens ve lokalizasyonlar› aras›nda fark izlenmemißtir (30). Evre IB olgular›n %51’i , evre IIA olgular›n ise

%94’ünde radyoterapi ihtiyac› ortaya ç›km›ß. ‹ki operasyon tipi hastal›ks›z ve tüm sa¤kal›m temelinde de-

¤erlendirildiklerinde, sa¤kal›m oranlar› aç›s›ndan fark izlenmemißir (30).

L

Laappaarroosskkooppiikk RRaaddiikkaall HHiisstteerreekkttoommii++

PPeellvviikk--PPaarraaaaoorrttiikk LLeennffaaddeenneekkttoommii

Aç›k ve laparoskopik cerrahi tekniklerin tedavi etkinli¤ini, morbiditelerini, rekürrens oranlar›n› ve uzun dönem takip ve sa¤kal›m sonuçlar›n› gösteren prospektif randomize bir çal›ßma yoktur. Erken evre serviks kanserlerinde, laparoskopik radikal histerektomi ve pelvik-para-aortik lenfadenektominin kabul edilebilir morbidite ile uygulanabildi¤ini bildiren se- riler vard›r. Bu serilerden Spirtos ve arkadaßlar›n›n (31) serisinde toplam 78 hasta opere edilmiß. Beß olgu hariç operasyon laparoskopik olarak tamamlan- m›ß, bu 5 olguda ise intraoperatif komplikasyonlar nedeni ile laparotomiye geçilmiß. Ortalama operasyon süresi 205 dk, ortalama operasyonel kan kayb›

225 cc, ç›kar›lan ortalama lenf nodu say›s› 34 olarak bildirilmißtir. Ortalama hastanede kal›ß süresi 2,9 gündür. Hastalar›n ortalama 3 y›ll›k izlem süreleri mevcuttur. Bu sürede 4 olguda rekürrens gelißmiß olup izlem süreleri prosedürün yeterlili¤ini göster- mektedir (31).

L

Laappaarroosskkooppii AAssiissttee RRaaddiikkaall VVaajjiinnaall CCeerrrraahhii Laparoskopinin gelißmesi ile klasik Schauta-Am- reich operasyonunun baßl›ca eksi¤i olan lenf nodlar›- n›n de¤erlendirilememesi problemi aß›lm›ßt›r. Lapa- roskopi asiste radikal vajinal cerrahinin, komplikas- yon ve morbiditesi düßük, ç›kar›lan lenf nodu say›s›

yeterlidir. Laparoskopik yaklaß›m ile pozitif lenf nodu olan olgularda gereksiz laparotomiden kaç›n›larak morbidite azalt›l›r. Di¤er bir avantaj› da operasyon

sonras›nda adjuvan radyoterapi gereksinimi do¤an olgular›n k›sa sürede radyoterapiye verilebilmeleridir (32, 33). Renaud ve arkadaßlar›n›n (33), 57 olguluk serilerinde ortalama operasyon süresi, 270 dakika, ç›- kar›lan ortalama pelvik lenf nodu say›s› 27 nod, para- aortik lenf nodu say›s› 3 olarak bildirilmißtir. Ayn› seride 2 iliak 1 epigastrik arter yaralanmas› ve 3 sistos- tomi ortaya ç›kan komplikasyonlard›r (33). Hertel ve arkadaßlar› (34), ise 4 cm’den küçük, lenf nodlar›n›n ve lenfovasküler boßluk tutulumunun negatif oldu¤u olgular›n laparoskopi asiste radikal vajinal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi için uygun oldu¤unu bil- dirmißlerdir. Bu seride majör intraoperatif yaralanma

%6 olguda izlenmiß, olgular›n %18,5’inde nüks ortaya ç›km›ß ve %11’i ise nüksler nedeni ile kaybedil- miß. Nam ve arkadaßlar›n›n (30) laparoskopi asiste radikal vajinal histerektomi-pelvik lenfadenektomi ile tip II ve tip III abdominal histerektominin karß›laßt›r- d›klar› retrospektif çal›ßmalar›nda, operasyon süresi ve ç›kar›lan lenf nodu say›s› iki grupta farkl› de¤il- ken, postoperatif hastanede kal›ß süresi laparoskopi asiste grupta daha k›saym›ß. Rekürrenssiz sa¤kal›m oran›n›n abdominal grupta daha fazla oldu¤u izlen- miß. Tümör volümünün 4,2 cm³’ ten fazla oldu¤u olgularda rekürrens h›z›n›n %42,4, alt›ndaki olgularda ise %2,5 oldu¤u izlenmiß. Üç y›ll›k hastal›ks›z sa¤ka- l›m abdominal grupta %98,9 iken laparoskopi asiste grupta %97,1 olarak tespit edilmißtir (35). Sonuç olarak laparoskopi asiste vajinal yaklaß›m›n tümör çap›- n›n 2 cm’den küçük veya tümör volümünün 4,2 cm³’ ten az olgularla s›n›rlanmas› daha uygun gözükmek- tedir.

C

Ceerrrraahhii SS››rraass››nnddaa PPeellvviikk ‹‹nnnneerrvvaassyyoonnuunn K

Koorruunnmmaass››

Yaklaß›k 100 y›ldan uzun süredir uygulanan radikal histerektomi operasyonu sonras›nda, olgularda kronik mesane disfonksiyonu ve rektal disfonksiyon ortaya ç›kabilmektedir (30, 36). Hastan›n preoperatif

(7)

durumu, cerrahi nörolojik travma ve akabinde mesane distansiyonuna sekonder gelißen hasar üriner dis- fonksiyonun baßl›ca nedenleridir. Sakrouterin ligamentin kaudal ve lateral kesilmesi rektumun dener- vasyonuna yol açar. Yine ayn› ligamentin medialin- den, rektumun geniß olarak diseksiyonu, rektal inner- vasyonu bozar. Ligamentin lateral ve kaudal transsek- siyonu ise pelvik pleksustan mesaneye giden sinirle- rin kesilmesine yol açacakt›r. Sakrouterin ligamentin laterali; lenfatik dokudan zengin olmay›p, sinir lifle- rinden zengindir. Diseksiyonun ligamentin medial 1/3’ü ile s›n›rl› tutulmas› denervasyonu engelleyecek- tir. Vezikovajinal ligamentin ve parakolpiumun, ge- niß lateral diseksiyonu da mesane innervasyonunu bo- zacakt›r. Kardinal ve sakrouterin ligamentlerin kaudal k›s›mlar›n›n radikal histerektomi s›ras›nda korunma- s›, mesane disfonksiyonunu azaltacakt›r. Yap›lan bu modifikasyonlar›n cerrahi ve sa¤kal›m sonuçlar› üze- rindeki etkileri, tart›ßmal›d›r. Bu tart›ßmalar sürerken pelvik destek dokular içerisinde sinir liflerinin diseksiyonu için farkl› yöntemler kullan›lmaktad›r. Klasik künt ve keskin diseksiyon, cerrahi aspiratör ve ultra- sonik aspiratör kullan›labilir (37, 38).

SSOONNUUÇÇ

Erken evre serviks kanserinin tedavisinde primer yaklaß›m cerrahidir. Genç, erken evre, fertilite iste¤i olan hastalara organ koruyucu cerrahi uygulamak güncel bir yaklaß›md›r. Uygulanacak radikal cerrahinin tipi, yolu ve tekni¤i konusunda tart›ßmalar devam etmektedir. Radikal cerrahinin uzun dönem morbiditelerini (mesane disfonksiyonu, defekasyon problem- leri, seksüel disfonksiyon) azaltmak ve yaßam kalite- sini art›rmak için cerrahinin genißli¤ini azaltmak veya sinir-koruyucu cerrahi uygulamak gerekmektedir.

Cerrahi radikalitenin azalt›lmas›n›n sa¤kal›m ve prognozu etkilemedi¤i bildirilmektedir (30). Son y›l- larda laparoskopik yaklaß›m giderek daha s›k uygula- n›r hale gelmißtir. Özellikle laparoskopik yaklaß›m ile

lenf nodlar›n›n de¤erlendirilebilmesi sayesinde radikal vajinal trakelektomi ve radikal vajinal histerektomi gibi operasyonlar daha güvenle uygulanabilir hale gelmißtir.

K

KAAYYNNAAKKLLAARR

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al. Cancer inci- dence in five continents, vol VII. International Agency for Research on Cancer, Scientific Publications num- ber 143. Lyon: IARC, 1997.

2. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statis- tics, 2002. CA Cancer J Clin 2002; 52: 23–24.

3. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796–802.

4. Holcomb K, Dimaio TM, Nicastri AD, Matthews RP, Lee Y, Buhl A. Cone biopsy and pathologic findings at radical hysterectomy in stage I cervical carcinoma.

Obstet Gynecol 2001; 98: 779-782.

5. Nam J-H, Kim S-H, Kim J-H, Kim Y-M, Kim Y-T, Mok JE. Nonradical treatment is as effective as radical surgery in the management of cervical cancer stage IA1. Int J Gynecol Cancer 2002;12:480-484.

6. Kodama J, Mizutani Y, Hongo A, Yoshinouchi M, Ku- do T, Okuda H. Optimal surgery and diagnostic appro- ach of stage IA2 squamous cell carcinoma of the cervix. Eur J Gynecol Obstet Reprod Biol 2002;101: 192- 195.

7. Panici PB, Cutillo G, Angioli R. Modulation of surgery in early invasive cervical cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 263-270.

8. Mota F. Microinvasive squamous carcinoma of teh cervix: treatment modalities. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 505-509.

9. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Morrow CP. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol. 1997;90:759- 764.

10. Covens A, Kirby J, Shaw P, Chapman W, Franseen E.

Prognostic factors for relapse and pelvic lymph node metastases in early stage 1 adenocarcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1999; 74: 423-427.

11. Schorge JO, Lee KR, Sheets EE. Prospective management of stage IA(1) cervical adenocarcinoma by coni-

(8)

zation alone to preserve fertility: a preliminary report.

Gynecol Oncol. 2000; 78: 217-220.

12. Balega J, Michael H, Hurteau J, Moore DH, Santieste- ban J, Sutton GP, Look KY. The risk of nodal metas- tasis in early adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14:104-109.

13. FIGO’s annual report, vol. 23, 1998

14. Potter ME, Alvarez RD, Shingleton HM, Soong SJ, Hatch KD. Early invasive cervical cancer with pelvic lymph node involvement: to complete or not to complete radical hysterectomy? Gynecol Oncol. 1990; 37:

78-81.

15. Koliopoulos G, Sotiriadis A, Kyrgiou M, Martin- Hirsch P, Makrydimas G, Paraskevaidis E. Conserva- tive surgical methods for FIGO stage IA2 squamous cervical carcinoma and their role in preserving women’s fertility. Gynecol Oncol. 2004;93:469-473.

16. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P.Lapa- roscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients.

Cancer. 2000 88: 1877-1882.

17. Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1491-1496.

18. Covens A, Shaw P, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S, Rosen B. Is a radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of cervix? Cancer 1999;

86: 2273-2279.

19. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. Br J Obstet Gynaecol. 2001 ; 108: 882-885.

20. Burnett AF, Roman LD, O’Meara AT, Morrow CP.

Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical cancer. Gynecol Oncol 2003;88: 419-423.

21. Schlaerth JB, Spirtos NM, Schlaerth AC. Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 29-34.

22. Plante M, Renaud MC, Francois H, Roy M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol. 2004;94:614-623

23. Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Preg- nancy outcomes in patients after radical trachelectomy.

Am J Obstet Gynecol. 2003 ;189:1378-1382.

24. Petignat P, Stan C, Megevand E, Dargent D. Petignat P, Stan C, Megevand E, Dargent D. Pregnancy after trachelectomy: a high-risk condition of preterm deli- very. Report of a case and review of the literature.

Gynecol Oncol. 2004 ;94:575-577.

25. Morice P, Dargent D, Haie-Meder C, Duvillard P, Cas- taigne D. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implicati- ons for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol. 2004 ;92:1002-1005.

26. Michalas S, Rodolakis A, Voulgaris Z, Vlachos G, Gi- annakoulis N, Diakomanolis E. Management of early- stage cervical carcinoma by modified (Type II) radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2002;85:415-422.

27. Magrina JF, Goodrich MA, Lidner TK, Weaver AL, Cornella JL, Podratz KC. Modified radical hysterectomy in the treatment of early squamous cervical cancer. Gynecol Oncol. 1999;72:183-186.

28. Beneditti-Panici P, Maneschi F, D’Andrea G, Cutillo G, Rabitti C, Congiu M, Coronetta F, Capelli A. Early cervical carcinoma. Cancer 2000; 88: 2267-2274.

29. Covens A, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, DePet- rillo AD, Lickrish G, Colgan T, Chapman W, Shaw P.

How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix Gynecol Oncol 2002;

84: 145-149.

30. Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, Mangioni C. Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol. 2001; 80:

3-12.

31. Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC.

Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aor- tic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187:340-348.

32. Passover M, Krause N, Kühne-Heid R, Schneider A.

Laparoscopic assitance for extended radicality of radical vaginal hysterectomy: description of technique.

Gynecol Oncol 1998; 70: 94 -99.

33. Renaud MC, Plante M, Roy M. Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical cancer.

Gynecol Oncol 2000; 79: 59-63.

(9)

34. Hertel H, Köhler C, Michels W, Passover M, Tozzi R, Schneider A. Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH): prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2003; 90: 505-511.

35. Nam JH, Kim JH, Kim DY, Kim MK, Yoo HJ, Kim YM, Kim YT, Mok JE. Comparative study of laparos- copico-vaginal radical hysterectomy and abdominal radical hysterectomy in patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol. 2004; 92: 277-283.

36. Magrina JF, Goodrich MA, Weaver AL, Podratz KC.

Modified radical hysterectomy: morbidity and morta- lity. Gynecol Oncol, 1995:59:277-282.

37. Höckel M, Kondering MA, HeuBel CP. Liposuction assisted nevre sparing extended radical hysterectomy:

oncologic rationale, surgical anatomy and feasibility study. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 971-976.

38. Passover M, Stöber S, Plaul K, Schneider A. Identifi- cation and preservation of the motoric innervation of bladder in radical hysterectomy type III. Gynecol On- col 2000; 79:154-157.