GEBEYE YAPILAN CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLERDE FETUS GÜVENLİĞİ
Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi
CERRAHİ VE İNVAZİV GİRİŞİMLER
• İnvaziv girişimler
▫ AS,
▫ CVS
▫ KS
• Tıbbi müdahaleler
▫ Dışardan baş gelişe döndürme
▫ Gastroskopi
▫ Sigmoidoskopi
▫ Kolonoskopi
▫ ERCP
• Obsterik olmayan açık cerrahi operasyonlar
• Laparaskopik operasyonlar
AMNİYOSENTEZ VE FETUS GÜVENLİĞİ
• Uygun yapılma zamanı: 15-17 hf
• Erken AS
▫ Düşük oranı ↑ Kültür başarısızlığı ↑
▫ Talipes ↑ Amniyon sıvı sızıntısı ↑
• Profilaktik antibiyotik kullanımı
▫ Profilaktik antibiyotik kullanımı (azitromisin 500 mg)
▫ Abortus : % 0.03 / %0.28
▫ PPROM : %0.06 / %1.12
Giorlandino ve ark. Prenat Diagn 2009.
AMNİYOSENTEZ - TEKNİK
• Plasental geçiş fetal kayıp sıklığını etkilemiyor
Müngen E ve ark. Am J Perinatol 2006
• Kullanılan iğne: 20-22G
▫ 20 G iğne ile intrauterin kanama riski ↓
Athanasiadis AP ve ark. Prenat Diagn 2009
• İşlemin ultrason eşliğinde yapılması
▫ Fetal zedelenme riskini azaltır
▫ Giriş sayısını azaltır
▫ Kanlı sıvı sıklığını azaltır
▫ Düşük sıklığını etkilemez
Seeds JW. Am J Obstet Gynecol 2004.
• Ultrason ile mesane ve barsak
belirlenmeli ve iğne giriş hattında bulunmamalıdır.
• Kanlı amniyon sıvısı, < %1
▫ Düşük riski artar
Kong CW ve ark. Prenat Diagn 2006
▫ Düşük riski artmaz
Kalogiannidis I ve ark. Clin Exp obstet Gynecol 2011
RENKLİ SIVI GELMESİ
• Yeşilimsi-kahverengi sıvı gelmesi: %2
▫ Düşük riski ↑
Tabor A ve ark. Lancet 1986 (düşük riski 10x)
▫ Fetal ölüm riski ↑
▫ Kromozom anomali riski ↑
▫ Kültür başarısızlığı ↑
▫ Amniyon sıvısını enfekte olma sıklığı ↑
Sıklıkla mikoplazma
Erken doğum ve PROM ↑
AMNİYOSENTEZİN CİDDİ RİSKLERİ
• Zarlarda açılma
• Fetusun zedelenmesi
• Enfeksiyon
• Fetal kayıp
ZARLARDA AÇILMA
• Geçici sıvı kaybı: %0.4’e karşılık %1.7
▫ Sıvı miktarı az
▫ Bir hf içinde gn durur
• Belirgin sıvı kaybı
▫ Amniyosentez yapılmayanlara göre prognaz daha iyi
▫ Konservatif yaklaşım
▫ Anhidramnioz varlığında
Erken doğum
İskelet sisteminde deformite
Pulmoner hipoplazi
FETUSDA ZEDELENME
• Doğrudan zedelenme nadir
• Dolaylı fetal zedelenme
▫ Ortopedik sorunlar (talipes, kalça çıkığı) ?
▫ Solunum sistemi sorunları ?
Cederholm M ve ark. BJOG 2005
• Amniyon sıvısının fazla alınmaması riski azaltabilir ?
FETAL ENFEKSİYON
• Transplasental geçiş olabilir (HIV, CMV, toksoplazma, hepatid C, vb)
• Hepatid B enf vertikal geçişinde AS ile artış yok
▫ Towers CV. Am J Obstet Gynecol 2001
• Vertikal geçiş - Fransız Perinatal HIV çalışması
▫ HAART ted almıyor :%16.2
▫ HAART ted almıyor, AS yapılmış :%25
▫ HAART ted alıyor, AS yapılmış : %0
Mandelbrot L. ve ark. Am J Obstet Gynecol 2009
• Barsak florasından bulaşma
FETAL KAYIP
• Sıklık: %1-%0.1
• Riski arttıran durumlar
▫ Renkli amniyon sıvısı aspire edilmesi
▫ MSAFP yüksekliği
▫ Mevcut gebelikte kanama varlığı
▫ Düşük öyküsü
▫ Giriş sayısı (?)
▫ Plasental geçiş (?)
▫ Yapan kişinin tecrübesi (?)
▫ İleri gebelik haftası (> 18 hf) (?)
OPERATÖRÜN TECRÜBESİ
• Tecrübe artışı fetal kayıp oranında azalma ile birlikte
▫ Silver RK ve ark. J Reprod Med 1998
• Fetal kayıp oranı yıllık müdahale sayısı ile ters orantılı
▫ Yıllık AS sayısı <45, yıllık CVS sayısı <136 ise fetal kayıp oranı daha yüksek
Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009
FETAL KAYIP AS/CVC
• 24. hf önce gebelik kaybı:
▫ AS: %0.9 CVS: %1.3
Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007
▫ AS: %1.4 CVS: %1.9
Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol2009
▫ AS ve CVS sonrası işleme bağlı risk:
%0.5-%1
Tabor A, Alfirevic Z. Fetal Diagn Ther 2010
ÜÇÜNCÜ ÜÇ AYDA AS ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Obstetrik komplikasyon oranı %1’in altında
Gabbay R ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2011
• 32 hf üzerinde AS yapılanlarda obstetrik komplikasyon oranı kontrol ile benzer
Hodor JG ve ark. Am J Perinatol 2006
ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS
• Tek iğne ve çoklu iğne yönteminin riskleri benzer
▫ Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010
• Çoklu iğne tekniğinde boya: indigo karmin Boya kullanılmadığında yanlış tanı: %3.5
▫ Weisz B, Rodeck CH. Prenat Diagn 2005
• Tek iğne tekniğinin sakıncaları
▫ Yanlış tanı
▫ Zarlarda açılmaya bağlı monoamniyotik gebeliğe dönüşme
• Tek iğne yönteminin güvenliğini ve risklerini belirlemek için veriler yetersiz
ÇOĞUL GEBELİKLERDE AS
• AS sonrası 24. hf önce gebelik kaybı: %3.5
▫ Vink J ve ark. Prenat Diagn 2011
• İşleme bağlı gebelik kaybı:
▫ Monokoryonik ikiz, AS sonrası : %7.7
▫ Monokoryonik ikiz, kontrol : %1.4
• Gebelik kaybı AS ve CVS sonrası benzer
▫ AS: %4.0 CVS: %3.85
▫ AS Tek giriş : %2.70 AS İki giriş : %4.76
▫ CVS Tek giriş : %4.17 CVS iki giriş : %3.75
Simonazzi G ve ark. Am J Obstet Gynecol 2010
CVS
• Yapılma zamanı
• Yapılma şekli
▫ Transabdominal (TA)
▫ Transvajinal (TV)
• Preeklampsi 4x
▫ Grobman WA ve ark. Prenat Diagn 2009
CVS’in RİSKLERİ
• Fetal kayıp
• Fetusda ekstremite kaybı, oromandibular hipoplazi
▫ 10 hf ve altında risk artıyor
• Fetomaternal kanama
• Kanama
▫ Lekelenme: %35 Belirgin kanama: <%6
▫ TV CVS sonrası subkoryonik hematom: %4
• Enfeksiyon:
▫ Klinik önemi olan: %0-%0.5
• Preeklampsi (?)
CVS-FETAL KAYIP
• CVS sonrası işleme bağlı fetal kayıp
▫ İki hf içinde : %0.7
▫ 30 gün içinde : %1.3
▫ Gebelik süresince :%2.0
Mujezinovic F, Alfirevic Z. Obstet Gynecol 2007
• CVS sonrası toplam fetal kayıp
▫ CVS :%1.9 AS : %1.4
Tabor A ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2009
• CVS sonrası üç hf içinde fetal kayıp
▫ TA CVS : %1.7 TV CVS : %4.8
İKİZ GEBELİKLERDE CVS
• Monokoryonik ikiz gebeliklerde tek örnekleme yapılmalı
• İkinci plasentaya birinci plasentadan geçerek erişilmemeli
• Kesin olmayan sonuç
▫ CVS : %5
▫ AS :%0.3
Van den Berg ve ark. Prenat Diagn 1999
• CVS avantajı: erken tanı, güvenilir seçici fetal redüksiyon
CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI
• 10.hf ve öncesinde yapılmamalı
• Rh uyuşmazlığı olanlara anti D Ig yapılmalı
• TV CVS yerine TA CVS tercih edilebilir
• TV CVS şu durumlarda yapılmamalı
▫ Vaginismus Servikal miyom,
▫ Servikal enfeksiyon Servikal stenoz
▫ Alt uterin segmentte miyom
▫ Uterusda ileri AV/RV hali
CVS-FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI
• Yeterli tecrübenin olduğu merkezlerde yapılmalı
• Her bir giriş için yeni steril iğne kullanılmalı
• ≥3 giriş fetal kayıp oranında artış ile birlikte
Williams J ve ark. Obstet Gynecol 1992
FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Teknik
▫ Kordosentez
▫ İntrahepatik kan örneklemesi
▫ Kardiyosentez
• Fetus dış ortamda yaşama şansına erişmiş ise acil sezaryen koşullarında yapılmalı
• Geniş spektrumlu antibiyotik işlem öncesi önerilir
• 3 4 hf öncesinde glukokortikoid yapılması önerilir.
Ghidini vark UpTodate, 2012
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
• İğne giriş yerinden kanama
▫ Artere girildiğinde daha uzun süreli
▫ 21 hf altında daha ciddi
Orlandi F ve ark. Prenat Diagn 1990
▫ Fetal trombositopenide daha riskli
▫ Fetal trombositopeni şüphesinde intrahepatik venden kan örneklemesi
Aina-Mumuney AJ. Ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008
▫ konjenital kanama bozukluklarının prenatal tanısında taze donmuş plazma hazırlığı
Ash KM ve ark. Fetal Ther 1988
Kordosentez komplikasyonları-I
• Kord hematomu
▫ Genellikle asemptomatik
▫ Fetal bradikardiye neden olabilir
▫ Bekleme tedavisi
• Fetomaternal kanama
▫ Olguların %40’da önemli ölçüde
• Fetamaternal kanama daha sık görülür
▫ Plasenta ön duvar yerleşimli
▫ İşlem süresi 3 dk dan uzun
▫ İğne girişi ≥ 2
Chitrit Y ve ark. Fetal Diagn Ther 1998
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
Kordosentez komplikasyonları-II
• Bradikardi: %3-%12
• Sık görüldüğü durumlar
▫ Artere girilmesi
▫ Fetusda gelişme geriliği (%4’e karşılık %17)
Weiner CP ve ark. Am J Obstet Gynecol 1991
• Enfeksiyon
▫ Sıklık < %1
• Başarısızlık oranı
▫ Kordosentez: %2-9
▫ İntrahepatik ven örneklemesi : %5
Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008
• Geçici uterin kasılmalar: < %10
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
Kordosentez komplikasyonları
• Fetal kayıp
▫ 28. hf önce: %1.4
▫ 28. hf sonra: %2.8
Ghidini A ve ark. Am J Obstet Gynecol 1993.
▫ 16-24 hf kordosentez yapılan 1020 olgu
▫ 28 hf önce fetal kayıp: %1.8 Kontrol: %0.7
▫ 28 hf sonra fetal kayıp: %1.5 Kontrol: %1.1
Tongsong T ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
Kordosentez komplikasyonları
• Fetal kayıbın sık görüldüğü durumlar
▫ Fetal patoloji varlığında fetal kayıp
Karyotipleme sonrası : %1
Fetal anomali varlığında : %7-13
Fetal gelişme geriliği var ise : %9-14
Nonimmün hidrops varlığında : %25
Maxwell DJ ve ark. Br J obstet Gynaecol 1991
Antsaklis A ve ark. Prenat Diagn 1998
• Tecrübe eksikliği
KORDOSENTEZ KOMPLİKASYONLARI
İKİZ GEBELİKLERDE FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ
• Teknik olarak daha güç olabilir
• Riskleri artmıştır.
• Bradikardi sık (%6’ya karşılık %13)
• Geçiçi kanama sık (%26’ya karşılık
%35)
• Fetal kayıp benzer (%1.1’e karşılık
%1.4)
▫ Srisupundit k ve ark. Prenat Diagn 2011
İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI
▫
Fetal kan olduğunu ispatlamaya gerek yoktur
▫
Fetomaternal kanama riski daha düşük
▫
İğne giriş yerinden kanama riski düşük
%30.8’e karşılık %0.8
Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008
▫
İkizlerde ve plasenta arka duvar yerleşimli
olduğunda kolay örnekleme
İNTRAHEPATİK VENDEN KAN ÖRNEKLEMESİ - AVANTAJLARI
•
Fetal trombositopeni olgularında kanama oranı düşük
%40’a karşılık %0
Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008
•
FHR’de bozulma ve acil doğum oranları benzer
Aina-Mumuney AJ ve ark. Am J Obstet Gynecol 2008
•
Fetal KC zedelenmesi yok veya minimal
Nicolini U ve ark. Obstet Gynecol 1990
•
İşleme bağlı fetal kayıp %0-%6.2
KARDİYOSENTEZ
• Fetal kayıp oranı yüksek: %5.6
Antsaklis AI ve ark. Obstet Gynecol 1992
• Endikasyonları
▫ Kordosentezin başarısız olması
▫ Fetusda ciddi hastalığın varlığı
▫ Fetal canlandırma
• İğne ile sağ ventriküle girilir.
EKSTERNAL SEFALİK VERSİYON
• Term makat doğumlarda c/s morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır
▫ Hannah ME, et all. Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000.
• Makat doğumlarda sezaryen ile doğum oranı giderek artıyor
• C/S yerine dışardan baş gelişe çevirme, DBÇ(eksternal sefalik versiyon)
DBÇ – FETUS GÜVENLİĞİNİN ARTTIRILMASI
• Müdahaleden önce ultrason
• Müdahaleden önce ve sonra fetal elektronik monitorizasyon
• Kan uyuşmazlığı olanlarda anti-D Ig
• Acil sezaryen imkanı olan klinik ortamı
DBÇ komplikasyonları
• NST değişiklikleri
▫ (%5,7, bradikardi, deselerasyon,vb)
▫ Sıklıkla bir saat içinde düzelir
▫ Collaris RJ, Acta Obstet Gynecol, 2004
• Kanama (%0-9): %0.47
▫ %40 acil C/S ile sonuçlanır
▫ Plasenta dekolmanı %0.12; term gebeler:
%0.34
• Fetomaternal kanama (ort. %2.4): %3.7
• Kordon komplikasyonları
• Fetal ölüm
• Nadir komplikasyonlar
SONUÇ
• 1970’li yıllara göre daha güvenilir
• Nedenleri
▫ Genel anesteziden vazgeçilmesi
▫ 32-34 hf yerine 36-37 hf da yapılması
• 36-37 hf tercih nedenleri
▫ Tekrar makata dönme oranı düşük (%1-2)
▫ 30-32. hf da %10-15 olan makat geliş 37. hf da
%3-4
▫ DBÇ’ye bağlı acil sezaryen gerekebilir
Sadece termde yapılan DBÇ işlemi etkili Cohrane Review, 2002)
• Seçilmiş olgularda sezaryene seçenek olabilir
GASTRODUODENOSKOPİ
• Endikasyonları
▫ Üst GİS’de ciddi veya devamlı kanama
▫ Disfaji veya odynophagia
▫ Ciddi veya dirençli bulantı/kusma
• Gebelikte etkili ve güvenli
Cappell ve ark. Am J Gastroenterol 1996
Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010
• Üst GİS kanaması olanlarda endoskopi
esnasında nasogastrik aspirasyon yapılmalı
• Üst GIS endoskopisi Olumsuz fetal sonuç ile birlikte değil
Geoffrey C ve ark. Gastrointest endosc 2010
FLEKSİPL SİGMOİDOSKOPİ KOLONOSKOPİ
• Endikasyonları
▫ Rektal kanama
▫ Ciddi diyare, nedeni bulunamamış
▫ Kolonda kitle şüphesi
• Gebelikte etkili ve güvenli
Cappell ve ark. Dig Dis Sci 1996
• Fleksibl sigmoidoskopi genellikle yeterLİ
• Tam kolonoskopi gerekebilir
▫ Sigmoidoskopi ile kesin tanı konulamadığında
▫ Hayatı tehdit eden rektal kanama varlığında
• İleri gebelik hf prone ve dekubitus pozisyonundan kaçınılır
• Dışardan karına bası uygulanmaz
GEBELİKTE ENDOSKOPİNİN RİSKLERİ
• Gebede hipotansiyon ve hipoksi → fetal hipoksi
▫ Aşırı sedasyon Kolonda distansiyon
▫ Vagal bronkospazm Pulmoner aspirasyon
▫ Endoskopun larinkse basısı
▫ Gebenin supin pozisyonu
• İlaçlar ve radyasyonun fetusta teratojenik etkileri
• İşlemin riskleri (ör. ERCP sonrası biliyer pankreatit)
• Erken doğum
Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneğinin (ASGE) kılavuzu
• Güçlü endikasyon olmalı
• Mümkünse ikinci üçaya ertelenmeli
• Sedatif ilaçlar mümkün olan en düşük dozda k.
• Mümkünse A ve B kategorisindeki ilaçlar k.
• Mümkün olan en kısa işlem süresi
• Gebe sol yan pozisyonda
• İşlemden önce ve sonrasında fetal kalp atımları izlenir
• Obstetrik komplikasonların varlığında endoskopi yapılmaz
• Gebelikle ilişkili komplikasyonlar için hemen müdahale imkanı
ERCP
• Endikasyonları
▫ Koledokolityazis - kolanjit
▫ Biliyer pankreatit- biliyer/pankreatik duktal zedelenme
• Gebelikte etkili ve güvenilir
Tham TC ve ark. Am Gastroenterol 2003
• Komplikasyonları, 65 olguluk literatür değerlendirmesinde
▫ İşlem sonrası pankreatit %16
ERCP’de FETUS GÜVENLİĞİ
• Gerçek endikasyon ile işlem planlanılmalı
• Tedavi edici girişim yapma ihtimali yüksek ise yapılmalı
• ERCP ile en sık yapılan girişim sfinkterotomi ve taş çıkarılmasıdır.
• Doğurganlık çağındaki kadınların gebe olup olmadığı araştırılmalı
• Diğer tanı yöntemleri etkili kullanılmalı (MRCP, EUS)
• Yapan kişi çok tecrübeli olmalıdır
OBSTETRİK NEDENLİ OLMAYAN CERRAHİ GİRİŞİMLER
• Sıklık: %0.75
Mazze RI. Am J Obstet Gynecol 1989
• Sık yapılma nedenleri
▫ Apandisit Safra yolu hast
▫ Barsak obstrüksiyonları Over patolojileri
▫ Diğer
OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ
GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Cerrahinin yapılacağı gebelik haftası
• Yarı elektif vakalarda erken ikinci üçay önerilir
▫ İlaçların teratojenik etkisinden sakınma
▫ Görüş alanı yeterli
▫ Erken doğum daha düşük (%9’a karşılık %1)
Fatum M. Obstet Gynecol Surv 2001
• Antibiyotik profilaksisi olguya göre planlanır
• Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj
• Erken ayağa kaldırılır
Obstetrik olmayan cerrahi girişimler ve fetus güvenliği
• Farmakolojik tromboprofilaksi olguya göre
▫ Cerrahi girişimin tahmini süresi
▫ Gebede risk faktörünün varlığı
Trombofili Obezite
Diyabetes mellitus Malinite varlığı Variköz ven varlığı
Uzun süreli hareketsizlik
Venöz tromboz öyküsü
• Profilaktik glukordikoid: 24-34 hf
• Profilaktik tokolitik önerilmez
• Sol yan pozisyon verilir.
• Uterus fazla ellenmez
OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ
GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ
Obstetrik olmayan cerrahi girişimler ve fetus güvenliği
• Cilt kesisi
• Fetal kalp atım hızı izlenir
• Kalp atımlarında azalma, hızlanma, deselerasyon varlığında:
▫ Aortakaval bası olmadığı kontrol edilir
▫ Oksijenlenme ve end tidal CO2 düzeyi kontrol edilir
▫ Hipovolami, hipotansiyon varsa düzeltilir
• 9-12 hf önce korpus luteum alınır ise progesteron desteği yapılır.
OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ
GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Bölgesel ansetezi tercih edilir.
• Genel anestezi yapılan gebelerde
▫ Güç/başarısız entübasyon daha sık
▫ Desatürasyon süresi daha kısa
▫ Ac aspirasyonuna eğilim
• Cerrahiden önce aspirasyon profilaksisi önerilir
▫ Antasid
▫ Histamin reseptör antagonisti ve/veya metoclopramide
OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ
GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Operasyon sonrası uterin kasılma varlığı kontrol edilir.
• Opiatlar ve antiemetikler operasyon sonrası gerektiğnde verilir.
• NSAİ ilaçlardan kaçınılır.
• Postoperatif ağrı kontrolünde epidural analjezi etkili ve güvenlidir.
• Acil sezaryen yapma koşulları altında yapılır
• Cerrahi sonrası takipde sezaryen endikasyonu var ise planlanır.
OBSTETRİK OLMAYAN CERRAHİ
GİRİŞİMLER ve FETUS GÜVENLİĞİ
GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİNİN RİSKLERİ
Pnömoperitonyum:
-Karın içi basınç artışı → Utero plasental kan akımında azalma → Fetal hipoksi
-CO2 emilimi → Fetal asidozis
-Diyaframda yukarı itilme → Rezidü AC hacmi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma
-Venöz staz → derin ven tromboz riskinde artış
Uterus ve fetusda zedelenme
GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ ve FETUS GÜVENLİĞİ
• Gebeliğin her üç trimestirinde de güvenle yapılabilir.
SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008
(American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)
• Nazogastrik tüp ve foley sonda uygulanır
• Port girişleri modifiye edilebilir.
• Profilaktik tokoliz veya glukokortikoid kullımını destekleyen veri yok
SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008
• Bacaklara pnömotik turnike/elastik bandaj ve erken ayağa kaldırma önerilir
Pearl J ve ark. Surg Endosc 2011
• 16. hf sonra sol yan pozisyon
• Uterin servikal manüplatör kullanılmaz.
• CO2 insüflasyonu güvenle kullanılabilir ve karın içi basınç 15 mmHg geçmez
SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2008
• Operasyon sırasında end tidal CO2 takibi yapılmalı
Rollins MD. Surg Endosc 2004
• End tidal CO2 düzeyi 32-34 mmHg
• Operasyondan sonra fetal kalp atım hızı ve uterin kasılma takip edilir.
GEBELİKTE LAPARASKOPİK CERRAHİ
ve FETUS GÜVENLİĞİ
SONUÇ
•
Gebelikte invaziv ve cerrahi girişimler uygun endikasyon ile yapılmalı
▫ Gereksiz girişimlerden kaçınılmalı
▫ Gerekli olgularda gecikmeden kaçınılmalı
•
Öncesinde uygn tanı yöntemleri ile dikkatli değerlendirilmeli
•
Fetus güvenliği dikkate alınarak gerekli önlemler alınmalı
•
