Bu çalışma, Yazıcı ve arkadaşlarının (2011), 2004-2007 yılları arasında Metabolik Sendrom (MetS) yaygınlığını ve MetS ile ilişkili sosyodemografik ve klinik özellikleri incelediği çalışmada yer alan, DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni veya şizoafektif bozukluk tanısı konmuş 167 hastanın, ortalama 8,2 (SS:0,9) yıllık izlem süresi sonrasında sosyodemografik ve klinik özelliklerinin, tedavi özelliklerinin, yan etki profilinin, fiziksel aktivite ve beslenme özelliklerinin tekrar değerlendirildiği doğal bir izlem çalışmasıdır. Bu kapsamda kesitsel verilerin MetS varlığı ile ilişkisi, MetS yaygınlığındaki değişim, yeni vaka ve düzelme olan vakalarla ilgili yordayıcılar, ilk çalışmadaki KVH risk değerlendirmesi ile izlem sonrasında gerçekleşen ölüm ve KVH yaygınlığının ne ölçüde örtüştüğü irdelenmiştir.
Bu çalışmada sözü geçen 319 hastanın yarısından fazlası (N=167) çalışma protokolü kapsamında değerlendirilebilmiştir. On dokuz hasta ulaşım zorluğu, devam eden psikotik belirtiler gibi nedenlerle çalışmaya katılmak istememiştir.
Ulaşılamayan 133 hastanın akıbeti ile ilgili bilgi alınamamıştır. Ulaşılabilen 167 kişilik örneklemde 2 hasta sadece laboratuvar ve fiziksel ölçümlere katılmış, diğer değerlendirmeler yapılamamıştır. Değerlendirmeleri tamamlanamayan ve ulaşılamayan hastalar örneklemin küçülmesine neden olmuştur ve bu durum bir kısıtlılık oluşturmuştur.
Çalışmaya katılan ve katılmayı kabul etmeyen hastalar karşılaştırıldığında kabul etmeyen hastaların daha yaşlı olduğu görülmüştür. Örneklemin sosyodemografik özellikleri incelendiğinde yaş ortalamasının 44,42 olduğu (ilk çalışmada 38,4), yaş grupları oluşturulduğunda 30-39 ve 40-49 yaş gruplarının eşit sayıda (%32,2) olmak üzere örneklemdeki baskın yaş grupları olduğu, izlem süresi sonucunda doğal olarak en az hastanın 20-29 yaş grubunda (N=9, %6) olduğu görülmüştür. Ortalama 11,65 yıl eğitim süresi ile örneklemin ortalama lise düzeyinde eğitimi olduğu ve ortalama 20,63 yıllık hastalık süresi (ilk çalışmada 12,9) ile kronik hastalardan oluştuğu görülmüştür.
Hastalar MetS olan ve olmayanlar olarak ayrıldığında yukarıdaki sosyodemografik özelliklerle ilgili tek farklılık medeni durumda gözlenmiştir.
ATPIII ölçütlerine göre MetS’u olan hastaların daha çok, dul ve boşanmış hastalar
olduğu saptanmıştır. Bu durum, sosyal desteğin MetS için bir yordayıcı olabileceğini telkin etmektedir. Sarısoy ve arkadaşlarının 111 şizofreni hastası ile yaptığı 2013 tarihli çalışmada hastalar bekâr ve evli olmalarına göre MetS açısından (IDF ölçütlerine göre) değerlendirilmiş ve fark olmadığı bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda da IDF ölçütlerine göre MetS varlığı açısından medeni durumda gruplar arası fark gözlenmemiştir. Cinsiyet, yaş ortalaması açısından farklılık olmaması Schorr ve arkadaşlarının (2009) bulgularıyla örtüşmekle birlikte, Yazıcı ve arkadaşlarının (2011) çalışmasında kadın hastalarda ATPIII ölçütlerine göre daha fazla MetS görülmesi ile farklılık arz etmektedir.
Klinik özellikler içerisinde sadece psikiyatrik nedenle hastanede yatış süreleri yönünden farklılık olduğu görülmüştür. MetS olan hastaların daha az yatış sürelerinin olması psikiyatrik yatışların MetS riski açısından koruyucu olabileceğini düşündürmektedir. İlk çalışmada MetS saptanan hastaların hastaneye ilk yatış yaşının daha geç olması da (27,2’e karşılık 29,9; p=0,04) bu bulguyu desteklemektedir. Shi ve arkadaşlarının 2009 yılında yayınlanan çalışmasında da daha uzun yatış süresi ortalamasının (6,37 güne karşılık 12,96) metabolik takibi artırdığı ve bu hastaların daha yüksek oranda antilipid, antidiyabetik ve antihipertansif ilaç aldıkları belirtilmiştir. Cinsiyet, yaş, hastalık süresi, sigara kullanımı açısından MetS saptanan ve saptanmayan hastalarda farklılık gözlenmemesi Schorr ve arkadaşlarının (2009), Srisurapanont ve arkadaşlarının (2007) izlem çalışmalarındaki sonuçlara paraleldir. Hastaların aile hikâyeleri incelendiğinde ailede HT, DM, KAH, SVO, HL ve obezite olmasının MetS yaygınlığı ile ilişkisi olmadığı saptanmıştır. Bu bulgu şizofreni hastalarında MetS yaygınlığındaki artışın ailesel nedenlerden çok hastalık ve tedaviyle ilişkili nedenlere bağlı olduğunu telkin etmektedir. Ancak hasta sayısının azlığının var olan bir ilişkiyi gözden kaçırmamıza yol açmış olabileceği akılda tutulmalıdır.
Her üç ölçüte göre MetS’u olan hastalarda herhangi bir türde kanser için aile hikayesinin daha az olması, gerek literatürde bu konuda herhangi bir bilginin yer almaması, gerekse örneklemin küçük olması nedeniyle tartışmaya olanak vermemektedir.
Psikopatoloji şiddeti ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendiğinde pozitif, negatif psikotik belirtiler ve PANSS ile ölçülen genel belirtiler açısından MetS
saptanan ve saptanmayan gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Bu bulgu, özellikle isteksizlik ve ilgi kaybı gibi negatif psikotik belirtilerin hareketsiz yaşam tarzına ve buna bağlı olarak MetS yaygınlığında artmaya yol açacağı varsayımı desteklememektedir.
Mevcut bilgilere göre atipik (ikinci kuşak) antipsikotik ilaçların heterojen bir şekilde; kilo alımı, lipit profilinde bozulma gibi yan etkilerinin daha fazla olması nedeniyle MetS açısından daha riskli oldukları kabul edilmektedir. Hermes ve arkadaşlarının (2011) CATIE çalışması bağlamında vurguladığı üzere atipik ilaçların arasında özellikle klozapin ve olanzapinin kilo alımı, glukoz ve lipit metabolizmalarını bozucu etkisinin diğer atipik ilaçlara göre daha fazla olması bahsedilen farkı doğurmaktadır. Dolayısıyla bu çalışmada hastalar atipik ve tipik antipsikotik ilaçlar dışında olanzapin/klozapin kullananlar ve diğer tipik/atipik antipsikotik ilaçları kullananlar olmak üzere ikili gruplara ayrılmışlardır. MetS saptanan ve saptanmayan gruplar arasında bu yönden fark olmadığı görülmüştür.
20 mg/gün olanzapin ve 600 mg/gün klorpromazine eşdeğer antipikotik dozları orta-yüksek düzeyde tedavi dozları olarak kabul edilmektedir. Olanzapin cinsinden ortalama 20,74 mg/gün, klorpromazin cinsinden 622,16 mg/gün orta-yüksek düzeyde antipsikotik ilaç kullanan örneklemde, MetS’u olan ve olmayan hastalar arasında ortalama antipsikotik dozları bakımından da fark bulunmamıştır.
İlk kesitsel değerlendirmede de antipsikotik ilaçlarla MetS arasında bir ilişki gösterilememişti (Yazıcı ve ark., 2011). Bu bulgu başlangıç ve sonlanış noktalarında klozapin kullanan hastalarda MetS oranlarının daha yüksek görüldüğü Schorr ve arkadaşlarının (2009) çalışmasından farklılık arz etmektedir.
Antipsikotik ilaç yan etkileri açısından UKU toplam puanlarına bakıldığında IDF ölçütlerine göre MetS saptanan hastaların toplam puanlarının anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir. ATPIII ve ATPIIIA ölçütlerine göre tanımlanan MetS ile yan etkiler arasında da anlamlılığa yakın (p=0,07) ilişki olduğu saptanmıştır. UKU alt ölçek puanlarının MetS ile ilişkisi incelendiğinde kesitsel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu bulgular özellikle UKU 1’de değerlendirilen sedasyon, uyku artışı gibi yan etkilerin, UKU 2’de değerlendirilen hipokinezi, rijidite gibi hareket bozukluklarının fiziksel aktiviteyi etkileyerek MetS riski doğurabileceği yönündeki varsayımı desteklememektedir. Negatif
bulgunun örneklem büyüklüğü ile ilişkili bir ikinci tip hata olduğu düşünülmüştür.
Tedaviye bağlı yan etkilerin fazla olduğu hastaların MetS açısından daha fazla risk altında oldukları görülmektedir.
Antipsikotik ilaçlar dışında valproik asit (VPA) ile MetS’un ilişkisi incelendiğinde, valproik asit kullanan (N=24) ve kullanmayan hastalar arasında MetS yaygınlığı bakımından fark saptanmamıştır. Bu örneklemde valproik asit kullanan hastaların tamamının epilepsi nedeniyle valproik asit kullandıkları öğrenilmiştir. Olanzapin ve risperidonu güçlendirmek amacıyla valproik asidin tedaviye eklendiği hastalarda 12 aylık izlemde Meltzer ve arkadaşları (2011), olanzapin+VPA grubunun olanzapin grubuna, sadece risperidon kullanan hastaların ise risperidon+VPA grubuna göre daha fazla kilo artışı, beden kitle indeksi, hemoglobin A1c düzeyi ve toplam kolesterol düzeylerinde artış olduğunu saptayarak VPA’nın farklı ilaçlarla farklı metabolik etkilerinin olduğu yorumunda bulunmuşlardır. Bizim örneklemimizde VPA kullanan hasta sayısı görece düşük olduğu için tüm hastalar antipsikotik ilaç ayrımı yapılmadan tek bir grupta toplanmıştır. Bu nedenle farklı antipsikotiklerle heterojen bir metabolik yan etki profili sergilediği bildirilen VPA’ın örneklemimizde MetS açısından artırıcı/azaltıcı etkisinin net olarak ortaya çıkmamış olması ihtimal dahilindedir.
Fiziksel aktivite özellikleri ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendiğinde sadece 20 hastanın (%11,97) yeterli aktif fiziksel aktivite kategorisinde yer aldığı saptanmıştır. Fiziksel aktivite düzeyindeki azalma ile orantılı olarak MetS yaygınlığında artış olduğu gözlenmişse de bunun istatistiksel düzeyde anlamlı olmadığı görülmüştür. Örneklem fiziksel aktivite düzeyleri bakımından gruplara ayrıldığında her gruba düşen hasta sayısının az olmasının fiziksel aktivite ile MetS arasında var olan bir ilişkiyi gözden kaçırmamıza neden olduğu kanısındayız.
Vancampfort ve arkadaşlarının 2012 yılında yayınladıkları çalışmada bu çalışmadakine benzer değerlendirme yöntemleri kullanılarak fiziksel aktivite düzeyleri değerlendirilmiş, şizofreni hastalarının haftalık fiziksel aktivite ortalama sürelerinin sağlıklı nüfusa göre daha az, oturma sürelerinin daha fazla olduğu, bunun beden kitle endeksini artırarak MetS’e meyil oluşturduğu bildirilmiştir.
Ratcliff ve arkadaşlarının 2012 tarihli çalışmasında şizofreni hastalarında diyet ve fiziksel aktivite özelliklerinin metabolik profile etkisi kesitsel olarak
incelenmiştir. Bu çalışmada şizofreni hastalarının verileri ile 2005-2008 yılları arasında yürütülen Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Anketleri’ndeki (NHANES III: National Health and Nutrition Examination Surveys) verilerle karşılaştırılarak şizofreni hastalarının daha fazla günlük protein, doymuş yağ asidi ve kolesterol aldığı; günlük enerji, karbonhidrat ve şeker alımında fark olmadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların beslenme profili (24 saatlik tüketim) ile MetS ilişkisi yukarıda sözü geçen çalışmadakine benzer şekilde kesitsel olarak incelenmiştir. Her üç ölçüte göre MetS’u olanlarda günlük kolesterol alımının daha fazla olduğu saptanmıştır. Ratcliff ve arkadaşlarının (2012) çalışmasından farklı olarak MetS’u olan hastalarda günlük şeker (ATPIIIA), omega-3 yağ asidi (ATPIII ve ATPIIIA) ve çoklu doymamış yağ asidi alımının (ATPIII ve ATPIIIA) daha fazla olduğu gözlenmiştir.
Sosyodemografik, klinik özellikler ve yaşam koşulları ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendikten sonra genel olarak MetS yaygınlıklarına baktığımızda 149 kişilik örneklemde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıkları sırasıyla %44,3, %53 ve %55,7 olarak bulunmuştur. İlk çalışmadaki %35,6, %38,9 ve %43,6 oranlarına göre değişime izlem bulgularının tartışmasında değinilecektir.
Şizofreni hastalarında Türkiye’de daha önce yapılan çalışmalarda MetS yaygınlığı ATP IIIA ölçütlerine göre % 34-35,6, IDF ölçütlerine göre % 32-42,5 aralıklarında bildirilmiştir (Cerit ve ark., 2008; Boke ve ark, 2008; Oyekcin ve ark., 2009; Kaya ve ark., 2009). Yakın zamanda Türkiye’de yürütülen bir çalışmada (Sarısoy ve ark., 2013) 111 şizofreni hastasında IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlığı % 27 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada ve yukarıda sözü edilen diğer çalışmalarda bulunan yaygınlıklar bizim çalışmamızda saptanan yaygınlıktan daha düşüktür.
Diğer ülkelerde yapılan geniş örneklemli kesitsel yaygınlık çalışmaları incelendiğinde şizofreni hastalarında MetS yaygınlığının toplumlar arasında büyük farklılık gösterdiği görülmektedir: