HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM:
İZLEM ÇALIŞMASI
Dr. Gökhan YOCA
UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır
ANKARA 2015
TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM:
İZLEM ÇALIŞMASI
Dr. Gökhan YOCA
UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Kazım YAZICI
ANKARA 2015
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini aktararak eğitimime katkıda bulunan, araştırma konusunun belirlenmesi, araştırmanın yürütülmesi ve tezin yazım aşamasında yardımını gördüğüm, zorlandığım her aşamada yol göstericiliği ile beni destekleyen tez danışmanım Prof. Dr. M. Kazım Yazıcı’ya teşekkürlerimi sunarım. Araştırmanın ilk aşamalarından itibaren önerileri ile yol gösteren, yardımlarını esirgemeyen, bilimsel düşünce ve iyi hekimlik adına çok şey öğrendiğim Prof. Dr. Elif Anıl Yağcıoğlu’na teşekkür ederim.
Araştırmanın başından itibaren özenli çalışması ile desteğini hep hissettiğim, önemli yardımlarda bulunan Hemşire Nurhayat Eni’ye ayrıca minnettarım. Beslenme özellikleriyle ilgili değerlendirmeleri yürüten ve bu konuda önerilerde bulunan Beslenme ve Diyetetik Bölümü’nden Araş. Gör. İnci Türkoğlu’na teşekkür borçluyum. Formları oluştururken değerli önerilerde bulunan Yrd. Doç. Dr. Koray Başar’a, fiziksel aktivite değerlendirmeleriyle ilgili yardımlarından dolayı Dr. Fzt.
Melda Sağlam’a, istatistiksel analizler konusunda bana bolca vakit ayıran Dr. Sevilay Karahan’a teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktarma konusunda yoğun çaba sarf eden; bilimsel düşünce, etik ve hekimlik konularında çok şey öğrendiğim bölümümdeki tüm öğretim üyelerine, hocalarıma teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlık hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma ve değerli bölüm çalışanlarına teşekkür ederim. Yine asistanlık sürecinde her türlü desteğini ve yardımını esirgemeyen sevgili can yoldaşım Serap Dinç’e teşekkür borçluyum.
Bu noktaya onlarsız varamayacağım, hayatım boyunca hep yanımda olan çok sevdiğim aileme her zaman minnettar kalacağım.
ÖZET
Gökhan Y., Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2015. Şizofreni hastalarının sağ kalım sürelerinin genel nüfusa göre daha kısa olmasında Metabolik Sendrom (MetS) rol oynamaktadır. Ülkemizde ve dünyada şizofreni hastalarındaki MetS yaygınlığı giderek artmaktadır. Şizofreni hastalarındaki yüksek MetS yaygınlığı antipsikotik ilaçlar, genetik, hastalığın kendisi ve yaşam tarzı ile ilişkilendirilmektedir. Bölümümüzde 2004-2007 yılları arasında yapılan bir çalışmada şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı araştırılmış ve 10 yıllık kardiyovasküler hastalık (KVH) risk değerlendirmesi yapılmıştır. Bu çalışmada sözü geçen çalışmaya ait örneklemde MetS yaygınlığının kesitsel olarak incelenmesi, MetS yaygınlığındaki değişim, bununla ilişkili yordayıcıların değerlendirilmesi, ilk çalışmadaki KVH risk oranlarının şimdiki durumla karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde ilk çalışmaya katılan, şizofreni tanısı konulmuş 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alınmıştır. Sosyodemografik ve klinik bilgiler toplanmıştır.
Bedensel ölçümleri ile birlikte metabolik değişkenleri içeren laboratuvar tetkikleri yapılmıştır. Hastalar Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (UKU), Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (International Physical Activity Questionnaire: IPAQ), 24 Saatlik Besin Tüketim Yöntemi ve Beslenme Bilgi Sistemleri Paket Programı (BEBİS, versiyon 6.1) ile değerlendirilmiştir. Gruplar arasındaki farklılık ki kare testi ve Mann Whitney U testi ile incelenmiştir. İkiden fazla bağımsız grubun karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi ya da Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Metabolik Sendrom varlığındaki değişimin anlamlı olup olmadığı McNemar testi ile gösterilmiştir. İlk çalışmadaki 149 hasta çalışma kapsamında değerlendirilmiş, 18 hastanın öldüğü öğrenilmiş, 19 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmemiştir. Yüz otuz üç hastaya ulaşılamamıştır. Kesitsel incelemede MetS yaygınlıkları ATPIII, ATPIIIA ve IDF için sırasıyla %44,3, %53, %55,7 bulunmuştur. Metabolik Sendrom saptanan hastaların psikiyatrik yatış süresinin kısa, UKU toplam yan etki puanlarının yüksek; günlük şeker, kolesterol, çoklu doymamış yağ asidi (ÇDYA) ve omega-3 yağ asidi alımının yüksek olduğu saptanmıştır. Sekiz yıllık izlem bulgularına göre ATPIII, IIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıklarında sırasıyla %35,6’a karşılık %44,3; %38,9’a karşılık %53 ve %43,6’a karşılık %55,7 şeklinde artış bulunmuştur. Yeni MetS tanısı konan hastalarda günlük şeker ve ÇDYA alımının yüksek olduğu saptanmıştır. Ölüm oranları incelendiğinde izlemde ölüm oranının %9,67 olduğu, bu ölümlerin %33,33’ünün doğrudan kardiyovasküler nedenlere bağlı olduğu, bu orana nedeni bilinmeyen ölümler eklendiğinde %72,22’nin olası kardiyovasküler nedenlere bağlı olduğu görülmüştür.
Sonuç olarak şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı artmaktadır. Çalışmamızda bu artışın sosyodemografik ve klinik özellikler, psikopatoloji şiddeti, antipsikotik tedavi özellikleri ile ilişkilisi gösterilememiştir. Beslenme özellikleri gibi klinik ya da psikiyatrik tedavi dışı nedenlerin bu artışta rol oynayabileceği düşünülmüştür. Ölüm oranlarına bakıldığında da KVH nedenli ölümlerin çoğunluğu oluşturduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Şizofreni, Metabolik Sendrom, yaygınlık, izlem
ABSTRACT
Gökhan Y., Schizophrenia and Metabolic Syndrome: Follow-up Study.
Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Dissertation Thesis, Ankara, 2015. Metabolic syndrome (MetS) plays a role in decreased survival rate of schizophrenia patients when compared to the general population. The prevalance of MetS in schizophrenia patients increases in Turkey and the world. High prevalence of MetS in the schizophrenic population is associated with antipsychotic drugs, genetic, psychotic process and lifestyle. The prevalence of MetS in schizophrenia patients was studied in our department between 2004 and 2007, and 10 year risk of coronary heart disease (CHD) was calculated. The aim of this study is to evaluate the current MetS prevalance, change in MetS prevalance and related prognostic factors in the original sample and to compare the current CHD prevalence with the previously estimated 10-year risk. The study was conducted at Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry. Three hundred nineteen patients with schizophrenia or schizoaffective disorder who had been included in the first study were recruited. Physical measurements and laboratory tests indicative of metabolic parameters were performed. Patients were evaluated with Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), UKU side effects scale, International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), 24 hour dietary recall method and Nutrition Information Systems Package Program (BEBIS, version 6.1).
Difference between the groups were analysed with chi square and Mann Whitney U test. Univariate variance analysis and Kruskal Wallis test were used when comparing two or more independent groups. The significance of the change in MetS prevalances was investigated with McNemar test. One hundred and forty nine patients were evaluated, 19 patients refused to paticipate in the study, 18 patients were determined to be deceased, and remaining 133 patients could not be reached. According to ATPIII, ATPIIIA, and IDF criteria MetS prevalances of 44.3%, 53%, 55.7%, respectively, were determined cross-sectionally. Shorter period of psychiatric instutionalization, higher UKU total side effects score, higher daily consumption of sugar, cholesterol, and polyunsaturated fatty acids (PUFA) were found patients with MetS. According to the ATPIII, ATPIIIA, and IDF criteria MetS prevalences increased from 35.6% to 44.3%, 38.9% to 53%, 43.6% to 55.7%, respectively, through the 8 year follow-up. Higher daily consumption of sugar and PUFA were determined among recently diagnosed MetS patients. Overall mortality ratio was calculated as 9.67%. Coronary heart disease related mortality ratio was 33.33% and increased up to 72.22% when unknown cause of death ratio was added. In conclusion MetS prevalance was found to be increased among schizophrenia patients through the time. Our study implies no association between the increase in MetS prevalance and sociodemographic/clinical characteristics, severity of psycopathology, and antipsychotic therapy. It could be suggested that causal factors such as nutrition status which are unrelated to clinical features and psychiatric treatment play a role in this increased prevalance MetS. The majority of deaths in schizophrenia patients was found to be due to CHDs.
Key Words: Schizophrenia, Metabolic Syndrome, prevalance, follow-up
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR iii
ÖZET iv
ABSTRACT v
İÇİNDEKİLER vi
SİMGELER VE KISALTMALAR viii
ŞEKİLLER DİZİNİ x
TABLOLAR DİZİNİ xi
1. GİRİŞ xi
1.1 Konunun Önemi 1
1.2. Metabolik Sendromun Genel Toplumda ve Şizofreni Hastalarında Yaygınlığı 1
1.3 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: Etmenler 5
1.4 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışmaları 6
2. ARAŞTIRMA SORULARI VE AMAÇ 8
2.1 Araştırma Soruları: 8
2.2 Amaç 9
3. YÖNTEM VE ARAÇLAR 10
3.1 Araştırmanın Alanı ve Evreni: 10
3.2 Araştırmanın Deseni 10
3.3 Araştırmaya Kabul Edilme Ölçütleri 11
3.4 Araştırmadan Dışlanma Ölçütleri 11
3.5 Araştırmada Kullanılan Araçlar 12
3.5.1 Formlar 12
3.5.2 Ölçekler 13
3.5.3 Beslenme değerlendirmesi 15
3.5.4 Klinik Laboratuvar İncelemeleri: 16
3.5.5 İstatistiksel Analiz 16
4. BULGULAR 18
4.1 Kesitsel Bulgular 18
4.1.1 Örneklem Büyüklüğü 18
4.1.2 Örneklemin Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri 20
4.1.3 Metabolik Sendrom Yaygınlığı 20
4.1.4 Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerin Metabolik Sendrom ile İlişkisi 21
4.1.5 Psikopatoloji Şiddeti 30
4.1.6 Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili 31
4.1.7 Fiziksel Aktivite 36
4.1.8 Beslenme Profili 36
4.2 İzlem Bulguları 41
4.2.1 Metabolik Sendrom Yaygınlığındaki Değişim 41
4.2.2 Sosyodemografik ve Klinik Özellikler 42
4.2.3 Psikopatoloji Şiddeti 46
4.2.4 Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili 47
4.2.5 Fiziksel Aktivite 50
4.2.6 Beslenme Profili 51
4.2.7 İzlem Sürecinde Ölüm Nedenleri ve Oranları 58
5. TARTIŞMA 59
6 SONUÇ VE ÖNERİLER 69
KAYNAKLAR 70
EKLER
SİMGELER VE KISALTMALAR
ATPIII: Erişkin Tedavi Protokolü III (Adult Treatment Protocol III)
ATP IIIA: Uyarlanmış Erişkin Tedavi Protokolü III (Adult Treatment Protocol- III Adapted)
BEBIS: Beslenme Bilgi Sistemleri BKI: Beden Kitle İndeksi
ÇDYA: Çoklu Doymamış Yağ Asidi DM: Diabetes Mellitus
FTO: Fat mass and Obesity Associated
HDL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (High Density Lipoprotein Cholesterol)
HL: Hiperlipidemi HT: Hipertansiyon
IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) IGT: Bozulmuş Glukoz Toleransı
IPAQ: Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi-Uzun Form KVH: Kardiyovasküler Hastalık
LEPR: Leptin Receptor
LDL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (Low Density Lipoprotein Cholesterol)
Mernis: Merkezi Nüfus İdare Sistemi MET: Metabolic Equivalent of Task MetS: Metabolik Sendrom
MTHFR: Methylenetetrahydrofolate Reductase
NCEP: Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program)
NHANES III: Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Anketleri (National Health and Nutrition Examination Surveys)
PANSS: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği SED: Sosyoekonomik Düzey
SREBF2: Sterol Regulatory Element Binding Transcription Factor 2 SVH: Serebrovasküler Hastalık
TSH: Tiroit Stimule Edici Hormon
UKU: Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (Udvalg for Kliniske Undersogelser)
VLDL: Çok Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (Very Low Density Lipoprotein Cholesterol)
VPA: Valproik Asit
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 4.1 Çalışma akış şeması 19
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1.1. Metabolik Sendrom Ölçütleri 2
Tablo 1.2. Türkiye’de Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk Hastalarında
Metabolik Sendrom Yaygınlığı 3
Tablo 4.1.1. Örneklemin Sosyodemografik ve Hastalık Özelliklerine Göre
Dağılım 20
Tablo 4.1.2. Metabolik Sendrom Yaygınlığı 20
Tablo 4.1.3. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması 21 Tablo 4.1.4 . Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Yaş
Ortalamalarının Karşılaştırılması 22
Tablo 4.1.5. Yaş Gruplarına Göre Mets Saptanan ve Saptanmayan
Hastaların Karşılaştırılması 23
Tablo 4.1.6. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Cinsiyet ve Medeni Duruma Göre Karşılaştırılması 24 Tablo 4.1.7. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların
Çalışma Durumlarına Göre Karşılaştırılması 25
Tablo 4.1.8. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Hastalık Başlangıç Yaşı Açısından Karşılaştırılması 26 Tablo 4.1.9. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların
Sigara Kullanım Miktarı Açısından Karşılaştırılması 27 Tablo 4.1.10. Örneklemin Sosyoekonomik Düzeye Göre Dağılımı 28 Tablo 4.1.11. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların SED
Gruplarına Göre Karşılaştırılması 28
Tablo 4.1.12. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastalarda PANSS Puanlarına Göre Psikopatoloji Şiddetinin
Karşılaştırılması 30
Tablo 4.1.13. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması 31 Tablo 4.1.14. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların
Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması 31
Tablo 4.1.15. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Dozlarının Karşılaştırılması 32 Tablo 4.1.16. Metabolik Sendrom Olan ve Olmayan Hastaların UKU Yan
Etki Puanlarının Karşılaştırılması 34
Tablo 4.1.17. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Valproik Asit Kullanımı Açısından Karşılaştırılması 35 Tablo 4.1.18. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların
Fiziksel Aktivite Kategorilerine Göre Karşılaştırılması 36 Tablo 4.1.19. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların
Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 38
Tablo 4.2.1. ATPIII, IIIA ve IDF Ölçütlerine Göre Mets Yaygınlıklarındaki
Değişim 41
Tablo 4.2.2. Cinsiyete Göre Mets Değişim Gruplarının Karşılaştırılması 42 Tablo 4.2.3. Medeni Duruma Göre Mets Değişim Gruplarının
Karşılaştırılması 43
Tablo 4.2.4. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında Sigara Kullanımının
Karşılaştırılması 44
Tablo 4.2.5. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında SED
Karşılaştırılması 45
Tablo 4.2.6. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının PANSS Puan
Ortalamalarının Karşılaştırılması 46
Tablo 4.2.7. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Antipsikotik Tedavi
Özelliklerine Göre Karşılaştırılması 48
Tablo 4.2.8. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının UKU Yan Etki
Puanlarının Karşılaştırılması 49
Tablo 4.2.9. Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Fiziksel Aktivite
Özelliklerinin Karşılaştırılması 50
Tablo 4.2.10. ATPIII Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme
Özelliklerinin Karşılaştırılması 52
Tablo 4.2.11. ATPIIIA Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında
Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 54
Tablo 4.2.12. IDF Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme
Özelliklerinin Karşılaştırılması 56
Tablo 4.2.13. İzlemde Saptanan Ölüm Nedenleri ve Oranları 58
1. GİRİŞ
1.1 Konunun Önemi
Şizofreni kronik psikiyatrik bir rahatsızlıktır. Kronik süreçte şizofreni hastalarının sağ kalım sürelerinin genel nüfusa göre daha kısa olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda yaşam beklentisi 15-25 yıl kadar azalmıştır. Genel toplum ile ölüm oranları farkı giderek artmaktadır (Raedler, 2011). Şizofreni hastalarında genel topluma oranla %20 daha az sağ kalım oranlarının görülmesinde artmış kardiyovasküler hastalık (KVH) ve diabetes mellitus (DM) oranlarının rol oynadığı düşünülmektedir.
Metabolik Sendrom (MetS) abdominal obezite, lipit profilinde bozukluk, hipertansiyon ve hiperglisemi gibi metabolik bozuklukları içerisinde bulunduran klinik durumdur. MetS kardiyovasküler hastalıklar için artmış risk, diyabet ve mortalite ile ilişkilendirilmektedir. MetS’a bağlı olarak diyabet riskinin 4 kat (Hanley ve ark., 2005) ve KVH’a bağlı ölümlerin 3 kat artabileceği (Lakka ve ark., 2002) belirtilmiştir.
Son zamanlarda şizofreni ve metabolik sendrom ilişkisine yönelik çalışmalarda artış görülmektedir. Bu ilişkinin doğasının ve ortaya çıkaran etmenlerin anlaşılmasının şizofreni hastalarının sağ kalım süreleri ve yaşam kalitelerinin iyileştirilmesinde önemli rol oynayabileceği yakın zamanda yapılan çalışmalarda vurgulanmaktadır.
1.2. Metabolik Sendromun Genel Toplumda ve Şizofreni Hastalarında Yaygınlığı
Metabolik Sendrom için değişik tanımlamalar yapılmıştır. En sık kullanılan tanımlar NCEP ATP III (Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Protokolü, Adult Treatment Protocol of the National Cholesterol Education Program, 2001), ATP IIIA (Uyarlanmış, Adapted, 2004) ve IDF (Uluslararası Diyabet Federasyonu, International Diabetes Federation, 2005) ölçütleridir (Tablo 1.1). ATP III/IIIA ve IDF ölçütlerine göre Türkiye’de ve diğer ülkelerde çok farklı oranlarda şizofreni ve MetS birlikteliği saptanmıştır.
Genel topluma bakıldığında son on yıl içerisinde Türkiye’de ve dünyada MetS yaygınlığında (prevalansında) artış eğilimi olduğu görülmektedir.
Türkiye’deki oranlara bakıldığında 2002 yılında Sanisoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MetS yaygınlığı %17,9 saptanmışken sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda sırasıyla %33,4 (Özşahin ve ark., 2004), %33,9 (Kozan ve ark., 2007 [METSAR]), %37,1 (Onat ve ark., 2007 [TERKHARF]) gibi artan yaygınlık oranları bildirilmiştir.
Tablo 1.1. Metabolik Sendrom Ölçütleri
Ölçüt ATP-III ve ATP-IIIA IDF
METABOLİK SENDROM Mevcut: eğer 5 ölçütten 3 tanesi karşılanıyorsa
Mevcut: eğer karın çevresi ölçütü + 2 diğer ölçüt
Karın Çevresi (cm) Erkek Kadın
>102
>88
94
80
Açlık Trigliserid (mg/dl) 150 veya antilipid ilaç kullanıyorsa
150 veya antilipid ilaç kullanıyorsa Açlık HDL Kolesterol (mg/dl)
Erkek Kadın
<40
<50
<40
<50
Kan Basıncı (mm Hg) 130/85 veya
antihipertansif kullanıyorsa
130/85 veya antihipertansif kullanıyorsa
Açlık Glukoz (mg/dl) 110 veya
insülin / hipoglisemik ilaç kullanıyorsa*
100 veya insülin / hipoglisemik ilaç kullanıyorsa
ATP-III: Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Protokolü (Adult Treatment Protocol of the National Cholesterol Education Program / NCEP), 2001
ATP-III A: Uyarlanmış Erişkin Tedavi Protokolü (Adapted Adult Treatment Protocol), 2004 IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation), 2005
* ATP-IIIA için: 100 mg/dl veya insülin / hipoglisemik ilaç
Şizofreni hastalarında daha önce yapılan çalışmalarda Türkiye’de MetS yaygınlığı ATP IIIA ölçütlerine göre % 34-35,6, IDF ölçütlerine göre % 32-42,5 aralıklarında bildirilmiştir (Cerit ve ark., 2008; Böke ve ark, 2008; Öyekçin ve ark., 2009; Kaya ve ark., 2009). Bu çalışmaların önemli bir kısmında şizofreni hastalarında MetS oranlarının genel toplumdakine göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Tablo 1.2).
Tablo 1.2. Türkiye’de Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk Hastalarında Metabolik Sendrom Yaygınlığı
Çalışma Hasta Seçimi Sayı Ortalama Yaş
Ölçütler Yaygınlık (%)
Kurt ve ark., 2007 Yatan 296 55,2 IDF
ATPIII
18,9 24,6 Cerit ve ark., 2008 Ayaktan 100 34,7 ATPIII
ATPIIIA IDF
21 34 41
Böke ve ark., 2008 Yatan 231 38,5 IDF 32
Öyekçin ve ark., 2009 Ayaktan 34 33,7 ATPIII 35,3
Kaya ve ark., 2009 Ayaktan 87 34,4 ATPIII ATPIIIA IDF
29,9 35,6 42,5 Yazıcı ve ark., 2011 Ayaktan 319 38,4 ATPIII
ATPIIIA IDF
34,2 37 41,7 Sarısoy ve ark., 2013 Belirtilmemiş 111 34,9 IDF 27
Yazıcı ve arkadaşları, 2004-2007 yılları arasında bölümümüzde izlenen 319 şizofreni hastasında metabolik sendrom yaygınlığını, klinik ve sosyodemografik özelliklerle ilişkisini kesitsel olarak incelemiştir (Yazıcı ve ark., 2011).
Bu çalışmanın sonuçlarına göre MetS için ATP III ölçütlerini 109 hasta (%34,2), ATP IIIA ölçütlerini 118 hasta (% 37), IDF ölçütlerini 133 hasta (%
41,7) karşılamıştır. Açken ölçülen kan glukoz düzeyinde yükseklik, diyabet (tip II) öncesi durum ya da diyabete yatkınlık açısından en önemli risk faktörü göstergesi olarak düşünülmektedir. MetS saptanan hastaların 65’inde (% 55.1 ) ve
MetS saptanmayan hastaların 35’inde (% 17,4) açken glukoz yüksekliği saptanmıştır.
Bu çalışmada şizofreni hastalarındaki MetS yaygınlığı METSAR çalışmasında ortaya konulan genel toplumdaki yaygınlıklardan birçok yaş grubu için anlamlı olarak farklı bulunmamıştır. En önemli farklılık 20-29 yaş grubunda görülmüştür; 20-29 yaş grubundaki şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı % 22,4 iken, genel toplumda bu değer % 10,2 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada şizofreni hastalarında MetS yordayıcısı olarak tek değişken hastalığın başlangıç yaşı bulunmuştur. Tüm örneklemde Framingham puanlarına göre 10 yıllık kardiyovasküler hastalık riski %5,9 olarak saptanmışken, MetS olan hastalarda bu riskin %7,8 ile MetS olmayan gruptan (%4,2) anlamlı olarak fazla olduğu bildirilmiştir.
Türkiye dışındaki ülkelerdeki MetS yaygınlığına bakıldığında Ervin (2009), 2003 ve 2006 yılları arasında incelenen 13635 kişilik ABD örneklemindeki yaygınlığın ATPIII ölçütlerine göre %34 olduğunu bildirmiştir.
En geniş katılımlı çalışmalardan biri olan CATIE çalışmasında (McEvoy ve ark., 2005) ABD’de şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı %40,9 olarak saptanırken, 12 Avrupa ülkesinde yürütülmüş çok merkezli ve geniş örneklemli METEOR çalışmasında (Falissard ve ark., 2011) şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı ortalama %34 olarak tespit edilmiştir. Türkiye dışında diğer Avrupa ülkelerinin tümünde MetS yaygınlığı genel toplumunkinden daha yüksek bulunmuştur.
İspanya’da yürütülen CLAMORS çalışmasında şizofreni hastalarında ATP-IIIA ölçütlerine göre MetS yaygınlığının %24,6 (Bobes ve ark., 2007), Şizoafektif Bozukluk tanısı konulmuş hastalarda ise %25,6 (Bobes ve ark., 2012) olduğu belirtilmiştir. Bu yaygınlıkların genel nüfusa benzer bir değer olduğu söylenmiştir. Şizoafektif Bozukluk hastalarındaki göreceli yüksek yaygınlık, sık antidepresan kullanımına bağlanmıştır. Mekanizması henüz bilinmeyen bir şekilde muhtemel serotonerjik yan etkilerin bunda rol oynayabileceği yorumunda bulunulmuştur.
1.3 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: Etmenler
Şizofreni hastalarındaki yüksek MetS yaygınlığının ilaçlar, hastalığın kendisi ve yaşam tarzı ile ilişkilendirilebileceği söylenmektedir (Schorr ve ark., 2009). Atipik antipsikotik ilaçlar dislipidemi, kilo artışı ve diyabete neden olmaktadırlar (ADA, 2004).
Şizofreni hastalığının kendisinin de yüksek diyabet yaygınlığına eşlik ettiği, hiç ilaç kullanmamış (drug naïve) hastalarda gösterilmiştir (Spelman ve ark., 2007).
Sigara, aşırı gıda tüketimi ve azalmış fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı ile ilişkili faktörlerin de şizofreni hastalarında metabolik tabloyu kötüleştirdiği gösterilmiştir (Zhu ve ark., 2004). Şizofreni hastalarında negatif psikotik belirtilerin, bilişsel bozulmanın, antipsikotik ilaçların sedatif etkilerinin ve özbakımda azalmanın MetS için risk oluşturan bir yaşam tarzına yol açtığı vurgulanmaktadır (Schorr ve ark., 2009). Vancampfort ve arkadaşları 2010, 2011, 2012 yıllarında yaptıkları çalışmalarda şizofreni hastalarının daha az fiziksel aktivite sergilediklerini, genel nüfusa göre oturma sürelerinin daha fazla olduğu, hareketsiz bir yaşam tarzının artmış beden kitle indeksi (BKI) ve MetS açısından risk oluşturduğunu vurgulamışlardır. Hayvan modellerinde hareket etmesi engellenen sıçanların lipoprotein lipaz düzeylerinde düşme olduğu gösterilmiştir (Bey ve Hamilton, 2003). Düşük lipoprotein lipaz düzeyleri artmış trigliserit ve azalmış HDL gibi MetS’in biyolojik işaretçileriyle ilişkilendirilmektedir (Saiki ve ark., 2007).
Yukarıda sayılan etmenler dışında genetik etyolojinin de yüksek MetS yaygınlığına neden olabileceği Amerikan Diyabet Cemiyeti’nin (American Diabetes Association) 2004’teki uzlaşı raporunda belirtilmiştir. Danimarka’da 2011 yılında yayınlanan bir çalışmada (Hansen ve ark.) şizofrenide TCF7L2 geninde yerleşik riskli bir allelin tip 2 DM açısından artmış riskle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Malezya’da 206 şizofreni hastasıyla 16 aday gen üzerinden yapılan bir çalışmada (Roffeei ve ark., 2014) uzun dönem antipsikotik tedavi alan hastalarda FTO (Fat Mass and Obesity Associated), LEPR (Leptin Receptor) ve MTHFR (Methylenetetrahydrofolate Reductase) gen polimorfizmlerinin MetS otaya çıkmasında rol oynayabileceği belirtilmiştir. Çin’de yayınlanan diğer bir
çalışmada (Yang ve ark., 2015) klozapin kullanan hastalarda SREBF2 (Sterol Regulatory Element Binding Transcription Factor 2) gen polimorfizmi ile MetS arasında ilişki bulunmuştur.
Türkiye’de artan MetS yaygınlığının nedeni olarak gittikçe artan sigara kullanımı, obezite, buna bağlı olarak ortaya çıkan hipertansiyon ve diyabet gösterilmektedir. Bunlar genel olarak dünyada MetS yaygınlığının artışında ortak gözlenen nedenler olmakla birlikte Türkiye’ye özgü olarak artan fiziksel inaktivite ve Batı-tipi hazır yemek tüketimindeki artışın da bu oranların artmasında rol oynayabileceği düşünülmüştür (Tokgözoğlu ve Kaya, 2008).
1.4 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışmaları
Şizofreni hastalarında MetS ile ilgili izlem çalışmaları gözden geçirildiğinde literatürde en uzun izlem süresinin 1 yıl olduğu görülmüştür. Sık atıf alan 3 izlem çalışmasının 2’sinde, kullanılan antipsikotik ilaç cinsi ve MetS yaygınlığı arasındaki ilişki ayrıntılı incelenmiştir (Srisurapanont ve ark., 2007;
Schorr ve ark., 2009).
Meyer ve arkadaşlarının 2008 yılında yürüttüğü çalışmada (CATIE) MetS yaygınlığının kullanılan antipsikotik ilaca bağlı olarak 3 aylık izlemde %9,1 (olanzapin kullananlarda: %34,8’den %43,9’a yükselme) oranında artabildiği gösterilmiştir.
L’Italien ve arkadaşlarının izlem çalışmasında olanzapin ve aripiprazol arasında anlamlı yıllık insidans farkı (%27 / %16) bulunduğu vurgulanmıştır.
Srisurapanont ve arkadaşları Tayland toplumunda yürüttüğü küçük örneklemli çalımasında, 1 yıllık izlem sonrasında %20 insidans bildirmişlerdir.
Bir diğer izlem çalışmasında daha önceki çalışmalardan farklı olarak 1 yıllık bir sürede metabolik sendromun düzeldiği ve yeni ortaya çıktığı vakalar ayrıntılı olarak incelenmiştir (Schorr ve ark., 2009). Hollanda’da 260 hastanın katıldığı bu çalışmada 1 yıllık izlemin başlangıcında %35 olan MetS yaygınlığının
%32’ye gerilediği, her iki yaygınlığın da Hollanda’daki genel nüfus yaygınlığından ve Avrupa ülkelerinde bildirilenlerden yüksek, ABD’de bildirilenlerden daha düşük olduğu bulunmuştur. Ayrıca 1 yıl içinde hastaların
%8’inde MetS otaya çıktığı ve %12’sinde MetS’un düzeldiği, buna göre MetS
insidansının %13 ve MetS düzelmesinin %33 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre yazarlar abdominal obezitenin düzelmeyi zorlaştırdığı, uzun hastalık süresinin MetS ortaya çıkma olasılığını artırdığı, kardiyovasküler- antidiyabetik ilaçların düzelmeye etki etmediği, antipsikotik tedavi profillerinin de yeni vaka ya da düzelmeler üzerinde etkili olmadığı yorumlarında bulunmuşlardır.
2. ARAŞTIRMA SORULARI VE AMAÇ
2.1 Araştırma Soruları:
Şizofreni ve şizoafektif bozukluk tanısı olan hastalarda:
1. Sosyodemografik ve klinik özelliklerin MetS yaygınlığı üzerine etkisi nedir?
2. Psikopatoloji şiddetinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir?
3. Antipsikotik ilaç kullanımının (tedavi tipi ve dozunun) ve antipsikotik ilaçlara bağlı yan etkilerin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir?
4. Fiziksel aktivite özelliklerinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir?
5. Beslenme özelliklerinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir?
Yazıcı ve arkadaşlarının (2011) yukarıda sözü geçen çalışması kapsamında, 2004-2007 yılları arasında değerlendirdiği hastalardan oluşan örneklemin izleminde:
1. MetS yaygınlığı artmış veya azalmış mıdır?
2. MetS yaygınlığındaki artışın veya azalmanın yordayıcıları nelerdir?
3. Sosyodemografik ve klinik özelliklerin MetS yaygınlığındaki değişim ile ilişkisi var mıdır?
4. Sosyodemografik ve klinik özelliklere göre MetS yaygınlığındaki artışın veya azalmanın yordayıcıları nelerdir?
5. KVH risk hesaplaması ne ölçüde doğrulanmıştır?
2.2 Amaç
Yazıcı ve arkadaşlarının (2011), 2004-2007 yılları arasında çalışmaya aldığı 319 şizofreni hastasından çalışmaya dâhil edilebilenlerde yaklaşık 8 yıl sonra MetS yaygınlığını araştırmak, ortalama 8 yıllık izlem süresinde ortaya çıkan yeni MetS vakaları ile düzelen MetS vakalarına ilişkin yordayıcıları belirlemek amaçlanmıştır.
Bu çalışmada:
1. Şizofreni hastalarında MetS ile ilişkili kesitsel yaygınlığın incelenmesi ve sosyodemografik bilgilerin toplanması
2. Ortalama 8 yıllık izlemde geçmişteki MetS yaygınlığının, şimdiki yaygınlıkla ve genel toplumla karşılaştırılması
3. İzlem süresinde yeni gelişen MetS vakaları için yordayıcıları belirlemek
4. İlk değerlendirmede MetS ölçütlerini karşıladığı halde ikinci değerlendirmede ölçütleri karşılamayan hastalarda düzelmenin yordayıcılarını bulmak
5. İlk çalışmada kardiyovasküler risk yönünden saptanan Framingham puanlarıyla örneklemde gerçekleşen kardiyovasküler olayların karşılaştırılması amaçlanmıştır.
3. YÖNTEM VE ARAÇLAR
3.1 Araştırmanın Alanı ve Evreni:
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde Yazıcı ve arkadaşlarının yukarıda sözü geçen çalışmasına katılan, DSM-IV tanı ölçütlerine (Amerikan Psikiyatri Birliği-APA, 1994) göre şizofreni veya şizoafektif bozukluk tanısı alan 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alınmıştır. Araştırmanın amacı ve deseni Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı’nda değerlendirilerek onay almıştır (Başvuru tarihi: 03.04.2012). Araştırmadan elde edilen sonuçlar daha önce herhangi bir yerde yayınlanmamıştır. Hastalar HÜTF Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde araştırmadan sorumlu hekim tarafından değerlendirilmiş, fiziksel değişkenler poliklinik hemşiresi tarafından ölçülmüş ve beslenme/diyetle ilgili değerlendirmeler Hacettepe Üniversitesi Beslenme Diyetetik Bölümü’nden bir doktora öğrencisi tarafından yapılmıştır. Araştırmanın özellikleri araştırmadan sorumlu araştırmacı tarafından hastalara anlatılmış ve bilgilendirilmiş onam imzalayan hastalar çalışmaya dâhil edilmiştir.
3.2 Araştırmanın Deseni
Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk hastalarında MetS sıklığını ve yordayıcılarını değerlendiren, ortalama 8 yıllık süreyi içine alan izlem çalışmasıdır. 2012-2014 yılları arasında araştırmaya alınan hastalarda MetS yaygınlığı ve ilişkili klinik özelliklerle ilgili kesitsel bilgiler toplanmıştır. Sonuçta 2004-2007 yılları arasında yapılan ilk çalışma verilerinin 2012-2014 yılları arasında toplanan verilerle karşılaştırılması, buna paralel MetS ile ilgili yordayıcıların 8 yıllık izlemde daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde tedavileri sürdürülen hastalar kontrol muayenelerine geldiklerinde, tedaviye kliniğimizde devam etmeyen hastalar daha önceki çalışmada ya da hastane dosyalarında yer alan telefon numaralarından
aranarak, ikamet ettikleri huzurevinde ziyaret edilerek çalışmaya dahil edilmiştir.
Bu yöntemlerle ulaşılamayan hastalar, Türkiye Cumhuriyeti (TC) kimlik numaraları vasıtasıyla Türkiye Cumhuriyeti İçişleri Bakanlığı’na bağlı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü tarafından yürütülen Merkezi Nüfus İdare Sisteminde (Mernis) araştırılarak hayatta olup olmadıkları öğrenilmiştir.
Araştırmaya alınan hastaların aynı değerlendirme haftası içerisinde sosyodemografik/klinik değerlendirmeleri, laboratuvar kan tetkikleri, fiziksel ölçümleri, beslenme/diyet değerlendirmeleri araçlar bölümünde ayrıntılandırılan yöntemlerle yapılmıştır. Değerlendirme sürecinde önceden hazırlanmış «Form I»
kapsamında hastalarla ilişkili sosyodemografik ve klinik bilgiler girilmiş, «Form II» kapsamında boy, ağırlık, kalça çevresi, bel çevresi, istirahatte kan basıncı değerleri not edilmiş, UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi-Uzun Form (IPAQ), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) uygulanarak ilaca bağlı yan etkiler, hastalık şiddeti, psikopatoji düzeyleri, fiziksel aktivite nitelikleri değerlendirilmiştir. Beslenme/diyet değerlendirmesinde hastaların bir günlük beslenme düzeninde günlük toplam enerji miktarı, besin öğeleri Beslenme Bilgi Sistemleri (BEBIS) yazılımı eşliğinde incelenmiştir.
Metabolik Sendrom NCEP ATP III, IIIA ve IDF ölçütlerine göre belirlenmiştir.
3.3 Araştırmaya Kabul Edilme Ölçütleri
-DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni ya da şizoafektif bozukluk tanısı olan ve izlemde tanısı değişmeyen hastalar
3.4 Araştırmadan Dışlanma Ölçütleri -Onam alınamayan hastalar
-İzlem sürecinde şizofreni/şizoafektif bozukluk tanısı değişen hastalar -Klinik ya da laboratuvar değerlendirmeleri esnasında işbirliği kuramayacak düzeyde şiddetli hastalık belirtileri olan hastalar
-Ciddi ya da kontrol altında olmayan tıbbi rahatsızlığı (hepatik, renal, gastroenterolojik, solunumsal, kardiyovasküler, nörolojik veya onkolojik) olan hastalar
3.5 Araştırmada Kullanılan Araçlar
3.5.1 Formlar
Hastaların sosyodemografik ve klinik bilgileri “Form I” kapsamında aşağıdaki gibi toplanmıştır. Form I, “Ekler” bölümünde “Ek 2” olarak sunulmuştur.
Sosyodemografik ve klinik özellikler bağlamında ilk çalışmada olmayan değerlendirmeler aşağıda belirtilmiştir:
-Sosyoekonomik düzeyle ilgili bilgiler (hane halkı büyüklüğü, evde yatılan oda sayısı, bilgisayar/ motorlu taşıt /bulaşık makinası/internet bağlantısı bulunup bulunmadığı, evin ısınma şekli),
-Psikiyatrik hastalık bilgileri (şizofreni alttipi, psikiyatri servisine yatış sayısı ve toplam süresi, psikiyatri dışı hastalıklar nedeniyle yatış sayısı ve nedenleri, elektrokonvulsif tedavi doz ve tarihi, valproik asit kullanımı)
-Madde kullanımı (son 1 yıl ve 10 yıl içerisinde adet/gün olarak sigara kullanımı, hayat boyu toplam sigara kullanım miktarı [günlük kullanılan adet x 365 x yıl olarak], son 6 ay ve öncesinde standart birim olarak alkol kullanım miktarı ve sıklığı)
-Ailedeki psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan hastalıklarla ilgili bilgiler (anne, baba ve kardeşlerdeki/diğer akrabalardaki psikiyatrik hastalık tanıları, kardiyovasküler/metabolik hastalık tanıları, diğer [endokrin, onkolojik, genetik]
hastalık tanıları)
Hastaların bedensel ölçümleri ile ilgili değişkenler “Form II” kapsamında aşağıdaki gibi toplanmıştır:
-Ölçüm tarihi -Boy (cm olarak)
-Ağırlık (aç karna ölçülen, gram olarak)
-Kan basıncı (en az 15 dakika istirahat sonrasında sol kol kalp seviyesindeyken standart tansiyon aleti ile ölçülen, sistolik ve diastolik mm Hg olarak)
-Bel çevresi (hasta aç ve ayakta iken mümkün olan en ince kıyafetlerle:
iliak kemik çıkıntısı ve en alt kaburga arasındaki orta noktadan yere paralel çevre ölçümü, cm olarak)
-Kalça çevresi (hasta aç ve ayakta iken mümkün olan en ince kıyafetlerle:
kalçada en yüksek noktanın belirlenerek yere paralel çevre ölçümü, cm olarak) Form II, “Ekler” bölümünde “Ek 3” olarak sunulmuştur.
3.5.2 Ölçekler
Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (Positive and Negative Syndrome Scale: PANSS)
Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirtileri değerlendirmek amacıyla 1987 yılında Kay ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Yarı yapılandırılmış klinik bir ölçektir. İçerdiği tüm 30 madde karşılık geldiği belirtilerle tanımlanmıştır. Pozitif belirti alt ölçeğinde 7, negatif belirti alt ölçeğinde 7, genel belirtiler alt ölçeğinde 16 adet olmak üzere toplamda 30 adet psikiyatrik belirti yedi puanlı değerlendirmede (1=yok, 2=çok hafif, 3=hafif, 4=orta, 5=orta-ağır, 6=ağır, 7=çok ağır) psikopatolojinin şiddetini yansıtır. Alt ölçeklerin toplamı 30-210 puan arasında değişir, PANSS toplam puanı olarak da kullanılır.
Ölçek Türkçe’ye çevrilmiştir, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Kostakoğlu ve ark. tarafından 1999’da gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada PANSS pozitif/negatif psikotik belirtilerin tanımlanması, hastalığın şiddetinin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır.
Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (UKU [Udvalg for Kliniske Undersogelser] Side Effect Rating Scale)
Udvalg for Kliniske Undersogelser (UKU) Yan Etki Değerlendirme Ölçeği psikotrop ilaç kullanan bireylerde yan etkileri taramak için Lingjaerde ve ark.
(1987) tarafından geliştirilmiştir. Dört alt alanda ruhsal, nörolojik, otonomik ve diğer yan etkiler değerlendirilir. 48 maddeden oluşur. Son üç gün içerisinde görülen yan etkiler şiddetine göre 0-3 arasında puanlanır.
Yapılan ön çalışmada Türkçe çeviride değerlendiriciler arası güvenilirlik katsayısı 0,76 olarak bildirilmiştir. (Kostakoğlu, 1998)
İlk çalışmada hastalar psikotrop (antipsikotik) ilaç kullanımına bağlı yan etkiler değerlendirilmemiştir. Bu çalışmada UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği antipsikotik ilaç kullanımına bağlı sedasyon, uyku süresinde değişme, hareketi etkileyen distoni, rijidite, hipokinezi ve akatizi gibi yan etkilerin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Bu sayede bahsedilen yan etkilerle psikopatoloji şiddeti, fiziksel aktivite/inaktivite ve MetS ile olan ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (International Physical Activity Questionnaire: IPAQ)
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, fiziksel aktiviteyi ölçmek amacıyla kullanılan stardardize bir yöntemdir. Dünya Sağlık Örgütü ve Hastalık Kontrol Merkezleri desteğiyle çok sayıda ülkenin katılımıyla geliştirilmiştir (Craig, Marshall, Sjostrom, Bauman, Booth, Ainsworth ve ark., 2003).
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, 15-69 yaş arası bireyler için geliştirilmiş ve test edilmiştir. IPAQ’te özgül alanlardaki aktiviteler sıralanmıştır.
Son 1 hafta içerisinde yapılan bu aktivitelerle ilgili süre ve sıklık sorgulanır. Kısa (7 madde) ve uzun formu (27 madde) vardır. Kısa formda yürüme, orta şiddetli aktivite ve şiddetli aktivite üzerine ayrı puanlamalar yapılır. Uzun formda iş, ulaşım, ev-bahçe işleri ve boş zaman alanlarının her birinde yürüme, orta ve ağır şiddetli aktivite puanlanır. 60 kilogram ağırlığındaki bir insanda istirahat esnasındaki metabolik hızın eşdeğer MET (Metabolic Equivalent of Task) birimine çevrilir. Sıklık ve süre ile belirlenen aktivite hacmi MET-dakika olarak hesaplanarak harcanan enerji tanımlanır. Verilerin analizi için son 1 haftada yürüme aktivitesi ile geçen süre (dakika) 3,3 MET ile, orta şiddetli fiziksel aktivite ile ile geçen süre 4,0 MET ile, şiddetli aktivite ile geçen süre 8,0 MET ile çarpılır. Her bir alanda MET-dk skorları elde edilir. Bu skorların toplamı ile aktivite ile ilgili 3 kategorik tanımlama ortaya çıkar:
-İnaktif < 600 MET-dk/hafta,
-Minimal olarak aktif 600-3000 MET-dk/hafta, -Yeterince aktif >3000 MET-dk/hafta
MET-dk skorları, «kişinin vücut ağırlığı / 60 kg» ile çarpılarak kilokaloriye dönüştürülebilir. Haftalık toplam ve günlük ortalama harcanan enerji miktarı kilokalori cinsinden hesaplanabilir.
Oturarak geçen zaman da IPAQ’te sorgulanır. Fiziksel aktivitenin puanlanmasında yer almaz. Hareketsizlik (sedanter davranışlar) ile ilgili MET- dk/hafta cinsinden niceliksel bir değer elde edilir. Sedanter davranışlarla ilgili kabul edilmiş bir kategorik seviye olmadığı için oturma skoruyla kategorik tanımlama yapılmaz.
Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, Türkçe’ye çevrilerek geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Sağlam ve ark. tarafından 2010 yılında gerçekleştirilmiştir.
Bu çalışmada IPAQ, hastaların fiziksel aktivite niteliği ve niceliği ile MetS parametreleri arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla kullanılmıştır.
3.5.3 Beslenme Değerlendirmesi
Beslenme/diyet ile ilgili değerlendirmeler Hacettepe Üniversitesi Beslenme Diyetetik Bölümü’nden bir doktora öğrencisi tarafından yapılmıştır.
Beslenme tüketimi, hatırlama ve kayıt tutma yoluyla elde edilen bilgilerle hastalardan öğrenilebilir. Bu çalışmada 24 Saatlik Besin Tüketim Yöntemi (24 hour dietary recall) ile hastaların beslenme düzeni incelenmiştir. Hastaların besin tüketim miktarları Standart Yemek Tarifleri (Merdol Kutluay, 2003), Yemek ve Besin Fotoğraf Kataloğu: Ölçü ve Miktarlar (Rakıcıoğlu ve ark., 2009) kaynaklarından yararlanılarak belirlenmiştir. Hastaların evde hazırladıkları yiyeceklere ve içeceklere giren besin türleri ve miktarları katalog yardımıyla sorgulanarak besin tüketimi formuna kaydedilmiştir. Ev dışında tüketilen yiyecekler ve içeceklerin besin miktarları için standart yemek tariflerinden yararlanılmıştır. Tüketilen besinlerin miktarları saptandıktan sonra Beslenme Bilgi Sistemleri Paket Programı (BEBİS) 6.1 versiyonu kullanılarak bireylerin enerji, makro ve mikro besin ögeleri alımları değerlendirilmiştir (Örnek şekil ve tablolar “Ek 8, Ek 9, Ek 10” olarak sunulmuştur).
Bu değerlendirme kapsamında hastaların diyet profili (protein, yağ, karbonhidrat, tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri gibi besin öğeleri, alınan toplam enerji) ile MetS parametreleri arasındaki ilişki incelenmiştir.
3.5.4 Klinik Laboratuvar İncelemeler:
Değerlendirme günü, en az 8 saatlik açlık sonrasında sabah 8.00-9.00 saatleri arasında laboratuvar incelemeleri ile için kan örnekleri alınmıştır.
Laboratuvar incelemeleri şu parametrelerden oluşmaktadır:
-Açlık Kan Şekeri (mg/dl)
-Lipit Profili (Total Kolesterol, Trigliserit, HDL [yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol], LDL [düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol], VLDL [çok düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol] )
-Vitamin B12 ve Folik Asit Düzeyi -Tiroit Stimule Edici Hormon (TSH)
Amerikan Diyabet Cemiyeti ve Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 2004 yılında yayınladığı “Antipsikotik İlaçlar, Obezite ve Diyabet ile ilgili Uzlaşı Geliştirme Konferansı” metnine göre araştırmada yapılan incelemeler şizofreni hastalarında rutin olarak yapılması gerektiği için sözü geçen tetkikler için araştırma bütçesi talep edilmemiştir. İncelemeler HÜTF Tıbbi Biyokimya Laboratuvarı’nda yürütülmüştür.
3.5.5 İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler IBM SPSS for Windows Version 22.0 paket programında yapılmıştır. Sayısal değişkenler ortalama±standart sapma, median [minimum – maksimum] değerler ile özetlenmiştir. Kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile gösterilmiştir. Gruplar arasında kategorik değişkenler bakımından farklılık olup olmadığı ki kare testi ile araştırılmıştır. Sayısal değişkenlerin normalliği Shapiro Wilks testi ile, varyansların homojenliği ise Levene testi ile incelenmiştir. Sayısal değişkenler bakımından iki bağımsız grup arası farklılıklar parametrik test varsayımlarının sağlanması durumunda bağımsız gruplarda t testi ile incelenmiştir. Parametrik test varsayımlarının sağlanmaması durumunda ise grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenler bakımından ikiden fazla bağımsız grubun karşılaştırılmasında;
parametrik test varsayımlarının sağlanması durumunda tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Parametrik test varsayımlarının sağlanmaması durumunda ise
ikiden fazla grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi kullanılmıştır.
Metabolik Sendrom varlığındaki değişimin anlamlı olup olmadığı McNemar testi ile gösterilmiştir. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alınmıştır.
4. BULGULAR
4.1 Kesitsel Bulgular
4.1.1 Örneklem Büyüklüğü
İlk çalışmanın örnekleminde yer alan 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alındı. Çalışma akış şeması Şekil 4.1’de gösterilmiştir.
133 hastaya ulaşılamamış, 19 hastadan da katılımla ilgili onam alınamamıştır. Bunun dışında çalışmaya alınmama ölçütleri nedeniyle dışlanan hasta olmamıştır.
Telefon, poliklinik görüşmesi ve Mernis aracılığıyla 167 hastaya ulaşılmış, 147 hastada çalışma deseninde yer alan tüm protokoller uygulanmıştır. Bedensel ölçümleri ve klinik laboratuvar incelemeleri yapılan 2 hasta diğer değerlendirmelere (Sosyodemografik ve Klinik Değerlendirme, PANSS, UKU, IPAQ ölçekleri, Beslenme Değerlendirmesi) iki kez çağrılmalarına rağmen katılmamıştır.
Merkezi Nüfus İdare Sistemi (Mernis) kayıtlarına bakıldığında 18 hastanın öldüğü öğrenilmiştir.
Şekil 4.1 Çalışma akış şeması
4.1.2 Örneklemin Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri
Çalışma kapsamında tüm değerlendirmelerin yapıldığı 147 hasta ve sadece bedensel ölçüm ve laboratuvar tetkiklerin yapıldığı 2 hastanın yaş, eğitim süreleri, psikotik hastalık süreleri, psikiyatrik nedenle yatış süreleri aşağıda sunulmuştur.
Tablo 4.1.1. Örneklemin Sosyodemografik ve Hastalık Özelliklerine Göre Dağılım
4.1.3 Metabolik Sendrom Yaygınlığı
149 hastalık örneklemde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıklarının sırasıyla %44,3 , %53,0 ve %55,7 olduğu görülmüştür (Tablo 4.1.2).
Tablo 4.1.2. Metabolik Sendrom Yaygınlığı
ATPIII ATPIIIA IDF
Yok Var Yok Var Yok Var
N 83 66 70 79 66 83
% 55,7 44,3 47,0 53,0 44,3 55,7
N Ort. Ortanca SS Min. Maks.
Yaş (yıl) 149 44,42 45 10,94 25 76
Eğitim süresi (yıl) 147 11,65 12 3,63 0 18
Psikotik hastalık süresi (yıl) 147 20,63 19 8,76 1 43
Psikiyatrik nedenle yatış toplam süre (gün)
147 64,68 47 66,86 0 315
4.1.4 Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerin Metabolik Sendrom ile İlişkisi
ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, eğitim süresi, psikotik hastalık süresi, psikiyatrik hastalık nedeniyle yatış süresi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında eğitim ve psikotik hastalık süre ortalamalarında fark olmadığı gözlenmiştir. Tüm ölçütlere göre MetS olan hastaların psikiyatrik hastalık nedeniyle yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p<0,05) daha kısa olduğu görülmüştür (Tablo 4.1.3).
Tablo 4.1.3. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması
MetS ATPIII ATPIIIA IDF
Eğitim süresi (yıl)
Psikotik hastalık süresi (yıl)
Yatış toplam süre (gün)
Eğitim süresi (yıl)
Psikotik hastalık süresi (yıl)
Yatış toplam süre (gün)
Eğitim süresi (yıl)
Psikotik hastalık süresi (yıl)
Yatış toplam süre (gün) Yok Ort. 11,83 21,49 74,74 11,91 21,49 73,00 12,14 21,05 70,55
N 81 81 81 68 68 68 64 64 64
SS 3,66 8,59 64,72 3,557 8,74 57,97 3,31 8,49 57,50
Ortanca 12,00 20,00 60,00 12,00 19,00 59,00 12,00 19,00 56,50
Min. 0 8,00 0,00 0 8,00 0,00 2 8,00 0,00
Maks. 18 40,00 315,00 17 40,00 221,00 17 40,00 221,00 Var Ort. 11,42 19,58 52,34 11,42 19,90 57,53 11,27 20,31 60,17
N 66 66 66 79 79 79 83 83 83
SS 3,61 8,94 67,86 3,70 8,78 73,28 3,84 9,02 73,30
Ortanca 11,00 17,00 30,00 11,00 18,00 32,00 11,00 18,00 38
Min. 0 1,00 0,00 0 1,00 0,00 0 1,00 0,00
Maks. 18 43,00 285,00 18 43,00 315,00 18 43,00 315,00
p* 0,40 0,17 0,005 0,280 0,283 0,011 0,128 0,539 0,047
*Mann-Whitney testi
ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, yaş ortalaması açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 4.1.4).
Tablo 4.1.4 .Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Yaş Ortalamalarının Karşılaştırılması
ATPIII ATPIIIA IDF
N Ort. SS N Ort. SS N Ort. SS
Yaş MetS
yok 83 43,73 10,32 70 43,46 9,99 66 42,94 9,83 MetS
var 66 45,27 11,70 79 45,27 11,72 83 45,59 11,67
p* 0,40 0,32 0,14
*t-testi
ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hastaların, yaş gruplarına dağılımı değerlendirildiğinde, 20-29 yaş ve 60 yaş ve üzeri gruplarda MetS yüzdelerinin görece daha az olduğu görülmekle birlikte gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (Tablo 4.1.5).
Tablo 4.1.5. Yaş Gruplarına Göre Mets Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Karşılaştırılması
ATPIII ATPIIIA IDF
Yaş Grupları Var Yok Var Yok Var Yok
20-29
N 3 6 3 6 3 6
% 33,3% 66,7% 33,3% 66,7% 33,3% 66,7%
30-39
N 30 18 25 23 25 23
% 62,5% 37,5% 52,1% 47,9% 52,1% 47,9%
40-49
N 28 20 22 26 21 27
% 58,3% 41,7% 45,8% 54,2% 43,8% 56,3%
50-59
N 16 12 15 13 13 15
% 57,1% 42,9% 53,6% 46,4% 46,4% 53,6%
60 ve üzeri
N 6 10 5 11 4 12
% 37,5% 62,5% 31,3% 68,8% 25,0% 75,0%
p* 0,28 0,51 0,39
*Pearson x2 testi
ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı gözlenmiştir. Medeni durum açısından değerlendirildiklerinde ATPIII ölçütlerine göre dul ve boşanmış hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p=0,04) daha fazla MetS saptandığı görülmüştür. Diğer MetS ölçütlerine göre medeni durum açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Bu bulgular Tablo 4.1.6’da gösterilmiştir.
Tablo 4.1.6. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Cinsiyet ve Medeni Duruma Göre Karşılaştırılması
ATPIII ATPIIIA IDF
Yok Var Yok Var Yok Var
Cinsiyet Erkek N 33 31 27 37 24 40
% 51,6 48,4 42,2% 57,8% 37,5% 62,5%
Kadın N 50 35 43 42 42 43
% 58,8 41,2 50,6% 49,4% 49,4% 50,6%
p* 0,377 0,309 0,147
Medeni Durum Bekar N 55 34 48 41 46 43
% 61,8% 38,2% 53,9% 46,1% 51,7% 48,3%
Evli N 24 23 18 29 16 31
% 51,1% 48,9% 38,3% 61,7% 34,0% 66,0%
Boşanmış N 1 5 1 5 1 5
% 16,7% 83,3% 16,7% 83,3% 16,7% 83,3%
Dul N 1 4 1 4 1 4
% 20,0% 80,0% 20,0% 80,0% 20,0% 80,0%
p* 0,04 0,07 0,06
*Pearson x2 testi
Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, çalışma durumuna göre değerlendirildiklerinde çalışan, çalışmayan (malul olan hastalar da dahil olmak üzere) ve emekli olan hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 4.1.7). Örneklemin %48,3 ile çoğunluğunun çalışmadığı görülmüştür.
Tablo 4.1.7. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Çalışma Durumlarına Göre Karşılaştırılması
ATPIII ATPIIIA IDF
Yok Var Yok Var Yok Var
Çalışma durumu
çalışıyor N
25 23 19 29 19 29
% 52,1 47,9 39,6 60,4 39,6 60,4
çalışmıyor N
39 32 34 37 31 40
% 54,9 45,1 47,9 52,1 43,7 56,3
emekli N
17 11 15 13 14 14
% 60,7 39,3 53,6 46,4 50,0 50,0
Toplam N
81 66 68 79 64 83
% 55,1 44,9 46,3 53,7 43,5 56,5
p* 0,77 0,46 0,68
*Pearson x2 testi
Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, psikiyatrik hastalık başlangıç yaşı açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark olmadığı gözlenmiştir (Tablo 4.1.8).
Tablo 4.1.8. Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Hastalık Başlangıç Yaşı Açısından Karşılaştırılması
ATPIII ATPIIIA IDF
Hastalık başlangıç
yaşı (yıl) Hastalık başlangıç
yaşı (yıl) Hastalık başlangıç yaşı (yıl)
MetS yok Ort. 23,46 22,90 22,70
N 83 70 66
SS 8,57 8,45 7,67
Ortanca 20 20 20
Min. 14 14 14
Maks. 55 55 47
MetS var Ort. 25,18 25,40 25,44
N 65 78 82
SS 8,57 10,01 10,01
Ortanca 23 23 23
Min. 6 6 6
Maks. 56 56 56
p=* 0,39 0,13 0,17
*Mann-Whitney U testi
