CANSUN DEMİR

(1)

Prof.Dr.S.Cansun Demir

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Progesteron’un düşük ve preterm

doğumları önlemedeki yeri

(Lehine)

(2)

Kolesterol

Pregnenolon

Progesteron

17-α- Hidroksi pregnenolon

17- Hidroksi progesteron

Dehidro-epi androsteron

Andro-stenedion Östron

Östriol

Progesteron

•Corpus luteum

•Plasenta

•Desidualizasyon

•İmplantasyon- gest. devamı

•Myometriyal kontraktilite inh.

•Meme gelişimi

(3)

Progesteron

 İlk olarak corpus luteum tarafından salınır.

 7.- 9. haftada plasenta üretimi devralır.

 Embryonun sağlıklı bir şekilde implantasyonunu sağlar.

 Gebeliğin devamı için gerekli

(4)

Gebelikte progesteron kullanımı

 Luteal faz desteği

 Düşük tehdidi

 Preterm doğumu önleme

 Vaginal (günlük)

 Jel 90 mg progesteron

 Oral/Vaginal (günlük)

 Kapsül 100 mg mikronize progesteron

 İM (haftalık)

 Amp 250 mg

Hidroksiprogesteron kaproat

(5)

(6)

1. Trimester Kanamaları

 Korpus luteumun yeterli progesteron üretmemesi sonucu implantasyon için uygun endometrium gelişimi olmaması.

 Luteal fazda endometriumun progesterona yetersiz yanıtı.

 Lh aşırı salınımı ,hiperandrojenemik durumlar veya foliküler fazda kalitesiz oosit gelişiminin estrojen sekresyonu ve progesteron korpus luteum fonksiyonuna kötü etkisi.

(7)

 Günümüzde 1. trimesterde subkoriyonik hematom ve vaginal kanama ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi için bilimsel temelli tedaviler yoktur.

 Birçok hekim ilk trimester kanamalı gebelerde progesteronu yaygın olarak tedavide kullanmaktadır.

(8)

Progesteron

İmmünolojik faktörler

Myometriyal hiperkontraktilite Nöroendokrin eksiklikler

Druckmann R. J Steroid Biochem Mol Biol 2005

(9)

Walch K. Best Practice and Research Clin Obstet Gynecol 2008

(10)

Hücre Düzeyindeki Etkiler

• Myometriyal hücre kontraktilitesini

etkileyen genlerin ekspresyonunun regülasyonu

GENOMİK

• Membran

reseptörlerine

bağlanarak hücresel aktiviteyi regüle

eder.

NON GENOMİK 2. Myometriyal kontraktilite

Ruddock N. AJOG 2008

(11)

 Apoptozis önler.

 Ekstravillöz trofoblastların desiduaya invazyonunu arttırır.

3. Nöroendokrin eksiklikler

Daya S. Maturitas 2009

(12)

Progesteron desteği-1.trimester

Abortus imminens

Tekrarlayan gebelik kayıpları

IVF

(13)

Abortus imminens

Düşük tehdidi olan gebelerde progesteron faydalı olabilir.

Çalışma sayısı az ! Hasta sayısı az!

(14)

Tekrarlayan düşükler



Gebelikte rutin progesteron kullanımına gerek yoktur



Tekrarlayan düşükleri olan

hastalarda yararlı olabilir.

(15)

 Erken doğum ve düşük doğum ağırlığının

önlenmesinde profilaktik progesteron kullanımı anlamlıdır.

 Progesteronun etkisi, risk grubuna, uygulama yolu ve dozuna bağlı değişebilmektedir.

 Erken doğum eylemi durmuş olgularda günlük 400 mg vaginal progesteron kullanımı

düşünülebilir.

(16)

Doğal Progesteron

 Doğal progesteron,18-25. haftada başlayıp, günlük 90-400 mg dozlarda ve genellikle vaginal yolla uygulanmaktadır.

 Oral mikronize progesteron kullanımı başka bir alternatiftir.

 Vaginal uygulama ile karaciğerden first-pass etki olmaz ve biotolerabilite daha iyidir.

 Vaginal uygulama ile İ.M. uygulamaya kıyasla endometrial etki daha fazladır. Uterin first-pass etki söz konusudur.

(17)

Sentetik Progesteron

(17-α-hidroksiprogesteron)

 Sentetik progesteron İ.M. yolla verilir.

 Doz haftada 1-3 kez , 25-1000 mg arasında değişir.

 %50’den fazla olguda yan etki görülür.

 Doğan çocukların 4 yıldan fazla takiplerinde, uzun süreli yan etki, genital anomali yada cinsiyet rollerinde farklılık

izlenmemiştir.

(18)

(19)

(20)

(21)

Erken Doğum Öyküsü

 Öyküsünde erken doğum olan olgularda, %30-50 oranında erken doğumda azalma bildirilmiştir.

 2500 gram altı yenidoğanlarda % 3-40 azalma bildirilmiştir.

 Progesteron grubunda ortalama doğum ağırlığı 475 gram daha fazladır.

(22)

(23)

Dr.Elçin Erçetingöz Yüksek Riskli gebelerde Preterm Eylem ve Doğumun Önlenmesinde Mikronize Progesteronun İntravajinal Kullanımı Umzanlık Tezi Zeynep Kamil Hastanesi, 2007

(24)

Kısa Serviks

 ≤ 15 mm, servikal uzunluğu olan olgularda 200 mg vaginal progesteron kullanımı < 34 hafta erken doğumları %45-50 azaltmıştır.

(25)

Dodd JM.Progestererone for the Prevention of Preterm Birth Obstetrics

&Gynecology,2008,112,129-134

(26)

(27)

(28)

(29)

Çoğul Gebelikler



Seçilmemiş ikiz gebeliklerde İ.M. 17P

kullanımının <35 hafta doğumlara etkisinin olmadığı görülmüştür.



200 mg vaginal progesteronun çoğul gebeliği

olup, kısalmış serviksi olanlarda etkili olmadığı

görülmüştür.

(30)

Dodd JM.Progestererone for the Prevention of Preterm Birth Obstetrics

&Gynecology,2008,112,129-134

(31)

(32)

Durmuş Erken Doğum

 Erken doğumu durdurulmuş 70 kadına 400mg/gün vaginal progesteron verilmiş.

 Doğum ortalama 12 gün uzatılmış,

 Düşük doğum ağırlığı RR 0.52,

 RDS riski 0.30 bulunmuş.

 YDYBÜ yatışı % 39’ dan % 24’e düşmüş.

 Neonatal sepsis oranı % 18 ’den %5’e düşmüş.

(33)

(34)

(35)

Risk faktörleri Olmadan Kombine Sonuçlar



Erken doğumlar önlenmiş ve erken doğumlara bağlı düşük doğum ağırlığı %40-50 azalmıştır.



IVH %75 azalmış ve NEC azalmıştır.



Progesteron dozu etkide anlamlı

bulunmamıştır.

(36)

(37)

(38)

Dodd JM, Jones L, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD004947.

(39)

(40)

(41)

Spontan preterm

tekil doğum öyküsü

(42)

 ACOG daha önceden erken doğumu olan olgulara, erken

doğum önlenmesi için progesteron kullanımını önermektedir.

 Tek gebeliği olan ve serviksi < 15 mm olan olgulara önerilmektedir.

(43)

 Erken doğum ve düşük doğum ağırlığının önlenmesinde profilaktik progesteron kullanımı anlamlıdır.

 Progesteronun etkisi, risk grubuna, uygulama yolu ve dozuna bağlı değişebilmektedir.

(44)

 1.Önceden Erken doğum öyküsü olan olgularda 24. haftadan önce başlayarak günlük 100 mg’dan fazla olmak üzere vaginal progesteron kullanımı, erken doğumun önlenmesinde

etkilidir.

(45)

 2.Kısa serviksi olan olgularda (≤ 15 mm) 200 mg vaginal progesteron etkili bulunmuştur.

 3.İkiz gebeliklerde progesteron rutin olarak endike değildir ama önceden erken doğum öyküsü ya da kısa serviks

durumlarında uygulanabilir.

 4.Erken doğum eylemi durmuş olgularda günlük 400 mg vaginal progesteron kullanımı düşünülebilir.