Yanık Rehabilitasyonu
Burn Rehabilitation
Abdül Kerim Yapıcı1, Muzaffer Durmuş1, Emre Ata2, Murat Durusu3 Levent Tekin2
1Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
2Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
3Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz Abstract
Modern tıbbın ilerlemesi ile yanık sonrası sağkalım oranları artmış ve rehabilitasyon faaliyetleri daha da önem kazanmıştır. Yanık reha- bilitasyonu hastanın sağlık kuruluşuna adım attığı gün başlamakta ve uzun yıllar sürebilmektedir. Akut dönemde sıklıkla, multidisipli- ner yaklaşım ve iyi bir hemşirelik bakımı ön plandayken, yaraların iyileşmesi ile birlikte tedavinin büyük bölümünü rehabilitasyon faaliyetleri oluşturmaktadır. Bu süreçte, pozisyonlama, egzersiz, splintleme, ağrı kontrolü, multidisipliner ekip tarafından planlan- ması gereken primer rehabilitasyon faaliyetleridir. Rehabilitasyon programı kişiye özel olmalı, takip periyodunda tedavi modaliteleri gözden geçirilerek yeniden düzenlenmelidir. Bu yazıda, yanık reha- bilitasyon uygulamaları güncel literatür verileri eşliğinde sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Yanık, rehabilitasyon, egzersiz, multidisipliner ekip
Survival rates for burn injuries have been increasing, thanks to the progress of modern medicine, and rehabilitation activities have gained more significance. Burn rehabilitation begins with the admis- sion of patients to the hospital and may require a long time. Good nursing care and a multidisciplinary approach are of primary impor- tance during the acute phase of burn cases, whereas rehabilitation activities constitute a major part of the treatment following the healing of wounds. Positioning, exercises, splinting and pain control are the primary rehabilitation activities that need to be planned by a multidisciplinary team. The rehabilitation program should be de- signed in line with each individual case, and the treatment modeli- ties should be reviewed in the follow-up period. This paper presents burn rehabilitation practices in the light of the current literature.
Keywords: Burn, rehabilitation, exercise, multidisciplinary team
Sorumlu Yazar/Correspondence Author: Dr. Muzaffer Durmuş E-posta/E-mail: drmzfdurmus@yahoo.com
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2080
Geliş Tarihi/Received: 16.02.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 31.08.2016 GİRİŞ
Günümüzde modern tıbbın ilerlemesi ve teknolojik gelişmelerle birlikte yanık sonrası sağkalım oranları belirgin derecede artmış, yanık sonrası rehabilitasyon faaliyetleri her geçen gün daha da önem kazanmıştır. Rehabilitasyon süreci yanık hastasının hayatta kalması kadar önemli olmakla birlikte, uzun, yorucu ve zorlu bir süreçtir. Yanık rehabilitasyonu, hastanın sağlık kuruluşuna adım attığı anda başlamakta ve hastanın ciddiyetine göre uzun yıllar sürebilmektedir. Rehabilitasyonda, hastanın yaralanma öncesi fiziksel ve sosyal statüsünü ye- niden kazanması temel hedeftir. Bu amaçla plastik cerrahi uzmanı, fiziyatrist (fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı), fizyoterapist, yanık hemşiresi, ortez-protez uzmanı, iş-uğraşı terapisti, psikolog ve psikiyatristten oluşan multidisipliner bir ekibin rehabilitasyonun her aşa- masında birlikte hareket etmesi gerekir.
Yanık rehabilitasyonunun akut döneminden itibaren rehabilitasyon planı yapılarak hedefler belirlenmelidir. Bu plan, yanığın lokalizasyo- nu, derinliği, genişliği, hastanın yaşı ve eşlik eden diğer komplikasyonlara göre değişim gösterebilmektedir.1 Yanık sonrası akut dönemde sıklıkla iyi bir hemşirelik bakımı ve multidisipliner yaklaşım ön plandayken, fizyoterapi işlemleri nispeten daha geri planda kalmaktadır (Tablo I). Buna karşın akut dönem sonrası yaraların iyileşmesi ile birlikte tedavinin büyük bölümünü rehabilitasyon faaliyetleri oluştur- maya başlamaktadır.2 Hastaların ihtiyacına göre multidisiplinlerin tedavide yer aldığı bu akut süreçte tüm sağlık çalışanlarının kolektif bir şekilde işbirliği içinde çalışması ile olası problemler aşılabilir.
Akut Dönem Rehabilitasyonu
Akut dönemde temel hedefler, yara iyileşmesi, skar oluşumun engellenmesi, ağrının azaltılması ve komplikasyonların önlenmesi şeklinde olmaktadır. Bu dönemde daha çok sıvı replasmanı ve yara iyileşmesi üzerinde durulduğu görülmektedir. Multidisipliner ekibin önemli bir
173
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
www.turkjplastsurg.org
bileşeni olan fiziyatrist, komplikasyonları önlemek için hastayı mümkün olan en erken zamanda değerlendirmeli, pozisyon- lama, egzersiz ve splintleme gibi uygulamalara erken dönem- den itibaren başlanmalıdır.3
Kontraktürlerin, bası yaralarının ve kompresyon nöropatile- rinin oluşmaması için uygun pozisyonlama çok önemlidir.
Yanık nedeniyle yaralanmış hastaların, ekstremitelerini daha rahat ettikleri fleksiyon ve addüksiyon pozisyonunda tutmaya meyilli olduğu gözlenmektedir. Bu durum kontraktür riski- ni artırmaktadır. Hastanın yaralanma tipine göre yaklaşımlar farklılıklar göstermekle birlikte, ekstremitelerin ekstansiyon ve abdüksiyonda tutulması en uygun pozisyonlama şekli- dir. Gövde ve kalça yanıklarında hastanın yüzüstü yatırılması kontraktür gelişimini önleyebilir. İstirahat halinde boyun flek- siyonunu önlemek için hasta sırt üstü yatırılıp omuzlarının altı ince bir yastıkla desteklenerek boyuna hafif ekstansiyon pozisyonu verilmelidir. Kalça 10 derece abdüksiyona getirile- rek nötral pozisyonda, dizler tam ekstansiyonda tutulmalıdır.4 Hastaların pozisyonu en geç iki saatte bir değiştirilmelidir.
Buna ek olarak yanık ekstremitenin elevasyonu dokudaki ödemin azalmasına yardımcı olur. Yanık yaralanması oluşan ekstremitenin elevasyonuna kas fonksiyonu düzelene kadar devam edilmelidir. Elevasyon için ekstremite askıları gibi çe- şitli cihazlara da ihtiyaç duyulabilmektedir. Buna ilave olarak ödem kontrolü ve skar gelişiminin önlenmesi amacıyla erken dönemden itibaren bası giysisi kullanımı önerilmektedir.5
Erken dönemde ihtiyaç duyulması halinde uygulanması gere- ken bir diğer tedavi modalitesi splintlemedir. Splintler, uygun pozisyonlamayı sağlayarak, eklem kontraktürlerinin gelişimini
önleyen, ödemin azalmasına katkı sağlayan, eklem hareketini kısıtlayan veya hareketi destekleyen, genellikle termoplastik materyalden imal edilen cihazlardır.2,5 Splintler ayrıca deri greftlerinin viabilitesini erken dönemde korumaktadır.2,6 Ağız çevresi yanıklarında mikrostomiyi önlemek için dinamik ve statik ağız içi splintler kullanılabilir.5 Boyun yanıklarında boy- nu nötral poziyonda tutan splintler tercih edilmelidir.4 Omuz addüksiyon kontraktürü gelişimini önlemek için omuza 90 derece abdüksiyon, 20 derece fleksiyon ve dış rotasyon po- zisyonu veren (Şekil 1) uçak ortez kullanılabilir. El yanıklarında akut dönemden itibaren el bileğini 30-40 derece ekstansiyon- da, metakarpofalangeal eklemleri 60-70 derece fleksiyonda, interfalangeal eklemleri tam ekstansiyonda ve başparmağı tam ekstansiyonda pozisyonlayan antikontraktür splinti kul- lanılmalıdır.3,4
Elin palmar yüzünde meydana gelen yanıklarda el bileği ile parmaklar maksimum ekstansiyonda olacak şekilde splint- leme yapılmalıdır. Gövde ve kalça yanıklarında splintleme kontraktür gelişimini önlemede etkili değildir. Alt ekstremi- te yanıklarında, diz fleksiyon kontraktürünü önlemek için diz ekstansiyon ortezi (Şekil 2); ayak bileği kontraktürünü önlemek için ayak bileğini nötralde pozisyonlayan istira- hat moldu kullanılabilir.4 Splintler hasta ve hasta bakımını sağlayanlar için kullanımı kolay şekilde yapılmalıdır. Uygun şekilde imal edilmeyen veya uygun şekilde kullanılmayan splintler, yara iyileşmesini geciktirip yeni yaralar oluşmasına, deri greftinin zarar görmesine ve sinir fonksiyon kayıplarına neden olabilirler. Yanıktan doğrudan etkilenmemiş veya ha- reket açıklığı tam olan bir ekleme splint uygulanması gerekli değildir.
Tablo I. Yanıkta akut dönem ve akut dönem sonrası rehabilitasyon faaliyetleri Akut dönem
1. Yaşamsal destek faaliyetleri ön planda olmalıdır 2. Yara bakımı, debridman, greftleme
3. Ağrı kontrolü
4. Olası komplikasyonların engellenmesi
5. Pozisyonlama: Ekstremitelerin ekstansiyon ve abdüksiyonda tutulması, yanık ekstremitelerin elevasyonu, pozisyon en geç iki saatte bir değiştirilmelidir
6. Egzersiz: Daha çok eklem hareket açıklığına yönelik, sık tekrarlı ve düşük yük altında uygulanmalıdır 7. Splintleme: Eklem kontraktürlerinin önlenmesi ve ödemin azalmasına katkı sağlar
Akut dönem sonrası
1. Egzersizler ön planda: En az iki yıl süreyle eklem hareket açıklığı ve germe egzersizleri, mümkün olan en kısa sürede kuvvetlendirme programı ve ambulasyon
2. Splintleme: Eklem hareket açıklığının sağlanması, greftin korunması, skar ve kontraktürlerin önlenmesi
3. Hipertrofik skar gelişiminin önlenmesi: Bası giysileri, elastik bandaj, yapışkanlı flaster, el ve yüz için silikondan yapılmış materyaller, lazer tedavisi
4. İş-uğraşı terapisi, mesleki rehabilitasyon 5. Nöropatik ağrının kontrolü
6. Psikolojik değerlendirme ve destek
174
Yanık rehabilitasyonunda erken dönemden itibaren uygulan- ması gereken en önemli fiziksel işlemler ise egzersizlerdir. Eg- zersizler, yanığın ciddiyeti ve hastanın komorbid hastalıkları fiziyatrist tarafından değerlendirildikten sonra kişiye özel ola- rak planlanmalıdır. Akut dönemde kısa süreli, sık tekrarlanan egzersizler tercih edilmeli, egzersize tolerans arttıkça süre ya- vaş yavaş uzatılmalıdır.4 Egzersizin amacı, eklem hareket açık- lığını (EHA) sağlamak, hastanın yatağa bağımlılığı nedeniyle azalmış olan gücünü ve dayanıklılığını yeniden kazandırmak- tır. Bilindiği gibi yanık ve greftleme sonrası ciltte skar dokusu
oluşur ve bu doku eğer müdahale edilmezse eklem kontrak- türlerine sebep olabilmektedir. Bu nedenle erken dönemden itibaren uygulanacak EHA sağlamaya yönelik egzersizler bü- yük önem arz eder. Skar dokusunun olduğu ekleme, ilk dö- nemde dokunun istirahat uzunluğunu artırmak amacıyla EHA sınırında, sık tekrarlı ve düşük yük altında EHA egzersizleri uygulanmalıdır. Bu süreçte platoya ulaşıldıktan sonra uzun süreli ve maksimum germe uygulanmalıdır ve dokunun ren- ginde değişiklik olmadığı sürece devam edilmelidir.1,7 İnaktif bir kas günde %3 oranında güç kaybetmektedir.8 Bu nedenle uygun hastalarda egzersizler sadece EHA egzersizleri ile sınırlı kalmamalı, güç ve dayanıklılığı artırıcı egzersizler de mümkün olan en kısa sürede programa eklenmelidir. Bilinci kapalı veya katılımı az olan hastalarda pasif EHA egzersizleri; bilinci açık ve katılımı olan hastalarda aktif ve aktif-yardımlı egzersizler tercih edilmelidir.1 Bu egzersizlerin özellikle ağrı toleransı dü- şük veya pediatrik gruptaki hastalara anestezi altında uygu- lanması daha uygun olacaktır.
Egzersiz planlanmasında bir diğer önemli husus ise yanık son- rası greft uygulanan hastalardır. Greft tipine göre değişmekle birlikte, plastik cerrahi uzmanı ile koordineli olacak şekilde 7-10 gün süresince hareket ve egzersiz önerilmez. Bu dönem- de greft tutunabilirliğinin temini için gerekli olan immobili- zasyon, atel yardımı ile sağlanır. Daha sonra grefti korumak amacıyla hazırlanan gece ateli (splint) bir süre daha uygulana- bilir. Greft tutulumu sağlanınca harekete olanak veren dina- mik splint ve egzersiz uygulamalarına geçilebilir.
Yanık yaralanması olan hastalarda, eğer alt ekstremiteye greft uygulanmamışsa, mümkün olan en kısa sürede hastanın am- bulasyonu yeniden sağlanmalıdır. Ambulasyon çalışmaları- nın akut dönemde fizyoterapist gözetiminde olması gerekir.
Erken ambulasyon, eklem kontraktürü, kas atrofisi ve venöz tromboemboli gibi komplikasyonların riskini minimuma indi- rerek hastanın en kısa sürede bağımsız hareket edebilmesine olanak sağlamaktadır. Ancak akut dönemde rehabilitasyon fa- aliyetlerinin primer amacı daha çok yara iyileşme sürecinin ta- mamlanmasıdır. Bu nedenle alt ekstremiteye greftleme işlemi uygulanmışsa ilk bir haftada, hasta ayakta pozisyonlanmamalı ve plastik cerrahi uzmanından görüş alınmadan ambulasyon faaliyetlerine başlanmamalıdır.1
Pediatrik yanık olguları, yetişkinlerden farklı olarak rehabi- litasyon programına uyum sağlamada zorlanabilmektedir.
Özellikle bası giysisi ve atel kullanımında yaşanan bu zorluklar hasta yakınları ile kurulabilecek işbirliği sayesinde giderilmeye çalışılmalıdır. Hastalarda oluşabilecek skar ve kontraktürlerin rehabilitasyonunda gerekirse anestezi altında intralezyonel steroid enjenksiyonları uygulanmalıdır. Ayrıca, uygulanacak fizik tedavi programları aileye öğretilerek yakın takip edilmeli, üç-dört haftada bir kontrollere çağrılarak programın etkinliği değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda program ihtiyaca göre yeniden düzenlenmelidir.
Şekil 1. Uçak ortez: Üst ekstremite yanıklarında omuz addüksiyon kontraktürü gelişimini önlemek için omuza 90 derece abdüksiyon, 20 derece fleksiyon ve dış rotasyon pozisyonu veren cihaz
Şekil 3. Dirsek antikontraktür cihazı: Üst ekstremite yanıklarında flek- siyon kontraktürü beklenen dirseğin eklem kısmına yerleştirilen ma- kara sistemi yardımlı ekstansiyona zorlayan ortez-protez cihazı Şekil 2. Dinamik diz ekstansiyon ortezi: Alt ekstremite derin yanıkla- rında fleksiyon kontraktürü gelişebilecek diz ekleminde, eklem kısmına yerleştirilen makara sistemi yardımlı ekstansiyona zorlayan ortez cihazı
175
Akut Dönem Sonrası Rehabilitasyon
Bu dönemde, yaşamsal destek ve yara bakım faaliyetlerinden daha çok, hastanın tekrar fonksiyonel bağımsızlığını kazana- bilmesi için yoğun rehabilitasyon faaliyetlerine başlanmakta- dır. Bu dönemde, yanık yaralanması nedeniyle spontan iyile- şen cilt, iyileşmiş olsa bile güneş ışınlarına ve diğer eksojen ajanlara daha duyarlıdır. Yaraların kapanmasından sonraki birkaç ay boyunca vazelin, zeytinyağı, kakao yağı gibi doğal nemlendiriciler kullanılmalı, ellerin uzun süre güneş ışınlarına ve çok sıcak suya maruz kalmamasına dikkat edilmelidir. Buna ek olarak uygulanacak yardımlı egzersizlerde nazik olunmalı ve splint uygulanıyorsa cilt sık sık kontrol edilmelidir.1
Akut dönem sonrası splint kullanımının esas amacı yeterli EHA’nın sağlanması ve greftin korunması; daha geç dönem- lerde ise skar ve kontraktür oluşumunun engellenmesidir.
Splintler istirahat halindeyken düşük yoğunluklu ve uzun sü- reli germe ile kazanılmış olan EHA’nın sürdürülmesine katkı sağlamakla birlikte, hiçbir zaman EHA egzersizlerinin yerine geçmemelidir.7 Bu dönemde egzersizle kazanılan EHA’nın ko- runması amacıyla statik splintler, skar dokusu ve eklemler üze- rine yavaş ve sürekli bir germe sağlamak için dinamik splintler tercih edilir.4 Statik splintler daha çok gece istirahat halindey- ken, dinamik splintler ise gündüz kullanılmalıdır. Bu dönemde tüm yanık vakalarında %1-2 oranında meydana gelebilen ve en sık dirsek ekleminde oluşan heterotropik ossifikasyonu ön- lemek için önkolun tam ekstansiyon ve supinasyonda splint- lenmesi faydalı olabilir (Şekil 3).9,10 Eklem ağrısı, EHA kısıtlılığı, şişlik, eritem gibi semptomlar gelişirse heterotropik ossifi- kasyondan (HO) şüphelenilmelidir. Tanı konulduğunda aktif EHA egzersizleri sürdürülmeli, pasif EHA egzersizlerine ılımlı şekilde devam edilmeli, germe ve dinamik splintlemeye ara verilmelidir.4 Spinal kord yaralanmalı hastalarda HO’nun erken dönemlerinde bifosfonat ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç- ların (NSAİİ) faydalı olmasından dolayı yanık hastalarında bu ilaçların proflakside kullanılabileceği bildirilmiştir.9
Yanık yaralanmasından ortalama bir-üç ay sonra kozmetik problemlerin yanında, eklem ve yumuşak dokuda hareketi kısıtlayarak fonksiyonel problemlere neden olabilen hipert- rofik skar dokusu oluşabilir. Bu sorunların önüne geçebilmek amacıyla skar dokusu matüre olana kadar, ölçüye göre imal edilmiş bası giysileri, elastik bandaj, yapışkanlı flaster gibi mal- zemeler kullanılabilir.3 Bası giysisi kullanım süresi en az altı ay, en çok 24 ay olarak bildirilmiştir.11 Bası giysilerinin istenilen et- kiyi gösterebilmesi için günde en az 23 saat boyunca giyilmesi ve fonksiyonunu yitirdiğinde yenisi ile değiştirilmesi gerekir.12 Bası giysileri, vaskülarizasyonu ve ödemi, dolayısıyla hipertro- fik skar dokusu oluşumunu azaltması, ayrıca ağrı ve kaşıntıya karşı duyarlılığı azaltması nedeniyle de kullanılmaktadır.4,12 Yüz bölgesindeki yanıklarda özellikle greftleme sonrasında hastaya özel yapılmış silikon maske ile basınç uygulanabilir.4 Yine parmak araları gibi basınç uygulanması zor bölgelerde silikon gibi şekillendirilebilir materyaller kullanılabilir. Silikon
malzemenin bazı intrensek özellikleri ile skar dokusunun ge- lişimini engellediği bildirilmiştir.13,14 Bası giysilerinin kullanı- mında en büyük sorun, hasta uyumunun sağlanamamasıdır.
Hastalar bu konuda bilgilendirilmeli ve gerekli destek sağlan- malıdır.15,16 Hipertrofik skar dokusu üzerine erken dönemden itibaren yapılacak masaj uygulamasının da, etkinliği tartışmalı olmakla birlikte, faydalı olabileceği bildirilmiştir.2 Hipertrofik skar gelişmesi durumunda tedavide uygulanabilecek diğer tedavi modaliteleri intralezyonel steroid enjeksiyonu, lazer tedavisi, radyoterapi kullanımıdır.17-19
Akut dönem sonrası evrede en önemli rehabilitasyon faaliyeti egzersizlerdir. EHA’nın korunması ve yeniden sağlanması, kas gücünün ve dayanıklılığın artırılması, venöz tromboembo- li riskinin azaltılması, fiziksel ve ruhsal iyilik halinin yeniden kazanılması, egzersizin faydaları olarak sıralanabilir.4 EHA ve germe egzersizleri kontraktil kuvvetlere zıt yönde, kısa süreli ve sık aralıklarla yapılırsa daha etkili olur. Hastanın durumuna göre aktif egzersizler pasif egzersizlere kıyasla daha faydalıdır.
Skar dokusunun gelişimini tamamlanması iki yıla kadar uzadı- ğından EHA ve germe egzersizlerine en az iki yıl süresince ara- lıksız olarak devam edilmelidir. Mümkün olan en kısa sürede kuvvetlendirme egzersizleri programa eklenmeli, vücudun et- kilenmemiş bölgeleri güçlendirilmelidir. Fonksiyonel kazanım açısından mesleki rehabilitasyon ve iş-uğraşı terapisi tedaviye eklenebilir. Hastanın yemek yeme, giyinip-soyunma, kişisel te- mizlik gibi ihtiyaçlarını kendi başına yerine getirebilir duruma gelmesi rehabilitasyon sürecini olumlu etkileyecektir.5 Ağrı ve Kaşıntının Kontrolü
İkinci derece yanıklarda sinir uçları korunduğundan belirgin ağrı oluşur. Üçüncü derece, tam kat yanıklarda ise ağrı daha az hissedilir. Bunun dışında girişimsel işlemler ve yara pan- sumanları oldukça ağrılı olabilmektedir. Şiddetli ağrı hastada büyük bir stres yaratarak hastanın iyileşme sürecini olumsuz etkiler. Ağrılı uyaranların doku perfüzyonunu ve immün sis- temi olumsuz etkileyerek yara iyileşmesini geciktirdiği bildi- rilmiştir.20 Bu sebeple hem yara kaynaklı hem de girişimsel iş- lemler nedeniyle oluşan ağrının kontrol altına alınması önem arz eder. Yanık hastalarında ağrının tedavisinde kullanılan primer farmakolojik tedavi opiyatlardır. Ancak akut dönem- de solunumsal problem olan hastalarda opiyat kullanımında dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda meperidin gibi solunum depresyonu yapmayan sentetik opiyat türevleri kullanılabilir.
Morfin infüzyonu veya uzun etkili opiyat analjezik kullanımı ile, pansuman ve girişimsel işlemlerde oluşan ağrı ise kısa et- kili opiyatlar ile kontrol edilebilir.5 Parasetamol ve NSAİİ’lar ise ağrı tedavisinde iyi birer tamamlayıcı seçenektirler. Bu grup hastalarda oluşabilecek ağrı tipi kronik nöropatik ağrı olup te- davisinde gabapentinin faydalı olduğu bildirilmiştir.21,22
Ağrının kontrolünde ilaç dışı yöntemler de kullanılabilmektedir.
Video oyunları, müzik, sanat faaliyetleri ve gevşeme teknikleri- nin ağrı ve anksiyeteyi azalttığı bildirilmiştir.23,24 Hipnoz uygu-
176
lamasının yanık rehabilitasyonun tüm safhalarında ağrı yöneti- minde tamamlayıcı bir yöntem olarak faydalı olduğu ve opiyat kullanımını azalttığı bildirilmiştir.25 Bunlara ilave olarak egzersiz- ler esnasında hastaya sanal gerçeklik sağlayan bilgisayar des- tekli sistemlerin de ağrı ve anksiyeteyi azalttığı bildirilmiştir.26,27
Yanık yaralanması sonrası erken dönemlerden itibaren başla- yan ve uzun yıllar devam edebilen durumlardan birisi de ka- şıntıdır. Yanık hastalarının yaklaşık %40’ında görülmektedir.28 Dermatolojik, nörojenik, nöropatik ve psikojenik faktörlere bağlı olarak gelişebilir.29 Bu durumun önüne geçebilmek için bası giysileri, oral ve topikal antihistaminik ajanlar, topikal doksepin hidroklorid faydalı olabilir.1 Kaşıntının kronik hal al- dığı nöropatik, nörojenik ve psikojenik kaşıntıda pregabalin ve gabapentin gibi ilaçlar kullanılabilir.1,12 Bunun dışında hip- noz, masaj ve rahatlama teknikleri kaşıntının nonfarmakolojik tedavisinde kullanılabilir.12,23-25
Yanık Rehabilitasyonunda Fiziksel Tıp Modaliteleri Yanık rehabilitasyonunda egzersizlere ilaveten çeşitli fiziksel tıp modaliteleri de kullanılabilir. Egzersiz öncesinde düşük ısılı para- fin uygulaması EHA’nın artırılmasına katkı sağlayabilir.30 Ağrı ve skar dokusu oluşumunun azaltılması için ultrason tedavisi uy- gulanabilir. Aktif hareketleri tam olarak yapamayan hastalarda fonksiyonel hareketlere destek olmak ve EHA’nı artırmak ama- cıyla kas ve sinir elektrostimülasyonu uygulanabilir. TENS (Trans- cutaneous Electrical Nerve Stimulation) her evrede ağrı tedavisi için kullanılabilir.6 Kaşıntının tedavisinde TENS’in rahatlama sağ- layabileceği bildirilmiştir 31 Pnömotik kompresyon cihazı eldeki ödemi azaltmak için, devamlı pasif hareket cihazı EHA’yı artırmak için kullanılabilecek diğer fiziksel tıp modaliteleridir.4
Yanık Rehabilitasyonunda Psikolojik Değerlendirme Yanık, ciddi psikolojik sorunlara neden olabilecek bir trav- madır. Özellikle vücudun el ve yüz gibi görünür alanlarında oluşan yanıklarda ciddi psikolojik problemler ortaya çıkabil- mektedir.32 Yaralanma sonrası üçüncü-altıncı aylarda postt- ravmatik stres bozukluğu görülme oranı %23 ile 33 arasında değişmektedir.33 Yine bu hastalarda yaygın olarak görülebi- lecek diğer psikolojik problemler, depresyon ve özelikle akut dönemde duyulan ağrının şiddetine göre değişiklik göstere- bilecek anksiyetedir. Hastalarda görülebilecek psikolojik bo- zukluklar rehabilitasyon sürecini olumsuz etkileyerek iyileşme sürecini geciktirebilmektedir. Bu sebeple rehabilitasyonun erken evrelerinden itibaren hastaların psikolojik açıdan des- teklenmesi büyük önem arz etmektedir.
SONUÇ
Yanık rehabilitasyonu akut dönemden itibaren başlanması gereken, multidisipliner ekip çalışması gerektiren, zorlu ve uzun bir süreçtir. Yara bakımı, eklem hareket açıklığının sağ- lanması, kontraktür gelişiminin önlenmesi, kas güçlendirme programı, hipertrofik skar gelişiminin önlenmesi, ağrı kont-
rolü, psikolojik problemlerin çözümü ve hastanın toplumla yeniden bütünleşmesi rehabilitasyon faaliyetlerinde temel olarak odaklanılması gereken hususlardır. Bu süreçte tıbbi uy- gulamaların yanı sıra hastanın tedaviye katılımının sağlanma- sı, hasta ve hasta yakınlarının süreçle ilgili bilgilendirilmesi ve eğitimi önem arz etmektedir.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir – M.D., A.K.Y., E.A., L.T., M.D.; Tasarım – M.D., E.A., A.K.Y.; Denetleme – M.D., E.A., A.K.Y., L.T.; Kaynaklar – A.K.Y., M.D., E.A.;
Malzemeler – A.K.Y., M.D., E.A., M.D., L.T.; Veri Toplanması ve/veya İşle- mesi – E.A., M.D., A.K.Y.; Analiz ve/veya Yorum – A.K.Y., E.A., L.T., M.D.;
Literatür Taraması – E.A., M.D., A.K.Y., M.D.; Yazıyı Yazan – A.K.Y., E.A., M.D.; Eleştirel İnceleme – L.T., M.D., A.K.Y., M.D.; Diğer – E.A., A.K.Y., M.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept – M.D., A.K.Y., E.A., L.T., M.D.; Design – M.D., E.A., A.K.Y.; Supervision – M.D., E.A., A.K.Y., L.T.; Resources – A.K.Y., M.D., E.A.; Materials – A.K.Y., M.D., E.A., M.D., L.T.; Data Collection and/or Processing – E.A., M.D., A.K.Y.; Analysis and/or Interpretation – A.K.Y., E.A., L.T., M.D.; Literature Search – E.A., M.D., A.K.Y., M.D.; Writing Manuscript – A.K.Y., E.A., M.D.; Critical Review – L.T., M.D., A.K.Y., M.D.;
Other – E.A., A.K.Y., M.D.
Conflict of Interest: No conflicts of interest were declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Spires MC, Kelly BM, Pangilinan PH Jr. Rehabilitation methods for the burn injured individual. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007;
18(4): 925-48. [CrossRef]
2. Richard R, Baryza MJ, Carr JA, Dewey WS, Dougherty ME, For- bes-Duchart L, et al. Burn rehabilitation and research: procee- dings of a consensus summit. J Burn Care Res 2009; 30(4): 543- 73. [CrossRef]
3. Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg 2010; 43(Suppl): S101-13. [CrossRef]
4. Aydemir K. Yanık Rehabilitasyonu. In: Hasan Oguz, ed. Tıbbi Re- habilitasyon. 3 ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi 2015: 1119-29.
5. Esselman PC MM. Yanık Rehabilitasyonunda Konular. In: RL B, ed.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ankara: Güneş Tıp Kitabevi, 2010:
1399-413.
6. Aydemir K. Yanık Rehabilitasyonu. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9(2): 70-7.
7. Dewey WS, Richard RL, Parry IS. Positioning, splinting, and cont- racture management. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22(2):
229-47. [CrossRef]
177
8. Ward RS, Hayes-Lundy C, Schnebly WA, Reddy R, Saffle JR. Reha- bilitation of burn patients with concomitant limb amputation:
case reports. Burns 1990; 16(5): 390-2. [CrossRef]
9. Schneider JC, Qu HD. Neurologic and musculoskeletal complica- tions of burn injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22(2):
261-75. [CrossRef]
10. Hunt JL, Arnoldo BD, Kowalske K, Helm P, Purdue GF. Heterotopic ossification revisited: a 21-year surgical experience. J Burn Care Res 2006; 27(4): 535-40. [CrossRef]
11. Leman CJ. Splints and accessories following burn reconstructi- on. Clin Plast Surg 1992; 19(3): 721-31.
12. Mandell SP, Gibran NS. Rehabilitation of the burn patient. Scien- tific American Surgery 2013: 1-17.
13. Van den Kerckhove E, Stappaerts K, Boeckx W, Van den Hof B, Monstrey S, Van der Kelen A, et al. Silicones in the rehabilitati- on of burns: a review and overview. Burns 2001; 27(3): 205-14.
[CrossRef]
14. Mustoe TA. Evolution of silicone therapy and mechanism of acti- on in scar management. Aesthetic Plast Surg 2008; 32(1): 82-92.
[CrossRef]
15. Ripper S, Renneberg B, Landmann C, Weigel G, Germann G. Ad- herence to pressure garment therapy in adult burn patients.
Burns 2009; 35(5): 657-64. [CrossRef]
16. Macintyre L, Baird M. Pressure garments for use in the treatment of hypertrophic scars--a review of the problems associated with their use. Burns 2006; 32(1): 10-5. [CrossRef]
17. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Sha- kespeare PG, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002; 110(2): 560-71.
[CrossRef]
18. Khatri KA, Mahoney DL, McCartney MJ. Laser scar revision: A re- view. J Cosmet Laser Ther 2011; 13(2): 54-62. [CrossRef]
19. Wang XQ, Liu YK, Wang ZY, Wei Jun, Jiang YZ, Qing Chun, et al.
Antimitotic drug injections and radiotherapy: a review of the ef- fectiveness of treatment for hypertrophic scars and keloids. Int J Low Extrem Wounds 2008; 7(3): 151-9. [CrossRef]
20. Young DM. Burn and Electrical Injury. In: Mathes SJ, ed. Plastic Surgery: Saunders Elsevier, 2006: 811-33.
21. Cuignet O, Pirson J, Soudon O, Zizi M. Effects of gabapentin on
morphine consumption and pain in severely burned patients.
Burns 2007; 33(1): 81-6. [CrossRef]
22. Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009; 35(7): 921-36. [CrossRef]
23. de Jong AE, Middelkoop E, Faber AW, Van Loey NE. Non-phar- macological nursing interventions for procedural pain relief in adults with burns: a systematic literature review. Burns 2007;
33(7): 811-27. [CrossRef]
24. Miller K, Rodger S, Kipping B, Kimble RM. A novel technology ap- proach to pain management in children with burns: A prospective randomized controlled trial. Burns 2011; 37(3): 395-405. [CrossRef]
25. Patterson DR. Non-opioid-based approaches to burn pain. J Burn Care Rehabil 1995; 16(3 Pt 2): 372-6. [CrossRef]
26. Schmitt YS, Hoffman HG, Blough DK, Patterson DR, Jensen MP, Soltani M, et al. A randomized, controlled trial of immersive vir- tual reality analgesia, during physical therapy for pediatric bur- ns. Burns 2011; 37(1): 61-8. [CrossRef]
27. Hoffman HG, Chambers GT, Meyer WJ 3rd, Arceneaux LL, Russell WJ, Seibel EJ, et al. Virtual reality as an adjunctive non-pharma- cologic analgesic for acute burn pain during medical procedu- res. Ann Behav Med 2011; 41(2): 183-91. [CrossRef]
28. Carrougher GJ, Martinez EM, McMullen KS, Fauerbach JA, Hola- vanahalli RK, Herndon DN, et al. Pruritus in adult burn survivors:
postburn prevalence and risk factors associated with increased intensity. J Burn Care Res 2013; 34(1): 94-101. [CrossRef]
29. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, et al. Itch: scratching more than the surface.
QJM 2003; 96(1): 7-26. [CrossRef]
30. Tilley W, McMahon S, Shukalak B. Rehabilitation of the burned upper extremity. Hand Clin 2000; 16(2): 303-18.
31. Hettrick HH, O’Brien K, Laznick H, Sanchez J, Gorga D, Nagler W, et al. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of burn pruritus: a pilot study. J Burn Care Rehabil 2004; 25(3): 236-40. [CrossRef]
32. Wiechman SA, Ptacek JT, Patterson DR, Gibran NS, Engrav LE, He- imbach DM. Rates, trends, and severity of depression after burn injuries. J Burn Care Rehabil 2001; 22(6): 417-24. [CrossRef]
33. Wiechman SA. Psychosocial recovery, pain, and itch after burn in- juries. Phys Med Rehabil Clin N Am 2011; 22(2): 327-45. [CrossRef]
