Madde Kullanım Bozukluğu ve Eşlik Eden Durumlarda Olguların Yönlendirilmesi
Prof. Dr. Hakan COŞKUNOL Ege Üniversitesi
Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi
Madde Kullanan Olgular Acil Servis Başvuru nedenleri
Madde Entoksikasyonu veya aşırı dozu Madde Yoksunluk Sendromları
Madde Kullanım Bozukluğu ile ilişkili danışmanlık ve yardım arayışları Yaralanmalar
Kesici ve delici alet saldırı yaralanmaları Yol kazaları Düşme Aile içi şiddet Kendine zarar verme
Davranış veya Ruhsal Durum Bozuklukları
Agresyon ve Şiddet Psikoz Depresyon Konfüzyon
Tıbbi Durumlar
Böbrek yetmezliği Hiponatremi Karaciğer yetmezliği Kalp yetmezliği Atrial Fibrilasyon İnme
Aort disseksiyonu Sepsis
Pnomoni Enfektif Pnömokardit
Madde Etkisinde Hastanın Değerlendirilmesi
Hastanın Saldırgan mı?
Evet
Hayır
Hastayı Değerlendir
Yatıştırıcı Görüşme
Tespit veya Tecrit
PRN İlaç Tedavisi
Tanısal
Değerlendirme ve Tedavi
Ajitasyon Artıyor mu?
Evet
Hayır
Ajite Hasta Önlemlerini Al
Şiddete eğilimi var mı?
Evet Hayır
Saldırganlık Devam Ediyor mu?
Hayır
Tespit veya Tecriti kaldır
Sakinleştici Tedaviler Evet
Tanısal
Değerlendirme ve Tedavi
Sakinleşme olana kadar düzenli aralıklarla takip
Değerlendirme
• Her olgu madde kullanımı açısından değerlendirilmelidir.
– Reçete edilen, OTC, gıda takviyesi, yasa dışı kullanım, internetten satın alınan sorgulanmalı
• Yakınlarından kısa süre içinde bilgi alınmalıdır.
– Madde, suç, ruhsal hastalık
• Madde toksikolojik analizi
Kullanıcı Özellikleri
• Geçerliliği ve Güvenirliği düşük-orta
– Yaş
– Giyim tarzı – Yaşam biçimi
– Arkadaş özellikleri – Aile özellikleri
– Dinlediği müzik – İlişki biçimi
– Konuşma ve kelime seçimi
Yoksunluk Bulguları
• Geçerliliği ve güvenirliği orta-yüksek
– Her madde için farklılık gösterir
• Bir çok maddenin yoksunluk belirtisi vardır (Alkol,
benzodiazepinler, opioidler, uyarıcılar, marijuana, kokain vb.)
• Farklı yoksunluk bulguları vardır.
• Her maddenin yoksunluğunun belirlenmesi aynı geçerlilik ve güvenirlikte değildir.
– Madde kullanım miktarı – Çoğul madde yoksunluğu – Kişinin tolerans düzeyi
Entoksikasyon Bulguları
• Geçerliliği ve güvenirliği orta-yüksek
– Her madde için farklılık gösterir
• Her maddenin entoksikasyon belirtisi vardır (Alkol,
benzodiazepinler, opioidler, uyarıcılar, marijuana, kokain vb.)
• Farklı entoksikasyon bulguları vardır.
• Klinik değerlendirme ile bir çok maddenin entoksikasyonun belirlenmesi düşük geçerlilik ve güvenirliktedir.
– Madde kullanım miktarı
– Çoğul madde entoksikasyonu – Kişinin tolerans düzeyi
Kalp Damar Sistemine Etkileri
Solunum Sistemine Etkileri
Nörolojik Etkileri
Alkol
Periferik Vazodilatasyon Aritmi riskinin artması Miyokard işlev bozukluğu
Solunum Depresyonu Pulmomer Klirens
Azalması Pnömoni riski
Azalmış pulmoner vaskuler resistans
Bilinç skalasında düşüklük Disinhibisyon
Uyarıcılar;
Kokain, Metamfetamin
Ekstazy, MDMA
Taşikardi, hipertansiyon, vazokonstriksiyon, aritmi,
Miyokart iskemisi
Solunum hızının artması
Ajitasyon, agresyon, anksiyete, deliryum,
epileptik nöbetler
Sedatif-hipnotikler, Benzodiazepin,
opioid, marijuana,
Sistemik vasküler dirençte artma
Opioid kullanımında solunum dürtüsünde azalma
Bilinç düzeyinde bozulma, şaşkınlık,
psikoz
Madde Kullanımının Yol Açtığı Bozukluklar
• Entoksikasyon
• Yoksunluk
• Deliryum
• Demans
• Amnestik Sendrom
• Psikotik Bozukluk
• Duygudurum Bozukluğu
• Anksiyete Bozukluğu
• Cinsel İşlev Bozukluğu
• Uyku Bozukluğu
Şiddet riskinin değerlendirilmesi
• Şiddet tehdidini belirsiz ve özgün olmayacak şekilde olabilir (örneğin ‘bugün birisini yaralamak veya öldürmek istiyorum’),
• Hedefi belli olabilir. (örneğin ‘karımı öldüreceğim’).
• Özgün olmayan ve/veya söze dökülmeyen, silik
şiddet tehditlerini algılayabilme tedavi ekibinin
mesleki ve iletişim becerileri ile ilişkilidir.
• proaktif saldırganlığın ise öne sürülebilir.
• Hastaların şiddet içeren davranışlarda bulunma olasılığının en önemli yordayıcısının, tanıdan ve saldırganlık tipinden bağımsız olarak, geçmiş şiddet öyküleri olduğu bildirilmiştir.
(Petit JR. Clin North Am 2005, Flannery RB ark Psychiatr Q 2011)
Temel Güvenliği Tehlikeye Sokan Davranışlar
• Hastaların tehlikeli nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Hastaların sıcak içecek, bardak ve keskin nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Kendinizin bir odada hasta tarafından köşeye sıkıştırılmasına izin vermek.
• Ekip içinde bozuşma ve uyuşmazlıklara izin vermek.
• Tehdit altında hissederken veya korkmuş halde iken görüşmeyi sürdürmek.
• Yalnız iken ve hasta çok fazla ajite iken hastaya dokunmak veya onu tespite almaya çalışmak.
• Az kısıtlayıcı olan yöntemleri denemeden önce doğrudan ve öncelikle en kısıtlayıcı yöntemleri kullanmak.
• Ajite bir hastayı tek başına veya başıboş bırakmak.
Saldırganlık Riskini arttıran durumlar ve öngörücüler
• Çocukluk çağında istismar veya ihmal; geçmişte öz kıyım girişimi veya kendini zedeleme davranışı; geçmişte şiddet ve/veya ailesel şiddet
• Genç (15-25 yaş), erkek
• Psikiyatrik hastalığın aktif belirtileri (ör. emir veren işitsel varsanılar, kötülük görme sanrıları)
• Ciddi akıl hastalığı ile madde kötüye kullanımının beraberliği
• Kişilik bozuklukları
• Maddeye bağlı bozukluklar,
Saldırganlık Riskini arttıran durumlar ve öngörücüler
• Duygusal etmenler: ‘Patlama’ davranışı, kızgın veya öfkeli duygulanım, duygusal oynaklık, öfkelilik
ve/veya dürtüsellik, engellenme direncinde düşüklük
• Sosyal faktörler: Sosyal destek yetersizliği, sosyoekonomik yetersizlik, İlaç uyumsuzluğu
• Zeka geriliği
Şiddet Tipleri
• Proaktif saldırganlık: (Yırtıcı ve manüplatif) Bireyin belli bir amaca ulaşabilmesi için planlı olarak gerçekleştiği, davranım bozukluğu ve anti-sosyal kişilik bozukluğu gibi tanılarla ilişkili saldırganlık.
– yapılandırılmış kuralları olan bir servis ortamında daha az görülebileceği
• Reaktif saldırganlık: Bireyin karşılaştığı frustrasyona tepki olarak, dürtüsel biçimde ortaya çıkan özellikle duygu durum bozuklukları gibi tanılarla ilişkili saldırganlıktır.
• Azaltabilmek için hastaların frustrasyon toleransını artırmak ve tehdit edildikleri algısını azaltmak gerekir.
Temel Güvenliği Tehlikeye Sokan Davranışlar
• Hastaların tehlikeli nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Hastaların sıcak içecek, bardak ve keskin nesneleri bulundurmalarına izin vermek.
• Kendinizin bir odada hasta tarafından köşeye sıkıştırılmasına izin vermek.
• Ekip içinde bozuşma ve uyuşmazlıklara izin vermek.
• Tehdit altında hissederken veya korkmuş halde iken görüşmeyi sürdürmek.
• Yalnız iken ve hasta çok fazla ajite iken hastaya dokunmak veya onu tespite almaya çalışmak.
• Az kısıtlayıcı olan yöntemleri denemeden önce doğrudan ve öncelikle en kısıtlayıcı yöntemleri kullanmak.
• Ajite bir hastayı tek başına veya başıboş bırakmak.
Saldırganlık Riskini arttıran durumlar ve öngörücüler
• Çocukluk çağında istismar veya ihmal; geçmişte öz kıyım girişimi veya kendini zedeleme davranışı; geçmişte şiddet ve/veya ailesel şiddet
• Genç (15-25 yaş), erkek
• Psikiyatrik hastalığın aktif belirtileri (ör. emir veren işitsel varsanılar, kötülük görme sanrıları)
• Ciddi akıl hastalığı ile madde kötüye kullanımının beraberliği
• Kişilik bozuklukları
• Maddeye bağlı bozukluklar,
Saldırganlık Riskini arttıran durumlar ve öngörücüler
• Duygusal etmenler: ‘Patlama’ davranışı, kızgın veya öfkeli duygulanım, duygusal oynaklık, öfkelilik
ve/veya dürtüsellik, engellenme direncinde düşüklük
• Sosyal faktörler: Sosyal destek yetersizliği, sosyoekonomik yetersizlik, İlaç uyumsuzluğu
• Zeka geriliği
• Saldırıya maruz kalma riski yüksek olan personelin güvenliğinin sağlanması önemlidir ve çalışanlara bu konularda sürekli eğitim verilmelidir.
• Çalışmalar eğitimin, saldırı olaylarını azaltmaya
yardımcı olduğunu göstermektedir.
Güvenliğin sağlanması
• Anahtar kural, her zaman hastaların,
çalışanların ve kişinin kendi güvenliğinin
sağlanmış olduğundan ve hastaların olası
şiddet eylemlerine karşı her zaman iyi
gözlendiklerinden emin olmaktır.
• Flannery ve arkadaşları 20 yıllık bir sürede hasta saldırılarına maruz kalan personelin özelliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında,
mağdurların daha genç,
eğitim düzeylerinin daha düşük, daha az tecrübeli,
ruh sağlığı alanında daha az eğitimli kişilerden oluştuğunu bildirmiştir
(Flannery RB ark Psychiatr Q 2011)
• Saldırgan hastaları durdurma konusunda öncelikle temel güvenlik kurallarının
öğrenilmesi gereklidir.
Temel Güvenlik için Yapılması Gerekenler
• Tüm hastaların tehlikeli nesneler açısından iyice aranmış olduklarından emin olunuz.
• Hastalarla görüşürken kapıyı açık tutunuz.
• Bulunduğunuz ortamın dağınık olmamasını ve güvenli olmasını sağlayınız. Kişisel eşyalarınızı ortada bulundurmayın ya da görüş alanınız içinde tutunuz.
• Hızla dışarı çıkabilecek ölçüde kapıya yakın durunuz.
• Nasıl yardım isteyebileceğinizi , Çağrı veya alarm düğmelerinin nerede bulunduğunu biliniz.
• Hastalarla ilgili ve olası tehlike durumları ile ilgili klinik algınıza güveniniz.
• Hastalara öz kıyım planları ve/veya öldürme düşünceleri olup olmadığını sorunuz.
• Ortamdan çıkış yolunu gözden geçirmek
• Yumruk-tekme mesafesine girmemek
• Kişiye arkasını dönmemek
Ajite Hasta Önlemleri
• Güvenli olabileceğiniz bir yerde olun
• Çıkış noktasına yakın durun
• Tehdit etmeyin
• İlgili, dikkatli ve empatik olarak dinleyin
• Ona normalden daha fazla bir hareket alanı verin.
• Açık, kısa ve kesin açıklamalar yapın
• Seçenekleri açıklayın
• İyi ilişki içinde olduğu aile üyeleri veya personelin odada olmasını sağlayın
Ajite Olguda İlaç Tedavisi
İlaç Uygulama Yolu Doz Etki baş. Süresi Kontrendikasyon Aripiprazol Oral solüsyon
1 mg/ml Maks. 30
mg/gün 30-60 dk. Nöbet Öyküsü
Haloperidol Amp. IM, IV 5 mg /ml Oral solusyon 2 mg/ml
Her 30-60 dk.da 2-5 mg.
(Sedasyon olana kadar)
IM : 10 dk.
IV: 5-30 dk.
PO : 45-60 dk.
Parkinson Ciddi
Kardiovasküler hastalık
Lorazepam Tablet (1/2,5
mg) 2-10 mg/gün
Bölünmüş doz 5-30 dk. Dar açılı glokom Solunum yetm.
Olanzapin Tablet
Flakon 20 mg/gün
Bölünmüş doz IM: 15-30 dk.
PO: 45-60 dk. Stabil olmayan medikal durumlar Risperidon Oral Solüsyon
1mg./ml 1-3 mg/gün PO: 60 dk. Parkinson
Ziprasidon IM 20 mg./ml 10-40 mg/gün IM: 15-30 dk. MI, Kalp yetm.
Klorpromazin 25 mg/5 ml IM,
IV 100-200 mg/gn
3-4 bölü. doz IV: 5-15 dk.
IM 15-30 dk. Nöbet Öyküsü KVS hst
Belirlemeye ve Tedaviye Yönelik Engeller
• İnkar
– Hastanın İnkarı – Diğerlerinin İnkarı
• Aile bireyleri
• Arkadaşlar
• Sağlık Profesyonelleri
Sağlık Profesyonelinin Eğilimleri
• Karamsarlık
• Ahlaki bakış açısı
• Kalıplaşmış bakış açısı
• Yok sayma
Kabullenmenin Sağlanması
• Yönlendirmelerdeki en kritik ve zor adımdır.
• Yargılayıcı olamayan, danışan ile birlikte hareket eden tavırda
– Kullanım ile ilgili sorunlar yaşamış olabileceğini, – Bunlarla ilgilendiğini,
– Danışanın bunun ile ilgili tepkilerini değerlendirecek şekilde
Danışanın Tepkileri
• Kabullenme ve uyum sağlama
• Şaşırma veya utanma
• Pasifçe kabullenme
• İnkar etme
• Öfke
Yardımcı Olacak Öneriler
• Yargılayıcı olmayın, yanında olduğu hissettirin
• Tanıya yönelik etiketlendirmelerden kaçının
• Danışanlarla tartışmayın
• Gerekli olduğunda tıbbi danışman olun
• Karşılaştırmalardan kaçının
• Sessizliğe ve danışanın tepkilerine tahammül gösterin
• Danışanın hedeflerine uyum sağlayın
• Danışana karşı açık olun
Tedavi Sonrası Kısa Bilgilendirme
• Acil Servis hastalarında tarama ve kısa müdahale hakkında çok fazla çalışma olmamasına karşın acil servislerde bu durumun hem
hastanın acile başvuru nedenine hem de madde kullanım bozukluğu tedavisine çok etkili olduğuna yönelik bir çok çalışma vardır.
• Madde Kullanımı konusunda yönlendirici görüşmeler olgunun taburculuk veya başka servise yönlendirilmesi sırasında mutlaka yapılmalıdır.
• Madde Kullanım sorunu hastaya ve yakınlarına anlatılmalıdır
• Başvurabilecekleri alkol/madde bağımlığı tedavi merkezlerini bildirilmelidir.
• Bilgilendirme yapılanlarda bilgilendirme yapılmayanlara kıyasla alkol/madde bağımlılığı tedavi programlarını takipte % 50 -70 oranında daha fazla etkinlik bildirilmiştir.
