1 0 1 2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 1 0 1 - 1 0 3
Baflvuru tarihi: 1.3.2006 Kabul tarihi: 1.2.2007
‹letiflim: Dr. Hakan Erkal. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 81540 Cevizli, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 2442 e-posta: hakerkal@hotmail.com
Kas gevfletici ilaçlar, dengeli anestezi uygulamas›- n›n ana komponentidirler. Günümüzde, endotrakeal entübasyon gerektiren cerrahi uygulamalar›nda de-
¤iflik kas gevfletici ajanlar kullan›lmaktad›r. Miva-
kuryum plazma kolinesteraz ile hidrolize olan, k›sa etki süreli nondepolarizan nöromusküler blokerdir.
Eliminasyon yar› ömrü 17 dk’d›r ve plazma kolines- teraz› taraf›ndan kendili¤inden 10-20 dk’da metabo-
M‹VAKURYUM SONRASI GEL‹fiEN UZAMIfi NÖROMUSKÜLER BLOK
MIV A C U RIUM INDUCED PROLONGED NEUROMUSCULAR BLOCK
Mivakuryum, plazma kolinesteraz› taraf›ndan hidrolize edilen k›sa etkili nöromusküler bloker bir ajand›r. Bu yaz›da daha önce tan›s› konulmam›fl, plazma kolinesteraz eksikli¤i olan bir kad›n hastada beklenmedik flekilde geliflen uzam›fl nöromüsküler blok olgusunu sunduk. Özgeçmiflinde veya aile öyküsünde anestezik sorunu bulunmayan 28 yafl›ndaki kad›n h a s t a, bronkoskopi yap›lmak üzere hastanemize yat›r›ld›. Anestezi indüksiyonu propofol (2 mg.k g- 1) , anestezi idamesi ise propofol infüzyonu (2 mg.kg sa- 1) ve %100 oksijen ile sa¤land›. Nöromusküler bloker olarak tek doz mivakuryum (0.2 mg.k g- 1) kullan›ld›. Giriflim 15 dk sürdü. Ancak, h a s t a anestezi etkisinden beklendi¤i kadar çabuk derlenmedi; h a s t a d a uzam›fl nöromüsküler blok geliflti. H a s t a, anestezinin sonlanmas›ndan 40 d k geçti¤i halde yeterli kas gücüne ulaflamad›¤› için yo¤un bak›m servisine al›narak mekanik ventilasyon ve sedasyon uyguland›. Te k doz mivakuryum uygulanmas›ndan sonra 4 saat süreyle kas paralizisi devam etti. H a s t a d a daha sonra psödokolinester- az yetmezli¤i oldu¤u ve bunun do¤ufltan bir durum oldu¤u saptand›. Psödokolinesteraz yetmezli¤i, s›k görülmemek- le birlikte, k›sa etkili kas gevfletici kullan›lmas›ndan sonra uzam›fl paralizi olgular›nda akla getirilmelidir. Böyle hasta- larda, kas gevfletici kullan›lan durumlarda sinir stimülatörü mutlaka kullan›lmal›d›r.
Anahtar Sözcükler: Psödokolinesteraz; nöromusküler bloker ilaçlar; mivakuryum.
Mivacurium is a short-acting nondepolarizing neuromuscular blocking agent hydrolyzed by plasma cholinesterase.
We present a case of unexpected prolonged neuromuscular blockade in a woman with previously undiagnosed plas- ma cholinesterase deficiency. A 28-year-old female patient without personal or family history suggestive of anaes- thetic problems was admitted to our hospital for bronchoscopy. Anesthesia induction was performed with propofol (2 mg.kg-1) and maintained with propofol infusion (2 mg.kg.h-1) and 100% oxygen. Single dose of mivacurium (0.2 mg.kg-1) was used as neuromuscular blocker. The operation lasted for 15 minutes. But, she did not recover as quick- ly as expected from the anaesthetic effect of the agent. She had prolonged neuromuscular blockade. The patient was kept ventilated mechanically and sedated in the intensive care unit because she could not attain adequate muscle power 40 minutes after termination of anaesthesia. The muscular paralysis persisted for 4 hours after the single bolus dose of mivacurium. Later, it was shown that the patient had a pseudocholinesterase deficiency, and this was determined to be a congenital condition. Pseudocholinesterase deficiency is an uncommon occurrence but should always be highly suspected in cases of prolonged paralysis following the administration of a short-acting muscle relaxant. In such patients; the use of a nerve stimulator is recommended whenever muscle relaxants are used, and muscle relaxants should be used only when facilities for prolonged ventilation are available.
Key Words:Pseudocholinesterase; neuromuscular blocking agents; mivacurium.
Hakan ERKAL, Yaman ÖZYURT, Gülten ARSLAN, Hüsnü SÜSLÜ, Zuhal ARIKAN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
lize edilir.[1] Metabolizmas›n›n as›l olarak plazma kolinesteraza ba¤l› olmas› nedeniyle kolinesteraz aktivitesi veya düzeyi azalm›fl olan hastalarda etki süresinde uzama görülebilir.[2]
OLGU SUNUMU
Yirmi sekiz yafl›ndak i, 62 kg a¤›rl›¤›nda kad›n h a s- t a y a, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i taraf›ndan acil olarak yabanc› cisim (toplu i¤ne) ç›kar›lmas› amac›yla rijid bronkoskopi uygulanmas› planland›. Ameliyat önce- si anestezik de¤erlendirilmesinde önemli bir patoloji saptanmayan olguya damar yolu aç›larak %0.9 NaCl infüzyonu bafllan›ld›. Elektrokardiyografi, sistolik arter bas›nc›, diyastolik arter bas›nc›, kalp at›m h›z›
ve periferik oksijen satürasyonu monitorize edildi.
Anestezi indüksiyonu propofol (2 mg.kg- 1), fentanil (1 µg . k g- 1), kas gevflemesi ise mivakuryum (0.2 m g . k g- 1) ile sa¤land›. Endotrakeal olarak rijid bron- koskobun yerlefltirilmesinden sonra anestezi idamesi propofol (2 mg.kg.sa- 1) ve %100 O2ile sürdürüldü.
Yabanc› cisimin ç›kar›lmas› ifllemi 15 dk sürdü. Gi- riflimin sonunda, nöromusküler blo¤un geri döndü- rülmesi için atropin (0.15 mg.kg-1) ve neostigmin (0.05 mg.kg-1) uyguland›. Anestezinin sonland›r›l- mas›ndan sonra 40 dk geçmifl olmas›na ra¤men ol- gunun yeterli kas gücünün olmad›¤› ve solunum yapmad›¤› gözlendi. Derlenmeyi de¤erlendirmek için nöromusküler monitörizasyon gerekti¤i bilin- mesine ra¤men, olguda blo¤un geliflmesi s›ras›nda nöromusküler monitörizasyon verileri al›nam a d › . Uzam›fl nöromüsküler blok ön tan›s›yla yo¤un ba- k›m servisine al›nan olguya, standart monitörizasyon uygulanarak sedasyon (midazolam; 2 mg kg.sa- 1) ve kontrollü mekanik ventilasyon (CMV) baflland›.
Bu dönemde, psödokolinesteraz düzeyinin düflük olabilece¤i düflünülerek enzim düzeyi saptanmas›
amac›yla kan örne¤i al›narak laboratuvara gönderil- di. Hastaya RH ve ABO uyumlu kan grubundan ta- ze kan transfüzyonuna baflland›. 300 ml kan trans- füzyondan 20 dk sonra, kendili¤inden solunum ha- reketlerinin bafllamas› üzerine sedasyon sonland›r›l- d› ve yard›mc› mekanik ventilasyona (SIMV) bafl- land›. Kas gücünün artmas› ve kendili¤inden solu- numun yeterli düzeye ulaflmas› üzerine olgu iki saat sonra ekstübe edildi. Hemodinamik ve solunumla ilgili bir sorunla karfl›lafl›lmamas› üzerine dört saat sonra ilgili klini¤e gönderildi. Klinikte 24 saat takip edilen olguda herhangi bir sorun meydana gelme- mesi üzerine taburcu edildi.
T A R T I fi M A
K›sa etki süresine sahip olmas› nedeniyle mivakur- yum endotrakeal entübasyon gerektiren k›sa süreli ameliyatlarda süksinilkoline alternatif olarak kulla- n›labilen bir ajand›r.[1]Mivakuryum k›sa etki süresi, plazma kolinesteraz› taraf›ndan h›zla hidrolize edil- mesi ile iliflkilidir. Ancak, plazma kolinesteraz düze- yindeki veya aktivitesindeki azalma mivakuryum et- ki süresinde art›fla ve uzam›fl ameliyat sonras› solu- num paralizisine neden olabilir.[1] Bu olguda, k›sa sürece¤ini düflündü¤ümüz bronkoskopik giriflimde nöromusküler bloker olarak mivakuryumu tercih et- tik. Pendeville ve ark.[3]k›sa laparaskopik giriflimler- de mivakuryum’un 0.15-0.2 mg.kg-1dozlar›nda kul- lan›ld›¤›nda, 2.5 dk içerisinde bafllayan ve 15-30 dk süren nöromusküler blok oluflturdu¤u bildirilmifltir.
Biz de nöromusküler blok oluflturmak amac›yla mi- vakuryumu 0.2 mg kg-1dozunda kulland›k.
Uzam›fl nöromusküler bloktan flüphelenildi¤inde pe- riferik sinir stimülatörü ile blo¤un derinli¤i ve özel- li¤i araflt›r›lmal›d›r. Ancak sinir stimülatörünün ol- mad›¤› ve blo¤un derinli¤i hakk›nda karar verileme- yen olgularda antagonist verilmeden önce k e n d i l i ¤ i n d e n solunum bafllamas›n›n beklenmesi önerilmektedir.[4,5] Buna karfl›l›k, antikolinerjik ajan kullan›m› ile derlenmenin h›zland›¤› bildirilmifltir.[6]
Bu nedenle, beklenen kendili¤inden solunum hare- ketlerinin bafllamamas› üzerine derlenme süresini k›saltmak için atropin ve neostigmin kombinasyonu kullan›ld›. Süksinilkolin gibi mivakuryum kullan›m›
sonras›ndaki nöromüsküler blok da plazma kolines- teraz aktivitesinde azalma veya do¤ufltan kolineste- raz eksikli¤i nedeniyle uzayabilir.[7-9]
Kaiser ve ark.[4]75 yafl›ndaki bir kad›n hastada, mi- vakuryum kullan›m› sonras›nda nöromusküler blo-
¤un 10 saate kadar uzad›¤›n›, bu uzaman›n olgudaki psödokolinesteraz enzim düzeyinin do¤ufltan eksik bulunmas›yla iliflkili oldu¤unu bildirmifllerdir.
Arcioni ve ark.[10]bir olguda mivakuryum kullan›m›
sonucu geliflen uzam›fl nöromüsküler blok süresini 470 dk olarak bildirmifllerdir.
Olgumuzda, kolinesteraz aktivitesinde azalma olufl- turabilecek olas› faktörler elimine edildikten sonra, geliflen nöromusküler blo¤un do¤ufltan kolinesteraz eksikli¤i nedeniyle geliflmifl olabilece¤ini düflündük.
Bu nedenle al›nan kan örne¤inde, psödokolinesteraz düzeyinin 1010 IÜ.L bulunmas› (normal de¤er:
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 0 2
2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 1 0 1 - 1 0 3
Mivakuryum Sonras› Geliflen Uzam›fl Nöromusküler Blok
1 0 3 4500-11 000 IÜ.L) tan›m›z› desteklemifl ve taze kan
transfüzyonu sonras›nda olgunun derlendi¤i, normal kas gücüne ulaflarak yeterli kendili¤inden solunum yapt›¤› gözlenmifltir. Olgunun dört hafta sonra tek- rarlanan tetkiklerinde, psödokolinesteraz düzeyinin 1156 IÜ.L bulunmas› ise bozuklu¤un do¤ufltan oldu-
¤unu desteklemifltir.
Sonuç olarak, k›sa etki süresine sahip olmas› nede- niyle özellikle günübirlik cerrahi planlanan olgular- da tercih edilen mivakuryumun, psödokolinesteraz yetersizli¤i olan olgularda uzam›fl nöromüsküler blo¤a neden olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ, Embree PB, Scott RP, Sunder N, et al. The clinical neuromuscular pharmacol- ogy of mivacurium chloride (BW B1090U). A short-act- ing nondepolarizing ester neuromuscular blocking drug.
Anesthesiology 1988;68(5):723-32.
2. Fox MH, Hunt PC. Prolonged neuromuscular block associated with mivacurium. Br J A n a e s t h 1995;74(2):237-8.
3. Pendeville PE, Laloyaux P, Fraselle B, Van Boven MJ.
Mivacurium chloride for short laparoscopic procedures.
Acta Anaesthesiol Belg 1995;46(3-4):161-8.
4. Kaiser E, Petit D, Quinot JF, Suppini A, Sallaberry M.
Prolonged neuromuscular block after administration of mivacurium caused by plasma psueudocholinesterase deficiency. [Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 1995;14(6):505-7. [Abstract]
5. Hemadri M, Purva M, Traykova V. Unexpected pro- longed neuromuscular block after mivacurium: a case report. Med Princ Pract 2002;11(1):50-2.
6. Sockalingam I, Green DW. Mivacurium-induced pro- longed neuromuscular block. Br J A n a e s t h 1995;74(2):234-6.
7. Diefenbach C, Mellinghoff H. The clinical pharmacolo- gy of mivacurium. [Article in German] Anaesthesist 1997;46(5):385-8. [Abstract]
8. Savarese JJ, Lien CA, Belmont MR, Rubin L. The clin- ical and basic pharmacology of mivacurium: a short-act- ing nondepolarizing benzylisoquinolinium diester neu- romuscular blocking drug. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995;106:18-22.
9. Wong TK, Chen C, Liou SC, Lee YH, Huang CS.
Prolonged neuromuscular block with mivacurium in a patient with cholinesterase deficiency. J Formos Med Assoc 2000;99(8):656-8.
10. Arcioni R, Sanfilippo M, Romano R, Lappa A, Mercieri M, Müller TM, et al. Prolonged mivacurium-induced neuromuscular block. Case report. Minerva Anestesiol 1999;65(10):737-9; discussion 740.
