Haberleflme Adresi : Dr. Ahmet SERT
S.Ü. Meram T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› ABD KONYA e-posta: ahmetsert2@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 11.08.2005 Yay›na Kabul Tarihi: 24.05.2006
187
GOLDENHAR SENDROMLU B‹R OLGU
VE L‹TERATÜR ‹NCELEMES‹
Özgür P‹RGON, Ahmet SERT, Mehmet Emre ATABEK
S.Ü. Meram T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› ABD, KONYA
ÖZET
Amaç: Goldenhar sendromu teflhis edilen bir olgunun, nadir görülmesi nedeniyle tart›fl›lmas› amaç-land›. Olgu Sunumu: Goldenhar sendromu birinci ve ikinci brankiyal arktan kaynaklanan bir yap› defektidir. Kal›tsal geçifl baz› otozomal dominant ve resesif vakalar d›fl›nda ço¤unlukla sporadiktir. Ta-n› d›fl, orta veya iç kulak yolu anomalileri, epibulber dermoid, fasiyal ve vertebral anomalilerin bulun-mas› ile konulur. Goldenhar sendromlu hastalarda zamanla dil ve konuflma gerili¤i oluflmaktad›r ve önlem amac›yla bu iletiflim bozukluklar›n›n erken tespiti gereklidir. Sonuç: Bu yaz›da preaurikuler tag, hemifasiyal mikrozomi ve kulak anomalisi gibi Goldenhar sendromuyla uyumlu dismorfik özelliklere sahip olan on ayl›k bir k›z vaka takdim edilmektedir.
Anahtar kelimeler: Goldenhar sendromu, konuflma gerili¤i, hemifasiyal mikrozomi. Selçuk T›p Der 2006; 22: 187-190
SUMMARY
A Case With Goldenhar Syndrome And Review of the Literature
Aim: It was aimed to discuss a rare case which was diagnosed as Goldenhar syndrome. Case Report: Goldenhar syndrome is a defect of the structure arising from first and second branchial arc-hes. The hereditary pattern is mainly sporadic, except for some autosomal dominant and recessive cases. It may be diagnosed by the detection of the external, middle and inner ear abnormalities, epi-bulbar dermoids, facial and vertebral anomalies. In the course of time the disability of speech and language have occurred in the patients with Goldenhar syndrome and early detection of these com-munication disorders is necessary in order to take precautions. Conclusion: A 10-month-old female case who has dysmorphic features consistent with Goldenhar syndrome, such as preauricular tag, hemifacial microsomia and ear abnormalities has been presented in this report.
Key words: Goldenhar syndrome, disability of speech, hemifacial microsomia.
Goldenhar sendromu (Okulo-aurikulo-ver-tebral spektrum) birinci ve ikinci brankial ark-tan kaynaklanan bir yap› defektidir (1). Bu sendromun s›kl›¤› 5600-26550 do¤umda bir
olarak tahmin edilmektedir. Erkeklerde 3/2 oran›nda daha fazla görülür (2). Kal›tsal geçifl baz› otozomal dominant ve resesif vakalar d›-fl›nda esas olarak sporadiktir (3). Genellikle
Ö. Pirgon, A. Sert, E. Atabek Selçuk T›p Dergisi
2006
188
preaurikuler uzant›lar, fistül, kulak kepçesi yoklu¤u veya hipoplazisi, iris ve göz kapa¤›n-da kolobom, epibulber dermoid, büyük a¤›z, mikroftalmi, mandibular ve maksiller hipopla-zi, yar›k damak, hemivertebra ve di¤er ver-tebra anomalileri bulunur (4). Sendrom tan›-lar›n›n erken konulmas› prognoz aç›s›ndan önemlidir bunun için Goldenhar sendromu-nun klinik özelliklerini tafl›yan bir k›z vaka tak-dim edilmektedir.
OLGU SUNUMU
On ayl›k k›z hasta büyüme gerili¤i nedeniyle çocuk endokrinoloji poliklini¤imize getirildi. Aralar›nda akrabal›k olmayan 27 yafl›ndaki sa¤l›kl› baba ile 23 yafl›ndaki annenin ikinci gebeli¤inden ikinci çocuklar› oldu¤u, miya-d›nda 2200 gr do¤du¤u, 5. dakika APGAR skorunun 8 oldu¤u ö¤renildi. ‹lk çocuklar›n›n 5 yafl›nda erkek ve sa¤l›kl› oldu¤u ö¤renildi. Mental ve motor geliflim basamaklar› normal-di. Fizik muayenesinde a¤›rl›¤› 5850 gr (< %3), boyu 65.5 cm (%10 ), bafl çevresi 43.6 cm (%3-10 ) bulundu. Her iki kulak önünde preaurikuler tag, düflük kulak, mikrognati ve asimetrik yüz görünümü tespit edildi (fiekil 1, 2). Kardiyovasküler sistem muayenesinde ise sternumun sol alt kenar›nda, II/VI fliddetinde pansistolik üfürüm mevcuttu. Omurga mu-ayenesinde skolyoz tespit edildi. Hastan›n di-¤er sistem muayeneleri normaldi. Laboratuar incelemelerinde tam kan analizi, karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar›, serum elektrolitleri,
tiro-id hormon düzeyleri normal s›n›rlar içindey-di. Kromozom analizi 46, XX saptand›. Renal ultrasonografisi normaldi. Ekokardiyografik incelemede 2 milimetre büyüklü¤ünde, sol-sa¤ flantl›, müsküler tipte ventriküler septal defekt saptand›. Skolyoz için yap›lan vertebra magnetik rezonans görüntülemesinde servi-kal ilk befl vertebrada hemivertebra, toraservi-kal 5-6. ve 6-7. vertebralarda ise füzyon saptan-d› (fiekil 3). Beyin sap› iflitsel uyar›lma potan-siyeli incelemesinde solda anlaml› potansiyel elde edilemedi. Hastaya klinik ve laboratuar bulgular›yla Goldenhar sendromu teflhisi ko-nuldu.
TARTIfiMA
Goldenhar sendromu ilk kez 1845’de Von Arlt taraf›ndan aç›klanm›flt›r, daha sonra tam tan›m› 1952’de Goldenhar taraf›ndan yap›l-m›flt›r (5). Hastal›¤›n etyopatogenezi tam ola-rak bilinmemektedir. Annenin kokain, talido-mid, retinoik asid, tamoksifen al›m› ve mater-nal diyabet hastal›¤›n gelifliminde önemli
fak-fiekil 1: Preaurikuler tag, düflük kulak görülmektedir.
Goldenhar sendromlu bir olgu ve literatür incelemesi Cilt : 22
Say› : 4
189
törlerdir (6, 7). Ayr›ca tütün, malnütrisyon ve DNA k›r›klar›na yol açan herbisidler de önem-lidir (8). Hastam›z›n anamnezinde bahsedilen faktörler tespit edilmemifltir.
Goldenhar sendromunun patogenezinde çeflitli fikirler öne sürülmüfltür. Van Meter ve ark. blastogenezdeki defektin nöral krest hücrelerindeki eksiklikle iliflkili olabilece¤ini ileri sürmüfltür (3). Goldenhar sendromu embriyogenezin erken döneminde ektoder-mal ayr›lamama (9) ya da Mobius sendro-munda bildirilen benzer in utero vasküler olay›n sonucunda geliflebilir (10). Goldenhar sendromlu hastalarda kromozom 9’da peri-sentrik inversiyon, mozaik trisomi 22 (11), kromozom 5’in k›sa kolunda terminal deles-yon (12) ve 22q11.2’de mikrodelesdeles-yon (13) gibi çeflitli kromozom anomalileri saptanm›fl-t›r. Hastam›z›n kromozom analizi normaldi. Okulo-aurikulo-vertebral spektrumda s›k gö-rülen kulak anomalileri: heliks geliflim anoma-lisi, preaurikuler tag ve/veya pitler, d›fl kulak yolu atrezisi, iç kulak yolu anomalileri ve so-nucunda geliflen sa¤›rl›kt›r. Preaurikuler tag ve/veya pitler kulak ile a¤›z kenar› aras›nda sanal bir hat üzerinde yerleflirler ve a¤›z ke-nar› fasiyal kas hipoplazisinin oldu¤u tarafa çekilir. Goldenhar sendromunda görülen göz anomalileri epibulber dermoid, lipoder-moid, göz kapa¤›nda kolobom, strabismus ve mikroftalmidir. S›k görülen vertebra ano-malileri servikal vertebrada hemivertebra ve-ya hipoplazidir. Hastam›z›n görüntülemesin-de hemivertebra, skolyoz ve füzyon saptan-m›flt›r. Kardiyovasküler ve genitoüriner ano-malilerde bu spektrum içinde yer almaktad›r (14). Hastam›zda da ventriküler septal defekt tespit edilmiflti.
Christiane ve ark. taraf›ndan yap›lan ve 53 hastay› kapsayan çal›flmada Goldenhar send-romlu hastalar klinik bulgular›na göre land›r›lm›flt›r. Tablo 1’de gösterilen bu s›n›f-land›rma hastan›n psikoterapi, konuflma tera-pisi gibi destekleyici tedavilerden ve cerrahi tedaviden ne oranda fayda görece¤i konu-sunda yard›mc› olabilir (15). Hastam›z buna göre grup 3b’ye giriyordu ve prognozun da-ha kötü olabilece¤ini gösteriyordu. Golden-har sendromu tan›s› d›fl, orta veya iç kulak yolu anomalileri, epibulber dermoid, fasiyal ve vertebral anomalilerin bulunmas› ile
konu-fiekil 3: Servikal ve torakal MR görüntülemede hemiver-tebra ve skolyoz görülmektedir.
Tablo 1: Klinik bulgulara göre Goldenhar sendromunun s›n›fland›r›lmas› Grup Klinik Bulgular
1a Tek tarafl› mikrotia 1b Çift tarafl› mikrotia
2a Tek tarafl› mikrotia/preaurikuler tag + hemifasiyal mikrozomi 2b Çift tarafl› mikrotia/preaurikuler tag + hemifasiyal mikrozomi
3a Tek tarafl› mikrotia/preaurikuler tag + hemifasiyal mikrozomi + vertebra anomalileri 3b Çift tarafl› mikrotia/preaurikuler tag + hemifasiyal mikrozomi +vertebra anomalileri
Ö. Pirgon, A. Sert, E. Atabek Selçuk T›p Dergisi
2006
190
lur (16). Hastam›z preaurikuler tag ile birlikte hemifasiyal mikrozomi, kulak ve vertebra anomalilerinin olmas› nedeniyle Goldenhar sendromuna uymaktayd›. Goldenhar romunun branchio-oto-renal (BOR) send-rom, Townes–Brocks sendromu, Wilder-vanck sendromu ve Okihiro sendromu ile ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r (15).
Üç boyutlu BT pediatrik hastalarda rekonst-rüktif cerrahinin planlanmas› aflamas›nda anatomik yap›lar›, kemikleri, yumuflak doku-lar› cerraha do¤ru bir flekilde göstermesi ve postoperatif dönemde de sonuçlar›n de¤er-lendirilmesine olanak sa¤lamas› aç›s›ndan
ol-dukça yararl› ve tercih edilen bir görüntüle-me yöntemidir (17).
Goldenhar sendromlu tedavi edilecek vakala-r›n spinal anormallikler aç›s›ndan de¤erlendi-rilmesi gerekir çünkü bunlar fasiyal anomali-lerin ciddiyeti ile iliflkili de¤ildir (18). Hastam›z-daki hemivertebra ve skolyozun tedavisi için ortopedi ile görüflüldü ve tedavisi planland›. Sonuç olarak, sendrom tan›lar›n›n erken tes-pit ve tedavisi prognozu olumlu yönde etkile-mektedir. Bu hastam›z da erken dönemde Goldenhar sendromu tan›s› ald›¤› için ileride geliflebilecek komplikasyonlar›n etkin rehabili-tasyonu mümkün olabilecektir.
KAYNAKLAR
1. Thiel CT, Rosanowski F, Kohlhase J, Reis A, Rauch A. Exclusion of TCOF1 mutations in a case of bila-teral Goldenhar syndrome and one familial case of microtia with meatal atresia. Clin Dysmorphol 2005; 14:67-71.
2. Kaye CI, Martin AO, Rollnick BR, Nagatoshi K, Israel J, Hermanoff M, et al. Oculoauriculovertebral ano-maly:segregation analysis. Am J Med Genet 1992; 43:913-7.
3. Van Meter TD, Weaver DD. Oculo-auriculo-verteb-ral spectrum and the CHARGE association: clinical evidence for a common pathogenetic mechanism. Clin Dysmorphol 1996; 5:187–96.
4. Khadilkar VV, Khadilkar AV. Goldenhar Syndrome with Congenital Athyrosis. Indian Pediatr 2001; 38:1419-21.
5. Goldenhar M. Associations malformatives do I’oeil et de I’ oreille, enn partiaulier le syndrome dermo-ide epidbulbaue – ependices auricularies – fistula auris congenital et ses relations avec la dysostose mandibulo-facile. J Genet Hum 1952; 1:243-82. 6. Lessick M, Vasa R, Israel J. Severe manifestations of
oculoauriculovertebral spectrum in a cocaine-expo-sed infant. J Med Gen 1991; 28:803-4.
7. Wang R, Martinez-Frias ML, Graham JM. Infants of diabetic mothers are at increased risk for the ocu-lo-auriculo-vertebral sequence: a case-based and case-control approach. J Pediatr 2002; 141:611–7. 8. Kumar R, Balani B, Patwari AK, Anand VK, Ahuja B. Goldenhar syndrome with rare association. Indian J Pediatr 2000; 67:231-3.
9. Lam CH. A theory on the embryogenesis of oculo-auriculo-vetebral (Goldenhar) syndrome. J Crani-ofac Surg 2000; 11:547-52.
10. Sarnat HB. Watershed infarcts in the fetal and ne-onatal brainstem. An aetiology of central hypoven-tilation, dysphagia, Moibius syndrome and microg-nathia. Eur J Paediatr Neurol 2004; 8:71-87. 11. Morrison PJ, Mulholland HC, Craig BG, Nevin NC.
Cardiovascular abnormalities in the oculo-auriculo-vertebral spectrum (Goldenhar syndrome). Am J Med Genet 1992; 44:425-8.
12. Josifova DJ, Patton MA, Marks K. Oculoauriculover-tebral spectrum phenotype caused by an unbalan-ced t(5;8) (p15.31;p23.1) rearrangement. Clin Dysmorphol 2004; 13: 151–3.
13. Derbent M, Yilmaz Z, Baltaci V, Saygili A, Varan B, Tokel K. Chromosome 22q11.2 deletion and phe-notypic features in 30 patients with conotruncal heart defects. Am J Med Genet 2003; 116:129–35. 14. Smith DW. Facio-auriculo-vertebral spectrum. In: Recognizable Patterns of Human Malformation (5th ed). Philadelphia: WB Saunders; 1997: 498-500. 15. Christiane Tasse, Stefan Böhringer, Sven Fischer,
Hermann-Josef Lüdecke, Beate Albrecht, Denise Horn, et al. Oculo-auriculo-vertebral spectrum (OAVS): clinical evaluation and severity scoring of 53 patients and proposal for a new classification. Eur J Med Genet 2005; 48:397-411.
16. Opitz JM. Developmental field theory and obser-vations accidental progress? Am J Med Genet 1986;2:1-8.
17. Oguz B, Hal›loglu M, Vargel I, Oto A. Pediatrik has-talarda kranyofasyal anomalilerin de¤erlendiril-mesinde üç boyutlu spiral BT’nin rolü. Diagn Interv Radiol 2003; 9:263-6.
18. Anderson PJ, David DJ. Spinal anomalies in gol-denhar syndrome. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42:477-80.
