Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:509-511
. . . . OLGU BILDIRILERI
Soğuk Aglütininli Bir Olguda Sıcak Kalp Cerrahisi
Doç. Dr. Bekir Hayrettin ŞİRİN, Doç. Dr. Ali KESKİN*, Y. Doç. Dr. Ahmet BALTALARLI
Pamukkale Üniversitesi Trp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi ve,* Dahiliye (Hematoloji) Anabilim Dal/an, Denizli
ÖZET
Açrk kalp cerrahisi srrasrnda, diişiik ISilarda aktive olma- lan nedeniyle, soğuk aglütininler henro/iz veya miyokard hasan gibi komplikasyonlara yol açabilnıektNiir. Bu ne- denle preoperatif dönemde olgularda soğuk agliitininler saptanmost operasyon stratejisinde değişiklikler yaptima- st nt gerektirebilir. Burada, preoperatif kan testlerinde yiiksek termal amplitiidlü ve yüksek titrasyoncia soğuk ag- liitinin/er saptanan bir koroner arter hastalığı olgusu su-
mılnıaktadır. Operasyon, nonnotermik kardiyopulmoner bypass ve sıcak kan kardiyoplejisi altmda uygulammştrr.
Kalp cerrahisi uygulamalarında oldukça seyrek göriilen bu duruma ideal yaklaşrm tartışma/ıdır, ancak sıcak kalp cerrahisinin seçilebilecek en uygun yöntem olduğu kamsı
giderek ağırlık kazanmaktadır.
Anahtar kelime/er: Hipotermi, kalp cerrahisi, kardiyo- pulmoner bypass, soğuk aglütinin
Soğuk aglütinin hastalığı, düşük ısılarda, antikorların aktifleşerek kırmızı kan hücrelerinin aglitünasyo- nuna yol açınaları ile karekterize nadir görülen otoimmün bir bozukluktur. Bu hastalarda açık kalp operasyonu ve hipotermi, hemaglitünasyonuna yol açabilmesi nedeniyle, hemoliz, miyokard infarktüsü, böbrek yetersizliği ve serebral hasar gibi kampli- kasyon riskleri taşımaktadır (1,2). Kalp cerrahisi uy-
gulamalarında bu komplikasyonların önlenmesine yönelik bazı yaklaşımlar önerilmiştir. Literatürde, kanda soğuk aglütininlerin konsantrasyonunun azal-
tılmasına yönelik olarak preoperatif plazma değişi
mi, intraoperatif total kan değişimi, veya kardiyople- jide başlangıçta sıcak kristalloicl kullanımı gibi yön- temler öneren bazı olgu sunumları mevcuttur (3-5).
Bir diğer alternatif yaklaşım ise, soğuk aglütininlerin
terınal ampliti.idüne bağlı olarak, operasyonun nor- motermi veya hafif hipoterıni altında gerçekleştiril
mesidiL
Kalp cerrahisininde soğuk aglütininli olguların tespi- ti ve ideal tedavi yaklaşımı, olguların nadir görülme-
Alındığı tarih: 20 Ocak 2000, revizyon 27 Haziran 20Q9
Yazışma adresi: Dr. B. Hayreııin Şirin, Pamukkale Universilesi Hastanesi, Kalp-Daınar Cerrahisi Kliniği, Doktorlar cad., Denizli Tlf: (0258) 241 0037 - (0532) 253 0065 Faks: (0258) 213 2016
leri ve literatürde sınırlı olarak yer almaları nedeniy- le henüz belirlenememiştir. Bu sunumda, preoperatif dönemde kanda yüksek titrasyoncia ve yüksek termal
aınplitüdlü soğuk aglütininler saptanmış bir olgu ta-
nımlanmaktadır
OLGU BiLDİRİSİ
Angina pektoı·is şikayeti olan 63 yaşındaki erkek olguda kardiyak kateıerizasyonda: sol ön inen dal (LAD) proksi- malinde, birinci diagonal dalında ve sirkumfleks arter bi- rinci obtus marginal dalı proksimalinde uzun segment dar-
lıkları (%70-75) saptandı, ejeksiyon fraksiyonu %60 ola- rak izlendi.
Olgunun rutin kan ve idrar testlerinde herhangi bir pa- tolojik bulguya rastlanmadı. Kan gurubu O Rh+ olarak tespit edildi. Ancak kan bankasında oda ısısında yapılan
uygunluk testleri sırasında olgunun kanında otoaglüti- nasyon izlendi (Şekil-1 ). Yapılan antikor sapıama
testlerinde olgu kanında soğuk-reaktif antikorlar tespit edildi. Kan örneğinin 37 °C'ye ısıtılmasıyla otoaglütinas- yonun tamamen çözüldüğü ve ortadan kalktığı izlendi
(Şekil-2). Anti-I kan grup özelliği gösteren bu soğuk ag- lütininlerin titrasyonu 1/1024 (4 °C'de) ve termal amp- litüdü 30 °C olarak saptandı. Olguya ilave olarak uygula- nan serolajik testlerde (infeksiyöz mononükleaz, sitome- galovirüs, sifiliz, romatik faktör, antinükleer antikor) ve abdominal bilgisayarlı tomografide herhangi bir viral in- feksiyon, ınalignite veya otoimmün hastalık bulgusu izlen- medi. Olguda soğuk aglütininlerin varlığı "idiyopatik" ola- rak değerlendirildi. Retikülosit sayımı %2. ı olarak saptan-
dı, plazma bilüribinleri, LDH ve SGOT normal sınır
Jardaydı. Olguda, operasyonun sistemik normotermi ve sı
cak kan kardiyoplcjisi altında gerçekleştirilmesine karar verildi.
Operasyon: Mediyan sıernotomi ile two-stage venöz ka- nül ve arteriyel kanül yerleştirildi. Prime volümün ısıtıl
ması ertesinde kardiyopulmoner bypas 37 °C'de başlatıldı.
Operasyon sırasında dokuların ve kanın, soğuk aglütininle- rin aktif olduğu ısılara maruz kalmamasma özen gösterildi. Ameliyathane ısısı 30 °C'nin üzerinde tutuldu, anestezik ajanlar, topikal irrigasyon sıvıları ve tüm intravenöz sıvılar ısıtılarak verildi. Heınatokrit seviyesi %25-30 arasında tu- tuldu ve 60 mmHg'nin altında sistemik hipotansiyona izin verilmedi.
Kardiyoplejide intermittant antegrad sıcak kan kardiyople- jisi kullanıldı. Kardiyoplejik solüsyon, oksijenatörden
alınan oksijenlenmiş kana ı :4 oranında kristalloid kardi- yoplejik solüsyon (Plegisol, Abbott, Nortlı Chicago, USA)
509
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28:509-511
Şekil 1. Hasta ı...aııında oda ı,ı,ıııd:ı in ,·itro soğuk hemaglütiııasyon (x 1001
Şekil 2. Kııııııı ~7 •eye ''ııılın:"ıyla izlenen in viıro dispersiyon (X 100)
ve istenen miktarda potasyum klorid eklenmesiyle elde edildi.
Diagonal ve obıus marginal arter için safen ven, LAD için sol internal torasik arter ([TA) kullanıldı. Proksimal anas- tomozlar yan-klemp uygulanarak gerçekleştirildi. Bu sıra
da ortaya çıkan JTA-LAD anastomozundaki yırıılma ve kanama nedeniyle tekrar kros-klemp konulmasına ve kardiyoplejiye gereksinim duyuldu ve bu anastomoz yeni- den yapıldı. Olguda toplam kros-klemp zamanı 95 dakika olarak gerçekleşti, kalp spontan çalıştı, elesteksiz olarak kardiyopulmoner baypastan çı kıldı. Operasyon sırasında in vivo henıoliz veya otoaglütinasyon bulgusu tespit edilme- eli.
Olgunun postoperalif seyrinde herhangi bir kamplikasyon
izlennıedi. Enzinıatik ya da ekokardiyografik izlemlerinde miyokardiyal hasar bulgusuna rastlanmadı. Retikiilosit sa-
yımı %1.8 olarak saptandı, plazma billiribinleri ve LDH'da
anlamlı bir artış görülmedi. Olgu postoperalif 9. gün şifa
ile taburcu edildi.
sı
o
TARTIŞMA
Soğuk aglütininler kırmızı kan hücrelerine yönelik, genellikle IgM gurubu antikodardır ve tamamen
sağlıklı insanlarda da bulunabilirler<6>. Bunların kli- nik önemi, titrasyonlaı·ına ve termal amplitüdlerine
(antikorların aktif olmaya devanı ettiği en yüksek
ısı) bağlı olarak ortaya çıkar (6). Soğuk aglütininlerin termal amplitüdleri genellikle 25 °C'nin altındadır ve nadir olarak 30 °C'nin üstünde izlenir. Düşük termal amplitüdlü ve düşük titrasyonda soğuk aglütininlere sahip olgular tamamen asemptomatik olabilirler (6).
Bununla birlikte bu olguların düşük ısılara maruz
kalması halinde hemolitik aneıni veya akrosiyanoz, livedo retükilaris, deri ülserleri gibi periferik damar
tıkanıklığı bulguları sergiledikleri bildirilmiştir (1,5).
Bu bulgular soğuk aglütinin hastalığı olasılığıyla il-
8. H. Şirin ve ark.: So,quk Agliirininli Bir Olguda Sıcak Kalp Cerrahisi
gili olarak hekimi uyarıcı bulgulardır. Seınptomatik olguların genellikle yüksek titrasyonda ve yüksek termal aınplitüdlü antikorlar taşımalarına karşın, su- nulan olguda olduğu gibi, yüksek titrasyonda ve yüksek terınal aınlitüdlü antikortara sahip bir olgu tamamen asemptomatik olabilmektedir (ll. Bu sapta-
ına, sistemik veya lokal hipotermi uygulamalarının
rutin olarak kullanıldığı kalp cerrahisi olgularında,
preoperatif dönemde soğuk aglütinin saptaına testle- rinin yaygınlaştınlınası ve rutin hale getirilmesi fik- rini desteklemektedir (ıl.
Soğuk aglütinin hastalığı lenfoproliferatif, otoimmün bozukluklara veya bir infeksiyon hastalığına eşlik
edebilmekledir (7,8). Bu nedenle soğuk aglütininli olgularda preoperatif araştıımalara, ilgili testierin de ilave edilmesi yerinde bir yaklaşımdır. İdiyopatik form, en sık olarak, 50 yaş üstü olgularda izlenmek- tedir (9).
Kalp cerrahisi gerektiren soğuk aglütininli olgularda ideal yaklaşım protokolü halen tartışmalıdır. Hipo- termik kardiyopulmoner bypas ve soğuk kardiyopleji uygulanan olgularda hemolitik reaksiyon veya intra- vasküler hemaglütinasyon ile ilgili komplikasyonlar
bildirilmiştir (2,3,5, 10). Lee ve arkadaşlannın önerdiği
intraoperatif total kan değişimi yöntemi (total was- hout method) masif transfüzyon ile ilgili bazı deza- vantajlar içermektedir (4). Antikor konsantrasyonu- nun azaltılması amacıyla uygulanan preoperatif plaz- ma değişimi, hemodinamik yan etkilerine rağmen bir dönem tercih edilen yöntem olmuştur (1 1). Antikorun saptanan termal amplitüdüne bağlı olarak sistemik
normoternıi veya hafif hipoterıni uygulanıası ise bir
diğer alternatif yaklaşımdır (ll.
Bu olgularda, ınİyokard korunınasında kristalloid veya kan kardiyoplejisinin standart uygulamalardan daha yüksek sıcaklıkta kullanılması en sık izlenen
yaklaşım olmuştur (!). Koroner cerrahide ise, inter- millant kros kleınp ve ventriküler fibrilasyon uygu-
laması bir diğer alternatif yöntem olarak bildirilmiş
tir (1 l. Uygun vakalarda atan kalpte koroner baypas
yapılması da oldukça değerli bir yöntem olabilir.
Kanımızca soğuk aglütininli olgularda standart hipo-
terınİ uygulamaları sakıncalıdır ve operasyon planın
da bazı değişiklikler yapılması gereklidir. Agarwal ve arkadaşlarının yaptığı derlernede 1969-1995 ara-
sında literaı-ürde yer alan ve yukarıda bahsedilen çe-
şitli yöntemlerle opere edilen 50 olgu sunulmuş ve
yüksek titrasyonda yüksek termal amplitüdlü soğuk
aglütininler taşıyan olgularda sıcak kalp cerrahisi
önerilmiştir(!). Burada sunulan olgu, literatürde yer alan olgular arasında, en yüksek titrasyonda ve yük- sek termal amplütüdlü antikarlara sahip olgulardan birisidir. Bu tür olgularda normetermik operasyon ve
sıcak kan kardiyoplejisi, hipoterıni nedeniyle anti-
korların aktifleşınesi riskini tamamen ortadan kaldır
maktadır (ll. İlave olarak, kanımızca sıcak kan kaı·di
yoplejisi, sunulan olguda da izlendiği gibi uzun kros klemp uygulamalarında bile kabul edilebilir sınırlar
da ınİyokard koruması sağlamaktadır. Bu olgularda operasyon odasının ve tüm intravenöz ajanların ısı rılınası gibi özel önlemler de ihmal edilmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Agarwal SK, Ghosh PK, Gupta D: Cardiac surgery and cold-reacıive proıeins. Ann Thorac Surg 1995;
60: ı 143-50
2. Izzat MB, Rajesh PB, Smith GH: Use of retrograde cold crystalloid cardioplegia in a patient with unexpected cold agglutination. Ann Thorac Surg 1993; 56:1395-7 3. Klein HG, Faltz LL, Mclntosh CL, Appelbaum FR, Deisseroth All, H olla nd PV: Surgical hypothernıia in a patient with a cold agglutinin: nıanagenıenı by plasma exchange. Transfusion ı 980; 20:354-7
4. Lee MC, Chang CH, Heish MJ: Use of total w aslı-out method in an open lıeart operation. Ann Thorac Surg
ı 989; 47:57-8
S. Shahian DM, Wallach SR, llern MM: Open lıeart
surgery in paticnts with cold-rcactive proıeins. Surg Clin
Nortlı Anı 1985; 65:315-22
6. Foerster J: Autoinıınune heınolytic anemias. In Lee GR, Bithell TC, Foersıer J, Athcns JW, Lukens JN, eds.
Wintrobe's Clinical Haematology. Plıiladelphia: Lee & Fe- biger, I 993: ı 170-96
7. Pruzanski W, Slwınak KH: Biologic activity of cold reactive-reacting autoaııtibodies. ll. N Eııgl J Med 1977;
297:583-9
8. Crisp D, Pruzanski W: B-cell neoplasnıs wiılı lıomo
genous cold-reacting antibodies (cold agglutinins). Anı J Med ı 982;72:9 ı 5-22
9. Foerster .J: Auıoimmune lıemolytic aneınias. In Lee GR, Bitlıell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN, cds.
Winırobe's elinical haeınatology. Plıiladelplıia: Lee & Fe- biger, 1993:2284-96
10. Dake SB, Johnston MFM, llrueggenıan P, Barner HJJ: Detection of cold hemagglutination in a blood cardi- oplegia un it before systcmic cooling of a patient with un- suspected cold agglutinin disease. Ann Thorac Surg ı 989;
47:914-5
ll. Paccagııella A, Simini G, Nieri A, Da Co! U, Frugo- ni C, Valfre C: Cardiopulınonary bypass and cold aggluti-
niıı (lettcr). J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:543
511
