DUDAK KANSERİ TEDAVİSİNDE CERRAHİ YÖNTEMLERİN KARŞILAŞTIRILMASI^)
Dr. İ. YILDIRIMI(*) **), Dr. A. ERÖZBEKf***), Dr. M. ALTİNTAŞf****), Dr. S. KURUL(*****)
Ö Z E T
Kliniğimizde son iki yıldan bu yana, dudağın 1/3 ünü aşan defektleri kapamada de
ğişik cerrahi yöntemler kullanmaktayız. Kanserli alanın eksizyonundan sonra ortaya çık
mış subtotal dudak defektlî 18 olgunun 3’üne «Step», 14 üne «Karapandzic» yöntemi ile rekonstrüksiyon yapıldı. Total dudak kaybı olan 7 olguda rekonstrüksiyon, «Biiateral nazolabiyal fiep» yöntemi ile gerçekleştirildi. Yazıda endikasyon, yöntem ve alınan so
nuçlar tartışıldı.
G İ R İ Ş
Dudak kanserlerinin çoğu lokal anestezi ile yapılabilen cerrahi girişim- lerle tedavi edilebilirler.
Bilindiği gibi dudağın kas tabakasının önemli bölümünü orbikülaris oris kası oluşturur ve tüm ağzı çepeçevre sarar. Kas lifleri ağız köşesi hizasında birbirlerini çaprazladıkları gibi dudak yapısına giren mimik kaslara ait lif- lerle de çaprazlaşırlar(3). Çevredeki bu kas lifleri orbikülaris oris kasım des- tekler. Ağız hareketleri içinde belki de en önemlisi ağzın 'kapanmasıdır(7).
Yüzeysel orbikülaris oris lifleri dışarı çıkıntı yapar ve ağzı kapatırlar. Derin ve oblik lifleri ise rizoryus ve buksinatör kaslar ile birlikte dudakların alveol üzerine gelmesini ve bukkal sulkustaki besin ve tükrüğün temizlenmesini sağlar.
(*)VIli. Türk Plastik ve Rekonstrüktjf Cerrahi Kongresinde sunulmuştur.
[**11.0. Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Doçenti.
(***) İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Doçenti.
[****) i ü, Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi. Anabilim Dalı Doçenti.
(****♦) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Plastik ve Rekonstr. Cerr. Anabilim Dalı Araşt. Görevlisi.
Dudak kanserlerinin tedavisinde çok değişi'k yöntemler tanımlanmıştır.
Bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajları vardır. Örneğin, Gillies fan flebi yapılan olgularda, ağız hareketleri sırasında yanaklarda çöküntü ve ağız köşelerinde asimetri ortaya çıkmaktadır(l, 2, 6). EMG incelemelerinde trans- poze kas dokusunda fonksiyonların yüksek derecede geri döndüğü, ağız ha- reketlerindeki dengesizliğin kas demetlerinin anatomik bozuklukları sonucu geliştiği kanısına varılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Kliniğimizde son iki yıldan bu yana dudağın 1/3 ünü aşan defektlerini, kapamada değişik yöntemler kullanmaktayız.
Dudağın 1/3 ila 2 /3 ünü tutan defektlerinde «Step», tek yanlı «Kara- pandzic» veya tek yanlı “ nazolabiyal flep” yöntemlerini kullanıyoruz.
“ Step” tekniğmde(5), dudaktaki lezyon dörtgen şeklinde eksize edilir.
Flepin ilk yatay insizyonu vermiyyona paraleldir ve defektin yarısına eşittir.
Sonraki basamaklar 8 mm yükseklikte ve 10 mm genişliğindedir. İnsizyon- lar labiomental sulkusu geçmemelidir. Flep tümüyle bir basamak yukarı kay- dırılır, yara kenarlarının uyumu için basamaklar hizasında küçük dörtgen deri parçaları eksize edilir. İnsizyonlar basamak şeklinde olduğundan kas liflerinin yönü değişmez ve flep geniş tabanlı olduğu için kas innervasyonu bozulmaz. Hastalarımıza ameliyat öncesi ve 1,5 ay sonrası yaptırdığımız EMG tetkikleri normal hudutlarda bulunmuştur. “ Step” yöntemi grubunda 2 si orta, 1 i yan dudak bölümünde lokalize 3 hasta ameliyat edilmiştir (Şe- kil : 1, 2).
Uyguladığımız diğer yöntem “ Karapandzic” yöntemidir(4, 8). Damar ve sinirleri korunarak orbikülaris oris kasının mobilizasyonuna dayanır. Dudak- taki tümör dörtgen şeklinde eksize edildikten sonra nazolabiyal sulkusa uyan insizyon ile deri, deri altı geçilir. Orbikülaris oris kasının kenarları belirle- nir. Labial arter ve sinirler korunarak orbikülaris oris kası belirlenir. Yeterli mobilizasyon için mimik kaslar (alt dudak için en az rizoryus ve triangular kas) orbikülaris orise yapıştığı yerden kesilir. Gerek duyulduğunda bukkal sulkusta mukozaya İnsizyon yapılır. Yara uçları karşılıklı getirilerek dikilir.
Yöntem kliniğimizde 14 olguya, 9 u tek, 5 i iki yanlı olarak uygulandı.
Ameliyat öncesi ve sonrası 1, ayda yapılan EMG incelemelerinde fark sap- tanmadı. En geniş olguda dudağın % 80 i eksize edildi. Yakınmaya neden olacak ölçüde bir ağız küçülmesi olmadı(Şeki! : 3, 4).
Dudak kanserinin tedavisinde sorun, totai kayıpların onarılmasıdır. Bu amaçla kliniğimizde çift taraflı “ nazolabiyal flep” yöntemi(l) uyguluyoruz.
150
Şekil 1 : Alt dudak kanserli hastada tü- Şekil 2 : Aynı olgunun ameliyat sonrası mor ve «Step» tekniğinin çizimi. görünümü.
Şekil 3 : Alt dudağın % 80 ini tutan bir Şekil 4 : Karapaodzic yöntemi ile rekons- dudak kanseri olgusu. trüksiyon yapıldıktan bir ay sonra görünüm.
Yöntemde tümör dörtgen şekilde eksize edildikten sonra her iki yanda deri, deri altı ve kısmen kas tabakasını içeren flepler hazırlanır. Dudak mukozasını oluşturmak için her iki yanda stenon kanalı ağzı korunarak bukkal mukoza flepleri hazırlanır. Deri ve mukoza flepleri orta hatta çaprazlaştırılarak ona- rım tamamlanır. İnsizyonlar yüzün doğal çizgilerine uyar, ağızda küçülme, dudakta sarkma ve salya akıtma görülmez. Ameliyat sonrası ortaya çıkan flep ödemi 20 - 30 günde kaybolur.
Kliniğimizde 7 olguya bu yöntemle total alt dudak rekonstrüksiyonu yapılmıştır (Şekil : 5,6).
Şekil 5 : Tüm alt dudağı tutan bir kanser Şekil 6 : Aynı hastanın, bilateral nazola-
olgusu. bîyal flep ile total alt dudak rekonstrük-
siyonu yapıldıktan sonraki görünümü:
TARTIŞMA
Sunulan olguların tümü erkek ve 45 yaşın üzerindedir.
Dudağın 1/3 ünü aşan defektlerinde çok sayıda rekonstrüksiyon yön- temleri tarif edilmiştir (1, 2,4, 5, 7, 8). Amaç ağzın fizyolojik yapısını boz-
mayacak ve kozmetik açıdan da kabul edilebilir sonuç sağlamaktır.
152
Subtotal dudak kayıplı hastalarda uyguladığımız ilk iki yöntem bu ama- cı sağlayan ve birçok açıdan diğer yöntemlere üstünlük taşıyan sonuçlar ver- mektedir.
Alt dudağın 1/3 ila 2 /3 defekti arasındaki olgularda uyguladığımız
“ Step" tekniği çift yanlı ve tek yanlı kullanılabilmektedir. Kas liflerinin yönü değişmediğinden fizyoloji korunabilmektedir(5). Ameliyat öncesi ve sonrası incelenen EMG sonuçları normal sınırlarda bulunmuştur. Flepler geniş ta- banlı olduklarından ve kas liflerinin yönünün değiştirilmemesi sağlandiğın- dan innervasyon bozulmaz. Estetik açıdan ise mükemmel sonuçlar vermek-
tedir. : - :
“ Karapandzic” yöntemi ise tek veya iki yanlı olarak dudağın % 80-90 a varan defektlerinde uygulanabilmekte, dudaktaki defekt benzer doku ile ka- patıldığından fonksiyonlar erken dönemde ve yüksek olarak geri döriebil- mektedir(4). Yöntemin tek sakıncası mikrostomidir. Ancak konuşabilen, tük- rüğünü tutabilen, ağız hareketleri sırasında kayma olmayan, duyarlığa sahip ve kaşığın girebildiği bir sonuç ağız tümörlü bir hasta için ideal sayılmalıdır.
Alt dudağın total kaybında uyguladığımız iki yanlı “ nazolabiyal flep”
yöntemi de gerektiğinde tek yanlı uygulanabilen bir yöntemdir. İşlevsel açı- dan diğer yöntemlere üstünlükleri vardır. Ağızda küçülme yapmaz, dudak- ta sarkma yoktur ve salya akıtma görülmez. Insizyonlar büyük ölçüde vücu- dun doğal çizgilerine uydurulabildiğinden estetik açıdan da kabul edilebilir sonuçlar alınır. Ameliyat sonrası ortaya çıkan flep ödemlerinin birkaç hafta jçinde çözüldüğü görülür.
S U M M A R Y
Compairing of Various Methods On the Surgical Therapy of Lip Cancer
Three different techniques were performed in last two years on över 1/3 of lower lip subtotal and total defects. 14 lips with subtotal defect were reconstructed by Ka
rapandzic, and 3 lips by Step procedure. 7 lips with total defect have been reconstructed by bilateral nasolabial flaps. İndications and results of there applications were discussed.
KAYNAKLAR
1. Ariel, l.M. : Principle in the threatment of lip cancer. Treatment of cancer and Allied Diseases. Tumors of Head and Neck. Volüm III. 53-64. Edited by: Pack, M. and Ariel, l.M., 2nd edition, Paul B. Hoeber, İne., Medical Book Department of Harper and Brothers New York, 1959.
2. Dufourmentel, C., Mouly, R .: Chirurgie Plastique, 703-743. Medicale Flammarion, Paris, 1959.
3. Hollinshead, W.H. : Anatomy for Surgeon. Volüm i. Head and Neck. 306-339 Paul B. Hoeber Inc. Medical Book Department of Harper and Brothers. New York, 1954.
4. Jabaley, M.E., Orcutt, T.W., Clement, R.L.: Applications of Karapandzıc principles of lip reconstruction after excision of lip cancer. Am. Jurg., 132(3): 529-532, 1976.
5. Johanson, B., Aspelund, E., Breine, U., Holmström, H. : Surgical Treatment of non traumatik lower lip lesions with special reference to the step technique. Scand. J.
Plast Reconstr. Surg., 8:232-240, 1974.
6. Kazanjian, V.H., Converse, J. M. : Surgical treatment of fascial Injuries. Volüm II, 949 - 996.3rd edition. The Williams and 'VVilkins Company, Baltimore, 1974.
7. Lore, J .M .: An Atlas of Head and Neck Surgery. Volüm I, 295-317,2Ild edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 1973.
8. Karapandzıc, M .: Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Brit. J. Plast.
Surg., 27 : 93 - 97, 1974.
154
