ÖZET
Modern t›pta kan “tek kayna¤› insan olan yaflamsal bir ilaç” olarak kabul edilmektedir. Güvenli kan›n tan›m›n› Dün- ya Sa¤l›k Örgütü verildi¤i kiflide herhangi bir tehlike ya da hastal›k oluflturmayan, infeksiyon etkenlerini veya zararl› yaban- c› maddeleri içermeyen kan olarak yapmaktad›r. “Güvenli kan” transfüzyon iflleminin bütün kademesini ilgilendiren kand›r.
Güvenli kan için mutlaka gönüllü, karfl›l›ks›z ve düzenli kan ba¤›fllayan donörler gereklidir.
Anahtar sözcükler: infeksiyon, gönüllü donör, güvenli kan SUMMARY
Safe Blood
In modern medicine blood is considered as “a vital drug with unique human origin”. World Health Organization de- fines safe and reliable blood as a blood sample devoid of infectious agents or deleterious foreign substances which produce any risk or disease in the recipient human being. “Safe blood” is valid for all stages of transfusion. Safe blood surely requires vo- lunteer donors donating blood without any profit.
Keywords: infection, safe blood, volunteer donor
GÜVENL‹ KAN
Ramazan ULUHAN
S.B. Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji / Kan Merkezi, ‹STANBUL
ruluhan@superonline.com
Kan organlar›n perfüzyonunu sa¤layan eritrosit, lökosit, trombositlerden ve plazmadan oluflan ve intravasküler alanda bütün vücudu dolaflan s›v›d›r. Modern t›pta kan “tek kayna¤›
insan olan yaflamsal bir ilaç” olarak kabul edil- mektedir. Tek kayna¤› insan olan bu ilac›n gü- venli bir flekilde elde edilmesi ve uygulanmas›
önemli hale gelmifltir. Güvenli kan›n tan›m›n›
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ); “verildi¤i kiflide herhangi bir tehlike ya da hastal›k oluflturma- yan, infeksiyon etkenlerini veya zararl› yabanc›
maddeleri içermeyen kan” olarak yapmakta- d›r(12). Güvenli kan, hastaya verildi¤inde her- hangi bir problem yaratmayacak flekilde uygun donör seçimi ile uygun koflullarda toplanm›fl, komponentlerine ayr›lm›fl, transfüzyon öncesi serolojik testleri yap›lm›fl, uygun koflullarda saklanm›fl, hasta ve donör aras›nda çapraz kar- fl›laflt›rmalar› yap›lm›fl ve uygun flekilde trans- füzyonu yap›lm›fl kand›r(1). Bu tarife göre “gü- venli kan” transfüzyon iflleminin bütün kade- melerini ilgilendiren bir kavramd›r. Donör seçi-
minden transfüzyona kadar her kademede ya- p›lan her ifllem kan›n güvenli¤ini etkileyecektir.
Güvenli kan için ilk basamak uygun donör seçi- midir. Bu nedenle DSÖ 07 Nisan 2000 tarihini
“Güvenli kan benimle bafllar” slogan› ile uygun donör seçimine ay›rm›flt›r. Uygun donör seçimi için de genifl kapsaml› bir donör sorgulama for- mu kullan›lmal›d›r. DSÖ kan ba¤›flç›s›n› “karfl›- l›k” kavram›n› esas alarak 3 ana bafll›k alt›nda ele alm›flt›r:
1. Ticari kan ba¤›flç›s›, 2. Takas kan ba¤›flç›s›, 3. Gönüllü kan ba¤›flç›s›.
Gönüllü kan ba¤›flç›s› kavram› tamamen kendi hür iradesi ile kime kullan›laca¤›n› önem- semeden, hiçbir beklentisi olmadan ve beyan dürüstlü¤ünden kaynaklanabilecek sorunlar- dan yasal olarak sorumlu oldu¤u konusunda bilgilendirilmifl ve senede en az bir kez torba kan veya aferez yöntemi ile kan ba¤›fllayan, kri- terlere uygun sa¤l›kl› kifliyi tan›mlar. Günü-
142 ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):142-145
müzde en güvenli kan kayna¤› bu tip kan ba¤›fl- ç›lar›d›r(7). Kan Merkezleri ve Transfüzyon Der- ne¤i’nin 2004 y›l›nda yapt›¤› bir anketle de¤er- lendirilen 227 kan merkezinin verilerine göre 2003 y›l›nda Türkiye’de 1,236,776 ünite kan top- lanm›flt›r. Bunun 312,123 ünitesini K›z›lay topla- m›flt›r(6). Ülkemizde donörlerimizin ço¤u rep- lasman donörüdür. Gönüllü karfl›l›ks›z donör kazanmak için program uygulayan yegane ku- rulufl K›z›lay’d›r. Kabaca ülkemizde toplanan kan›n % 20-25’ini K›z›lay’›n toplad›¤›n› varsa- yarsak 350,000 ünite/y›l kan›n gönüllü donör- lerden al›nd›¤›n› düflünebiliriz. Ancak K›z›lay replasman donörü de kabul etmektedir. Bu du- rumda ülkemizde bir senede toplanan kanlar›n sadece yaklafl›k 250,000-300,000 ünitesinin gö- nüllü ba¤›flç›lardan topland›¤›n› söyleyebiliriz.
Buna göre ülkemizde güvenli kan konusunda daha iflin bafl›nda önemli bir eksi¤imizin oldu-
¤u anlafl›lmaktad›r(1).
Güvenli kan temini aç›s›ndan ikinci önem- li konu donörden kan al›nmas› (flebotomi) iflle- minin asepsi, antisepsi kurallar›na uygun ola- rak ve uygun cihazlar kullan›larak yap›lmas›- d›r.
Güvenli kan komponenti elde etmek için kanlar›n standartlara uygun olarak ayr›lmas›
gereklidir. Bunun için e¤itimli personel, gerekli uygun donan›m› kullanarak ayr›flt›rmay› ger- çeklefltirmelidir. Bunlar›n standartlara uygunlu-
¤u toplam kalite yönetimi disiplini içinde olma- l›d›r.
Güvenli kan›n en önemli parametrelerin- den biri olarak non-infeksiyöz özellikte olmas›
kabul edilse de, infeksiyoz etkenlerin bulafl›n›
s›f›rlamak mümkün olmamakta, ancak müm- kün oldu¤unca en alt düzeylere düflürülmeye çal›fl›lmaktad›r. Bu nedenle güvenli kan için “ol- mazsa olmaz” kavram› kapsam›nda kanlar›n mikrobiyolojik olarak taranmas› amac›yla yap›- lan serolojik testler için kullan›lacak kit ve yön- temler de oldukça önemlidir. Virüsler baflta ol- mak üzere bakteriler, parazitler, riketsiyalar ve funguslar az da olsa transfüzyonla bulafl›r- lar(10). Bu testlerden zorunlu olanlar Sa¤l›k Ba- kanl›¤› taraf›ndan genelgelerle ilan edilmekte ve günün koflullar›na göre güncellenmektedir.
Tarama testlerine karfl›n, kan ve kan ürünleri ile
virüs bulafl riski günümüzde halen az da olsa devam etmektedir(4,5,9). Pencere dönemi kan ba¤›fllar›, varyant virüsler, atipik (immunolojik sessiz) serokonversiyon ve laboratuvar yanl›fl- l›klar› sonucu bulafllar olabilmektedir. Bunlar- dan pencere dönemi kan ba¤›fllar› en büyük so- runu oluflturmaktad›r(2). Pencere dönemi HBV’de 56 gün, 3. kuflak EL‹SA kitleriyle HCV’de ortalama 70 gün, HIV’de ise ortalama 16-17 gündür (p24 ile birlikte). Günümüzde bu- lafl riskini çok küçük düzeylere indirmek ama- c›yla Nükleik Asit Teknolojisi (NAT) kullan›m›
gündeme gelmifltir(3). Viral bulafla iliflkin ku- ramsal risk NAT öncesi 1/100,000-1/500,000, NAT sonras› <1/1,000,000 olarak tahmin edil- mektedir(8). Yüksek duyarl›l›¤a ve özgüllü¤e sa- hip NAT testiyle pencere dönemi HIV’de 10-15 gün, HCV’de 41-60 gün ve HBV’de ise 6-15 güne inmektedir. Yüzde yüze en yak›n güvenli kan için büyük umutlar beslenen ve plazma ha- vuzlar›n›n viral yükünü en aza indirmek için kullan›lan NAT’in etkinli¤i, havuzdaki örnek say›s›, viral yük, testin duyarl›l›¤›, testin tipi, bulaflt›r›c›l›k oran› ve viral temizleme potansi- yeli gibi birçok faktöre ba¤l›d›r. NAT’›n önemli di¤er bir problemi ekonomik yönüdür.
Kan›n güvenli¤i aç›s›ndan önemli di¤er bir konu da kan ve kan komponentlerinin uy- gun koflullarda muhafazas› ve tafl›nmas›d›r.
Transfüzyon öncesi çapraz karfl›laflt›rma, gerekirse antikor tarama ve tan›mlama yap›lma- s› kan bankalar›n›n kan›n güvenli¤ini sa¤lamak için titizlikle yapmalar› gereken önemli fonksi- yonlar›ndan biridir. Bu ifllemler de mutlaka e¤i- tilmifl personel taraf›ndan uygun gereçler ve malzemeler ile yap›lmal›d›r.
Güvenli kan konusunda nerede, ne gibi hata ve uygulama bozukluklar›n›n yafland›¤›n›
bilmek çok önemlidir. Bunun için kan›n al›nma- s›ndan hastaya verilmesine kadar, hatta verilen hastan›n vefat›na kadar her kademede çok iyi izlenmesi, geri bildirim mekanizmalar›n›n çok iyi çal›flmas›, hata ve komplikasyonlar›n tipi ve s›kl›¤› konusunda istatistiklerin tutulmas›, önle- yici ve düzeltici uygulamalar›n yap›lmas› çok önemlidir.
Tüm kan ve kan ürünlerinin kalite ve gü- venli¤i donör seçiminden hastaya kan›n veril-
143
mesine kadar geçen tüm evrelerde sa¤lanmal›- d›r(11). Bu flunlar› gerektirir:
1. ‹yi organize olmufl, tüm alanlarda kalite sis- temleri olan bir kan transfüzyon servisinin tesis edilmesi.
2. Kan›n yaln›zca düflük riskli, gönüllü, karfl›- l›ks›z ve ciddi usullerle seçilmifl donörler- den toplanmas›.
3. Tüm ba¤›fl kanlarda transfüzyon ile geçen infeksiyonlar›n taranmas›: HIV, hepatit vi- rüsleri, sifiliz ve uygun oldu¤u yerlerde Chagas hastal›¤› ve malarya gibi di¤er in- feksiyon ajanlar›.
4. Kan gruplama, uygunluk testleri, bileflen haz›rlama ile kan›n ve kan ürünlerinin di¤er depolama ve nakil ifllemlerinin tüm yönle- rinde iyi laboratuvar prati¤i.
5. Kan ve kan ürünlerinin do¤ru klinik kulla- n›m› ve her zaman mümkün oldu¤unda transfüzyonun basit alternatiflerinin kulla- n›m› ile gereksiz transfüzyonlardan kaç›n- ma.
6. Güvenli kan için hastaneler klinik transfüz- yon sürecinin her aflamas› için uygulama standartlar›na sahip olmal›d›r. Hastane çal›- flanlar› bu standartlar› izleyecek flekilde e¤i- tilmelidir.
7. Transfüzyon amaçl› haz›rlanan kan ürünle- rinin güvenilirli¤ini sa¤lamada klinisyenler ile kan bankas› çal›flanlar› aras›nda aç›k bir iletiflim ve iflbirli¤i esast›r.
8. Hastadan gelen kan örne¤ine ait etiket bilgi- lerinin ve kan ürünü istek formunun tam ve do¤ru olarak doldurulmad›¤› durumlarda kan bankas› istenen kan ürününü vermeme- lidir.
9. ‹fllev kayb› ve bakteriyel bulafl›n engellene- bilmesi için kan ürünleri nakledilirken ve transfüzyon öncesi kliniklerde bekletilirken do¤ru saklama koflullar›n›n sa¤lanmas›na özen gösterilmelidir.
10. Uygunsuz kan ürünü transfüzyonu kimi za- man ölümle sonuçlanabilecek akut transfüz- yon reaksiyonlar›n›n en s›k nedenidir. Ka- n›n güvenli olarak transfüze edilmesi için:
• Hastaya ait kimlik bilgileri, tam ve do¤- ru olarak kaydedilmelidir.
• Test için al›nan kan örne¤i üzerine has-
taya ait kimlik bilgileri do¤ru olarak ya- z›lmal›d›r.
• Transfüzyon öncesi do¤ru kan›n do¤ru hastaya gitti¤inden emin olmak için son bir kez daha hasta bilgileri ile kan ürünü torbas› üzerindeki bilgiler karfl›laflt›r›l- mal›d›r.
11. Kan transfüzyonu öncesinde, esnas›nda ve ifllem sonras›nda hasta e¤itimli personel ta- raf›ndan takip edilmelidir.
Güvenli kan ve kan ürününün transfüzyon- dan önce saklanmas›(11)
Tam kan ve eritrosit süspansiyonu
• E¤er d›fl ›s› 25°C üzerinde ise veya kan ürü- nü hemen kullan›lamayacak ise kan merke- zinden so¤uk muhafaza kutusunda veya izolasyonlu bir kutuda 2-6°C ›s›da tafl›nabile- cek flekilde saklanmas› gerekir.
• Hastaya verilene kadar hastan›n yatt›¤› ser- viste ya da ameliyathanede 2-6°C’de muha- faza edilmelidir.
• Üst s›n›r›n 6°C olmas› bakteriyel bulafl riski- nin en aza indirilmesi için gereklidir. Alt s›- n›r›n 2°C alt›na indirilmemesi ölümcül kana- ma veya böbrek yetmezli¤ine neden olabile- cek bir hemolizi önleme aç›s›ndan önemlidir.
• Tam kan veya eritrosit süspansiyonu buzdo- lab›ndan ç›kar›ld›ktan sonra 30 dakika için- de hastaya verilmelidir.
Trombosit konsantreleri
• Kan merkezinden ç›kart›l›rken ›s›s›n› 2-24°C aras›nda koruyacak bir tafl›y›c› içine konul- mal›d›r.
• Daha düflük ›s›larda saklanan trombosit konsantreleri p›ht›laflma yeteneklerini kay- bederler; asla buzdolab›na konulmamalar›
gerekir.
• Trombosit konsantreleri mümkün oldu¤u kadar k›sa zamanda hastaya verilmelidir.
Taze dondurulmufl plazma (TDP) ve kriyopre- sipitat
• TDP kan merkezinde, kullan›l›ncaya kadar –25°C veya daha düflük ›s›da saklanmal›d›r.
• Eritilme ifllemi kan merkezinde yap›lmal› ve
144
›s›y› 2-6°C aras›nda tutan kan tafl›ma kutula- r›nda tafl›nmal›d›rlar.
• Eritildikten sonra 30 dakika içinde infüze edilmelidir.
• Hemen kullan›lma gere¤i yok ise so¤utucu- da 2-6°C aras›nda saklanmal› ve 24 saat için- de tüketilmelidir.
• Oda ›s›s›nda saklan›rsa tam kan ya da eritro- sit süspansiyonlar›nda oldu¤u gibi plazma- da da bakteri üreyebilir.
• Faktör V ve Faktör VIII hariç birçok p›ht›lafl- ma faktörü buzdolab› ›s›s›nda stabildir:
- E¤er plazma -25°C veya daha düflük ›s›da saklanmaz ise 24 saati aflt›¤›nda Faktör VIII düzeyi h›zla azal›r. Bu düflük Faktör VIII düzeyli plazmalar hemofili tedavisin- de kullan›lmaz. Ancak di¤er faktör eksik- liklerinin replasman›nda kullan›labilir.
- Faktör V daha yavafl düfler.
Sonuç
Güvenli kan elde etmekte ilk basamak ka- n›n güvenli donörden al›nmas›d›r. Elde edilen bu kan›n standartlara uygun olarak kompo- nentlerine ayr›lmas›, uygun koflullarda muhafa- zas›, tafl›nmas›, mikrobiyolojik testlerinin stan- dartlara uygun olarak ve güvenilir test malze- mesi ile yap›lmas›, kan grubu tayini ve çapraz karfl›laflt›rma gibi immüno-hematolojik testlerin standartlara uygun ve güvenli malzeme ve yön- temler kullan›larak yap›lmas› gereklidir. Ayr›ca kullan›lan makine ve teçhizat›n bak›m› ve kalib- rasyonu, iç ve d›fl kalite kontrollerinin düzenli olarak yap›lmas› çok önemlidir. Kliniklerde kan transfüzyonunun uygun yöntemlerle ve stan- dart iflletim kurallar›na uyarak yap›lmas› gerek- lidir. Kan merkezlerinin güvenli kan sa¤layabil- meleri için konunun uzmanlar› taraf›ndan yö- netilmeleri, personelin sürekli e¤itimi, standart iflletim sistemlerinin kullan›lmas›, iyi iflleyen otomasyon sistemlerinin kurulmas›, kan banka-
s›ndan ç›kan ürünlerin geri bildirimlerinin ya- p›lmas› ve sonuçta iyi iflleyen bir hemovigilance sisteminin kurulmas›yla mümkündür(1).
KAYNAKLAR
1. Bay›k M: Türkiye’de kan ba¤›flç›s› organizasyonu ve ulusal kan yeterlili¤i, Ulusal Kan Merkezleri ve Trans- füzyon T›bb› Kursu (VIII), Kurs kitab› s.18-20, Antalya (2005).
2. Busch MP, Watanabe KK, Smith JW, Hermansen SW, Thomson RA: False-negative testing errors in routine vi- ral marker screening of blood donors. For the Retrovirus Epidemiology Donor Study, Transfusion 2000;40(5):585- 9.
3. Chamberland ME, Alter HI, Busch MP, Nemo G, Rickett M: Emerging infectious disease issues in blood safety, Emerg Infect Dis 2001;7(Suppl 3):552-3.
4. Dodd RY: Current viral risk of blood and blood pro- ducts, Ann Med 2000;32(7):469-74.
5. Gerlich WH, Caspari G: Hepatitis viruses and the safety of blood donations, J Viral Hepat 1999;6(Suppl 1):6-15.
6. Koflan E: Türkiye kan merkezleri bilgi anketi de¤erlen- dirmeleri. Kan›n toplanmas›, Ulusal Kan Politikas› ve Rehberler Kursu, Kurs kitab› s.158-62, Antalya (2004).
7. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies: Low-risk blood donors. Making a difference (recruitingvoluntary, non-remunerated blood donors).
Geneva (2002). www.ifrc.org/cgi/pdf_pubs.pl?he- alth/blood/mad_module01.pdf
8. Interorganizational Task Force on Nucleic acid Amplifi- cation Testing of Blood Donors: Report. Nucleic acid testing of blood donors for transfusion-transmitted in- fectious diseases, Transfusion 2000;40(2):143-59.
9. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ: The risk of transfusion-transmitted viral infections. The Ret- rovirus Epidemiology Donor Study, N Engl J Med 1996;334(26):1685-90.
10. Van der Poel C, Noel L, Barbara J, Dodd R: ISBT wor- king party on transmisable diseases: Report on the workshop “infectious-disease testing and quality con- trol”, Vox Sang 1996;70(1):53-60.
11. World Health Organization: The Clinical Use of Blood (Handbook), WHO, Geneva (2001).
12. World Health Organization: Blood Transfusion Safety Team of the Department of Blood Safety and Clinical Technology p.1-6, WHO, Geneva. WHO/BTS/01.1 (2001). www.who.int/bct
145
