İLİŞKİLİ OTOİMMÜN NÖROPSİKİYATRİK BOZUKLUK:
BİR OLGU SUNUMU
Işık Görker*, Rukiye Eker**, Ümran Tüzün**
ÖZET
S o n y ir m i yıldır, ç o c u k lu k çağında b a şla ya n O b s e s if k o m p u ls i f b o z u k lu k ve T o u re tte S e n d r o m u n u da iç in e ala n tik b o zu k lu k la r ın ın o lu şm a sın d a , s tr e p to k o k e n fe k siy o n u so n ra sı o to im m ü n ite , n e d e n s e l b ir e tk e n ola ra k ta n ım la n m a k ta d ır. B u m a k a le d e , s tr e p to k o k e n fe k siy o n u ile ilişkili ç o c u k lu k d ö n e m i (pediatrik) o to im m ü n n ö r o p s ik iy a trik b o z u k lu k (PANDAS) ö lçü tlerin i k a rş ıla y a n b eş y a ş ın d a b ir k ı z ço cu ğ u s u n u lm u ş tu r . Olgu a yn ı z a m a n d a D S M -IV (M ental B o z u k lu k la r ın T a n ısa l ve S a y ım sa l E l K itabı, D ö rd ü n c ü B a s k ı)’e göre O b s e s if k o m p u ls i f b o z u k lu k ta n ı ö lçü tlerin i ka rşıla m a k ta d ır.
Anahtar Sözcükler: O b s e s if k o m p u ls if b o z u k lu k , tik b o zu k lu ğ u , s tr e p to k o k e n fe k siy o n u , o to im m ü n b o z u k lu k , ç o c u k
SUMMARY: PEDIATRIC AUTOIMMUNE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS ASSOCIATED WITH STREPTOCOCCAL INFECTIONS: A CASE REPORT
P o ststrep to co cca l a u to im m ü n ity h a s b een d e scrib ed a s a n etiologic fa c to r in th e d e v e lo p m e n t o f c h ild h o o d -o n se t o b se s siv e c o m p u lsiv e d iso rd er a n d tic d iso rd ers in c lu d in g T o u r e tte ’s d iso rd ers in th e la s t two decades. In th is article w e p r e s e n te d th e ca se o f a five y e a r s old ch ild w ho m e t th e criteria o f p e d ia tric a u to im m u n e n e u ro p s y c h ia tr ic d iso rd ers a ss o c ia te d w ith strep to co cc a l in fe c tio n s (PAN
D AS). T h e c a se also m e e ts o b se s siv e c o m p u lsiv e d iso rd er a cco rd in g to D SM -IV.
Keywords: O b sessive c o m p u lsiv e disorder, tic disorder, strep to co cca l in fectio n , a u to im m u n e d isor
der, ch ild
GIRIŞ
Bazı çocuklarda grup A ß- hemolitik streptokok
larla (GABHS) oluşan bir enfeksiyon sonrası, ani başlangıçlı Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) v e /v e y a Tourette Bozukluğu bulguları ortaya çıkmaktadır. Bu d urum OKB ve Tourette Bozuk- lu ğ u 'n u n etyolojisinde, çevresel bir etkenin ola
bileceği varsayımını gündem e getirmiştir. Bu varsayım da streptokok enfeksiyonu sonrası im- m ün sistemin tetiklenmesi sonucu çocukta PAN
DAS (Pediatric Autoim m une Neuropsychiatric Disorders Associated w ith Streptococcus- Ço
cukluk Dönem inde Streptokok Enfeksiyonu ile ilişkili O toim m ün Nöropsikiyatrik Bozukluklar) adı altında bir alt grubun oluşm asından söz edil
m ektedir (Swedo ve ark. 1997). PANDAS kavra
mı ilk olarak 1894 yılında Osler tarafından 'post- koreik tik 'olarak tanımlanmıştır. Ancak, bu ko
nu üzerinde ilgi artışı, 1980'lerden sonra başla
mıştır (Barlett ve Irw in 2002). OKB ve Tourette Bozukluğunda yapılan nöroanatom ik çalışma
* Uzm. Dr., İs ta n b u l Üniv. İsta n b u l Tıp Fak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a st. A n a b ilim Dalı, İsta n b u l.
** Prof. Dr., İs ta n b u l Üniv. İs ta n b u l Tıp Fak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a st. A n a b ilim Dalı, İsta n b u l.
lar, Sydenham Kore'sinde olduğu gibi, bazal gangliada bir disfonksiyonun olduğunu d ü şü n
dürm ektedir (Leckman ve ark. 2002, Towbin ve Riddle 2002). Klinisyenler, OKB ile tik ve Touret
te Bozukluğu'nun, altta yatan aynı genin farklı fenotipik ifadelerini sergilediklerini ileri sür
m üştür (Leonard ve ark.1992, George ve ark.
1993).
Streptokok enfeksiyonu sonrası oluşan Syden
ham Kore'sinde nörolojik bulguların yanı sıra Obsesif kompulsif bulgular, m otor v e /v e y a vo
kal tikler, okulojirik krizler görülmesi, araştır
macıları streptokokların merkezi sinir sistemini nasıl etkilediği konusuna yöneltmiştir. Bu konu
da GABHS'a karşı gelişen antikorların, merkez sinir sistemi nöronlarına karşı çapraz reaksiyon geliştirdikleri vurgulanm aktadır. Bunu destekle
yen çalışma alanlarından biri serum antinöronal antikorların ölçüm üdür (Loiselle ve Singer 2001). H usby ve arkadaşları (1976), Sydenham Koresi ve A kut Romatizmal Ateş tanıları alan 30 çocuğun yaklaşık yarısında, serum larının, ka- u dat ve subtalam ik çekirdeklerde im m unglobü- lin G antikor reaksiyonu oluşturduğunu bul-
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi : 10(3) 2 0 0 3
m uşlardır. Streptokok enfeksiyonunun hareket bozuklukları ile ilişkisinden yola çıkılarak dik
kat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), davranış bozukluğu ve bir kısm ında hareket bo
zukluğunun eşlik ettiği öğrenme bozukluğu ola
rak değerlendirilen bir grup çocuk incelenmiş, hareket bozukluğu olan çocukların ASO titreleri ve serum da antinöronal antikor düzeyleri, hare
ket bozukluğu olmayanlara göre anlamlı derece
de yüksek bulunm uştur (Kiessling ve ark. 1993).
Peterson ve arkadaşları (2000), GABHS enfeksi
y o n u n u n im m ün yanıtı azalttığını ve bazal gangliada hasar ve genişleme m eydana getirerek OKB, Tik Bozukluğu ve DEHB sem ptom larının oluşm asına neden olduğunu düşünm ektedirler.
Yapılan çalışmalar, Tourette Bozukluğu olan ço
cuklarda, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığın
da putam ende antikor düzeylerinin yüksek bu
lunduğu, kaudat ve putam ende spesifik antikor
ların daha sık bu lunduğu göstermiştir (Singer ve ark. 1998). Yakın zam anda yapılan çalışmalarda da Tourette Bozukluğu olan çocuk ve erişkinler
de sağlıklı kontrollere göre daha yüksek düzey
de antinöronal ve antinükleer antikorlar saptan
mıştır (Morshed ve ark. 2001).
GABHS enfeksiyonu ile hareket bozuklukları arasındaki ilişkiyi destekleyen klinik çalışmalara ek olarak oluşturulan başka bir varsayım da şu
dur: Antinöronal antikorlarla oluşan nöroim mü- nolojik disfonksiyon, anksiyete, emosyonel labi- lite, Obsesif kom pulsif semptomlar, hiperaktivi- te ve uyku bozuklukları gibi davranışsal bozuk
luklarının yanı sıra, m otor ve vokal tikler, ballis
m us, kore ve koreiform hareketler gibi nörolojik anormallikleri de ortaya çıkarabilmektedir (Swe- do ve Kiessling 1994). Swedo ve arkadaşları (1998)'nın yaptığı bir çalışmada, PANDAS ölçüt
lerini karşılayan 50 olgu incelenmiştir. Bu olgu
ların yarıdan fazlasında GABHS enfeksiyonu ya da farenjit sonrası akut başlangıçlı bir hasta gru
b un un olduğu bulunm uştur. Bu grupta OKB v e /v e y a Tourette B ozukluğunun yanı sıra, emosyonel labilitenin, ayrılık kaygısının, gece korkularının, bilişsel defisitlerin, karşıt gelme d avranışlarının ve m otorik h iperaktivitenin özellikle sık olduğu saptanm ıştır (Swedo ve ark.
1998).
PANDAS alt grubu beş ölçütten oluşmaktadır;
1- OKB v e/v ey a Tik Bozukluğu'nun olması 2- Başlangıç yaşının 3 yaş ile puberte başlangıcı arasında olması
3- Belirtilerin ani başlaması ya da dram atik ola
rak şiddetlenm esi ile karakterize epizodik sey
retmesi
4- Belirtilerin başlaması ya da alevlenmesi ile GABHS enfeksiyonu arasında zamansal bağlan
tı olması
5- Alevlenme sırasında anorm al nörolojik m u
ayene bulguların olması (hiperaktivite, kore- iform hareketler, tikler) (Swedo ve ark. 1997, Swedo ve ark.1998).
Burada bu ölçütleri karşıladığı düşünülen bir ol
gudan söz edilecektir.
OLGU
Ş, 5 yaş 2 aylık kız çocuğu olup iki kardeşin bi
rincisi. Altı aylık bir erkek kardeşi var. Okula başlamamış. Kliniğimize annesi ile birlikte geldi.
Yakınması: Annenin ifadesine göre olguda 15 gün önce başlayan bir boğaz enfeksiyonu sonra
sı her şeyin pis olduğunu düşünm e ve hiçbir şe
ye dokunam am a yakınması başlamış. Yemek yerken ellerinin pis olduğunu d ü şünü p hastalık kapm a korkusu ile, ekmeği annesinin peçeteye sararak kendisine vermesini istiyormuş. Anne
nin, kardeşinin ya da başka birinin eline değdi
ğinde kirlilik geçtiği ve hastalık kapacağı korku
su yaşıyormuş. Ellerini sürekli yıkamaya başla
mış. M ikrop kaparsa öleceğini düşünüyorm uş.
Bir hafta süre ile, eli ağzına değdiğinde ya da an
nesinin eli kendi ağzına değdiğinde tükürm eye başlıyormuş. Bu tükürm e bazen yarım ile bir sa
at arası sürüyorm uş. iştah azalması olmuş.Ye- m ek yerken," bu bana zararlı mı yararlı mı ?"
şeklinde kuşku dolu sorular soruyorm uş. Veri
len şurubu (passifloextrait fluid de passiflora) iç
m ekten korkuyorm uş. Annesine" kalbim çalışı
yor mu? Çişim düzelm iş mi? Kakama bak" gibi sözler söylüyorm uş. Yalnız kalm aktan, karanlık
tan korkuyorm uş. Akranları ile oynamayı bırak
mış, sinirlilik başlamış, sıkıntı düzeyi artmış, ha
reketlilik başlamış, evde sürekli dolaşıyormuş.
Özgeçmiş: Anlaşarak evlenen anne ve babanın ilk çocukları. Anne isteyerek hamile kalmış. H a
milelik dönem i normal geçmiş. Doğum zam a
nında ve vajinal yolla olmuş. Üç ay anne sütü al
mış. Yedi aylıkken oturm uş, 13 aylıkken yürü müş. Konuşma 18 aylıkken başlamış. Tuvalet eğitimi 2 yaşında tamamlanmış. Bebekliğinde ve sonrasında bakımı anne tarafından yapılmış. So
ru lduğunda çocukluk hastalıklarından kızamık, su çiçeği, kabakulak geçirdiği, bakteriyel ve viral bir enfeksiyon öyküsü olmadığı, febril konvülsi- yon geçirmediği öğrenildi.
Yakınmaları öncesinde sakin bir çocuk olduğu, evinin bulunduğu ortam da yaşıtları ile olan iliş
kilerinin uyum lu olduğu belirtildi. Ancak 6 ay önce bir erkek kardeşi doğunca evde sinirli ol
m aya başlamış. Kardeşinin başına vurm a şeklin
de onu hırpalayıcı davranışları olmuş. Kardeşini kıskanıyor, annesinin kardeşini daha çok sevdi
ğini düşünüyorm uş.
Anne 28 yaşında, ilkokul m ezunu bir ev hanı
mıydı. ifadesine göre çabuk endişelenen, kaygı düzeyi yüksek, titiz ve düzenli bir kadınmış. Ti
tizliği ve düzenliliği, bazen evde eşinin uyarı ko
nusu olabiliyormuş. Eşi ile uyum ları genelde iyi düzeyde. Annenin 2 yaşında kalp yetersizliği olarak tanımladığı, geçirilmiş bir kalp hastalığı olmuş. Daha sonra yine çocuklukta geçirilmiş pnöm oni ve tekrarlayan üriner enfeksiyon öykü
sü vardı. Annenin 12 yaşında iken kliniğimizde tedavi gördüğü öğrenildi. Yakın komşuları olan bir adam ın bahçede iple asılı şekilde özkıyımını görmesi sonrasında DSM- IV'e göre A kut Stres Bozukluğu tanısı ile değerlendirildiği anlaşılan annenin, o dönem de psikotik belirtiler gösteren depresyon tanısı ile haloperidol ve amitriptilin tedavisine alındığı ve iki yıl izlendiği öğrenildi.
Bu dönem de, akut stres öncesi titiz ve düzenli olduğunun annesi tarafından belirtildiği öğrenil
di.
Görüşme sırasında anne, kaygısını Ş'ye sık sık yansıttığını ama b unu n önüne geçemediğini ifa
de etti. Evde Ş'nin oyun oynarken bile dağınık olmasını kabul edemediğini, onu düzenli olması konusunda hep uyardığını belirtti. Bu tutum u
nu n bazen eşi tarafından eleştiri konusu olduğu
nu da yineledi.
Baba, 29 yaşında, ilkokul m ezunu bir makine teknisyeniydi. Sakin bir yapısı vardı. Aile ilişki
lerinde genellikle uyum luydu. H er gün olmasa da haftanın bazı günlerinde Ş ile ilgilenebiliyor, onunla oynuyormuş.
Ruhsal m uayenesinde yaşında görünen olgu
m uz, koyu kum ral saçlı, beyaz tenli, sade ve te
miz giyimliydi. Görüşme sırasında konuşulanla
rı merakla izliyor, çevreyi gözlemliyor, zam an zam an yerinden kalkıp yürüyor, sonra tekrar oturuyordu. Çekingen olduğu gözlemlenen ol
gum uz, sorulan sorulara kısa yanıtlar veriyor, kendiliğinden konuşm uyordu. Duygu d urum u endişeli, kaygı düzeyi yüksekti. Görüşmede sü
rekli oturm adığı, hareketli olduğu gözlemlendi.
Yönelim bozukluğu saptanm adı. Bellek m uaye
nesi normal bulundu. Düşünce içeriğinde, mik
rop kapm a korkusu ile ilişkili hipokondriyak uğ
raşıları, yalnız kalmaktan, karanlıktan korkma şeklinde fobileri vardı. Algı bozukluğu saptan
madı.
Nörolojik m uayenesinde m otorik hiperaktivite saptandı. Elektroansefalografisi normal bulun
du. Yapılan biyokimya tetkiklerinde ASO:500 IÜ (çocuklarda; 0-250 IÜ), CRP: 2 m g r/d l (0- 0.6 m g r/d l) olarak bulundu. Sedimantasyon 22 m l/s a idi. Diğer biyokimya tetkikleri normaldi.
Yapılan kardiyolojik m uayenesi normaldi. Eko- kardiyografide bir patoloji saptanm adı. Olguya amoksisilin başlandığı ancak karın ağrısı olunca penicilin i.m.'e geçildiği öğrenildi. Görüşme dö
nem inde penicilin i.m. uygulanıyordu. Hasta, bir hafta aralıklarla altı hafta izlendi. Antibiyotik tedavisine devam edildi.Bu dönem de anneye rehberlik, danışm anlık yapıldı. Bu süre içinde Ş'nin kaygısı ve Obsesif-kompulsif belirtileri gittikçe azaldı. Anksiyete düzeyi düştü. Akran
ları ile ilişkileri düzelm eye başladı. Annenin anksiyetesinin azalmasının bu sürece olumlu et
kisi olduğu düşünüldü. Altı haftanın sonunda Ş'nin yakınmaları kayboldu. ASO tekrarlandı ve 600 IÜ olarak bulundu. Sedimantasyon ve diğer biyokimya tetkikleri normal bulundu.
TARTIŞMA
Kliniğimize annesi ile gelen olgunun yakınması, geçirdiği bir enfeksiyon sonrası oluştuğu ifade edilen Obsesif kom pulsif bulguları ve kısa bir dönem vokal tik benzeri tükürm e davranışıdır.
Ö yküsünde sözü edilen enfeksiyonun, onbeş gün önce başlayan bir boğaz enfeksiyonu oldu
ğu öğrenilmiş, ancak boğaz kültürünün yapıla
m adığı anlaşılmıştır. Tetkiklerinde ASO :500 IÜ, CRP :2 m g r/d l ve sedim antasyon : 22m l/sa.
olarak bulunm uş, bu değerler ile olgum uzun akut bir enflamasyon süreci içinde olduğu anla
şılmıştır. Viral bir enfeksiyonun, b u run akıntısı, konjonktivit benzeri akıntılı bir enfeksiyon süre
ci olduğu ve bu d u rum u n saptanabilmesi için vi
ral antikor düzeylerinin tespiti gerekmektedir.
Annesinin ifadesine göre Ş'nin tonsillit ve kuru öksürüğü olduğu öğrenilmiştir. Enfeksiyonun kuru olması ve ASO değerinin normal değerinin üstünde olması, bakteriyel bir enfeksiyon olasılı
ğını düşündürm ektedir. Tedavide, penicilin i.m.
uygulam ası ve altı haftalık izlenme sonrasında ASO tekrarlanmış ve 600 IÜ olarak bulunm uş
tur. Bu yükselişin sürekliliği, bakteriyel enfeksi
yon tanısını kuvvetlendirm ektedir. CRP ve sedi
m antasyon normal düzeylerine inmiştir .
O lgum uzda, enfeksiyon öncesinde Obsesif kom- pulsif bulgular ve vokal tik benzeri davranışlar hiç görülmemiş, ancak son altı aydır, anksiyete ile giden uyum ve davranış sorunları olduğu saptanm ıştır. Bu sorunlara neden olan stres fak
törünün, altı ay önce doğan kardeşi olduğu anla
şılmaktadır. Anne ve babanın ilgisi kardeşe yo
ğunlaşınca, Ş, ebeveynlerinin kendisini daha az sevdiği duygusuna kapılarak kardeşine karşı saldırgan bir tutum sergilemeye başlamıştır. Ev ortam ında zam an zam an sinirlilik, uyum ve davranış bozuklukları gösteren Ş'nin 1-2 yıldır karanlıktan ve yalnız kalm aktan korkma şeklin
de fobik yakınm aları olduğu da öğrenilmiştir.
DSM-IV'e göre OKB tanısı alan olguda, kısa bir dönem vokal tik benzeri tükürm e davranışı da olm uştur (DSM-IV). O lgunun önceki psikiyatrik değerlendirm esini de göz önüne aldığım ızda Anksiyete ile giden Uyum Bozukluğu tanısı ile kom orbidite gösterdiği düşünülm ektedir. Olgu
da Obsesif kom pulsif bulguların, bir enfeksiyon sonrası ani olarak başlaması, bu başlangıcın ço
cukluk dönem inde olması, nörolojik m uayene
sinde m otorik h iperaktivitenin saptanm ası, NIM H (National Institute of Mental Health) öl
çütleri göz önüne alındığında akla PANDAS ola
sılığını getirmektedir. Olguya boğaz kültürü ya
pılamamıştır. Belirtilerin, bir GABHS enfeksiyo
nu ile bağlantılı olabileceğini gösteren tek ölçüt, ASO değerleridir. Akut bir enflamasyon başlan
gıcında yükseliş gösteren ASO değeri, olgunun tedavi süresi boyunca ve sonrasında yüksekliği
ni korum uştur. Altı hafta yalnızca penicilin teda
visi ile izlenen olguda, ani başlangıçlı psikiyatrik bulgular ortadan kalkmıştır. Sonrasında kliniği
mize gelmediği için izlenemeyen olguda d u ru m unun seyri konusunda bilgi edinilememiştir.
Yakınma öncesinde bir psikiyatrik bulgusu ol
m ayan ve bir enfeksiyon sonrası Obsesif kom pulsif bulgular v e/v ey a tik bulguları gelişip an
tibiyotik tedavisine yanıt veren çeşitli olgu bildi
rimleri olm uştur (Perlmutter ve ark 1998, Swedo ve ark 1998, Demir ve ark 2000). Perlm utter ve arkadaşları (1998), PANDAS ölçütlerini karşıla
yan 5 yaş 6 aylık bir kız çocuğu sunm uşlardır.
Özgeçmişinde hiçbir psikiyatrik öykü verm eyen ve yakın geçmişte bir GABHS enfeksiyonu geçi
ren çocukta, elbisesini sürekli düzeltm e ve de
ğiştirme şeklinde kom pulsiyonlar ve bunu izle
yen m otor ve vokal tikler ortaya çıkmıştır. Anne ve anneannesinde trikotilomani, babada vokal tik öyküsü olan olgu, intravenöz im m ünglobulin tedavisine olum lu yanıt vermiş, ancak epizodik bir seyir göstermesi, OKB ve tik bozukluğu tanı
sı alan çocukların inişli çıkışlı sem ptom biçimine benzetilerek tartışılm ıştır (Perlm utter ve ark.
1998). PANDAS bulgularına anksiyete, emosyo- nel disfonksiyon, hiperaktivite gibi davranışsal bozuklukların da eşlik ettiğini ifade eden araştır
m alar vardır (Swedo ve Kiessling 1994).
O lgum uzda geçirilmiş bir kardiyak patoloji ve romatizmal ateş öyküsü yoktur. Ancak aile üye
lerinden birinde (annede) 2 yaşında iken geçiril
miş kardiyak bir sorun olduğu öğrenilmiştir.
Anne tarafından kalp yetersizliği olarak tanım la
nan bu d u ru m u n gerçek tanısı bilinmemektedir.
A nnenin hastanede tedavi ile iyileştiği öğrenil
miştir. Anne aynı zam anda geçirilmiş pnöm oni ve sık üriner enfeksiyon öyküsü vermiştir. Reak- tif olarak geliştiği anlaşılan Akut Stress Bozuklu- ğ u 'n u n yanı sıra annenin puberteye giriş döne
m inde titizlik ve düzenlilik davranışlarının, ya
kınm a getirecek ölçüde fazla olduğu öğrenilmiş
tir. Ancak OKB tanısı almamıştır. Halen anksiye- te bulguları gösteren annede Obsesif kompulsif bulgular devam etmektedir. Anksiyetesini olgu
m uza yansıttığı gözlenen annenin, Ş'nin anksi- yete bulguları oluşturm asında önemli katkısı ol
duğu düşünülm ektedir. Sık enfeksiyon geçiren annenin, Obsesif kom pulsif bulguları olan anksi- yöz bir yapı içinde olması, olgum uzun belirtileri ile benzerlik göstermektedir. PANDAS olarak değerlendirilen çocukların aile üyeleri incelendi
ğinde, OKB ve tik bozukluğu oranlarının yüksek olduğu saptanm ıştır. O K B/tik bozuklukları ile romatizmal ateş oranlarının aile üyelerinde yük
sek oluşu, PANDAS'ta genetik bir yatkınlığın olabileceği hipotezini oluşturm aktadır (Swedo 2001).
PANDAS ve Sydenham Koresinde GABHS'nin tetikleyici rol oynaması, her ikisinde de nöropsi- kiyatrik belirtilerin olması nedeni ile, bu olgular
da, romatizmal ateşte bir "trait m arker" olan D 8/17 monoklonal antikorun değerlendirilmesi
ni gündem e getirmiştir. Bu belirleyiciyi taşıyan hücrelerin sıklığı kalıtsal bir özelliktir. Syden
ham koreli çocuklarda, sağlıklı kontrollere göre bu belirleyici daha sık görülm üştür. Ancak bu belirleyicinin hastalık süreci ile bağlantısı bilin
m em ektedir (Loiselle ve Singer 2001). PANDAS, Sydenham Koresi ve sağlıklı kontrol gruplarında D 8/17 reaktivitesi değerlendirilmiş, her iki has
ta grupta sağlıklı gruptan önemli derecede daha yüksek D 8/17 saptanm ıştır. Bu d u ru m OKB ve Tourette Bozukluğu semptomları ile streptokok im m ünite gösteren D8/17(+) bir çocuk alt grubu olabileceğini düşündürm ektedir (Swedo ve ark.
1997). Başka bir çalışmada OKB ve Tourette Bo
zukluğu tanısı alan çocukların ve sağlıklı kont
rollerin im m unfloresan tekniklerle D 8/17 reakti
vitesi değerlendirilmiş, hasta grupta D 8/17 an
lamlı derecede yüksek bulunm uştur. (M urphy ve ark. 1997). Akut romatizmal ateşte diğer ro
m atizm al hastalıklardan daha fazla D 8/17 bağ
lanması olsa da başka nöropsikiyatrik bozukluk
lar ile yapılan değerlendirm elerde D 8/17'nin ta- nısal özelliğini kuvvetlendirm eye gereksinim vardır (M urphy ve Goodm an 2002).
Halen Obsesif kom pulsif bozukluk ve tik bozuk
luklarının etyolojisinde im m ün sistemin rolü bi
linmemektedir. Klinik gözlemler, belirtilerin böl
gesel ve sistemik anorm alliklerden kaynaklandı
ğını ortaya koym aktadır. Ciddi olarak etkilen
miş olan olgularda tedavi amaçlı plazm a deği
şimleri ve intravenöz im m üglobülin gibi immü- nom odulatuar tedavilerin etkinliğinin olması, sem ptom ların patofizyolojisinde im m ün faktör
lerin önemli bir rol oynadığını düşündürm ekte
dir. Yine lokal im m ün reaksiyonlar sırasında MRI (Magnetic Resonance Im aging)'da saptanan bazal ganglia genişlemeleri, bölgesel enflamatu- ar değişimleri göstermektedir. Plazma değişim
leri ile tedavi edilen bir grup PANDAS olgusun
daki kau d at genişlem elerin tedaviden sonra kaybolduğu görülm üştür. Bu durum , genişle
m enin bazal ganglia enflam asyonunun bir yan
sıması olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Inters- tisyel ödemi ve kan-beyin seddindeki harabiyeti değerlendirm ek amacı ile N IM H 'de plazm a de
ğişim tedavisi altındaki çocuklara, MRI görüntü
lemesi uygulanm aktadır (Swedo 2001).
PANDAS'ın patogenezi için oluşturulan mo
del şu şekilde açıklanmaktadır: Yatkın bireyler
de geçirilmiş bir GABHS enfeksiyonu sonrası, bu enfeksiyona karşı oluşan antikorların nöronal doku ile çapraz reaksiyona girmesi ile OKB v e /v e y a tik bulguları şeklinde klinik belirtiler ortaya çıkm aktadır (Swedo 2001). Olgular üze
rinde yapılan incelemelerde GABHS ile OKB ve tiklerin oluşması arasındaki bağlantılar antikor titreleri ve antinöronal antikor düzeyleri değer
lendirilerek saptanmıştır. Bu olguların da bir kıs
m ında penisilin, bir kısm ında plasmaferez teda
visi ile antikor titreleri ve antinöronal antikor düzeylerinde anlamlı düşm e saptanm ıştır (Swe- do ve Kiessling 1994). Bunu izleyen başka bir ça
lışm ada ikisi GABHS, ikisi viral enfeksiyondan sonra ani başlayan OKB, Tourette Bozukluğu ve her ikisinin de kom orbidite gösterdiği 4 vakada
plasmaferez, i.v.im munglobülin ve im m ünosup- ressif dozda prednizon tedavisi anlamlı derece
de düzelm eye neden olm uştur (Allen ve ark., 1995). Antinöronal antikorların, bu bozukluğun saptanm ası ve seyrinde önemli rolü olduğu d ü şünülse de, sağlıklı çocuklarda da varlığının bil
dirilmesi, bu antikorların poststreptokokal nö- ropsikiyatrik belirtilere bir ned en o lu şturu p oluşturm adığı sorusunu akla getirmektedir. Da
ha ileri çalışmalarda, antikorlar tarafından tanı
nan spesifik epitopların ortaya konulması ile an
tikorların spesifik bir reseptör veya tek bir nöro- nal hücre tipi ile reaksiyona girdiği gösterilebi
lirse, çocuklukta başlayan Obsesif kom pulsif bo
zukluk ve tik bozuklukları için hem daha etkin tedavilerin yolunun açılacağı hem de etyolojinin aydınlatılacağı düşünülm ektedir (Swedo 2001).
Tik bozukluğu v e/v ey a OKB belirtilerinin bir GABHS enfeksiyonu sonrası ani olarak başladığı çocuk olgular, son yıllarda otoim m ün bozuklu
ğun geliştiğine yönelik bir varsayım ile ayrı bir kategoride incelenmektedir. Yukarıda belirtilen klinik ve nörokimyasal çalışmaların bir kısmın
da bu varsayımı doğrulayacak bulgular elde edilse de, PANDAS kavram ının tanısal olarak doğrulanm ası için daha ileri çalışmalara gereksi
nim vardır. Olgum uz, NIM H ölçütlerini karşıla
m a açısından PANDAS olasılığını akla getirse de, oluşan enfeksiyonun seyri ve yine beraberin
de oluşan psikiyatrik bulguların seyri açısından değerlendirm ede eksik kalmıştır. Ancak OKB ve tik benzeri bulguların bir GABHS enfeksiyonu sonrası ortaya çıkmasının yanı sıra, komorbidite, annenin özgeçmişi ve psikopatolojisi ile aile dinamikleri, olgunun değerlendirilm esinde dik
kat çekici bulgular olarak gösterilmiştir.
KAYNAKLAR
A llen A J, L eonard HL, S w e d o S E (1995) C a se S tu d y : A n e w infection-triggered, a u to im m u n e s u b ty p e o f p e d ia t
ric OCD a n d T o u rette's syn d ro m e. J A m A c a d Child A do- lesc P sych ia try 34(3): 307-311.
A m e r ik a n P sikiya tri Birliği (1996) M ental B o zu klu kla rın T a n ısa l ve S a y ım s a l El Kitabı, D ördüncü B a s k ı (DSM- IV). W a sh in g to n DC, çeviren Köroğlu E, H ekim ler Y a yın Birliği, A n ka ra .
B a rlett A B , Irw in M (2002) D evelopm ental A s p e c ts o f P sychoneuroim m unology. Child a n d A d o le s c e n t Psychi-
a try içinde, M L e w is (ed). Lippincott W illiam s & W ilkins, P hiladelphia, s:75-93.
D em ir T, D em ir D, K a y a a lp L ve ark. (2000) S trep to ko k e n fe k s iy o n u y la ilişkili p e d ia trik o toim m ün nöropsikiyat- rik b o z u k lu k : o lg u s u n u m u . N ö ro p sik iy a tri A r ş iv i 37(4):205-209.
George MS, Trim ble MR, R ing H A ve ark.(1993) O b se ssi
o n s in OCD w ith a n d w ith o u t Gilles d e la T ourette's S yn d ro m e. A m J P sych ia try 150(1): 93-97.
H u s b y G, R ijn I, Z a b riskie J B ve ark. (1976) A n tib o d ies reacting w ith c y to p la sm o f su b th a la m ic a n d c a u d a te nuclei n eu ro n s in c h o rea a n d a c u te rheum atic fe v e r. J E xp M ed 144:1094-1110.
K iessling LS, M arcotte AC, C ulpepper L (1993) A n tin e uronal a n tib o d ies in m o v e m e n t disorders. Pediatrics 92(1): 39-43.
L e c k m a n JF, P eterson B S, C ohen D J (2002) Tic D isor
d ers. Child a n d A d o le sc e n t P sych ia try içinde, M L ew is (ed) Lippincott W illiam s & W ilkins, Philadelphia, s: 7 3 4 744.
L eonard HL, L e n a n e MC, S w e d o S E ve ark.(1992) Tics a n d T o u rette's disorder. A 2 to 7 - y e a r fo llo w -u p o f 5 4 OC children. A m J P sych ia try 149(9): 1244-1251.
Loiselle CR, S in g er H S (2001) G enetics o f ch ild h o o d d i
sorders: XXXI. a u to im m u n e disorders, p a r t 4: is S y d e n h a m chorea a n a u to im m u n e disorder? J A m A c a d Child A d o lesc P sych ia try , 4 0 :1 234-1236.
M o rshed SA, P arveen S, L e ckm a n J F ve ark. (2001) A n tibodies a g a n is t neural, nuclear, cyto skeleta l, a n d stre p tococcal epitopes in children a n d a d u lts w ith T ourette's S yn d ro m e, S y d e n h a m 's chorea, a n d a u to im m u n e d isor
d ers. Biol P sychiatry: 50:566-577.
M urphy T, G oodm an W (2002) G enetics o f c h ild h o o d d i
sorders: XXXIV. a u to im m u n e disorders, p a r t 7: D 8 /1 7 reactivity a s a n im m unological m a rker o f su scep tib ility to neuropsychiatric disorders. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 41:98-100.
M urphy TK, G oodm an WK, F udge M W ve ark.(1997) B lym p h o cyte a n tig en D 8 / 17: a p erip h era l m a rk e r fo r childhood- o n s e t o b sessive-co m p u lsive diso rd er a n d To
u re tte 's Syn d ro m e? . A m J P sych ia try 154(3): 402-7.
P erlm utter S J, G arvey MA, C a stella n o s X ve ark. (1998) A c a se o f p ed ia tric a u to im m u n e neuropsychiatric d isor
d e rs a ss o c ia te d w ith streptococcal infections. A m J P sych ia try 155(11): 1592-1598.
P eterson B S, L e ckm a n JF, T ucker D ve ark.(2000) P relim inary fin d in g s o f antisteptococcal a n tib o d y titers a n d b a sa l g a n g lia vo lu m es in tic, OC, a n d ADHD. A rch G en P sych ia try 57: 364-3.
S in g er H S, G iuliano JD, H a n s e n B H ve ark. (1998) A n tib o d ie s a g a in s t h u m a n p u ta m e n in ch ild ren w ith T ourette syn d ro m e. Neurology 50: 1618-1624.
S w e d o S E (2001) G enetics o f childhood d iso rd ers X X X I
II. a u to im m u n ity, p a r t 6: poststreptococcal a u to im m u n i
ty. J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 4 0 :1 4 7 9 -1 4 8 2 .
S w e d o SE, K iessling L S (1994) S p ecu la tio n s on a n tin e u ronal a n tib o d y -m e d ia te d neuropsychiatrie d iso rd ers o f childhood. P ediatries 93(2): 3 2 3-326.
S w e d o SE, L eonard HL, G arvey MG ve ark. (1998) Pediatric a u to im m u n e neuropsychiatrie d iso rd ers a s s o c ia ted w ith streptococcal infections: clinical description o f th e f i r s t 5 0 c a se s . A m J P sych ia try 155(2): 264-271.
S w e d o SE, L eonard HL, M ittlem an B B ve ark. (1997)
Identification o f children w ith p ediatric a u to im m u n e neuropsychiatric d iso rd ers a ss o c ia te d w ith streptococ
cal infections b y a m a rker a ss o c ia te d w ith rheum atic fe v e r . A m J P sych ia try 154(1): 110-112.
T o w b in KE, R id d le MA (2002) O bsessive-C om pulsive D isorder.C hild a n d A d o le sc e n t P sych ia try içinde, M L e w is (ed) L ippincott W illiam s & W ilkins, P hiladelphia, s: 834-8 4 7 .
D İK K A T LO G O G İR E C E K
Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi Yayın Kurulu, ülkemizde ço
cuk ve ergen ruh sağlığı alanında yapılan çalışmaları desteklemek, özel
likle genç meslekdaşları nitelikli yayın yapma konusunda yüreklendir
mek amacıyla, 1995 yılından başlayarak, her yıl o yılı kapsayan yazılar arasından bir yazıya ödül verilmesini kararlaştırmıştır. Ödül için seçile
cek yazılar, araştırma yazıları, özgün olgu sunumları ya da kapsamlı ve özgün görüşlere yer veren gözden geçirme yazıları arasından belirlene
cektir. Ödül alan yazı, her yıl, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Kongresinde duyurulacaktır.
SECİCİ KURUL :
V.
Prof Dr. Cahide Aydın Prof Dr. Saynur Canat Prof Dr. Füsun Çuhadaroğlu
Prof. Dr. Bahar Gökler
Psk. Prof Dr. Ferhunde Öktem Psk. Prof Dr. Ayşe Yalın
