Obstrüktif uyku apne hipopne sendromunun kardiyovasküler
sistem üzerine etkileri
The effects of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on cardiovascular system
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromu (OUAS); uyku s›ras›nda üst hava yolunun sürekli olarak tekrarlayan t›kanmalar› ile seyreden, eriflkin popülasyonda; kad›nda %2 ve erkekte %4 oranlar›nda görülen bir tablodur. En s›k rastlanan gece semptomu horlama, gündüz semptomu da gündüz afl›r› uykululuk halidir. Tan›da alt›n standart polisomnografidir. Nazal maske ile uygulanan sürekli pozitif hava bas›nc›, hastal›¤›n tedavisi ve komplikasyonlar›n›n önlenmesinde en etkili yöntemdir. Obstrüktif uyku apne hipopne sendromu uzun dönemde kardiyovasküler komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bunlar aras›nda sistemik hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, kalp yetersizli¤i, aritmi, inme ve miyokard infarktüsü say›labilir. Tüm bu komplikasyonlar ise OUAS’nun morbidite ve mortalitesini art›rmaktad›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 41-5)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Uyku apne sendromu, kardiyovasküler sistem
Ö
ZETDr. Nefle Dursuno¤lu, Dr. Dursun Dursuno¤lu*
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Kardiyoloji* Anabilim Dallar›, Denizli.
Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) is characterized by repetitive upper airway obstruction during sleep and it is com-monly seen in the adult population, 4% in the men, 2% in the women. The most common nocturnal symptom is snoring while the most common daytime symptom is excessive daytime sleepiness. The gold standard in the diagnosis is polysomnography. Nasal continuous positive airway pressure is the most efficient therapy in the treatment and prevention of the disease. The OSAHS may cause cardiovas-cular complications in long-term, including systemic hypertension, pulmonary hypertension, congestive heart failure, arrhythmias, stroke and myocardial infarction. All these complications increase the morbidity and mortality of OSAHS.
In this paper, effects of OSAHS on cardiovascular system were reviewed. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 41-5) K
Keeyy wwoorrddss: Sleep apnea syndrome, cardiovascular system
Girifl
Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS); uyku s›ras›nda üst hava yolunun sürekli olarak tekrarlayan t›kanmalar› ile seyre-den, eriflkin popülasyonda; kad›nda %2 ve erkekte %4 oranlar›n-da görülen bir tablodur. Türkiye’de ise Köktürk taraf›noranlar›n-dan yap›-lan bir araflt›rmada OUAS prevayap›-lans› %0.9-1.9 olarak bulunmufl-tur (1). Uyku apnesinin bat› literatüründe ilk yer al›fl› 1666'da Ae-linaus yaz›tlar›ndad›r. Obezite ve hipersomnolans iliflkisi ise Charles Dickens'›n 1837'de yazd›¤› ünlü roman›, “Pickwick yaz›-lar›"›ndaki fliflman "Joe" tiplemesinde dikkat çekmektedir. "Pick-wick sendromu" terimini ilk defa Osler, 1919'da kullanmaya bafl-lam›flt›r. Obstrüktif uyku apne sendromu ise ilk kez Guilleminault ve ark. taraf›ndan 1973 y›l›nda tan›mlanm›flt›r (2).
Uyku apnesinin en önemli özelli¤i, uyku s›ras›nda, üst hava yolunun kollaps› ile solunumun tekrarlay›c› olarak engellenmesi-dir. Solunum, total (apne) veya parsiyel (hipopne) olarak engel-lenebilir. Eriflkinlerde apne; solunumun en az 10 saniye süre ile tamamen kesilmesi ve hipopne; solunumun en az 10 saniye süre
ile %50 azalmas› olarak tan›mlanm›flt›r. Birçok klinisyen, hipopne tan›m›na, en az %3’lük bir oksijen desatürasyonu ve/veya “aro-usallar›” (daha hafif bir uyku evresine geçme) ek olarak gerekli görmektedir. Uykunun her saati bafl›na düflen apne ve hipopne-lerin ortalama toplam›, apne-hipopne indeksi (AH‹) veya solu-num s›k›nt›s› indeksi (SS‹) olarak tan›mlan›r. Apne-hipopne in-deksi, uyku apnesinin derecesini belirlemede genel bir kabul ka-zanm›flsa da oksijen desatürasyon indeksi (OD‹) ve “arousal”la-r›n say›s› gibi de¤iflkenler de s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Yafl, cinsiyet, genetik özellikler, obezite (boyun çevresinin geniflli¤i ve k›sa kal›n boyun), kraniofasiyal anomaliler (retrogna-ti, mikrognati), sigara, alkol ve hipnotik ilaç kullan›m› OUAS’na e¤ilimi art›ran bafll›ca faktörlerdir. Genel popülasyonda OUAS‘lu erkek/kad›n oran› 2.5/1 olarak saptanm›flt›r. Obezitenin üst hava yolunu daraltarak, kollapsa neden olmas› konusunda, çeflitli po-tansiyel mekanizmalar öne sürülmüfltür. Genel olarak obez OU-AS’lu hastalar, daha büyük bir dil ve daha dar bir üst hava yolu geçifline sahiptir. Üst hava yolu geniflli¤ini azaltan tüm faktörler, OUAS oluflumuna ve hastal›¤›n fliddetinin artmas›na katk›da
bu-Yaz›flma adresi: Dr. Nefle Aydemir, Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, 20200, K›n›kl›- Denizli Tel: 0258 211 85 85/2162, Fax: 0258- 213 49 22, GSM: 0533 573 67 12, E-posta: naydemir@yahoo.com
lunur. Ayr›ca s›rtüstü pozisyonda uyumak, dilin arkaya kaçmas›-na ve üst solunum yolunun t›kanmas›kaçmas›-na yol açarak uyku apnesi-nin fliddetini art›rabilir. Sigara, hem kad›n hem de erkekte doza ba¤›ml› olarak horlama prevalans›n› art›rmaktad›r (3). Alkolün ise farenksin kas aktivitesini bozdu¤u ve apnelere “arousal” ceva-b›n› azaltt›¤› için, OUAS’nun fliddetini art›rd›¤› gösterilmifltir (3).
Obstrüktif apne; total veya parsiyel olarak t›kanm›fl bir hava yoluna karfl› gösterilen solunum eforudur ve apne, hava yolu ge-çifli tekrar sa¤lan›nca gürültülü bir horlama veya “arousal” ile sonland›r›l›r. En s›k rastlanan gece semptomu horlama, gündüz semptomu da gündüz afl›r› uykululuk halidir. Bu durum, ifl perfor-mans›, trafikte tafl›t kullanma gibi günlük fonksiyonlar› etkileyerek önemli sosyal ve toplumsal sorunlara ve baflta depresyon (%20-56) olmak üzere birçok nöropsikiyatrik tabloya yol açabilmektedir. Horlama, OUAS‘nun en s›k rastlanan gece semptomudur ve horlama olmaks›z›n apne görülmesi nadirdir (4). Epidemiyolojik çal›flmalar, tek bafl›na, horlaman›n, vasküler hastal›klar için bir risk oldu¤unu göstermektedir (5). Horlama, 30-40 yafllar› aras›n-da, kad›nlarda %5, erkeklerde %10 oranlar›nda görülürken, 50-60 yafllar› aras›nda rakamlar, %15 ve %20’ye yükselmekte, 60 yafl üzerinde ise, prevalans eflitlenmektedir. Horlama, OUAS‘da has-tay› hekime yönlendiren anahtar semptomdur. Horlamas› olan erkek olgularda, 10 y›l içinde OUAS geliflme riski yüksektir (5).
Klinik tabloyu OUAS olarak isimlendirebilmek için, semptom-lar›n yan› s›ra laboratuvar bulgular› da gerekmektedir. Tan›da al-t›n standart polisomnografi (PSG)'dir. Obstrüktif uyku apne sendromu fliddeti AH‹ de¤eri ile ifade edilir: AH‹<5 normal, AH‹ =5-15 hafif, AH‹=15-30 orta ve AH‹ >30 a¤›r tablo.
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromu uzun dönemde kar-diyovasküler komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bunlar aras›nda sistemik hipertansiyon (6-9), pulmoner hipertansiyon (10), kalp yetersizli¤i (11), aritmi (12), inme (13) ve miyokard in-farktüsü (14) say›labilir. Tüm bu komplikasyonlar ise OUAS’nun morbidite ve mortalitesini art›rmaktad›r (15). Günümüzde ilk kez OUAS, Amerikan Birleflik Ulusal Komitesi’nin raporunda (JNC-7) hipertansiyonun tan›mlanabilir nedenleri aras›nda kabul edil-mektedir (16).
OUAS 'nun Kardiyovasküler Sistem Üzerine Etkisi
Apnelerin hem solunum sisteminde (hipoksemi, hiperkapni) hem de kardiyovasküler sistemde (aritmiler, pulmoner ve siste-mik hipertansiyon) akut fizyolojik de¤iflikliklere yol açt›¤› bilin-mektedir. Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda kardiyo-vasküler sistemdeki baz› de¤ifliklikler, gündüz de devam eder ve kardiyak morbiditeyi art›r›r.
Normal uykuda hemodinamik de¤ifliklikler flu flekilde özetle-nebilir: Uyku s›ras›nda kan bas›nc› ve kalp h›z› azal›r, kardiyak debi de¤iflmez veya azal›r. Uykunun REM periyodu s›ras›nda kan bas›nc› yükselir, düzensizleflir, fakat yine de uyan›kl›l›k seviyele-rinin alt›ndaki düzeylerini korur. Uykudaki bu hemodinamik de¤i-fliklikler, en az›ndan parsiyel olarak da olsa otonom sinir siste-mindeki dalgalanmalar ile gerçekleflmektedir (17).
Obstrüktif apneler s›ras›nda sistemik ve pulmoner arteryel kan bas›nçlar›nda genifl dalgalanmalar oldu¤u ilk kez 1972 'de Coccogna ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (18). Apnenin erken dönemlerinde kan bas›nc› ve kalp h›z› düfler (19). Apnenin ikinci yar›s›nda oksijen satürasyonu azal›r, plevral bas›nç dalga-lanmalar› artar, kalp h›z› ve kan bas›nc› yükselir. Apnenin 3. dö-neminde ise, apne sonlan›p “arousal” gerçekleflti¤inde, kalp h›z›
daha da fazla artar ve kan bas›nc› zirveye yükselir (20) (Tablo 1). ‹lk bafllang›çtaki kalp h›z›n› azaltan depresör etki, artm›fl pa-rasempatik aktivitenin bir sonucudur (19). Sol ventrikül at›m hac-mi negatif intratorasik bas›nçtan dolay› azal›r; sol ventrikül ard-yükü artar, pulmoner venöz dönüfl azal›r, sol ventrikül ön-ard-yükü azal›r ve tüm bunlar kardiyak debide düflmeye yol açar (20). Spontan solunumdaki deney hayvanlar›nda yarat›lan dönemsel uyku apnesinde, ortalama pulmoner ve sistemik arter bas›nçla-r›nda, apne dönemlerinde, di¤er dönemlere k›yasla art›fl görül-müfltür. Ayr›ca, kardiyak debi, apne s›ras›nda, kalp h›z›ndaki düflmenin bir sonucu olarak azalm›fl, at›m hacmi korunmufltur. “Arousal” ve solunumun tekrar sa¤lanmas› ile kalp h›z› ve kardi-yak debide ani bir art›fl saptanm›flt›r (21).
Hipoksi, kan bas›nc›n› birçok mekanizma nedeniyle etkile-mektedir (22). Daha ciddi hipoksinin lokal vasküler etkisi, arter-yel kan bas›nc›n› vazodilatasyon ile azaltma e¤ilimindedir. Bu cevaptaki erken mekanizmalar›n, endotelden sal›nan nitrik oksit (NO), adenozin ve eikosanoidler gibi vazoaktif maddeler oldu¤u düflünülmektedir (22). Öte yandan akut hipoksemi refleks vazo-konstriksiyona yol açar, kalp at›m h›z› artar ve otonom sinir sis-temi aktivitesi artar (23). Apnenin sonlanmas›ndaki kan bas›nc› yükselmesi, apne s›ras›nda yaflanan hipoksinin derinli¤i ile iliflki-lidir. Sa¤l›kl› gönüllüler, akut hipoksi ile karfl›laflt›r›ld›klar›nda, noradrenalinin hem sal›n›m›, hem de y›k›lmas› h›zlanmaktad›r. Periferik sempatik aktiviteyi yans›tan kas sempatik sinir sistemi trafi¤i, obstrüktif apnenin erken evrelerinde inhibe edilmekte, ikinci dönemde progresif olarak artmakta ve son dönemde güç-lü bir flekilde durmaktad›r (24). Sempatik sinir trafi¤indeki bu de-¤iflim; direkt olarak vasküler direnç ile iliflkilidir ve bu nedenle, obstrüktif apnelerin ikinci dönemindeki kan bas›nc› yükselmele-ri üzeyükselmele-rine etkili olabilir (22). Sa¤l›kl› kiflilerde akut hipoksiye yan›t olarak; apne ve hipoksiye karfl› sempatik sistem trafi¤inde 12 kat artm›fl bir cevap vard›r (25). Ek olarak hiperkapni de sempatik sistem stimülasyonuna katk›da bulunur. Obstrüktif apnenin son döneminde yaflanan “arousal”, sempatik sistem aktivitesini art›-rarak total periferik direnci daha da art›r›r (24). Normal uykudan uyanmada da apne ile indüklenmifl “arousal”da oldu¤u gibi kan bas›nc› yükselir. Solunumsal olmayan uyku bozukluklar› da peri-yodik barsak hareketleri gibi, kan bas›nc›nda art›fla neden olur. Non-REM ve REM uyku fazlar› da kan bas›nc› de¤iflikliklerini ve obstrüktif apnelere hemodinamik yan›t› etkilemektedir (26). REM uykusunda non-REM uykusuyla k›yasland›¤›nda daha yüksek bir bazal kan bas›nc› de¤eri ve obstrüktif apnelere yan›t olarak olu-flan daha ciddi bir hemodinamik cevap görülür. Bu da REM uy-kusu s›ras›ndaki daha yüksek sempatik sinir sistemi aktivitesiyle aç›klan›r (22).
P
Peerriiyyoodd 11 PPeerriiyyoodd 22 PPeerriiyyoodd 33 Kan bas›nc›
Nab›z Kardiyak debi
Periferik vasküler direnç Kas sempatik sinir aktivitesi
Oronazal hava ak›m› yok yok
Gö¤üs hareketi Oksijen satürasyonu T
Taabblloo 11.. AAppnneenniinn ppeerriiyyooddllaarr››nnaa ggöörree kkaarrddiiyyoovvaasskküülleerr ssiisstteemmiinn aakkuutt d
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromunun kardiyovasküler sistem üzerine k›sa ve uzun dönem etkilerini aç›klamak üzere bir dizi nörohumoral de¤ifliklik tarif edilmifltir. Apne iliflkili kan ba-s›nc› yükselmelerinin ana nedeni olan sempatik sistem aktivite-si, bu olgularda sadece uyku s›ras›nda de¤il, uyan›kl›l›k s›ras›n-da s›ras›n-da artar. Sürekli pozitif hava bas›nc› (CPAP) tes›ras›n-davisi ile bu belirgin sempatik sistem aktivitesi geri dönmektedir (27).
Apneler s›ras›nda atriyal natriüretik peptid (ANP) sal›n›m› artar (28). Bu art›fl›n; venöz dönüflü art›ran toraks içi bas›nç dal-galanmalar› (geçici merkezi hipervolemi), apnelerin oluflturdu¤u hipoksi ve buna ba¤l› pulmoner vazokonstriksiyon, sa¤ ventrikül içi bas›nç art›fl› ve sa¤ atriyum gerilmesi ile ANP sal›n›m›n›n uya-r›lmas› gibi birçok aç›klamas› olabilir (29). Apneler s›ras›ndaki di-ürezi bu ANP yükselmeleri ile aç›klayabiliriz. Obstrüktif uyku ap-ne hipopap-ne sendromu patofizyolojisini ilgilendiren di¤er kardiyo-vasküler modülatörler de eikosanoidler ve endotelindir (30). Bir çal›flmada, güçlü bir vazokonstriktör olan endotelin-1 (ET-1)’in OUAS vakalar›nda, normal kiflilere göre 2-3 kat daha yüksek ol-du¤u, fakat; CPAP tedavisi ile normal s›n›rlara indirilemedi¤i (30), bir baflka çal›flmada da 5 saatlik CPAP tedavisi ile ET-1 in normal s›n›rlara geldi¤i görülmüfltür (31).
Baroreseptörlerin, kronik hipertansiyonda potansiyel meka-nizmalar oldu¤u s›n›rda hipertansiyonlu vakalar üzerinde yap›lan çal›flmalar ile ileri sürülmüfltür (32). Bu nedenle baroreseptör fonksiyonu, apneler s›ras›nda oluflan aral›kl› kan bas›nc› yüksel-melerinden etkilenebilir. Baroreseptörlerin sürekli uyar›lmas›,
teorik olarak, sempatik ak›m ve noradrenalin sal›n›m›ndaki art›fl› ve bu da arteryel bas›nçtaki yükselmeyi aç›klayabilir.
Vasküler fonksiyon
Vasküler endotel disfonksiyonu ve yap›sal damar de¤ifliklik-leri sistemik hipertansiyonu (SH) aç›klayan ilk mekanizmalard›r (33). Vasküler endotelden prostanoid, endotelin, nitrik oksit (NO) gibi birçok vazoaktif madde sal›nmaktad›r. Bu maddeler, endotel hücreleri, kan hücreleri ve damar kas yap›s›ndaki reseptörler üzerinden etki ederler. Bunlar›n akut sal›n›m› ile vasküler perme-abilitede, endotel hücre ço¤almas›nda, anjiyogenezde, vasküler tonda de¤ifliklikler olur. Obstrüktif uyku apne hipopne sendrom-lu hastalarda, hipertansif olsun veya olmas›n, güçlü bir NO uya-r›c›s› olan asetilkolin infüzyonundan sonra, güçlü bir vazodilatör cevap görülür (33). Angiotensin-2'nin brakiyal arter infüzyonun-dan sonra, normotansif OUAS'lu hastalarda, kontrol grubuna k›-yasla, artm›fl bir vazokonstriktör cevap görülür (34). Tüm bunlar, bu olgularda damar endotel hasar› oldu¤unu düflündürmektedir.
OUAS ve sistemik hipertansiyon
Sistemik hipertansiyon ve sonuçlar›, OUAS hastalar›ndaki kardiyovasküler sistem mortalitesini art›rmaktad›r (35). Çeflitli çal›flmalarda hipertansif popülasyonda OUAS prevalans›n›n yüksek oldu¤u (%20-30) bulunmufltur (7-10). Gece tansiyonu düflmeyen (non-dipper) sistemik hipertansiyon (SHT) grubunda, gece tansiyonu düflen (dipper) SHT grubuna göre, OUAS preva-lans› çok daha yüksektir (8). Öte yandan, OUAS'lu hastalarda, hastal›¤›n fliddetiyle do¤ru orant›l› olarak SHT geliflme riski
art-fifieekkiill 11.. OObbssttrrüükkttiiff uuyykkuu aappnnee hhiippooppnnee sseennddrroommuunnuunn kkaarrddiiyyoovvaasskküülleerr ssiisstteemm üüzzeerriinnee eettkkiilleerrii ““AArroouussaall”” PPAA OO22
O Obbssttrrüükkttiiff aappnnee P PAA CCOO22 Miyokarda O2 Geçici K
Kaarrddiiyyaakk iisskkeemmii K
Kaarrddiiyyaakk hhiippeerrttrrooffii
* * SSooll v veennttrriikküüll d duuvvaarr g geerriilliimmii * *KKaarrddiiyyaakk OO22 i ihhttiiyyaacc›› ‹ ‹nnttrraattoorraassiikk bbaass››nnçç SSA Katekolaminler Kalp h›z› Kan bas›nc›
OUAS: obstruktif uyku apne sendromu, *SSA:Sempatik sistem aktivitesi
maktad›r (36). Ayr›ca, OUAS'lu hastalarda CPAP tedavisi ile ge-ce ve gündüz kan bas›nçlar›nda gerileme saptanmaktad›r (37). Günümüzde ilk kez OUAS, Amerikan Birleflik Ulusal Komitesi’nin raporunda (JNC-7) hipertansiyonun tan›mlanabilir nedenleri aras›nda kabul edilmektedir (16).
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromlu hastalarda uyku s›-ras›nda apneler nedeniyle oluflan dönemsel kan bas›nc› art›fllar›, sistemik kan bas›nc›n›n normal günlük ritmini etkilemektedir. Bu ritme göre, OUAS’lu hastalarda 3 farkl› patern izlenmektedir; ge-celeri fizyolojik kan bas›nc› azalmas›n› yaflayan normotansif ol-gular, noktürnal hipertansiyonlu olgular ve kan bas›nçlar› 24 saat yüksek seyreden hipertansif olgular (38). Tekrarlayan noktürnal kan bas›nc› art›fllar›n›, sürekli gündüz hipertansiyonuna dönüfltü-ren mekanizma henüz tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Hedner ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada; kontrol vakalar› ile karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda, OUAS’lu olgularda, progresif hipoksemiye karfl› abar-t›lm›fl bir kan bas›nc› yan›t› oldu¤u ileri sürülmüfltür ve tekrarla-yan obstrüktif apnelerin sempatik tonusta kronik bir art›fla neden olarak hipertansiyonu bafllatabilece¤i söylenmifltir (23, 24).
OUAS ve pulmoner hipertansiyon (PHT)
Yap›lan ilk çal›flmalarda OUAS'lu hastalarda, PHT prevalan-s› %60 olarak bildirilmifltir, bu durum gece hipoksileriyle aç›klan-m›flt›r (11). Daha sonra yap›lan çal›flmalarda OUAS'lu hastalarda pulmoner arter bas›nc›nda ani art›fllar›n s›k oldu¤u, ancak, kan›t-lanm›fl PHT'nin yaklafl›k %20 oran›nda görüldü¤ü öne sürülmüfl-tür (39). Pulmoner fonksiyonlar›n da bozuldu¤u OUAS'lu hasta-larda PHT prevalans›n›n (%41) artt›¤› görülmüfltür (40).
Aritmiler
Her apne siklusunda kalp h›z›nda çeflitli de¤iflimler olmakta-d›r. Non-REM uykusunda kalp h›z› artarken, REM'de azalma e¤i-limindedir (41). Apnenin 3.dönemi “arousal” veya hiperventilas-yon ile sonlan›rken, ani bir taflikardi oluflmaktad›r. Bu tipik pa-tern, normal kiflilerde görülen solunumsal sinüs aritmisinin abar-t›lm›fl bir flekli olarak kabul edilmektedir (19). Bu konudaki en ge-nifl çal›flma Bonsignore ve ark. taraf›ndan yap›lm›flt›r (41). Özel-likle genç erkek olgularda REM uykusunda bradikardi geliflmek-tedir. Bradikardi (kalp h›z›<40/dk) 1. ve 2. derece atriyoventrikü-ler ve sinoatriyal blok apneatriyoventrikü-ler s›ras›nda rapor edilmifltir (42). A¤›r OUAS (AH‹>50), morbid obezite (vücut kitle indeksi>35kg/m2), REM uykusu ciddi hipoksi ile bradikardi oluflumu aras›nda ciddi bir korelasyon bulunmufltur (13,43). Bu aritmiler CPAP tedavisi ile ço¤u hastada (%88) düzelmektedir (42). ‹nvazif elektrofizyolo-jik çal›flmalar da OUAS’lu hastalarda, süresi 5-17 saniye aras›n-da de¤iflen ventriküler asistoli olabildi¤ini göstermifltir (44). Bu ritm bozukluklar›, artm›fl vagal tonüse ba¤lanm›flt›r.
Ayr›ca tafliaritmilere de OUAS olgular›nda oldukça s›k rast-lanmaktad›r. Prematür ventriküler vuru prevalans›, AH‹ ve nok-türnal desatürasyon derecesi ile do¤ru orant›l› olarak artmakta-d›r (13,42-44). Uykuda solunumsal bozukluklarda, atriyal fibrilas-yon riski 2.8 kat fazlad›r (45).
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromlu hastalarda Holter takibi uyguland›¤›nda, 2-3 günlük CPAP tedavisi ile önemli arit-milerin (ventriküler taflikardi ve fibrilasyon, kompleks ventriküler ektopi, 2 saniyeden uzun sinüs duraklamas›, 2.-3. derece atriyo-ventriküler blok) geriledi¤i görülmüfltür (46).
Konjestif kalp yetersizli¤inde (KKY) uyku paterni
Cheyne-Stokes solunumu ve santral uyku apne sendromu, kalp yetersizli¤i olgular›n›n ço¤unda görülmektedir (47). Bu solu-num paterni uyku bölünmelerine, uyku mimarisinin bozulmas›na ve gündüz afl›r› uykululu¤a yol açmaktad›r. Ayr›ca bu patern
KKY’li hastalarda mortaliteyi art›rmaktad›r (47,48). Literatürde; KKY’nin farmakolojik tedavisinde oksijen, teofilin, nazal CPAP yer almaktad›r. Obstrüktif uyku apne hipopne sendromunun ba-flar›l› tedavisi ile kalp yetersizli¤i NYHA fonksiyonel derecesi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düzelmektedir (12).
OUAS ve sa¤ kalp fonksiyonu
Önceleri OUAS’deki sa¤ ventrikül disfonksiyonu, efllik eden kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve kor pulmonale’ye ba¤lan-m›flt› (11); fakat yeni çal›flmalar, bu de¤iflkenlerden ba¤›ms›z ola-rak sa¤ ventrikül bozuklu¤u olabilece¤ini göstermifltir (49). Bu bozukluk; AH‹ ve noktürnal hipoksi ile iliflkili, yafl, beden kitle in-deksi ve solunum fonksiyon parametreleri ile iliflkisizdir. Alt›-yir-mi dört ayl›k CPAP tedavisi ile sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %30'dan %39'a yükselmektedir (49).
Tedavi
Obstrüktif uyku apne hipopne sendromu tedavisinin alterna-tifleri aras›nda zay›flama, alkol ve sedatiflerden uzaklaflma, a¤›z içi ayg›t ve cerrahi tedavi (uvulopalatinofarengoplasti, trakeos-tomi, maksillofasiyal cerrahi) yer almaktad›r. Obstrüktif uyku ap-ne hipopap-ne sendromlu hastalarda zay›flama ile AH‹' de azalma ve uyku kalitesinde düzelme görülür. Üstelik, s›rtüstü pozisyonda uyuman›n engellenmesiyle hafif pozisyona ba¤›ml› OUAS'lular-da, uykudaki solunum bozukluklar›n›n düzeldi¤i görülmüfltür. Bu-güne de¤in, OUAS'nun tedavisinde kabul görmüfl bir farmakolo-jik ajan yoktur.
Nazal CPAP’›n 1981'de Sullivan ve ark. (50) taraf›ndan gelifl-tirilmesi ile uyku apnesinin invazif olmayan, güvenli, kolay uygu-lanabilir ve etkili tedavisi gündeme girmifltir. Nazal maske ile uy-gulanan CPAP, hastal›¤›n tedavisi ve komplikasyonlar›n›n önlen-mesinde en etkili yöntemdir (50). Tafl›nabilir ayg›tlar›n kullan›l-mas› ile tan› flans› yükselmifl, ayr›ca hastal›¤›n kardiyovasküler sistem üzerine olan komplikasyonlar›n›n da fark›na var›lm›flt›r. Otomatik CPAP ayg›t› kullan›m›, daha konforlu olmakla beraber, gerekli bas›nc› uygulay›p uygulamad›klar› tart›flmal›d›r ve etkin-li¤i büyük ölçüde hastan›n kompliyans›na ba¤l›d›r.
Kaynaklar
1. Köktürk O, Tatl›c›o¤lu T, Kemalo¤lu Y, F›rat H, Çetin N. Habitüel hor-lamas› olan olgularda obstrüktif sleep apne sendromu prevalans›. Tüberküloz ve Toraks 1997; 45: 7-11.
2. Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC. Insomnia with sleep ap-nea: a new syndrome. Science 1973; 31;181: 856-8.
3. Kauffmann F, Annesi I, Neukirch F, Oryszczyn MP, Alperovitch A. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Respir J 1989; 2: 599-603.
4. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.667-7. 5. Linberg E, Elmasry A, Gislason T, et al. Evaluation of sleep apnea syndrome in sleepy snorers. Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: 2024-7.
6. Kales A, Bixler EO, Cadieux RJ, et al. Sleep apnea in a hypertensi-ve population. Lancet 1984; 2:1005-8.
7. Lavie P, Ben Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea syndro-me among patients with essential hypertension. Am Heart J 1984; 108: 373-6.
8. Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, Gorin AB. Undiagnosed sle-ep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103: 190-5.
10. Weitzenblum E, Krieger J, Apprill M. Daytime pulmonary hyperten-sion in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345-9.
11. Malone S, Liu PP, Holloway R,Rutherford R, Xie A, Bradley TD. Obstructive sleep apnea in patients with dilated cardiomyopathy: effects of CPAP, Lancet 1991: 338: 1480-4.
12. Guilleminault C, Connoly S, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490-4.
13. Palomaki H, Partinen M, Erkinjuntti I, Kaste M. Snoring, sleep ap-nea syndrome and stroke. Neurology 1992; 42: 75-82.
14. Hung J, Whitford EG, Parsons RW, Hillman DR. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336: 261-4. 15. Peker Y, Hedner J, Norum J, Kraiczi H, Carlson J. Increased
inci-dence of cardiovascular disease in middle-aged men with obst-ructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 159-65.
16. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, De-tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and Na-tional High Blood Pressure Education Program Coordinating Com-mittee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
17. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic-nerve ac-tivity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328: 303-7. 18. Coccagna G, Mantovani M, Brignani F, Parchi C, Lugaresi E. Con-tinuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir 1972; 8: 1159-72.
19. Guilleminault C, Connoly S, Winkle R, Melvin K, Tilkian A. Cyclic va-riation of the heart rate in sleep apnea syndrome. Lancet 1984; 1: 126-31.
20. Scharf SM. Influence of sleep state and breathing on cardiovascu-lar function. In: Saunders NA, Sullivan CF, editors. Sleep and Bre-athing. New York: Marcel Decker; 1994. p.221-39.
21. Schneider H, Schaub CD, Andreoni KA, et al. Systemic and pulmo-nary hemodynamic response to normal and obstructed breathing during sleep. J Appl Physiol 1997; 83: 1671-80.
22. Hedner J, Wilcox I, Sullivan CE. Speculations on the interaction between vascular disease and obstructive sleep apnea. In: Saun-ders NA, Sullivan CE, editors. Sleep and Breathing. New York: Marcel Decker; 1994. p.823-46.
23. Hedner J, Wilcox I, Laks L, Grunstein RR, Sullivan CE. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1240-5.
24. Hedner J, Ejnell H, Sellgren J, Hedner T, Wallin G. Is high and fluc-tuating muscle nerve sympathetic activity in the sleep apnoea syndrome of pathogenetic importance for the development of hypertension? J Hypertens 1988; 6: 529-31.
25. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328: 303-7.
26. Grote L, Heitmann J, Kohler U, Penzel T, Peter JH, Wichert P. As-sessment of the nocturnal blood pressure relative to sleep stages in patients with obstructive sleep apnea. Z Kardiol 1996; 85: 112-4. 27. Hedner J, Darpo B, Ejnell H, Carlson J, Caidahl K. Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep ap-noea: cardiovascular implications. Eur Respir J 1995; 8: 222-9. 28. Krieger J, Laks L, Wilcow I, et al. Atrial natriuretic peptide release
during sleep in patients with obstructive sleep apnoea before and during treatment with nasal continuous positive airway pressure. Clin Sci 1989; 77: 407-11.
29. Naruse K, Naruse M, Honda T, et al. Atrial natriuretic peptide cor-relates with pulmonary arterial pressure and cardiac output. Pep-tides 1987; 8: 285-90.
30. Saarelainen S, Seppala E, Laasonen K, Hasan J. Circulating endot-helin-1 in obstructive sleep apnea. Endothelium 1997; 5: 115-8. 31. Phillips BG, Narkiewicz K, Pesek CA, Haynes WG, Dyken ME,
Somers VK. Effects of obstructive sleep apnea on endothelin-1 and blood pressure. J Hypertens 1999; 17: 61-6.
32. Carlson JT, Hedner JA, Sellgren J, Elam M, Wallin BG. Depressed baroreflex sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1490-6.
33. Carlson JT, Rangemark C, Hedner JA. Attenuated endothelium-dependent vascular relaxation in patients with sleep apnoae. J Hypertens 1996; 14: 577-84.
34. Kraiczi H, Magga J, Sun XY, Ruskoaho H, Zhao X, Hedner J. Hypoxic pressor response, cardiac size, and natriuretic peptides are modified by long-term intermittent hypoxia. J Appl Physiol 1999; 87: 2025-31.
35. Partinen M, Jamieson A,Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients, mortality. Chest 1988; 94: 1200-4.
36. Lavie P, Yoffe N, Berger T, Peled R. The relationship between the severity of sleep apnea syndrome and 24-h blood pressure values in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1993; 103: 717-21. 37. Mayer J, Becker H, Brandenburg U, Penzel T, Peter JH, von
Wic-hert P. Blood pressure and sleep apnea: results of long-term nasal continuous positive airway pressure therapy. Cardiology 1991; 79: 84-92.
38. Suzuki M, Guilleminault C, Otsuka K, Shiomi T. Blood pressure “dipping” and “non-dipping” in obstructive sleep apnea syndrome patients. Sleep 1996; 19: 382-7.
39. Chaoat A, Weitzenblum E, Krieger J, Oswald M, Kessler R. Pul-monary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome: results in 220 consecutive patients. Chest 1996; 109: 380-6. 40. Sajkov D, Cowie RJ, Thornton AT, et al. Pulmonary hypertension
and hypoxemia in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 416-22.
41. Bonsignore MR, Marrone O, Insalaco C, Bonsignore C. The car-diovascular effects of obstructive sleep apneas:analysis of pat-hogenetic mechanisms. Eur Resp J 1994; 7: 786-805.
42. Becker H, Brandenburg U, Peter JH, von Wichert P. Reversal of sinus arrest and atrioventricular conduction block in patients with sleep apnea during nasal continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:215-8.
43. Tilkian AG, Guilleminault C, Schroeder JS, Lehrman KL, Simmons FB, Dement WC. Sleep-induced apnea syndrome: prevalence of cardiac arrhythmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med 1977; 63: 348-58.
44. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994; 106: 466-71.
45. Mooe T, Gullsby S, Rabben T, Erksson P. Sleep disordered breat-hing : a novel predictor of atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Coron Artery Dis 1996; 7: 475-8.
46. Harbison J, O’Reilly P, McNicholas WT. Cardiac rhythm disturban-ces in the obstructive sleep apnea syndrome: effects of nasal con-tinuous positive airway pressure therapy. Chest 2000; 118: 591-5. 47. Findley LJ, Zwillich CW, Ancoli-Israel S, et al. Cheyne-Stokes
breathing during sleep in patients with left ventricular heart fail-ure. South Med J 1985; 78: 11-5.
48. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, et al. Occult sleep disordered breathing in stable congestive heart failure. Ann Intern Med 1995; 122: 487-92.
49. Nahmias J, Lao R, Karetzky M. Right ventricular dysfunction in obstructive sleep apnea: reversal with nasal continuous positive airway pressure. Eur Respir J 1996, 9: 945-51.
