Uykuda Solunum BozukluklarındaYeni Tanımlamalar

(1)

Yazı dizimizin ilk bölümünde söylediğimiz gibi uykuda solunum bozukluklarının tarihi insanlık tarihi kadar eskidir. Oysa bu bozuklukların bilimsel anlamda tanımlanması ancak 20. yüzyılın sonlarında olmuştur (1).

1965 yılı uyku araştırmaları konusunda bir dö- nüm noktası olmuş ve uykuda solunum bozuk- lukları tanısında “altın standart” olarak kabul edilen polisomnografi (PSG) Gastaut tarafından ilk kez uygulanmıştır (1).

Bu tarihten sonra bir çığ gibi büyüyen uyku tıb- bında en büyük tartışma tanımlamalar konusunda yaşanmıştır. Çünkü bu tanımlarda yorum ve uygulama açısından büyük bir serbestlik olmuş ve tanımlar tamamen keyfi kriterlerle belirlen- miştir. Bu da farklı laboratuvarlar tarafından has- talığın ve ağırlığının farklı şekilde sınıflandırılma- sı sonucunu doğurmuştur.

Dolayısıyla 1998 yılında yayınlanan ilk bölümü- müzde; “Sonuç olarak; önümüzdeki yıllarda gerek uykuda anormal solunum paternlerinin tanı- mında gerekse sendrom tanısı için gerekli kriterlerin belirlenmesinde büyük değişiklikler olması beklenmektedir” şeklinde yorum yapmıştık (1).

Gerçekten ilerleyen yıllarda, gelişen teknolojik olanakların da yardımıyla iyice çeşitlilik kazanan tanım ve terim karmaşasına ışık tutmak ve bilimsel araştırmalara kolaylık ve standardizasyon

getirebilmek amacıyla 1995 yılında “American Academy of Sleep Medicine (AASM)” tarafın- dan, “American Thoracic Society (ATS)”nin de yardımı ile “Yetişkinlerde Uykuda Solunum Bo- zuklukları: Klinik Araştırmalarda Sendrom Tanı- mı ve Ölçüm Teknikleri İçin Öneriler” başlığı al- tında bir uzlaşı raporu hazırlanmaya başlanmış- tır. Bu rapor 1999 yılında tamamlanmış ve “Sle- ep” dergisinde yayınlanmıştır (2).

Yazı dizimizin bu bölümünde, uykuda solunum bozukluklarında yeni tanımlamalar konusunu AASM’nin bu konudaki uzlaşı raporundan yola çıkarak ve daha sonraki yıllarda yayınlanmış bu konu ile ilgili yazıları derleyerek sunmayı uygun bulduk.

I. OBSTRÜKTİF UYKU APNE-HİPOPNE SENDROMU

(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome-OSAHS)

Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) terimi ilk kez Guilleminault tarafından kullanılmıştır.

OSAS’la benzer semptomları olan ve PSG’de obstrüktif hipopneleri saptanan olgulara da önce- leri obstrüktif hipopne sendromu denmiş ise de daha sonra bu iki kavram birleştirilerek obstrük- tif apne-hipopne sendromu (OSAHS) olarak kul- lanılmaya başlanmıştır. Ancak çok sayıda araştı- rıcı hala OSAS terimini kullanmaktadır (1,2).

Uykuda Solunum Bozukluklarında Yeni Tanımlamalar

Oğuz KÖKTÜRK*, Tansu ULUKAVAK ÇİFTÇİ*

* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

(2)

Temel Özellikler

OSAHS; uyku sırasında üst solunum yolunda (ÜSY) tekrarlayan obstrüksiyonlarla karakterizedir. Bu obstrüksiyona bağlı olarak inspirasyonda en az 10 saniye süre ile hava akımı azalırsa hipopne, durursa apne olarak adlandırılır. Genel- likle alveoler ventilasyonun azalması nedeniyle oksijen desatürasyonu, obstrüksiyon uzun sürer- se hiperkapni ortaya çıkar. Apne veya hipopnenin sonlanması çoğunlukla arousal ile olur. Tek- rarlayan arousallar uyku bölünmelerine ve gün- düz aşırı uyku haline yol açar.

OSAHS, obstrüktif tipte apne ve hipopnelerle karakterizedir, ama mikst tipte apne ve hipopneler de fizyopatolojik olarak obstrüktif tipte solunumsal olaylarla ilişkilidir ve OSAHS içinde kabul edilir.

Tanı Kriterleri

OSAHS tanısı koyabilmek için aşağıdaki kriterlerden A veya B’ye ek olarak mutlaka C madde- sinin de olması gerekmektedir: (A veya B) + C.

A: Gündüz aşırı uyku hali (başka bir nedene bağlanamıyorsa).

B: Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı (başka bir nedene bağlanamıyorsa);

1. Uykuda boğulma hissi,

2. Uykuda tekrarlayan uyanmalar, 3. Yeterince dinlendirmeyen uyku, 4. Gündüz yorgunluk hissi, 5. Konsantrasyon bozukluğu.

C: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına 5 veya daha fazla obstrüktif tipte solunumsal olayın bulunması. Bu durum apne- hipopne indeksinin (AHİ) 5’in üstünde olması şeklinde de tanımlanabilirse de yeterli olma- maktadır. Çünkü obstrüktif tipte solunumsal olaylar sadece apne ve hipopneden ibaret değil- dir, aralarında “arousal ilişkili solunum çabası [Respiratory Effort Related Arousal (RERA)]”

olarak tanımlanan patolojik durumlar da bulun- maktadır (2).

Apne-hipopne indeksi (AHİ): Uyku saati başına düşen apne ve hipopnelerin toplam sayısını ifade eder.

Solunum sıkıntısı indeksi [Respiratory Distur- bance Index (RDI)]: Uyku saati başına düşen apne, hipopne ve RERA’nın toplam sayısını ifade eder (3).

Obstrüktif apne-hipopne ve RERA’nın tanımını daha ayrıntılı olarak irdelemek yerinde olacaktır.

a. Obstrüktif Apne ve Hipopne

Obstrüktif apne ve hipopneler solunumun tamamen ya da kısmen kesilmesi ile karakterizedir.

Rutin klinik çalışmalarda aynı fizyopatolojik özelliklere sahip oldukları için obstrüktif hipopnelerle apneleri birbirinden ayırmak gereksizdir.

Bu ayrım bilimsel çalışmalarda yapılmalıdır (2).

Obstrüktif apne hava akımının en az 10 saniye süre ile kesintiye uğramasıdır. PSG’de kolayca tanı alır. Hipopne için ise farklı merkezlerde ya- pılmış değişik tanımlamalar sözkonusudur. Ta- nımlamalardaki bu farklılıkların temelinde ise hava akımındaki azalmayı ölçen yöntem farklılı- ğı yatmaktadır.

AASM’nin 1999 yılında yayınlanan raporuna gö- re obstrüktif hipopne tanımı için aşağıda sırala- nan kriterlerden 1 veya 2 ’ye ek olarak mutlaka 3. maddenin bulunması gerekmektedir (1 veya 2) + 3 (2,3).

1: Uyku sırasında solunum amplitüdünün baş- langıç düzeyine göre en az %50 oranında azal- ması. Başlangıç düzeyi tanımı;

• Stabil solunumu olanlarda: Obstrüktif olay başlamadan hemen önceki 2 dakika içinde gö- rülen stabil solunum dalgasının ortalama ampli- tüdü.

• Stabil solunumu olmayanlarda: Obstrüktif olay başlamadan hemen önceki 2 dakika içinde görülen en büyük 3 solunum dalgasının amplitü- dünün ortalaması.

2: Yukarıdaki kriterlere uymayan solunum amp- litüdündeki düşmeye oksijen satürasyonunda en az %3’lük düşme veya arousalın eşlik etmesi (obstrüktif tipte solunumsal olay tamamlandık- tan sonra en düşük oksijen satürasyonu ilk 30 saniye içinde, arousal ise ilk 3 saniye içinde gö- rülür).

3: Obstrüktif olayın en az 10 saniye sürmesi.

(3)

AASM’nin 1999 yılına ait uzlaşı raporundaki obstrüktif hipopne tanımı 2001 yılında yayınla- nan yine AASM’ye ait “Clinical Practice Review Committee” isimli komitenin raporunda değişik- liğe uğramıştır (4). Tanımdaki değişiklik kardiyo- vasküler sistem hastalığına (KVS) risk oluştur- mada, AHİ veya RDI gibi indekslerin önemi açı- sından “Sleep Heart Health Study (SHHS)”nin gerçekleştirdiği çok merkezli çalışma gözönüne alınarak yapılmıştır. PSG bulguları ile KVS has- talıkları arasındaki ilişkiyi net bir biçimde ortaya koyan bu çalışmada hipopne; hava akımının veya göğüs duvarı hareketlerinin en az 10 saniye süreyle başlangıç düzeyine göre %30 oranında azalması ve buna oksijen satürasyonunda %4 oranında azalmanın eşlik etmesi şeklinde tanım- lanmıştır. Bu tanıma göre AHİ > 5 olduğunda, OSAS KVS hastalıkları açısından risk oluştur- maktadır (5).

Böylece “Clinical Practice Review Commit- tee”nin raporuna göre hipopne; hava akımı veya torakoabdominal hareketlerde en az 10 saniye süreyle, başlangıç düzeyine göre en az %30 ora- nında azalma ile birlikte, en az %4 oranında oksijen desatürasyonunun görüldüğü durum olarak tanımlanmıştır (4).

Hipopnenin bu şekilde tanımlanmasıyla birlikte KVS açısından riskin değerlendirilmesinde RDI değil, AHİ değerinin daha önemli olduğu ortaya çıkmıştır. SHHS’nin verilerine göre oksijen desa- türasyonu gözönüne alınarak yapılan değerlen- dirmelerde AHİ’deki artışla KVS hastalık riski arasında lineer bir ilişki vardır. Oysa RERA uyku bölünmelerine yol açar, ama KVS komplikas- yonları açısından bir önemi yoktur. Bu nedenle apne, hipopne ve RERA’ları kapsayan RDI değe- ri klinik semptomlar açısından daha önemlidir.

RDI değeri 30’a kadar çıkmadıkça (özellikle RE- RA sayısı baskın olduğunda), hastalar tarafından iyi tolere edilebilmekte, hatta semptom verme- yebilmektedir. RDI miktarı tespit edilirken oronazal hava akımını ölçen termistörler yerine int- raözefageal basıncı ölçen manometrelerden [Esophageal Pressure (Pes)] yararlanmak daha doğru sonuç verir. Termistörle apnelerin tamamı ve hipopnelerin bir kısmı saptanabilirken, apne veya hipopne oluşturmayan hava akımı sınırlan- ması fark edilememektedir. Pes yerine nazal ka- nülle basınç ölçümü de [Nasal Cannula Pressure

Transducer (NC-PT)] hava akımını daha iyi de- ğerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Hi- popne ve RERA’ları tanımlamak ve saptamak için Pes ya da NC-PT kullanılmalıdır. Gerek OSAHS’de RDI’nın hesaplanmasında gerekse üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) tanısı koymada termistör kullanılmasının bir ya- rarı yoktur (6-8).

Yukarıda da değinildiği gibi hava akımındaki azalmayı saptamak kullanılan yönteme göre farklılık yaratmaktadır. Bu durum diğer solunumsal patolojileri tanımlamakta da sorun olmakta- dır. Bu nedenle AASM tarafından, bilimsel araş- tırmalarda standardizasyonu gerçekleştirmek ve çalışma sonuçlarının daha iyi yorumlanmasını sağlamak amacıyla uykuda solunum bozukluk- larının tanısında yararlanılan çeşitli yöntemler için yeterlilik sınıflaması hazırlanmıştır (2). Bu sı- nıflamada iki ayrı düzey kullanılmaktadır.

1. Yöntemin yorumlama açısından yeterlilik dü- zeyi (A, B, C, D),

2. Yöntemin tercihinde yararlanılan kriterler açı- sından yeterlilik düzeyi (1, 2a, 2b, 2c, 3).

1. Yöntemin yorumlama açısından yeterlilik düzeyi;

A: Yöntem standart referans sistemlerine mü- kemmel bir uyum sağlamaktadır.

B: Yöntemin geçerliliğini gösteren iyi düzeyde teorik bilgi ve klinik deneyim bulunmaktadır.

Yöntemin yararlılığını ortaya koyan daha fazla bilimsel araştırmaya ihtiyaç vardır.

C: Yöntemin geçerliliğini gösteren düşük düzey- de teorik bilgi ve/veya diğer yöntemler kadar iyi olmadığını gösteren klinik deneyimler bulunmak- tadır. Yöntemin geçerliliğini ortaya koyan bilimsel araştırma yok ya da çok az sayıda vardır.

D: Yöntemin bilimsel araştırma ve/veya klinik deneyimler tarafından geçerli olmadığı gösteril- miştir.

2. Yöntemin tercihinde yararlanılan kriterler açısından yeterlilik düzeyi;

1: i. Standart referanslarla ölçüm veya

ii. Standart referanslarla karşılaştırılarak oluş- turulmuş bir yöntemle yapılan çalışma.

(4)

2a: Standart referanslarla karşılaştırılmış ama doğruluk analizi, korelasyona veya benzer analiz temeline oturtulmuş yöntem. Eğer orta veya yüksek derecede uyum bulunursa, yöntem ge- çerli sayılabilir, ancak kanıtlamak için yeni araş- tırmalara ihtiyaç vardır. Eğer düşük derecede uyum sözkonusu ise yöntem geçerli sayılmaz.

2b: Yöntem hastalığın kısa dönem sonuçlarıyla (oksijen desatürasyonu veya arousal gibi) orta ya da yüksek korelasyon göstermektedir.

2c: Yöntem hastalığın uzun dönem sonuçları ile (hipertansiyon, motorlu araç kazası veya yaşam kalitesi) korelasyon göstermektedir.

3: Yöntem veya morbidite korelasyonu ile ilgili yayınlanmış sistematik çalışma yoktur.

Uykuda solunum bozukluklarının tanısında kul- lanılan parametrelerin bu sınıflamaya göre de- ğerlendirilmesi Tablo 1’de özetlenmiştir (2).

b. Arousal İlişkili Solunum Çabası (RERA) Apne veya hipopne olarak tanımlanamayan, solunum çabasında artış ile karakterize ve arousal- la sonlanan bir durumdur (2,3). Bu tanım için aşağıdaki iki kriterin birlikte bulunması gerek- mektedir: 1 + 2

1: Özefagus basıncının progresif olarak daha da negatifleşip sonra aniden daha az negatif hale gelecek şekilde yükselmesi ve arousal oluşması.

2: Bu olayın en az 10 saniye sürmesi.

Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması OSAHS’nin ağırlığını iki kriter belirler. Gündüz uyku hali ve uyku saati başına düşen obstrüktif tipte solunumsal olayların sayısı. Bu iki kriterden en ağır olanın derecesi OSAHS’nin ağırlık derecesi olarak kabul edilir.

Gündüz uyku haline göre sınıflama;

1. Hafif: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, fazla dikkat gerektirmeyen aktiviteler sırasında oluşur (örneğin; televizyon seyrederken, okur- ken, yolculukta). Semptomlar, sosyal ve mesleki yaşamı çok az etkiler.

2. Orta: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, dikkat gerektiren aktiviteler sırasında oluşur (ör- neğin; dikkatle izlenmesi gereken konser, top-

lantı veya sunumlar sırasında). Semptomlar sosyal ve mesleki yaşamı orta derecede etkiler.

3. Ağır: İstemsiz uyku hali veya uykuya dalma, aktif dikkat gerektiren durumlarda oluşur (örne- ğin; yemek yerken, sohbet ederken, yürürken veya araba kullanırken). Semptomlar sosyal ve mesleki yaşamı ciddi şekilde etkiler.

Uykuda obstrüktif tipte solunumsal olayların sayısına göre sınıflama;

1. Hafif: RDI= 5-15 2. Orta: RDI= 15-30 3. Ağır: RDI > 30

Bu sınıflama hipertansiyon başta olmak üzere KVS’ye ait risk faktörlerinin görülme sıklığı gö- zönüne alınarak oluşturulan “Wisconsin Sleep Cohort” verilerine göre düzenlenmiştir (2).

OSAHS’nin ağırlık derecesine göre sınıflandırıl- ması öncelikle tedavi seçeneğine karar vermek için önemlidir. Yazı dizimizin 13. sayısında görül- düğü üzere, OSAS’ın tedavi algoritmasında AHİ değeri 5-15 arasında olan hafif OSAS’lılarda sadece risk faktörlerinin varlığında “Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)” tedavisi öneri- lirken, AHİ’nin 15’in üstünde olduğu durumlarda mutlaka CPAP tedavisi verilmektedir (9). 1999 yılında CPAP tedavisi endikasyonları için oluştu- rulmuş uzlaşı raporuna göre AHİ yerine RDI de- ğeri kabul edilmiş ve hastalar yine 3 gruba ayrıl- mıştır. RDI > 30 olduğunda semptomlara bakıl- maksızın tüm OSAS’lılarda CPAP endikasyonu vardır. RDI 5-30 arasında iken CPAP tedavisi, gündüz uyku hali, kognitif fonksiyon bozukluğu, psikiyatrik bulguları olanlar ile kardiyovasküler sistem veya santral sinir sistemine ait risk fak- törleri bulunanlara verilir. AHİ veya RDI < 5 oldu- ğunda ise CPAP endikasyonu yoktur (3).

Eşlik Eden Patolojiler 1. Horlama,

2. Obezite,

3. Sistemik hipertansiyon, 4. Pulmoner hipertansiyon, 5. Uykuya bağlı kardiyak aritmi,

(5)

6. Noktürnal anjina, 7. Gastroözefageal reflü, 8. Yaşam kalitesinin bozulması, 9. İnsomni (2).

Predispozan Faktörler

1. Obezite (özellikle üst vücut yağ dokusunda artış),

2. Erkek cinsiyet,

Tablo 1. Uykuda solunum bozukluklarının tanısında kullanılan çeşitli yöntemlerin yeterlilik düzeyleri.

Solunumsal Yorumlama açısından Tercih kriterleri

olay Yöntem yeterlilik düzeyi açısından yeterlilik

düzeyi

Obstrüktif 1. Pnömotakometre A 1

hipopne/apne 2. Nazal basınç (NC-PT) B 2a, 2b

3. RIP: Tüm kanallarda %50 azalma B 2a, 2b

4. RIP: İki kanalda %50 azalma C 3

5. RIP: Tek kanalda %50 azalma C 3

6. “Piezzo” sensörü, kemer sensörü, C 3

torasik impedans

7. Termal sensör D 3

8. Ekspire edilen havada CO₂ D 3

9. Hava akımında %50 azalma + %3 O₂ B 2a

desatürasyonu veya arousal

RERA 1. Özefageal basınç (Pes) A 1

2. Nazal basınç (NC-PT) C 3

3. Supraglottik basınç C 3

4. Diyafragma EMG’si D 3

Santral hipopne/apne 1. Özefageal basınç/pnömotakometre A 1

2. RIP C 3

3. Diyafragma EMG’si C 3

4. Oronazal hava akımı sensörü (termal, D 3

ekspire edilen havadaki CO₂)

5. “Piezzo” sensörü ve kemer sensörü D 2a

“Cheyne-Stokes” solunumu 1. Özefageal basınç/pnömotakometre A 1

2. RIP B 3

3. Diyafragma EMG’si C 3

4. Oronazal hava akımı sensörü (termal, D 3

ekspire edilen havada CO₂)

5. Oksimetre D 3

Uyku hipoventilasyon 1. PaCO₂ A 1

sendromu 2. O₂desatürasyonu (açıklanamayan) B 3

3. TcCO₂ C 1

4. Kalibre edilmiş RIP D 2a

5. Ekspire edilen tidal CO₂ D 1

NC-PT: “Nasal Cannula Pressure Transducer”, RIP: “Respiratory Inductance Plethysmography”, RERA: “Respiratory Effort Related Arousal”, Pes: “Esophageal Pressure Monitoring”, TcCO₂: “Transcutaneous CO₂”.

(6)

3. Mandibular-maksiller hipoplaziyi içeren krani- yofasiyal anomaliler,

4. Tonsiller hipertrofiyi içeren farengeal yumu- şak doku veya lenfoid doku artışı,

5. Nazal obstrüksiyon,

6. Endokrin bozukluklar (hipotiroidizm, akrome- gali),

7. Aile öyküsü (2).

Prevalans

Horlama yetişkinlerin %40-60’ında, horlamayla birlikte uyku apnesi yetişkinlerin %2.5’inde izlenir. AHİ değerine göre prevalans saptamak hipopnenin tanımındaki farklılıklar nedeniyle sorun yaratmaktadır. Hipopne desatürasyonla birlikte solunum amplitüdünde düşme olarak kabul edildiğinde; erkeklerin %24’ünde, kadınların

%9’unda AHİ > 5 olarak bulunmuştur. Erkeklerin

%9’unda, kadınların ise %4’ünde AHİ > 15 olarak saptanmıştır (2).

Polisomnografik Bulgular

Apneler genellikle 10-15 saniye, hipopneler genellikle 10-50 saniye sürer. Hipopnelerin REM’de dakikalarca sürmesi de mümkündür. Bu süreler sırtüstü pozisyonda artar. Apne ve hipopneler sıklıkla oksihemoglobin desatürasyonu ve uyku bölünmelerine yol açar. Oksijen satü- rasyonu tekrarlayan desatürasyon ve resatüras- yon epizodlarını ifade eden testere dişi paterni gösterir (2).

Ayırıcı Tanı

OSAHS’nin basit horlamadan ayırt edilmesi ve bazı OSAHS’li hastalarda görülen yüksek PaCO₂’nin kronik hipoventilasyon sendromu ile karıştırılmaması gerekir. Ayırıcı tanıda gündüz uyku haline neden olan narkolepsi, yetersiz uyku, periyodik ekstremite hareketleri, alkol-ilaç kullanımı da akla getirilmelidir (2).

II. SANTRAL UYKU APNE-HİPOPNE SENDROMU

(Central Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome-CSAHS) Temel Özellikler

İdiyopatik santral uyku apne-hipopne sendromu üst solunum yolu obstrüksiyonu olmaksızın tek-

rarlayan apne epizodları, oksijen desatürasyonu, arousallar ve gündüz bulguları ile karakterizedir.

Bazıları alveoler hipoventilasyonla birliktedir ve hiperkapni oluşur, diğerlerinde ise normokapni veya hipokapni izlenir. Hiperkapnik CSAHS, hipoventilasyon sendromları ile overlap yapar ve uyku hipoventilasyon sendromunun bir bölümü- nü oluşturur. Hiperkapnik CSAHS, metabolik veya nöromusküler hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Normokapnik veya hipokapnik CSAHS’ye neden olan patolojik durumlar ise şöyle sıralana- bilir;

1. İdiyopatik CSAHS,

2. “Cheyne-Stokes” solunumu,

3. Yüksek irtifada görülen uyku apnesi.

İdiyopatik santral uyku apnesi, CO₂’ye karşı art- mış yanıt ve bunun neden olduğu hiperventilas- yonun devamında ortaya çıkan hipoventilasyon sonucu oluşur. Nedeni bilinmemektedir (2).

CSAHS tanısı koyabilmek için aşağıdaki 3 krite- rin birlikte bulunması gerekmektedir: A + B + C (2).

A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması (başka nedenlere bağlanamıyorsa);

1. Gündüz aşırı uyku hali,

2. Gece sık arousal veya uyanmalar.

B: Gece boyunca alınan PSG kayıtlarında uyku saati başına en az 5 santral tipte apne ve/veya hipopne saptanması.

C: Uyanıklıkta alınan arteryel kan gazında PaCO₂’nin 45 mmHg’dan düşük olması.

Santral Apne ve Hipopne

Santral apne ve hipopneler solunumun tamamen veya kısmen kesilmesi ve bu sırada solunum çabasının da durması veya azalması ile karakterizedir. Bu tanımı yapabilmek için aşağıda- ki kriterlerin hepsinin bulunması gereklidir: 1 + 2 + 3 (2).

1: Hava akımında azalma (obstrüktif apne-hi- popne tanımı için gerekli kriterlerden 1 ve 2 nu- mara).

(7)

2: Özefageal basınçta başlangıç düzeyine göre azalma (OSAHS’deki başlangıç düzeyi tanımı geçerlidir). Özefagus basıncındaki azalma hava akımındaki azalmayla eş zamanlı olmalıdır.

Santral hipopneyi obstrüktif hipopneden ayırabi- lecek rölatif veya mutlak özefagus basıncı azalma değeri yoktur.

3: Bu solunum olayının en az 10 saniye sürmesi.

Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması Henüz hastalığın morbidite veya mortalitesini et- kileyebilecek ağırlık kriterleri ile ilgili anlamlı so- nuç veren bir çalışma bulunmamaktadır (2).

Eşlik Eden Patolojiler 1. Uyku bölünmesi, 2. Gündüz aşırı uyku hali, 3. İnsomni (2).

PaCO₂’ye verilen solunum yanıtı artmıştır ve bu durum hiperventilasyona ve düşük PaCO₂değe- rine yol açar. Bu durumun nedeni bilinmemektedir (2).

Prevalans

Bilinmemektedir (2).

İdiyopatik CSAHS’li hastaların karakteristik bul- guları uyanıklıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apne-hipopne epizodlarıdır. Bunlarla dönüşümlü olarak arousalların eşlik ettiği hiperpne epizodları görülür. Her hiperpne epizodu PaCO₂’deki düşmeyi tetikler ve santral apne oluşur. Bu epizodlar sıklıkla uykunun hafif evre- lerinde ortaya çıkar. Daha az sıklıkla evre 2 ve REM’de izlenir. Evre 3-4’te hemen hiç yoktur. Bu epizodlara hafif derecelerde oksijen desatüras- yonu eşlik eder (2).

Laboratuvar Bulguları

Arteryel PaCO₂ genellikle normal ya da düşük- tür (2).

CSAHS, OSAHS’den solunumsal olay sırasında solunum çabasının olmaması veya azalması ile ayrılır. “Cheyne-Stokes” solunumu ile ilişkilidir

ama solunum şeklinin gittikçe artan ve gittikçe azalan (kreşendo-dekreşendo) tipte olmamasıy- la ayırdedilir (2).

III. “CHEYNE-STOKES” SOLUNUMU SENDROMU

(Cheyne-Stokes Breathing Syndrome-CSBS) Temel Özellikler

CSBS’de, solunum amplitüdü kreşendo-dekre- şendo karakterindedir. Hiperpne ve santral apne-hipopne periyodları tekrarlayan siklik bir pa- tern oluşturur. Sıklıkla ağır konjestif kalp yet- mezliğinde veya nörolojik hastalıklarda görülür.

“Cheyne-Stokes” solunumu uyku sırasında ortaya çıkar, ama çok ağır olgularda uyanıklıkta da izlenebilir (2).

CSBS tanısı için aşağıdaki kriterlerden her ikisi- nin de bulunması gerekir. A + B (2).

A: Konjestif kalp yetmezliği veya serebral nöro- lojik hastalığın varolması.

B: Solunumsal olayların PSG kayıtlarında aşağı- daki özelliklerin bulunması;

1. Solunum amplitüdünde birbirini takip eden en az 3 adet kreşendo-dekreşendo siklusu.

2. Aşağıdakilerden en az birinin bulunması;

a. Uyku saati başına en az 5 santral apne veya hipopne,

b. Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi.

Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması CSBS’nin ağırlık derecesi apne-hipopnelerin uyku saati başına düşen sayısı veya toplam uyku süresine oranı gözönüne alınarak belirlenebilir, ancak CSBS’nin ağırlığı ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi gösteren yeterli çalışma yoktur. Sadece uyanıklıkta da “Cheyne-Stokes”

solunumu görülmesinin mortalite açısından önemli olduğu düşünülmektedir (2).

Eşlik Eden Patolojiler

1. Solunumdaki dalgalanmalara paralel olarak kalp atım sayısında, kan basıncında ve serebral dolaşımda değişiklikler,

(8)

2. Hiperpne en yüksek amplitüde ulaştığında ortaya çıkan geçici arousallar,

3. Uyku bölünmeleri, 4. Gündüz aşırı uyku hali,

5. CO₂’ye verilen solunum yanıtında artma, 6. Uyanıkken düşük veya normal PaCO₂, 7. Uzamış dolaşım süresi (2).

Predispozan Faktörler 1. Konjestif kalp yetmezliği,

2. Nörolojik hastalıklar, özellikle serebrovasküler hastalıklar (2).

Prevalans

Konjestif kalp yetmezliği olup sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altında bulunan hastaların

%30-50’sinde CSBS vardır. Nörolojik hastalığı olanlarda CSBS prevalansı bilinmemektedir (2).

Tüm gece boyunca uygulanan PSG kayıtlarında klasik “Cheyne-Stokes” solunum paterni görü- lür. Bu solunum paterni öncelikle NREM’de izlenir. Hiperpne en yüksek düzeye ulaştığında arousal oluşur. Eş zamanlı olarak kalp hızı ve kan basıncında da değişiklikler olur (2).

Uyanıklık PaCO₂ değeri genellikle düşük ya da normaldir ve CO₂’ye verilen solunum yanıtı art- mıştır. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu kalp hastalığı olanlarda genellikle düşüktür (2).

CSBS ve OSAHS birlikte bulunabilir. Solunum- daki periyodik dalgalanmalar ÜSY obstrüksiyo- nuna predispozisyon oluşturabilir. Çünkü siklu- sun apneik-hipopneik fazı boyunca ÜSY’nin di- latatör kaslarının kontrolü azalmıştır. Obstrüktif apne-hipopnelerle birlikte sabit veya artmış solunum çabası vardır. Oysa CSBS’de artmış solunum çabasına solunum derinliğinde artış eşlik eder. Apne-hipopne periyodları esnasında solunum çabası yoktur ya da çok azalmıştır. Obst- rüktif apne ve hipopneleri arousallar sonlandırır.

CSBS’de ise solunumun en yüksek düzeye ulaş-

tığı anda arousal izlenir. CSBS santral uyku ap- nelerinin diğer formlarından özellikle de idiyopa- tik formundan kreşendo-dekreşendo tarzındaki solunum paterni ile ayırdedilir (2).

IV. UYKU HİPOVENTİLASYON SENDROMU

(Sleep Hypoventilation Syndrome-SHVS) Temel Özellikler

SHVS uyku sırasında anormal PaCO₂ artışıyla karakterizedir. PaCO₂’deki yükselmeye hipoksemi eşlik eder. Hipoksemi, eritrositoz, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale veya solunum yet- mezliği gibi klinik sonuçlara yol açar. Uyku sıra- sında ağır hipoksemi, kendini apne veya hipopne olmaksızın ortaya çıkan desatürasyon epi- zodları ile gösterir. Bu epizodların süresi 1 daki- kayı aşabilir, en uzun ve en ağır şekli REM’de izlenir (2).

SHVS tanısı için aşağıdaki kriterlerin hepsi bu- lunmalıdır. A + B (2).

A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması;

1. Kor pulmonale,

2. Pulmoner hipertansiyon,

3. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz aşı- rı uyku hali,

4. Eritrositoz,

5. Uyanıklıkta hiperkapni (PaCO₂> 45 mmHg).

B: Tüm gece boyunca alınmış PSG kayıtlarında aşağıdakilerden en az birinin bulunması;

1. Uyku sırasında, PaCO₂’de, uyanıklık değerle- rine göre en az 10 mmHg yükselme,

2. Uyku sırasında apne-hipopnelerle açıklana- mayan oksijen desatürasyonu.

Ağırlık Derecesine Göre Sınıflandırılması SHVS’nin ağır kabul edilebilmesi için aşağıdaki- lerden en az birinin bulunması gerekir (2);

1. Uyku süresinin %50’sinden fazlasında oksijen satürasyonunun %85’in altında olması,

2. Kor pulmonale veya konjestif kalp yetmezliği- nin olması.

(9)

Eşlik Eden Patolojiler 1. Konjestif kalp yetmezliği, 2. Sistemik hipertansiyon, 3. Uykuya bağlı kardiyak aritmi, 4. Yaşam kalitesinin bozulması, 5. Santral apne.

1. Morbid obezite (beden kitle indeksi (BKİ) > 35), 2. Restriktif solunum fonksiyon bozukluğuna yol açan göğüs duvarı patolojileri,

3. Nöromusküler hastalıklar (amyotrofik lateral skleroz gibi),

4. Solunum kaslarını etkileyen spinal kord lez- yonları,

5. İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon, 6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 7. Hipotiroidi (2).

Prevalans

Prevalans henüz bilinmemektedir. İdiyopatik for- mu nadirdir. SHVS genellikle göğüs duvarı pato- lojilerinde veya nöromusküler hastalıklarda ortaya çıkar (2).

Hipoventilasyon periyodları PaCO₂ düzeyinin yükselmesi ile belirlenir. PaCO₂değeri noninva- ziv yöntemlerle saptanabilir. Hipoventilasyon periyodları dakikalarca sürebilir, REM’de sıklığı ve ağırlığı artar (2).

Pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipert- rofisini belirlemek amacıyla elektrokardiyografi, akciğer grafisi ve ekokardiyografi gerekli olabi- lir. Hemotokrit ve hemoglobin yüksek bulunabilir (2).

Apne ve hipopneler hipoventilasyona eşlik ede- bilir ama SHVS tanısı için apne ve hipopnelerin tabloya hakim olmaması gerekmektedir. SHVS ile birlikte görülen apne ve hipopnelerin CPAP’la

tedavisinde hiperkapninin ve uzamış hipoksemi periyodlarının düzelmediği gösterilmiştir.

Uyanıklıkta hiperkapniyle seyreden tüm hasta- lıklarda uyku sırasında hipoventilasyon daha da derinleşir. Pekçok olguda uyanıklık hiperkapnisi uyku hipoventilasyonunun habercisidir. İstisna olarak uyanıklık hiperkapnisinin en sık nedenle- rinden olan KOAH’ta uyku sırasında anormal PaCO₂yüksekliği (gündüz PaCO₂değerine göre 10 mmHg artış) olmamaktadır (2).

KAYNAKLAR

1. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, ta- nımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve To- raks Dergisi 1998; 46: 187-92.

2. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep- related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667-89.

3. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, et al. Indications for positi- ve airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115:

863-6.

4. Meoli AL, Casey KR, Clark RW, et al. Hypopnea in sleep- disordered breathing in adults. Clinical Practice Review Committee. Sleep 2001; 24: 469-70.

5. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25.

6. Thomas RJ. Definitions of respiratory events in sleep-di- sordered breathing. Sleep Med 200; 3: 89-91

7. Hosselet JJ, Ayappa I, Krieger AC, et al. Classification of sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 398-405.

8. Iber C, Meoli A, Coleman J, et al. Definitions of respira- tory events in sleep-disordered breathing. The Clinical Practive Review Committee, American Academy of Sle- ep Medicine. Sleep Med 2002; 3: 451-2.

9. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: 307-16.

Yazışma Adresi:

Dr. Oğuz KÖKTÜRK

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Beşevler, ANKARA