klinik ve laboratuvar bulgularında erkek-kadın farkları
Neşe DURSUNOĞLU1, Sevin BAŞER1, Dursun DURSUNOĞLU2, Aylin MORAY1, Göksel KITER1, Sibel ÖZKURT1, Fatma EVYAPAN1, Nevzat KARABULUT3
1 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
2Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
3Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dalı, Denizli.
ÖZET
Pulmoner emboli tanılı olguların klinik ve laboratuvar bulgularında erkek-kadın farkları
Pulmoner emboli (PE) geçiren ve yaşayan hastaların yaklaşık 2/3’ünde doğru tanı konulamamaktadır ve bu hastalarda mortalite oranı %30’lara ulaşmaktadır. Bu çalışmada, akciğerin kontrastlı spiral bilgisayarlı tomografisi ile PE tanısı kon- muş hastalarımızda, klinik, elektrokardiyografi (EKG) ve laboratuvar bulguları açısından olası kadın-erkek farklarını ince- lemeyi amaçladık. On üç (%42)’ü erkek, 18 (%58)’i kadın toplam 31 hasta çalışmaya alındı. Her bir hasta için, semptom- lar, risk faktörleri, EKG ve arteryel kan gazları değerlendirilerek Wells ve Geneva klinik skorları ile EKG skoru hesaplandı.
Alveolo-arteryel (A-a) oksijen gradienti şu şekilde hesaplandı: P(A-a)O2= 150-(PCO2/0.8)-PO2. Ekokardiyografik yöntemle ortalama pulmoner arter basınçları (PAB) saptandı. Kadın ve erkeklerde sırasıyla Wells skoru 4.8 ± 1.9 ve 3.2 ± 2.2 (p=
0.017); EKG skoru 5.9 ± 3.6 ve 3.1 ± 1.8 (p= 0.036) ve ortalama PAB 33.5 ± 12.3 mmHg ve 23.2 ± 10.0 mmHg (p= 0.017) değerleriyle anlamlı olarak farklıydı. Ancak kadın ve erkekler arasında Geneva skoru (4.8 ± 1.7 ve 5.0 ± 1.6), A-a gradienti (35.2 ± 17.3 ve 42.9 ± 12.3) ve PaCO2(33.5 ± 15.1 ve 29.8 ± 5.4) anlamlı bir fark oluşturmadı (p> 0.05). PE risk faktörlerin- den immobilizasyon ve cerrahi girişim kadınlarda erkeklere göre daha sık bulundu (sırasıyla %50-%30.8, p= 0.02 ve %50-
%23.1, p= 0.01). PE’li kadın hastalarda Wells ve EKG skorlarının daha yüksek, immobilizasyon ve cerrahi girişim risk fak- törlerinin daha sık ve ekokardiyografik olarak ortalama PAB’ların daha fazla olduğunu belirtebiliriz. Bu nedenle kadın has- talarda akut PE tanısı koymada, belirtilen bu özellikler, klinik pratikte daha fazla yardımcı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, Wells skoru, Geneva skoru, EKG skoru, cinsiyet, mortalite, arteryel kan gazları, pul- moner arter basıncı.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Neşe DURSUNOĞLU, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DENİZLİ - TURKEY
e-mail: ndursunoglu@yahoo.com
Tüm hastane ölümlerinin %5-15’inden sorumlu olan pulmoner emboli (PE), pıhtı ya da pıhtıların sistemik derin venlerden pulmoner vasküler ya- tağa göçünü ifade eder. PE geçiren ve yaşayan hastaların yaklaşık 2/3’ünde doğru tanı konula- mamaktadır ve bu hastalarda mortalite oranı
%30’lara ulaşmaktadır; oysa doğru tanı konulup tedavi edilen olgularda bu oran %3’e kadar dü- şebilmektedir (1,2).
Tanıda altın standart olarak kabul edilen pulmo- ner anjiyografi invaziv ve pahalı bir yöntemdir (3,4). Bu nedenle, tanıyı koymada birtakım kli- nik ve laboratuvar skorlama yöntemleri geliştiril- miştir. Klinik bulgular, bazı laboratuvar verileri, elektrokardiyografi (EKG), direkt akciğer rad- yografisi ve arteryel kan gazları (AKG) PE tanı- sı koymada yol göstericidir. Wells ve arkadaşla- rı, semptomlar, risk faktörleri, fizik muayene,
EKG ve AKG bulgularına dayanarak geliştirdik- leri klinik modelde olguları düşük, orta ve yük- sek olasılıklı olarak sınıflandırmıştır (5). Wicki ve arkadaşları, acil servise başvuran PE ön tanı- lı hastalar için sekiz parametreyi puanlayarak klinik olasılık sınıflaması (Geneva skorlaması) oluşturmuşlardır (6). Tanısı pulmoner anjiyogra- fi ile kanıtlanmış PE’li 26 hastadan oluşan bir grupta da EKG skorlama sistemi geliştirilmiştir (7). Çeşitli çalışmalarda PE tanısı koymada ak- ciğerin kontrastlı spiral bilgisayarlı tomografisi (BT)’nin sensitivitesi %63-100, spesifisitesi
%92-97 olarak bildirilmiştir (8,9). Spiral BT’nin PE’yi direkt gösterebilmesi, aynı incelemede vasküler yapılar yanında tüm toraksı değerlendi- rebilmesi ve sintigrafi ve anjiyografiye göre yo- rumcular arasında daha iyi uyum olması gibi avantajları bulunmaktadır.
SUMMARY
Differences between men and women in the clinical and laboratory findings of patients diagnosed with pulmonary embolism
Neşe DURSUNOĞLU1, Sevin BAŞER1, Dursun DURSUNOĞLU2, Aylin MORAY1, Göksel KITER1, Sibel ÖZKURT1, Fatma EVYAPAN1, Nevzat KARABULUT3
1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey,
2Department of Cardiology, Faculty of Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey,
3Department of Radiodiagnostic, Faculty of Medicine, Pamukkale University, Denizli, Turkey.
Pulmonary embolism (PE) could not be diagnosed correctly in 2/3 of patients saving of that pathology, and unfortunately mortality in them could be as high as 30%. In the present study, we aimed to investigate the gender differences in clinical, electrocardiography (ECG) and laboratory findings of PE patients diagnosed with contrast-enhanced helical computerized tomography of thorax. 31 patients (18 females, 58% and 13 males, 42%) were included into the study. Symptoms, risk fac- tors, ECG and arterial blood gases were evaluated, and then Wells, Geneva and ECG scores were obtained in each subject.
Alveolo-arterial (A-a) oxygen gradient was calculated as P(A-a)O2= 150-(PCO2/0.8)-PO2. Mean pulmonary artery pressure (PAP) was measured by echocardiography. In female and male patients, Wells score (4.8 ± 1.9 and 3.2 ± 2.2, p= 0.017);
ECG score (5.9 ± 3.6 and 3.1 ± 1.8, p= 0.036) and mean PAP (33.5 ± 12.3 mmHg and 23.2 ± 10.0 mmHg, p= 0.017) were significantly different. However, between female and male patients Geneva score (4.8 ± 1.7 and 5.0 ± 1.6), A-a gradient (35.2 ± 17.3 and 42.9 ± 12.3) and PaCO2(33.5 ± 15.1 and 29.8 ± 5.4) did not differ significantly (p> 0.05). Immobilization and surgical interventions as risk factors for PE were established significantly higher in females than males (50%-30.8%, p=
0.02 and 50%-23.1%, p= 0.01). In female patients with PE, Wells and ECG scores, immobilization, surgical interventions and mean PAP are significantly higher than male patients. So, in the clinical practice, these parameters may help to diagnose acute PE especially in females.
Key Words: Pulmonary embolism, Wells score, Geneva score, ECG score, gender, mortality, arterial blood gases, pulmo- nary artery pressure.
Kadın ve erkekler arasında PE sıklığı konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. İleri yaş grubunda PE insidansı açısından erkek/kadın hasta oranı 1.2/1 olarak bildirilmiştir. Otopsi çalışmalarında da değişik sonuçlar vardır (10). Ancak PE tanılı kadın ve erkek hastalarda klinik ve EKG skorla- maları arasındaki olası farkları gösteren herhangi bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır.
Bu çalışmada, kontrastlı akciğer spiral BT ile PE tanısı konmuş hastalarımızda, klinik, EKG ve la- boratuvar bulguları açısından olası kadın-erkek farklarını incelemeyi amaçladık.
MATERYAL ve METOD
Ocak 2004-Şubat 2005 tarihleri arasında göğüs hastalıkları servisinde yatan ve PE tanısı akciğe- rin kontrastlı spiral BT’si ile doğrulanan 13 (%42)’ü erkek, 18 (%58)’i kadın toplam 31 has- ta retrospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Her bir hasta için, semptomlar, risk faktörleri, EKG ve AKG değerlendirilerek Wells ve Geneva klinik skorları ile uzman bir kardiyolog tarafından EKG skoru hesaplandı (Tablo 1-3). AKG analizinden alveolo-arteryel (A-a) oksijen gradienti mate- matiksel olarak şu şekilde hesaplandı:
P(A-a)O2= 150-(PCO2/0.8)-PO2.
Diyabetik ve hipertansif hastaların hepsi medikal tedavi almaktaydı. Beden kitle indeksi ≥ 30 kg/m2
Tablo 1. Wells yöntemine göre klinik skorlama.
Kriterler Puan
Daha önce DVT veya PE 1.5
Kalp hızı > 100/dakika 1.5
Yakın zamanda cerrahi veya immobilizasyon 1.5
DVT klinik bulguları 3
Hemoptizi 1
Kanser 1
PE olasılığından daha öncelikli 3 düşünülebilecek başka bir ön
tanının bulunması Klinik olasılık
Düşük 0-1
Orta 2-6
Yüksek 7
DVT: Derin ven trombozu, PE: Pulmoner emboli.
Tablo 2. Geneva yöntemine göre klinik skorlama.
Kriterler Puan
Daha önce PE veya DVT 2
Kalp hızı > 100/dakika 1
Yakın zamanda operasyon 1
Yaş= 60-79 1
≥ 80 2
PaCO2< 36 mmHg 2
36-38.9 mmHg 1
PaO2< 48.7 mmHg 4
48.7-59.9 mmHg 3
60-71.2 mmHg 2
71.3-82.4 mmHg 1
Atelektazi 1
Hemidiyafram yüksekliği 1
Klinik olasılık
Düşük < 5
Orta 5-8
Yüksek > 8
DVT: Derin ven trombozu, PE: Pulmoner emboli.
Tablo 3. EKG skorlama sistemi.
Bulgular Puan
Taşikardi (> 100/dakika) 2
İRBBB 2
KRBBB 3
V1-V4’te T (-) 4
V1’de T çökmesi
< 1 mm 0
1-2 mm 1
> 2 mm 2
V2’de T çökmesi
< 1 mm 1
1-2 mm 2
> 2 mm 3
V3’te T çökmesi
< 1 mm 1
1-2 mm 2
> 2 mm 3
D1’de S dalgası 3
D3’te Q dalgası 0
D3’te ters T 1
S1Q3T3 1
TOPLAM PUAN (maksimum= 21)
İRBBB: İnkomplet sağ dal bloğu, KRBBB: Komplet sağ dal bloğu.
olan hastalarda obezite; statin tedavisi almaksı- zın açlık plazma total kolesterolü ≥ 200 mg/dL olan hastalarda da hiperkolesterolemi tanılandı.
Hastaların tam ekokardiyografik tetkikleri sol la- teral pozisyonda M-mod, 2-D ve renkli Doppler yöntemleri kullanılarak Amerikan Kalp Cemiye- ti kriterlerine göre yapıldı ve pulmoner arter ba- sınçları (PAB) ile sağ kalp yapısı ve fonksiyonla- rı özellikle incelendi (11). Sağ ventrikül dilatas- yonu, sağ ventriküler hipokinezi ve interventri- küler septumun anormal hareketi varlığında ma- sif PE tanılandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz, SPSS version 13.0 (SPSS- 13.0, for windows) paket programı ile yapıldı.
Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak ve- rildi. Ölçümsel verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi ve korelasyon analizinde Pearson korelasyon testi kullanıldı. p< 0.05 ol- ması anlamlı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Olguların temel özellikleri Tablo 4’te gösterilmiş- tir. Ortalama yaş kadınlarda 47.8 ± 22.1, erkek- lerde 51.8 ± 12.8 idi ve aralarında anlamlı bir fark yoktu. Üçü kadın, biri erkek olmak üzere toplam 4 (%12.9) hastada masif PE mevcuttu ve
aralarında anlamlı bir fark oluşturmadı. PE’li hastalarda klinik ve laboratuvar bulguları ile skorlamaların erkek ve kadınlar arasındaki fark- ları Tablo 5’te gösterilmektedir. Kadın ve erkek- lerde sırasıyla Wells skoru 4.8 ± 1.9 ve 3.2 ± 2.2 (p= 0.017), EKG skoru 5.9 ± 3.6 ve 3.1 ± 1.8 (p= 0.036) ve ortalama PAB 33.5 ± 12.3 mmHg ve 23.2 ± 10.0 mmHg (p= 0.017) değerleriyle anlamlı olarak farklıydı. Ancak kadın ve erkek- ler arasında Geneva skoru (4.8 ± 1.7 ve 5.0 ± 1.6), A-a gradient (35.2 ± 17.3 ve 42.9 ± 12.3), PaO2(68.2 ± 19.9 ve 70.2 ± 14.1 mmHg) ve Pa- CO2(33.5 ± 15.1 ve 29.8 ± 5.4 mmHg) anlam- lı bir fark oluşturmadı (p> 0.05). Kadın ve erkek PE hastalarının sağ ventrikül boyutları ve duvar kalınlıkları ile sağ atriyum çapları arasında an- lamlı bir fark saptanmadı (Tablo 5).
Mortalite ve PE risk faktörlerinin erkek ve kadın hastalarda değerlendirilmesi Tablo 6’da gösteril- mektedir. Üç (%16.7)’ü kadın, 1 (%7.7)’i erkek olmak üzere toplam dört hastada (tüm hastala- rın %12.9’u ve tümü masif PE) izlem döneminde ölüm saptandı, mortalite kadın ve erkek hastalar arasında anlamlı bir fark oluşturmadı. İleri evre akciğer kanseri olan erkek hastanın takip sıra- sında yaklaşık dördüncü ayda evinde öldüğü ya- kınlarından öğrenildi. Ölen üç kadın hastadan ikisi multitravma olgusuydu ve yoğun bakım ünitesinde yattıkları süre içinde erken dönemde kaybedildi. Diğer kadın hastanın yaklaşık bir yıl sonra evinde öldüğü yakınlarından öğrenildi.
Kadın hastalarımızda sırasıyla immobilizasyon (%50), cerrahi girişim (%50), derin ven trombo- zu (DVT) (%27.8) ve hipertansiyon (%27.8) en çok karşılaşılan PE risk faktörleri iken; erkekler- de ise sırasıyla sigara kullanımı (%53.4), DVT (%38.5), immobilizasyon (%30.8), cerrahi giri- şim (%23.1), hipertansiyon (%15.4) ve diabetes mellitus (%15.4) PE risk faktörlerini oluşturdu.
Ancak PE risk faktörlerinden yalnızca immobili- zasyon, cerrahi girişim ve sigara kullanımı her iki cinsiyet arasında anlamlı olarak farklıydı (sı- rasıyla p= 0.02, p= 0.01 ve p= 0.01). İmmobili- zasyon ve cerrahi girişim kadınlarda daha fazla iken, sigara kullanımı erkeklerde daha sıktı. Hi- pertansiyon, diyabet, obezite ve hiperkolestero- lemi oranları ise kadın ve erkek hastalar arasın- da anlamlı bir fark oluşturmadı (Tablo 6).
Tablo 4. Pulmoner embolili hastaların temel özellikleri.
Erkek 13 (%42)
Kadın 18 (%58)
Masif pulmoner emboli 4 (%12.9)
Kadın 3 (%16.7)
Erkek 1 (%7.7)
Yaş (yıl) 49.5 ± 18.6
Wells skoru 4.1 ± 2.2
Geneva skoru 4.9 ± 1.6
EKG skoru 4.7 ± 3.2
A-a gradient (mmHg) 38.5 ± 15.6
PaO2(mmHg) 69.1 ± 17.3
PaCO2(mmHg) 31.9 ± 11.7
SatO2(%) 93.4 ± 4.5
PABo (mmHg) 29.2 ± 12.3
PABo: Pulmoner arter basıncı-ortalama.
TARTIŞMA
Tanısı geciken olgularda mortalitenin %30 düze- yinde olduğu ve uygun zamanda doğru tanı ko- nulan olgularda mortalitenin %10’un altına indiği PE tanısında en önemli ipucu öncelikle bu has- talıktan şüphelenmektir (2). PE ön tanılı olgula- rın klinik bulgularının, tanı değeri ve ileri incele- meye yönlendirmedeki önemi, PIOPED ve PISA-
PED çalışmalarıyla ortaya konmuştur (12,13).
Ülkemizden yapılan bir çalışmada da PE tanısı koymada, Wells, Geneva, Miniati klinik skorları karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak tanısal de- ğeri en yüksek Wells yöntemi bulunmuştur (14).
Kadın hastalarımızda Wells ve EKG skorları ile ekokardiyografik olarak saptanan ortalama PAB’ın erkeklere göre anlamlı olarak daha yük- Tablo 5. Pulmoner embolili hastalarda klinik ve laboratuvar bulguları ile skorlamaların erkek ve kadınlar arasındaki farkları.
Erkek Kadın
(n= 13) (n= 18) p
Yaş 51.8 ± 12.8 47.8 ± 22.1 AD
Wells skoru 3.2 ± 2.2 4.8 ± 1.9 0.017
Geneva skoru 5.0 ± 1.6 4.8 ± 1.7 AD
EKG skoru 3.1 ± 1.8 5.9 ± 3.6 0.036
A-a gradient (mmHg) 42.9 ± 12.3 35.2 ± 17.3 AD
PaO2(mmHg) 70.2 ± 14.1 68.2 ± 19.9 AD
PaCO2(mmHg) 29.8 ± 5.4 33.5 ± 15.1 AD (0.069)
SatO2(%) 93.7 ± 4.8 93.1 ± 4.9 AD
PABo (mmHg) 23.2 ± 10.0 33.5 ± 12.3 0.017
SVDSÇ (9-26 mm) 24.4 ± 3.6 25.4 ± 3.2 AD
SVSDK (5-8 mm) 7.2 ± 2.1 6.9 ± 2.3 AD
Sağ atriyum (mm) 23.9 ± 3.0 23.0 ± 3.4 AD
A-a gradient: Alveolo-arteryel oksijen basınç farkı, PABo: Pulmoner arter basıncı-ortalama, SVDSÇ: Sağ ventrikül diyastol sonu çapı, SVSDK: Sağ ventrikül serbest duvar kalınlığı, AD: Anlamlı değil.
Tablo 6. Mortalite ve pulmoner emboli risk faktörlerinin 13 erkek ve 18 kadın hastada değerlendirilmesi.
Erkek Kadın
Sayı % Sayı % p
Mortalite 1 7.7 3 16.7 AD
Travma 1 7.7 3 16.7 AD
Cerrahi 3 23.1 9 50 0.01
Malignite 1 7.7 1 5.6 AD
İmmobilizasyon 4 30.8 9 50 0.02
Derin ven trombozu 5 38.5 5 27.8 AD
Hipertansiyon 2 15.4 5 27.8 AD
Genetik yatkınlık 1 7.7 0 0 AD
Obezite 1 7.7 2 11.1 AD
Sigara 7 53.8 2 11.1 0.01
Diabetes mellitus 2 15.4 2 11.1 AD
Hiperkolesterolemi 1 7.7 1 5.6 AD
AD: Anlamlı değil.
sek bulunması çalışmamızın ana bulgusunu oluşturmaktadır (Tablo 5). PE %90 oranında alt ekstremite derin venlerinde oluşan trombüsün bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır (15). Venöz Doppler tetkiki ile olgularımızın
%32.3’ünde alt ekstremitelerde DVT saptadık.
Daha çok 50-65 yaş arası kişilerde görülmekte olan DVT gelişiminde en önemli risk faktörleri olarak cerrahi girişim, uzun süreli yatak istiraha- ti (immobilizasyon), obezite ve kalp yetersizliği rol oynamaktadır. Kadınlarda PE risk faktörlerini araştıran geniş kapsamlı ve uzun süreli prospek- tif bir çalışmada, obezite, sigara kullanımı ve hi- pertansiyonun PE için bağımsız belirleyiciler ol- dukları bulunmuştur (%95 güven aralığında, sı- rasıyla RR= 2.9, 3.3 ve 1.9)(16). Çalışmamızda kadın hastalarda sırasıyla immobilizasyon, cer- rahi girişim, DVT ve hipertansiyon en çok karşı- laşılan PE risk faktörleri iken; erkeklerde ise sı- rasıyla sigara kullanımı, DVT, immobilizasyon, cerrahi girişim, hipertansiyon ve diabetes melli- tus PE risk faktörlerini oluşturdu (Tablo 6). An- cak PE risk faktörlerinden yalnızca immobilizas- yon, cerrahi girişim ve sigara kullanımı her iki cinsiyet arasında anlamlı olarak farklıydı. İmmo- bilizasyon ve cerrahi girişim kadınlarda daha fazla iken, sigara kullanımı erkeklerde daha sık- tı. Genel popülasyonda sigara kullanımının er- keklerde kadınlardan daha fazla olması, burada da etken olabilir. Sigarada bulunan nikotinin ise trombosit adezyonu ve agregasyonunda ve plaz- ma fibrinojeninde artma ile tromboza eğilim ya- rattığı iyi bilinmektedir. Kadın hastalarımızdaki Wells skorunun yüksek olmasını, immobilizas- yon ve cerrahi girişimin kadın olgularımızda an- lamlı olarak daha sık bulunmasına bağlayabili- riz. Hipertansiyon, diyabet, obezite ve hiperko- lesterolemi oranları ise kadın ve erkek hastalar arasında anlamlı bir fark oluşturmadı.
PE hastalarında perfüzyon defektlerinin büyüklü- ğünü EKG skorunun öngördürebileceği gösteril- miştir (17). Bu çalışmada, akciğer perfüzyon de- fekti < %30, %30-50 ve > %50 olmak üzere üç ana gruba ayrılmıştır. Bu gruplarda EKG skoru sırasıyla 2.6, 3.2, 5.3 olarak saptanmış ve EKG skorunun ≥ 3 olmasının, %50’den büyük perfüz- yon defektini göstermede %70 duyarlılık ve %59 özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir (17). Bizim çalışmamızda EKG skoru, kadınlarda 5.9, erkek-
lerde 3.1 (p= 0.036) değerleriyle, özellikle kadın- larda olmak üzere, %50’den fazla perfüzyon de- fektinin olabileceğini işaret ediyordu. EKG skoru- nun kadın hastalarımızda daha yüksek bulunma- sı, kadınlarda V1 ile V3 derivasyonlarında T dal- ga negatifliğinin erkeklerden daha belirgin ve da- ha sık olmasından kaynaklanmaktadır.
Daha genç yaşlarda rastlanan PE olgularında protein C, protein S, antitrombin-III eksikliği, fak- tör V Leiden mutasyonu, hiperhomosisteinemi ve antikardiyolipin antikorların varlığı gibi genetik bir trombofili nedenleri de aramak gerekmektedir (18). Nitekim çalışmamızda 30 yaşındaki genç bir erkek olguda kombine protein C ve S eksikli- ği saptandı ve ömür boyu kullanmak üzere anti- koagülan tedavi başlandı. İstanbul’dan yapılan bir çalışmada, PE’li Türk hastalarda faktör V Le- iden mutasyonu ve protrombin 20210 A alleli dikkat çekici ölçüde yüksek bulunmuştur (19).
PE’li hastaların %14’ünde A-a gradienti ≤ 20 mmHg olarak gözlenmektedir. Bir çalışmada, A- a gradientin, ortalama PAB ve akciğer perfüzyon defekti ile lineer bir korelasyon gösterdiği sap- tanmış (sırasıyla r= 0.32, p< 0.005 ve r= 0.39, p< 0.005) ve A-a gradientin normal değerlerinin akut PE tanısını dışlamayacağı belirtilmiştir (20). Çalışma hastalarımızda ise A-a gradient, kadın ve erkeklerde anlamlı bir fark oluşturmadı (sırasıyla 35.2 mmHg ve 42.9 mmHg, p> 0.05), ancak ortalama PAB ile zayıf bir korelasyon gös- terdi (r= 0.24, p= 0.03). PE hastalarında AKG analizi çoğunlukla hipoksemi, hipokapni ve res- piratuar alkaloz göstermektedir. Hastaların AKG analizinin beklenen bu bulguları göstermemesi ise tek başına PE tanısını ekarte ettirmez (21).
Çalışma hastalarımızda PaO2, kadınlarda erkek- lere göre anlamlı olmasa da daha hipoksik de- ğerler gösterirken; PaCO2erkeklerde anlamlılık değeri sınıra yakın olmak üzere daha hipokapnik olarak saptandı (p= 0.06). Çalışma grubumuzda mortalite oranları cinsiyetler arasında anlamlı bir fark oluşturmadı; 3 (%16.7)’ü kadın, 1 (%7.7)’i erkek olmak üzere toplam dört hastada (tüm hastaların %12.9’u ve tümü masif PE) izlem dö- neminde ölüm saptandı. Ölen hastalarda otopsi yapılmadığından ve hastalarda malignite ile multitravma da söz konusu olduğundan dolayı, mortalite nedeni, PE dışında bu faktörlere de bağlı olabilir.
Çalışmamız, hasta sayımızın azlığı nedeniyle ge- nel popülasyonu yansıtamaz ve metodoloji açı- sından PE risk faktörlerinin kadın ve erkek has- talarda ne derecede etkili olduğunu gösteremez.
Ancak küçük çalışma grubu da olsa ülkemizde- ki bir merkezin PE hasta grubunun klinik ve la- boratuvar özelliklerini ve her iki cinsiyetteki fark- lılıklarını yansıtması bakımından dikkat çekici- dir. Ayrıca, PE tanısı koymada her ne kadar ak- ciğerin kontrastlı spiral BT’si yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olsa da, tanıda altın standart kabul edilen pulmoner anjiyografinin yapılma- mış olması da diğer bir çalışma kısıtlamasıdır.
Sonuç olarak, PE’li kadın hastalarda Wells ve EKG skorlarının daha yüksek, immobilizasyon ve cerrahi girişim risk faktörlerinin daha sık ve ekokardiyografik olarak ortalama PAB’ların da- ha fazla olduğunu belirtebiliriz. Bu nedenle kadın hastalarda akut PE tanısını öngördürmede, belir- tilen bu özellikler, klinik pratikte daha fazla yar- dımcı olabilir.
KAYNAKLAR
1. Anderson FA, Wheeler WB, Goldberg RJ, et al. A popula- tion-based perspective of the hospital incidence and ca- se-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study. Arch Intern Med 1991; 151: 933-8.
2. Uzun O. Pulmoner tromboembolizm: Klinik. T Klin J Tho- rax Dis 2003; 1: 109-14.
3. Stein PD, Athenasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmo- nary embolism. Circulation 1992; 85: 462-8.
4. Oğuzülgen IK, Ekim NN, Habeşoğlu MA ve ark. Pulmo- ner tromboembolizm tanısında klinik ve radyonüklid in- celeme parametrelerinin karşılaştırılması. Toraks Dergisi 2003; 4: 236-41.
5. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clini- cal model for safe management of patients with suspec- ted pulmonary thromboembolism. Ann Int Med 1998;
129: 997-1005.
6. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward. Arch Intern Med 2001; 161: 92-7.
7. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardi- ac stress from massive pulmonary embolism with 12-le- ad ECG. Chest 2001; 120: 474-81.
8. Goodman LR, Curtin JJ, Mewissen MW, et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved cli- nical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus an- giography. Am J Roentgenol 1995; 164: 1369-74.
9. Van Rossum AB, Treurniet FE, Kieft GJ, et al. Role of spi- ral volumetric computed tomographic scanning in the assessment of patients with clinical suspicion of pulmo- nary embolism and an abnormal ventilation/perfusion lung scan. Thorax 1996; 51: 23-8.
10. Leobovitz A, Blumenfeld O, Segal R, et al. Gender asso- ciated findings in postmortem examinations of elderly patients. An increased rate of pulmonary embolism in women. Isr Med Ass J 2003; 5: 340-2.
11. American Society of Echocardiography Committee on standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Di- mensional Echocardiograms: N.B. Schiller, P.M. Shah, M.
Crawford, et al., Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography.
J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358-67.
12. Miniati M, Pistolesi P, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: Re- sults of the Prospective Investigative Study of Acute Pul- monary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-93.
13. PIOPED investigators. The value of the ventilation/perfu- sion scan in acute pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diag- nosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9.
14. Çiftçi TU, Köktürk N, Demir N ve ark. Pulmoner emboli kuşkusu olan hastalarda üç farklı klinik olasılık yönte- minin karşılaştırılması. Tuberk Toraks 2005; 53: 252-8.
15. Arseven O. Pulmoner tromboembolide klinik ve labora- tuar bulguları, tanı yaklaşımı. Metintaş M (editör). Pul- moner Tromboemboli. Eskişehir: ASD Toraks Yayınları, 2001: 95-110.
16. Goldbaher SZ, Grodstein F, Stampfer MJ, et al. A pros- pective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277: 642-5.
17. Iles S, Le Heron CJ, Davies G, et al. ECG score predicts those with the greatest percentage of perfusion defects due to acute pulmonary thromboembolic disease. Chest 2004; 125: 1651-6.
18. Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Ekim N, Türktaş H (editörler). Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2000: 247-65.
19. Okumus G, Kıyan E, Arseven O, et al. Inherited throm- bophilic risk factors in venous thromboembolism: Factor V leiden and prothrombin 20210. Turkish Respiratory Journal 2004; 5: 82-5.
20. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW. Alveolar-arterial oxy- gen gradient in the assessment of acute pulmonary em- bolism. Chest 1995; 107: 139-43.
21. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, et al. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pul- monary embolism. Chest 1996; 109: 78-81.
