YANIK TEDAVİSİNDE GENİŞI.ETİI JVIİŞ OTO-HOMOGREFT UYGULAMASI*
Selçuk IŞIK, Naki SELMANPAKOĞLU, Muharrem DEMİROĞULLARI, Cengiz AÇIKEL
GA TA Plastik ve. Rvkonstrüktif Cerrahi Anabilim Dah, A N K A R A
Ö ZE T
B u yazıda GA TA Yanık Merkezinde son bir yıl içerisinde geniş yanık yaralanm ası ve yetersiz otogreft donör a la n la rı nedeniyle gen işletilm iş otogreft üzerine genişletilmiş homogreftleme uygulanan 4 olgu sunuldu.
Ortalama %51 oranında II.-III. derece yanık alanları olan olgulardan üçüne erken tanjansiyel eksizyon ve merkezimize geç başvuran birisine de tanjansiyel eksizyon operasyonları uygulandı. Yetersiz donör alanı bulunan olgularda otogreftler 4:1 genişletilip ya n ık ya ra la n üzerine y a y ıld ık ta n sonra üzerine birinci derece akrabalarından a lın a n homogrefller 2:1 oranında genişletilerek yayıldı. Olguların erken postoperatif devrede genel durumlarında hızlı düzelme saptanırken greft tutma oranlan yüksekti. Öpere edilen geniş yanık alanlarında ikinci bir operasyona gerek duyulmadan deri kapaması sağlandı. B u teknikle oto-homogreft uygulam asında homogreft elemanları zamanla, rejeksiyona uğrarken, otogreft elem anları rejenerasyonla bunların yerini alm akta ve "creeping substitution" adı verilen bir yer değiştirme ile klinik olarak fa rk edilebilen bir rejeksiyon gözlenmemektedir.
A n a h ta r Kelimeler: Erken tanjansiyel eksizyon, yanık ya ra ka p a m a sı, deri hom vgrefti, g e n işle tilm iş
oto-homogreft.
GİRİŞ
G e n iş y a n ık la r ın te d a v is in d e e r k e n tan jan siy el eksizyon so n ra sı y ara k ap am ası yetersiz g re ft d o n ö r alanı n e d e n i ile s o ru n y a r a t m a k t a d ı r . B u a m a ç la h o m o g r e f t u y g u la m a la rı "biyolojik p a n s u m a n " o la ra k g ö rü lm ü ş an c a k 1975 y ılın d a B u rk e geniş y a n ık lı ç o c u k h a s t a l a r d a o t o g r e f t l e r i n y e t e r s i z l i ğ i n e d e n i y l e o t o - h o m o g r e f t
SU M M A R Y
Four cases whose mide bum ıvounds were treated by zuidely meshed otograft and meshed homograft overlay because of inadequate skin graft donor areas, in GMM A B u m çenter during the last year are presented in this article. Patients with average %5 '1 TBSA b u m ıvound inere undergone early tangential excision in tkree and tangential excision in one who transported late to our b u m çenter. 4:1 expanded autografts haruested from inadequate donor areas applied to b u m ıoounds and 2:1 expanded homografts which inere haruested from first degree relatives were onlaid.
The patients recovered rapidly at the early postoperative period and their graft take percentages inere high. Closure of the b u m ıvounds inere achieved mithout a secondary surgery at the operated mide b u m ıvounds. W hile homograft elements are rejected by time autograft elements take place o f them in this auto-homografting overlay technique and by the way o f this substitution ınhich is named "creeping substitution" there is no visible rejection clinically.
Key W ords: Early tangential excision, b u m ıvound closure, skin homograft, meshed auto-homograft.
uygulam asına başlam ış ve elde ettiği başarılı s o n u ç l a r ı y a y ı n l a m ı ş t ı r 1, G e n iş y an ık lı h a sta la rd a , yanık y a ra la rın ın k a p a tılm a sın d a a llo g r.e ftle r ş e r i t l e r h a l i n d e y a n y a n a k o n u l u r k e n 2, g e n iş a llo g r e f tle r a ra s ın d a o luşturulan boşluklara pul şeklinde uygulam a3’4 ve so n y ılla rd a ın esh y ap ılarak g e n işle tile n o to g re f tle rin ü z e rin e g e n işle tilm iş allo g re ft uygulam ası ile başarılı sonuçlar alınm ıştır5’6.
* Türk Plastik Cerrahi Derneği XVI. Ulusal Kongresinde tebliğ edilmiştir Ankara, 1994.
Geliş Tarihi ; 28.11.1995
G ATA Y anık M e rk e z in d e 1993 y ılın d a n itib a re n e rk en tanjansiyel eksizyon so n rasın d a yanık y a ra sın ın k a p a tılm a s ın d a g en işletilm iş oto-hom ogreft uygulam asını kullanmaktayız. Bu yöntem le tedavi ettiğim iz geniş yanıklı 4 olgu sunulm uştur.
O lg u B i ld ir im i O lgu 1:
32 yaşında erkek hasta, %48 o ra n ın d a 2.-3.
d erece alev yanığı n ed e n iy le yanık sonrası 2.
g ü n m erk ezim ize y atırıld ı (Şekil 1A). Y anık yoğun bakım ve pansum anlarını takiben yüz sağ taraf, b o y u n ö n yüzü, sağ ü st ek stre m ite ve gövde ön yüzdeki yanıklı alanlara p o sto p e ra tif 7. gün d e erk en tanjansiyel eksizyon uygulandı.
H e r iki u y lu k ta n a lm a n s p lit- th ic k n e s s o to g re fd e rd e n b ir b ö lüm ü yüz, boyun ve sağ el d o rsu m u n d a k i yanık yaraları ü ze rin e yayıldı.
Kalan o to g reftle r m eşh er aleti ile 1:4 o ran ın d a g e n işle tile re k sağ kol ve gövde ön yüzdeki d e fe k tle re yayıldı, ü z e rin e spinal anestezi ile erk ek k a rd e ş in d e n b u o p e ra sy o n d a n h e m e n ö n c e a lm a n h o m o g r e f tle r 1:2 o r a n ın d a genişletilerek yayıldı (Şekil-IB). P o sto p e ratif 3.
Şekil 1: %48 ll.-lll. derece yanıklı olgunun hospitalizasyonundaki (A) ve peroperatuar erken tanjansiyel eksizyon sonrsı yanık yaralarının 4:1 oranında genişletilen otogreftler üzerine onlay tarzında 2:1 oranında genişletilen bemogreftler yayılarak kapatıldıktan sonra (B) görünümü. Geç postoperatif devrede tüm yanık yaraları iyileşmiş durumda (C).
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
g ü n d en itib a ren genel d u ru m u n d a belirg in b ir düzelm e g ö stere n o lg u d a uygulanan g re ftle rin
% 9 5 'in in tu ttu ğ u s a p ta n d ı. P o s to p e r a tif 7.
g ü n d e n itib a re n m o b iliz a sy o n u n a b a ş la n a n h astam n %15'e d ü şen yanık alan yüzdesi yanık so n ra sı 37. g ü n d e o to g re f tle r ile k ap a tıld ı.
O to -h o m o g re ftle rle k a p a tıla n y ö re d e gözle g ö rü le b ile n b ir re a k siy o n izlen m ed i. H a sta yan ık s o n ra sı 54. g ü n d e ta b u rc u e d ild i (Şekil-lC). Bir yıllık takibi süresince baskılı giysi k u lla n a n o lg u n u n b u te k n ik le k a p a tıla n b ö lg e le r in d e fo n k siy o n e l k ısıtlılık y a r a ta n k o n tr a k tü r ve b e lirg in b ir h ip e rto fik skar gelişimi yoktu.
O lgu 2:
21 yaşındaki erkek h asta %44 o ra n ın d a 2.-3.
d erece alev yanığı nedeniyle, yanık sonrası 2.
g ü n y atırıld ı (Şekil-2A). P a n su m a n ve yanık yoğun bakım ını takiben yanık sonrası 6. günde o p e r a s y o n a a lın n h a s ta n ın h e r ik i ü s t ekstrem ite, boyun ve göğüs ö n yüzdeki yanıklı alanlarına erk en tanjansiyel eksizyon uygulandı.
H e r iki u y lu k tan a lm a n sp lit-thickness d e ri g re ftle ri el d o rsu m la rı ve b o y u n d ışın d ak i alanlara 1:4 o ra n ın d a g en işletilerek yayıldıktan sonra ü zerine ağabeyinden alm an h o m o g reftler 1:2 o ra n ın d a genişletilerek k o n u ld u (Şekil-2B).
P o s to p e ra tif d e v red e g re ft tu tm a sı ve hızla iy ile şm e g ö r ü le n h a s ta d a g ö z le n e n b ir h o m o g re f t re je k siy o n u y o k tu . H a sta yanık sonrası 36. günde tab u rc u edildi. 10 aylık takibi sü re sin c e b a sın ç lı giysi k u lla n a n h a s ta d a k o n trak tü r ve hipertrofık skar yoktu.
O lgu 3:
%38 o ra n ın d a 3. d e re c e e le k trik yanığı nedeniyle yanık sonrası 25. gü n d e m erkezim ize b aşvuran 24 yaşındaki erkek hastan ın b ir ta ra f üst ve alt ek stre m itelerin d ek i yanık n edeniyle yeterli deri greft d o n ö r alanı yoktu (Şekil-3A).
Y atırıldıktan 6 gün so n ra tanjansiyel eksizyon ve g en işletilm iş o to h o m o g re ftle m e o p e ra s y o n u uy g u lan d ı (Şekil-3B). S pinal anestezi a ltın d a ağabeyinden alm an h o m o g reftle rin görülebilen re je k s iy o n u o lm a d ı. % 100 g r e f t tu tm a s ı sa p ta n a n hasta, p o s to p e ra tif 27. g ü n d e yanık y a ra la rı ta m a m e n k a p a n m ış o lara k ta b u rc u edildi (Şekil-3C). Basınçlı giysi tedavisindeki k o n tro llerd e k o n tra k tü r gelişimi olmadı.
Olgu 4:
%73 o ra n ın d a 2.-3. d erece alev yanığı olan
Şekil 2: ikinci olgunun operasyondan önceki (A) ve postoperatif devrede (B) görünümü.
17 yaşındaki erkek h asta yanık sonrası 3. gün yatırıldı (Şekil-4A). P an su m an ve yanık yoğun bakım ını takiben yanık sonrası 5. gün d e h e r iki ele ve a lt e k s tre m ite le re e rk e n tan jan siy el eksizyon operasyonu uygulandı (Şekil-4B), Yanık yaraları 1:4 o ra n ın d a gen işletilen o to g reft ve ü z e rin e a ğ a b e y in d e n s p in a l an e ste zi a ltın d a alm an, 1:2 g en işletilen h o m o g re ftle r yayılarak kapatıldı. G enel d u ru m u n d a iyileşm e sağlanan h a s t a n ı n a ç ık y a n ık a la n y ü z d e s i b u
yanık so n ra sı 33 ve 61. g ü n le rd e d iğ e r yanık y a r a la r ın ın k a p a tılm a s ı iç in o to g re f tle m e operasyonları yapılarak yam k sonrası 79. g ünde ta b u rc u e d ild i. P o s to p e r a tif b a sın ç lı giysi tedavisindeki h astan ın 6. ayda sağ inguinal ve s a ğ p o p l i t e a l y ö r e l e r i n d e h a r e k e t l e r i kısıtlam ayan k o n tra k tü r b an tları gelişimi ve alt ekstrem itelerde yer yer h ip ertro fik skar gelişimi gözlendi (Şekil-4C).
T A R T IŞ M A
Y a n ık y a r a la n m a s ın d a n s o n r a e r k e n ta n ja n s iy e l e k s iz y o n ve g r e f tle m e ile m o rta lite n in d ü ştü ğ ü ve d a h a fonksiyonel ve k o z m e tik s o n u ç l a r ın e ld e e d ild iğ i iyi bilin m ek ted ir. M erkezim ize geç sevkedilen b ir olgu dışında diğer üç geniş yanıklı olguda yanık y o ğ u n b ak ım ı ile b irlik te e rk e n tanjansiyel eksizyon uyguladık. A lt ekstrem itelerin d e yanık olm ayan iki vakam ızda alm an g re ftle rin b ir kısmı yüz ve boyun gibi estetik, el dorsum u gibi f o n k s i y o n e l ö n e m ta ş ıy a n b ö l g e l e r d e
Şekil 3: Olgu lll'ün tanjansiyel eksizyon sonrası (A), 4:1 oranında aenisletilrr
durumda (B) denilmekte. Tek seansta genişletilmiş oto-homogreft ile geniş yanık otogreftler üzerine 2:1 oranında genişletilmiş homogreftler yayılmış
ıları kapatılmış halde (C). ?
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1 gen işletilm ed en kullanıldı. G eri kalan yetersiz
m iktardaki o to g reft 4:1 o ra m n d a genişletilerek üst ekstrem deler, göğüs ve karın ön duvarındaki d efek tlere yayıldı, D iğer iki olguda ise yeterli g re ft d o n ö r alan ı b u lu n m a m a s ı n e d e n iy le genişletilm iş o to -h o m o g re ftle m e u y g u lan arak tek sean sta g re ftle n e n geniş a la n la rd a yara kapatılm ası sağlandı.
G enellikle 3:1 o ra n ın a k a d a r g en işletilen greftlerin iyi tu ttu ğ u ve araların d ak i boşlukları hızla d o ld u rd u ğ u b ildirilm iş olup, b u o ra n ın ü z e r in d e ise k a tla n m a la r ve a y r ılm a la r n e d e n iy le g r e f t tu tm a s ı p r o b l e m lid ir 5,6.
A le x a n d e r 5 6.1 ve 9:1 o ra n ın d a genişlettiğ i o to g reftle rin üzerini h o m o g reftle rle k ap atarak fazla genişletilm iş o to g re ft tu tm a sın ın arttığ ın ı yayınladı. D aha s o n ra y ap ılan çalışm alard a h o m o g reftle rin tanjansiyel eksizyon so n rasın d a yan ık y a ra sın ın k a p a tılm a s ın d a k u lla n ıld ığ ı takdirde b ir biyolojik Ö rtüden çok greft görevi g ö rd ü ğ ü n ü g ö ste rm e k te d ir4-7,8. H astalarım ızda erk en p o sto p e ra tif devrede gözlediğim iz genel durum daki hızlı iyileşme, deri kapam ası ile elde
Şekil 4: %73 yanık nedeniyle yatırılan olgunun (A) alt ekstremitelerine uygulanan erken tanjansiyel eksizyon (B) ve oto-homogreftleme sonrasında geç postoperatif arkadan (C) görünümü.
edilen sıvı elek tro lit kaçışm a engel olunm ası, infeksiyonlara bariyer olu ştu rm a gibi canlı deri g re ftle ri ile yan ık y a ra s ın ın k a p a tılm a sın ın sağladığı yanıkta çok Önemli b ir avantajdır.
L i n 9,11, fazla g e n işle tilm iş o to g re tle r in ü z e rin in k a p a tılm a s ın d a h o m o g r e f t y e rin i alacak d o m u z derisi ve b io b ra n ı deneysel ve k linik o larak a raştırm ış, ancak a llo g re fd e rin bulunm adığı d u ru m la rd a b u n la rın bir altern atif o la b ile c e ğ in i o r ta y a k o y m u ş tu r. Y a n ık lı h a s t a l a r d a u y g u l a n a n a l l o g r e f t l e r i n re je k siy o n u n u n 11-93 g ü n a ra s ın d a geliştiği b i l d i r i l m i ş 12,13 ve b u sü re im m ü n o s ü p re s if a j a n l a r l a a r t ı r ı l m a y a ç a l ı ş ı l m ı ş t ı r 14’16.
O lgularım ızda im m ü n o sü p resy o n uygulanm adı, gözle g ö rü leb ilen b ir rejeksiyon izlenm edi ve g e n i ş l e ti lm i ş o t o - h o m o g r e f t u y g u la n a n b ö lg e le r d e ik in c i b ir o p e r a s y o n a g e re k d u y u l m a d ı . B e l i r g i n b i r r e je k s iy o n izlenm em esi, o to g re ftle rin re je n e ra s y o n u ile re je k siy o n la atıla n h o m o g re ftle rin y e rle rin e ilerlem eleri şeklindeki "creeping s ub s ti tu ti on" la a ç ık la n m a k ta d ır 5,17. B u y ö n tem le h o m o g re ft e le m a n la rın ın u z u n sü re y a şa m a la rın ın söz k o n u s u o lm a d ığ ı, s a d e c e z a m a n iç in d e h o m o g r e f t l i a l a n l a r ı n o t o g r e f t l e r i n re je n e ra sy o n u y la yer d e ğ iştirm e le rin in klinik olarak belirgin b ir rejeksiyon gözlenm em esine n e d e n olduğu şeklinde açıklanm aktadır.
Ü lk e m iz d e h e n ü z b ir d e ri b a n k a s ın ın b u lu n m ay ışı ve g ö n ü llü o rg a n b ağ ışın ın çok sınırlı olm ası nedeniyle h o m o g re fü e r 1. derece a k r a b a la r d a n a lın m ış tır. A n c ak 1. d e re c e a k ra b a la rın h o m o g re ft d o n ö r ü olm ak için istekli o ld u k ların ı d a gözlem ledik. H o m o g re ft u y g u l a m a la r ın d a d o k u a n t i j e n u y u m u araştırılm ası önerilm iş ancak b u n u n m utlak b ir z o ru n lu lu k olm adığı b ild irilm iştir13. O lguların tü m ü n d e h o m o g refü er k ard eşlerd en alınarak en fa zla d o k u a n tije n u y u m u s a ğ la n m a sın a ç a lış ılm ış o lu p d o k u e ş le m e s i t e s tl e r i yapılm am ıştır.
H a s ta la rım ız d a k o n tr a k t ü r g elişim i ve h ip e rtro fik sk ar gelişim i y ö n ü n d e n d a h a az g e n iş le tilm iş o t o g r e f t u y g u la m a la r ı ile karşılaştırılabilir sonuçlar elde ettik. Sadece %73 o ra m n d a geniş yanıklı olgum uzda h areketlerini sın ırlam ay an k o n tr a k tü r b a n tla rı ve yer y er h ip e rtro f ik s k a rla r m e v c u ttu . G e n işletilm iş o t o g r e f t u y g u la m a la r ın d a , ö z e llik le 6:1
o r a n ı n d a n fa z la o l d u ğ u n d a k o n t r a k t ü r g e l i ş i m i n e e ğ ilim o l m a s ı n a r a ğ m e n uyguladığım ız şekilde allo g reft u ygulam asının y a ra k o n tr a k s iy o n u n u a z a lta b ile c e ğ i ile ri s ü rü lm ü ştü r17,19.
H ayatı te h d it e d e n geniş yanıklı v e /v e y a y eterli d eri g re fti d o n ö r alanı b u lu n m a y a n h astalard a erk en tanjansiyel eksizyonu tak ib en g e n iş le tilm iş o t o h o m o g r e f t l e r ile y a ra kapam asını özellikle tavsiye ediyoruz.
Dr. Selçuk IŞIK,
GATA Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D., 06018, E tlik/A N K A R A
KAYNAKLAR
1. Burke, S.F., Quinby, W.C., Bondoc, C.C.,eta].:
Im m unosupression and tem porary skin transplantation İn the treatment of massive third degree burns. Ann. Surg. 182: 183,1975.
2. Jackson, D.A.: Clinical study of the use of skin homografts for burns. Br.J. Plast, Surg. 7: 26, 1954.
3. Chin-Chun, Y., Tsi-Siang, S., Wei-Shia, X.:. A Chinese concept of treatm ent of extensive . third-degree burns. Plast. Reconstr. Surg. 70: 238, 1982.
4. Selmanpakoğlu, N., Jztan, Y., Deveci, M.: Clinical application of skin hom ograft for extensive burns. Türk Plastik Cerrahi Dergisi 2: 98, 1993.
5. Alexander, S.W., Mac Millan, B.G., Law, E. et al.:
Treatment of severe burns with widely meshed skin autografts and meshed allograft overlay. J.
Trauma 21:433, 1981.
6. Frame, J.D., Sanders, R., Goodacre, T.E., Morgan, B.D.G.: The fate of meshed allograft skin İn b u rn e d p a tİe n ts u sin g c y c lo s p o rin immunosupression. Br. J. Plast. Surg. 42: 27, 1989.
7. Cuono, C.B., Langdon, R., Birchall, N, et al.:
C o m p o site a u to lo g o u s-a llo g e n e ic skin replacem ent, developm ent and clinical application. Plast. Reconstr. Surg. 80: 626, 1987.
8. Işık, S., Selmanpakoğlu, N., Deveci, M.: Geniş Çocuk Yanıklarında Otohomogreft ile Tedavi.
GATA Bülteni 36: 371, 1994.
9. Lin, S.D., Chou, C.K., Lai, C.S., Yang, C.C.:
Microskin grafting of rabbits with pig skin xenograft overlay. Burns 17: 473, 1991.
10. Lin, S.D,, Lai, C.S., Chou, C.K., Tsai, C.W.:
Microskin grafting of rabbit skin rvounds with biobrane overlay. Burns 18: 390, 1992.
11. Lin, S.D., Lai, C.S., Chou, C.K. et al.: Microskin
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1 autograft with pig-skin xenograft o veri ay: A
prelİminary report of studies on patients. Burns 18: 321, 1992.
12. Achauer, B.M., Hewitt, C.W. et al.: Long term skin allograft survivals after short-term cyclosporin treatment in a patient witlı massive burns. Lancet4:14, 1986.
13. Batchelor, j., Hackett, M.: HLA-matching in treatment of burned patients witlı skin allografts.
Lan cet 2: 581, 1970.
14. Hewitt, C.W., Black, K.S., Aguinaldo, A.M.:
Cyclosporin and skin allografts for the treatment of thermal injury. Transplantation 45: 8, 1988.
15. Mındrkoğlu, A.N., Çetinkaya, O.: Prolonged allograft survival in a patient with extensive burns using cyclosporin. Burns 19: 70, 1993.
16. Çetinkale, O., Çizmeci, O. et al.: The use of FK
506 and skin allografting for the treatment of severe burns in an animal model. Br. J. Plast.
Surg. 44: 410, 1993.
17. Fang, C.H., Yu, G.S. , Fan, Y.E. et al.: A prelİm inary re p o rt on transplantation of microskin outografts overlaid with sheet allograft in the treatment of large burns. J. Burn Çare Rehabil. 9: 629, 1988.
18. Herndon, D.N., Darks, D.H.: Comparison of serial debridement and autografting and early massive excisıon wıth cadaver skin overlay in the treatment of large burns children. J. Trauma 26:
149, 1986.
19. Kreis, R,W., Mackİe, D.P. et al.: Widely expanded postage stamp skin graft using a modified Meek technique in combination with an allograft overlay, Burns 19:142, 1993.
