İnfertilitede Tarama Testleri Neler Olmalıdır ? İnfertil Çifte Yaklaşım

(1)

İnfertilitede Tarama Testleri Neler Olmalıdır ?

İnfertil Çifte Yaklaşım

Dr. Özlem Dural

İstanbul Tıp Fakültesi İnfertilite Bilim Dalı

(2)

İnfer&lite

•  Bir yıl boyunca korunmasız ve düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması olarak tanımlanır.

•  Yaygın bir klinik problem à %13-‐15

•  İnsidansı değişmemekle birlikte başvuru ve tedavi oranları belirgin bir şekilde artmışEr.

-‐ Gebelik isteğinin ertelenmesi

-‐ Yardımcı üreme teknolojisindeki gelişmeler

-‐ Tedavi seçenekleri hakkında farkındalığın arEşı

(3)

Fer&lite Oranları

•  Genç ve sağlıklı çiMlerin yaklaşık %85’inde ilk 1 yıl içinde gebelik oluşmaktadır.

•  Bu gebeliklerin %80’i ilk 6 ay içerisinde oluşmaktadır

•  Siklus başına gebelik oranı olarak tanımlanan fekundabilite à %20-‐25

•  35-‐40 y arasında fekundabilite %50 oranında azalmaktadır

(4)

Erken Değerlendirme

•  ≥ 35 y hastalar à 6 ay

•  Menstrüel düzensizlik

•  Endometriozis ve pelvik enfeksiyon öyküsü olan hastalar

•  Bilinen veya şüphelenilen erkek faktörü

•  Azalmış over rezervi açısından riskli (ovaryan

cerrahi, aile öyküsü, KT/RT öyküsü)

(5)

Fer&lite ve Yaş

•  Fer&lite 20-‐24 y arası pik yapmaktadır

•  30-‐34 y arasında à %15-‐20↓

•  35-‐39 y arasında ise à %25-‐45 ↓

•  Abortus oranlarıda yaş ile artmaktadır.

-‐ < 30 y à %7-‐15

-‐ 35-‐39 y arasında à %15-‐30 -‐ ≥ 40 y à %35-‐50

(6)

Fer&lite ve Yaş

•  İlerleyen yaş ile birlikte menstrüel düzensizlik oluşmadan önce à FSH seviylerinde arEş

•  Bunu foliküler fazda kısalma ve erken foliküler fazda E₂ seviylerinde arEş izlemektedir.

-‐ Dominant fol. erken seçilmesi -‐ Birden fazla dominant folikül

•  Bu dönemde luteal faz süresi ve LH seviyleri değişmez

.

•  Bu dönemi menstrüel düzensizlik takip eder.

(7)

Erkek Fer&litesi ve Yaş

•  Özellikle 45-‐50 y sonrası à semen volümü,

mo&lite ve normal morfolojide sperm oranları ↓

•  İnfer&l çiMe yaklaşımda erkek yaşı daha geri

plandadır.

(8)

İnfer&lite Nedenleri

•  Erkek faktörü (%30-‐40)

•  Tubal ve peritoneal faktörler (%30-‐40)

•  Ovulatuar faktör (%10-‐20)

•  Uterin faktör gibi nadir nedenler (%5)

•  Açıklanamayan infer&lite (%10-‐20)

(9)

İnfer&liteye neden olabilecek kadın ve erkeğe bağlı faktörler mutlaka eş zamanlı olarak

değerlendirilmelidir.

-‐   En kısa sürede sonuca ulaşmak

-‐   En iyi tedavi seçeneğini belirlemek

-‐   Olguların yaklaşık %30’unda birden fazla infer&lite nedeni mevcut

(10)

Anamnez

•  İnfer&lite süresi

•  Menstrüel öykü

•  Obstetrik öykü

•  Kontrasepsiyon

•  Seksüel disfonksiyon

•  Tıbbi özgeçmiş

•  Cerrahi özgeçmiş

•  Pelvik enfeksiyon

•  Dismenore, disparoni, galaktore, hirsu&zm

•  Anormal Pap smear, servikal cerrahi

•  Reprodük&f aile anamnezi

•  Çevresel faktörler

•  Sigara, alkol veya madde kullanımı

Prac%ce Commi,ee of the American Society for Reproduc%ve Medicine.

Diagnos%c evalua%on of the infer%le female: a commi,ee opinion. Fer%l Steril 2012; 98(2):302–7.

(11)

Fizik Muayene

•  BMI, TA, NDS

•  Tiroid à boyut arEşı, hassasiyet, nodül

•  Meme à galaktore

•  Klinik hiperandrojenizm

•  Vagina ve serviks

•  Pelvik ve abdominal muayene

•  Adneks à kitle, hassasiyet

•  Douglas à kitle, hassasiyet, nodülarite

Prac%ce Commi,ee of the American Society for Reproduc%ve

Medicine. Diagnos%c evalua%on of the infer%le female: a commi,ee opinion. Fer%l Steril 2012; 98(2):302–7

(12)

Çevresel Faktörler

•  Obezite à ovulatuar disfonksiyon, insülin direnci, azalmış gebelik oranları, abortus↑

•  Sigara à fer&lite ↓, abortus ↑

•  Yoğun alkol tüke&mi

•  Kafein à > 250 mg/gün

•  Folik asit (400 mcg/gün)

(13)

Danışmanlık

•  Sperm kadın üreme sisteminde 3-‐5 gün fer&lizasyon kapasitesini korur

•  Ovulasyon sonrası oosit 12-‐24 saat fer&lize olabilir

•  Üriner LH ekskresyonundan sonra 14-‐26 saat, en geç 48 saat içinde ovulasyon oluşur

•  HaMada iki kez koitus -‐ zamanlanmış koitus à

düzenli cinsel ilişkiye giremeyen olgularda önerilmeli

•  NSAİD kullanımı menstrüel dönem ile sınırlandırlmalıdır

(14)

Tarama Testleri

•  Rubella immunitesi

•  Kan grubu

•  Pap smear

•  Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar

(15)

Semen Analizi

•  İnfer&l çiMin değerlendirmesinde önemli bir başlangıç basamağı – 2 ayrı test

•  Anormal sonuçlar ek testler ve ayrınElı bir değerlendirmeyi gerek&rmektedir

(16)

Semen Analizi

•  Retrograd ejekülasyon à

azalmış volüm,

geçirilmiş genital – retroperitoneal cerrahi, diaybet

•  Oligospermi, seksüel disfonk., endokrinopa&

düşündürecek klinik à

hormonal değerlendirme (FSH, LH,testosteron)

•  Nonobstrük&f azospermi – oligospermi à

gene&k değerşendirme-‐ à 47XXY, AZFa/b/c mikrodel.

(17)

Ovulasyon Tayini

•  Düzenli menstrüel siklusların varlığında gerekli değildir

•  Midluteal progesteron tayini (> 10 ng/mı, < 3 ng/ml)

•  TVUSG

•  Bazal vücut ısısı takibi (ısı arEşın en erken oluştuğu günden 7 gün önce – en geç oluştuğu gün)

•  Üriner LH tayini(%7 yanlış pozi&ﬂik)

•  Endometrial biyopsi – luteal faz yetmezliği

(18)

Ovulatuar Disfonksiyon

İzole ovulatuar disfonksiyonu olan ve alwa yatan başka bir infer&lite nedeninden şüphelenilmeyen olgularda, diğer ayrınElı araşErmalara geçilmeden ovulasyon induksiyonu ile tedaviye başlanması manEklı bir seçenek olarak kabul edilebilmektedir.

(19)

Over Rezervinin Değerlendirilmesi

•  Erken foliküler faz (2-‐4. gün) -‐ FSH (≥ 10 mIU/ml)

-‐ E₂ seviyeleri (> 60 -‐80 pg/dl)

•  Bazal antral folikül sayısı (<10) – over volümü

•  Klomifen sitrat challenge test

•  İnhibin B

•  AMH (1-‐1,2 ng/ml)

(20)

Over Rezervinin Değerlendirilmesi

•  FSH ≥ 10 mIU/ml

-‐ yüksek spesiﬁte (%80-‐100) -‐düşük sensivite (%10-‐30)

•  AMH 0,2-‐0,7 ng/dl -‐%78-‐92 spesiﬁte -‐%40-‐97 sensivite

•  Bu testler tedaviye yanıt ve gebelik oranlarının

tahmini

(21)

Over Rezervinin Değerlendirlmesi

•  Düşük over rezervi için yüksek riskli hasta grubu

•  FSH, AFS ve AMH

(22)

Tubal – Peritoneal Faktör

•  Pelvik enfeksiyon

•  Sep&k abortus

•  Rüptüre apandisit

•  Tubal cerrahi

•  Ektopik gebelik ....

(23)

Tubal – Peritoneal Faktör

•  HSG à uterin kavite ve tubal pasajın değerlendirilmesi

•  Tubal patoloji/ distal oklüzyon şüphesi olan

olgularda à çekimden 1-‐2 gün önce başlanarak doksisiklin 100 mg 2x1

•  HSG’de tubal oklüzyon (öz. proksimal) à %20-‐40 yanlış pozi&ﬂik à Laparoskopi

•  HSG’de pasaj (+) à %5 yanlış nega&ﬂik

(24)

Distal Tubal Obstrüksiyon

•  Haﬁf formlarında cerrahi sonrası başarı à > %50

•  Ağır patolojilerde à başarı %10-‐35, ektopik gebelik ih&mali %5-‐20

•  IVF – cerrahi ?

•  Patolojinin ciddiye&, yaş, cerrahi sonrası süre

•  Hidrosalpenks à cerrahi tedavi ile gebelik

oranlarında 2 kat arEş

(25)

Proksimal Tubal Oklüzyon

•  HSG ile %20-‐40 yalancı pozi&ﬂik

•  Segmentel tubal rezeksiyon – reanastomoz ?

•  Histeroskopik –ﬂoroskopik rekanalizasyon

•  IVF

%50-‐60 gebelik oranları deneyim

reoklüzyon

(26)

Servikal ve Uterin Faktörler

•  Postkoital test-‐servikal faktör

•  Uterin faktörlerà

-‐ Müllerian anomaliler -‐ Myoma uteri

-‐ İntrauterin sineşi

-‐ Endometrial polip

(27)

Müllerian Anomaliler

•  Uterin septum

•  Uterus bikornis

•  Uterus unikornis

•  Uterus arkuatus

•  Uterus didelﬁs

3D ultrasonograﬁ, MRI, laparoskopi

(28)

Myoma Uteri

•  Servikal kanal/endometrial kavitenin distorsiyonu

•  Tubaların inter&syal segmen&nin obstrüksiyonu

•  Adneksiyal anatominin distorsiyonu

•  Anormal myometrial kontraksiyonlar

•  Azalmış uterin kan akımı ve kronik endometrit

(29)

Myoma Uteri

•  Submukoz myomlar à klinik gebelik ve canlı doğum oranlarını ↓, abortus oranlarında ↑

•  Subseröz myomlar ↔

(30)

•  İntramural myomlar?

-‐ Klinik gebelik ve canlı doğum oranlarında↓

-‐ Endometrial kaviteye bası – boyut

-‐ Başarısız IVF denemesi

(31)

Kavitenin Değerlendirilmesi

•  HSG

•  TVUSG

•  Sonohisterograﬁ

•  Histeroskopi*

(32)

(33)

Açıklanamayan İnfer&lite

•  %10-‐15

•  ‘Tanı koyulamamış infer&lite nedeni’

•  Sperm-‐oosit kalitesi, fer&lizasyon, okült tubal-‐

peritoneal patolojiler

•  Tedavi uygulanmayan olgularda fekundabilite à ~ %4

•  Tedavi yapılmaksızın canlı doğum oranları ↓ -‐ İnfer&lite süresi (≥ 3yıl)

-‐ Yaş (≥ 35 y)

Prac&ce Commiwee of the American Society for Reproduc&ve

Medicine. Eﬀec&veness and treatment for unexplained infer&lity.

Fer&l Steril 2006;86(4):S111–4

(34)

Açıklanamayan İnfer&lite

•  Doğal siklus + IUI

•  Klomifen sitrat (CC)

•  Gonodotropinler (Gn)

•  CC + IUI à %5-‐10

•  Gn + IUI (> 3yıl infer&lite süresi) à %7-‐10

•  IVF à %25-‐45

(35)

İnfertilitede Tarama Testleri Neler Olmalıdır ? İnfertil Çifte Yaklaşım