Fahr hastalığı
Ahmet Emin ERBAYCU1, Hakan EDİBOĞLU2, Ahmet Vedit MAVİŞ3, Murat Erdal OZANTÜRK1, Fevziye TUKSAVUL1, Soner GÜRSOY4, Salih Zeki GÜÇLÜ1
1 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir,
2 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bölümü, İzmir,
3 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İzmir,
4 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, İzmir.
ÖZET
Akciğer kanserine eşlik eden Fahr hastalığı
Fahr hastalığı birçok metabolik bozuklukla ilişkili olarak özellikle hipoparatiroidi durumunda ortaya çıkmaktadır. Akciğer kanseri nedeniyle radyoterapi ve kemoterapi uygulanan bir hastada tedavi bitiminde denge bozukluğu ve yürümede güç- lük gözlenmiştir. Beyin bilgisayarlı tomografisinde serebellum ve serebrumda derin beyaz cevherde ve bazal ganglionlarda difüz simetrik kalsifikasyon izlenmesi ile Fahr hastalığı tanısı konulmuştur. Serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin düşüklüğü, hastalığın hipoparatiroidi sonrası geliştiğini düşündürmüştür. Hastada hipoparatiroidi ve dolayısıyla Fahr has- talığına neden olan muhtemel faktör akciğer kanserine yönelik geniş bir alana uygulanan radyoterapiydi. Olgu akciğer kanseri seyrinde teşhis edilen literatürdeki ilk Fahr hastalığı olgusudur.
Anahtar Kelimeler: Fahr hastalığı, akciğer kanseri, hipoparatiroidizm, hipokalsemi, intrakraniyal kalsifikasyon.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Ahmet Emin ERBAYCU, 1813/4 Sokak No: 1 Daire: 17 Karşıyaka, İZMİR - TURKEY
e-mail: drerbaycu@yahoo.com
Fahr hastalığı, bazal ganglionlar, dentat nükleus ve beyaz cevherde iki taraflı difüz kalsifikasyon- lar ile seyreden ve ekstrapirimidal ve nöropsiki- yatrik bulgulara neden olan bir hastalıktır (1).
Kalsifikasyonlar patolojik olarak damar duvarla- rında ve arteriyoller, kapillerler ve venlerin peri- vasküler mesafesinde bulunur (2). Fahr hastalı- ğı birçok metabolik bozukluğa, özellikle de para- tiroid hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkmak- tadır. Fahr sendromu terimi idiyopatik olgular için kullanılmaktadır (3,4).
Hipoparatiroidizm, genellikle geniş tiroid cerra- hisi sırasında paratiroid bezinin iyatrojenik ola- rak çıkarılması veya iskemiye bağlı zarar gör- mesi sonucu gelişen parathormon yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkan, hipokalsemi ve hiper- fosfatemi ile karakterize, hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Akut dönemde hipokalsemi nede- niyle el ve ayak parmaklarında paresteziler, kas krampları ile epileptik ataklar görülebilir. Kronik hipoparatiroidi olgularında çeşitli dokularda kal- sifikasyonlar gelişebilmektedir (5).
Bu yazıda küçük hücreli dışı akciğer kanseri ne- deniyle takip ve tedavisi sürerken, yeni ortaya çıkan nörolojik bulgular ve tipik radyolojik görü- nüm ile tanı konulan bir hasta sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
Elli yedi yaşında erkek hasta öksürük, nefes darlı- ğı ve ağzından kan gelmesi yakınmasıyla başvur- du. Multinodüler guatr dışında öz geçmişinde bir özellik yoktu. Annesinde hipertansiyon mevcuttu.
Otuz iki paket yılı sigara içimi tarifledi. Alkol veya diğer uyuşturucu madde, ilaç alışkanlığı yoktu.
Fizik muayenede zayıf yapıda, halsiz görünüm- de ve performansı ECOG-1 idi. Tansiyon 100/60 mmHg, ateş 36°C ve nabız 72/dakika idi. Dinlemekle sağda üst bölümlerde solunum sesi alınmadı. Diğer sistem muayeneleri olağan- dı. Laboratuvar tetkiklerinde; hemoglobin 11 g/dL, lökosit 6400/mm3, trombosit 345.000/mm3, serbest T3 2.62 pg/mL (N: 2.3- 4.2), serbest T4 1.49 ng/dL (N: 0.89-1.76) ve ti- roid stimüle edici hormon 0.48 µIU/mL (0.35- 5.5), rutin biyokimya ve elektrolitler olağandı.
Elektrokardiyografi (EKG) bulguları normaldi.
SUMMARY
Fahr’s disease accompanying to lung cancer
Ahmet Emin ERBAYCU1, Hakan EDİBOĞLU2, Ahmet Vedit MAVİŞ3, Murat Erdal OZANTÜRK1, Fevziye TUKSAVUL1, Soner GÜRSOY4, Salih Zeki GÜÇLÜ1
1 Clinic of Chest Diseases, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Izmir, Turkey,
2 Department of Neurology, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Izmir, Turkey,
3 Department of Radiology, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Izmir, Turkey,
4 Clinic of Chest Surgery, Izmir Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Izmir, Turkey.
Fahr’s disease occurs in relation with many metabolic disorders especially with hypoparathyroidism. Imbalance of the co- ordination system and dysarthria were seen at the end of the treatment in a lung cancer patient treated with radiotherapy and chemotherapy. Fahr’s disease was diagnosed by diffuse symmetric calcifications at white matter and basal ganglia of cerebrum and cerebellum in cranial computed tomography. Disease was thought to be caused by hypoparathyroidism with lower calcium and parathyroid hormone levels. Possible factor that caused hipoparathyroidism and also of Fahr’s di- sease was radiotherapy performed to a wide area because of lung cancer. This case is the first Fahr’s disease that was di- agnosed concurrently with lung cancer.
Key Words: Fahr’s disease, lung cancer, hypoparathyroidism, hypocalcemia, intracranial calcification.
Akciğer grafisinde sağ üst ve kısmen orta zonda homojen dansite izlendi. Kontrastlı toraks bilgi- sayarlı tomografi (BT)’de sağ akciğer üst lobda toraks duvarına ve mediastene invazyon ve ikin- ci ve üçüncü kotlarda destrüksiyon oluşturan geniş, içi nekrotik vasıflı kitle lezyonu tespit edil- di (Resim 1).
Fiberoptik bronkoskopide sağ üst lob girişinde dıştan bası ile daralma izlendi, bronş aspirasyo- nu ve transbronşiyal iğne biyopsisi histolojik ola- rak benign idi. Transtorasik ince iğne biyopsisi ile küçük hücreli dışı akciğer kanseri teşhisi ko- nuldu. Tüm batın ultrasonografisi normaldi. Has- ta radyolojik olarak T4N0M0 (evre IIIB) olarak evrelendirildi.
Kitlenin göğüs cerrahisi tarafından unrezektabl olarak düşünülmesi sonrası önce 3400 cGy ve halen kitlenin unrezektabl olması nedeniyle de sonra 2200 cGy olmak üzere toplam 5600 cGy konformal radyoterapi uygulandı. Radyoterapi uygulamasının sonunda toraks BT’de kitlede be- lirgin şekilde küçülme izlendi ancak rezeksiyon için uygun bulunmadı. Hastaya altı kür dosetak- sel 75 mg/m2ve sisplatin 75 mg/m2uygulandı.
Hasta altıncı kür kemoterapiyi takiben denge bozukluğu ve yürümekte zorlukla başvurdu.
Hemoglobin 8.1 g/dL, lökosit 2200/mm3, trombosit 154.000/mm3, albumin 2.9 g/dL, globulin 3.1 g/dL, kalsiyum 4.6 mg/dL, diğer elektrolitler ve rutin biyokimyasal testler nor- mal sınırlardaydı.
Kemoterapi sonrası kontrastlı toraks BT’de akci- ğerdeki kitlede regresyon izlendi.
Nörolojik muayenede sola romberg (pozitif), ataksik yürüyüş tespit edildi. Kontrastlı beyin BT’de iki taraflı periventriküler bazal ganglion- larda ve iki taraflı serebellar hemisferde simetrik yoğun kalsifikasyon tespit edildi ve radyolojik görünüm Fahr hastalığı ile uyumlu bulundu (Re- sim 2-4). Serum parathormon düzeyi: 3 (14-72) pg/mL ölçüldü.
Hastaya intravenöz deksametazon 16 mg/gün, furosemid 20 mg/gün, kalsiyum glukonat 450 mg/gün uygulandı ve üç gün sonra oral tedavi başlanarak hasta takibe alındı. Altı ay sonunda akciğer kanseri stabil seyreden hastada denge
Resim 1. Toraks bilgisayarlı tomografide sağ akci- ğerde toraks duvarına invaze kitle lezyonu.
Resim 2. Beyin bilgisayarlı tomografide serebellum- da temporal horn düzeyinde ve derin beyaz cevherde difüz simetrik kalsifikasyonlar.
Resim 3. Beyin bilgisayarlı tomografide serebrumda dördüncü ventrikül çevresi, derin beyaz cevherde ve bazal ganglionlarda difüz simetrik kalsifikasyonlar.
bozukluğu ve yürümede güçlük azalırken, serum kalsiyumu 12 mg/dL, fosfor 4.9 mg/dL, parat- hormon 4.9 pg/mL ölçüldü.
TARTIŞMA
Fahr sendromunun gelişiminde çocukluk çağın- da geçirilen infeksiyonlar (örn. toksoplazmozis gibi) ve sistemik hastalıklar da suçlanmıştır (6).
Genetiğin rolünün incelendiği çalışmalar da ya- pılmıştır. Bu çalışmalarda otozomal dominant geçiş baskınlığı vardır. Ayrıca, bu sendromun görüldüğü bir ailenin sitogenetik incelenmesi sonrasında 14. kromozomun kısa kolundaki de- fektin hastalığın gelişiminde önemli olduğu gös- terilmiştir (7).
Fahr hastalığına ise başta hipoparatiroidizm ol- mak üzere çeşitli metabolik durumlar ve siste- mik hastalıklar neden olmaktadır (4,6,8). Ka- zis, antiepileptik tedavi ve radyoterapinin kalsi- yum metabolizması ve alkalen fosfotaz aktivi- tesini etkileyerek kalsifikasyona neden olduğu- nu bildirmiştir (9). Yürekli ve arkadaşları tiro- idektomiden 33 yıl sonra hipoparatiroidizme bağlı gelişen Fahr hastalığı bildirmişlerdir (4).
Sunulan olguda tanı anında serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin düşük, fosfor düzeyi- nin yüksek olması, Fahr hastalığının hipopara- tiroidizm nedeniyle oluştuğunu göstermiştir. Hi- poparatiroidizme yol açacak nedenlere bakıldı- ğında muhtemel iki neden söz konusudur. Ol- guda paraneoplastik sendrom oluşturarak hi- poparatiroidizme neden olabilecek bir maligni-
te, akciğer kanseri mevcuttur. Ayrıca, olgu ak- ciğer kanserine yönelik olarak radikal dozlarda radyoterapi almıştır ve Fahr hastalığına bağlı semptomlar radyoterapinin bitiminden beş ay sonra başlamıştır. Geçmişte uygulanan bir tiroid cerrahisi söz konusu değildir.
Fahr hastalığının klinik bulguları arasında kişilik değişiklikleri, mental ve zihinsel işlevlerde bozul- ma, demans ve duygudurum bozukluklarının ya- nı sıra rijidite, hipokinezi, tremor ve ataksi gibi hareket bozuklukları da yer almaktadır (10-13).
Hastalığın tanısı konulurken bazal ganglionların iki taraflı nonaterosklerotik idiyopatik kalsifikas- yonu, psikiyatrik semptomlar ve koreoatetoik veya ekstrapirimidal hareket bozuklukları olmak üzere üç temel özellik aranır (1,14).
Olguda bizi tanıya götüren semptom denge bo- zukluğu ve yürümekte güçlük olmuştur. Nörolo- jik muayenede tespit edilen Romberg testi pozi- tifliği ile birlikte olguda öncelikle, serebellar pa- toloji, beyin metastazı düşünülmüş, kontrastlı beyin BT’deki tipik görünüm tanıyı koydurmuş- tur. Hipokalsemiye ait bulguların (tetani, EKG bulguları) olmaması dikkat çekicidir.
Fahr hastalığının tanısında yararlı bir görüntüle- me tekniği olarak beyin BT kullanılabilir, çünkü intrakraniyal kalsifikasyonlar hiperdens alanlar olarak kolaylıkla görüntülenebilmektedir. Beyin BT’de kalsifikasyonların ortaya çıkarılması direkt kraniyografilerden ve manyetik rezonans görün- tülemeden daha duyarlıdır (15). Olgumuzda be- yin BT görünümü Fahr hastalığı için tipik bulun- muş ve ileri bir tetkike gerek duyulmamıştır.
Hipoparatiroidizmin laboratuvar bulguları; nor- mal renal fonksiyon ve normal serum magnez- yum düzeyiyle beraber olan hipokalsemi, hiper- fosfatemi ve düşük ya da tespit edilemeyen pa- rathormon seviyesidir (5,16). Olgumuzda belir- gin hipokalsemi, hipoparatiroidi ve hiperfosfate- mi tespit edilmiştir.
Tanının konulması özellikle hipokalsemiye yö- nelik tedavi ile semptom ve bulgular düzeleceği için önemlidir (4). Hipoparatiroidizmin erken dö- nemde tanınarak kalsiyum ve vitamin D replas- manı ile tedavi edilmesi kalsifikasyonları ve muhtemel nörofizyolojik semptomları önleye- Resim 4. Beyin bilgisayarlı tomografide serebrumda
periventriküler beyaz cevherde simetrik kalsifikas- yonlar.
cektir (8). Olgumuzda kalsiyum replasmanı uzun süreli uygulanmış ve serum kalsiyum düze- yi normale dönmüştür. Serum parathormon dü- zeyi ise halen düşük seyretmektedir. Olguda denge bozukluğu ve yürüme güçlüğü tam olarak düzelmemiştir.
Fahr hastalığı ekstrapirimidal ve nöropsikiyatrik bulgular ile seyreden ve beyin BT ile kolayca teşhis edilebilen nadir bir klinik durumdur. Has- talığa neden olan hipoparatiroidi genellikle tiro- idektomi sonrası gelişse de çok nadiren başka klinik durumlar da rol almaktadır. Fahr hastalığı- nı bildiren yayınlar PubMed veri tabanında (www.pubmed.gov) incelendiğinde akciğer kan- seri ile birlikte seyir gösteren bir başka olguya rastlanmamıştır. Olgumuzda hipoparatiroidizme neden olabilecek muhtemel iki neden (parane- oplastik sendrom ile seyreden akciğer kanseri ve uygulanan radyoterapi) söz konusudur.
KAYNAKLAR
1. Fahr T. Idiopathische verkalkungen der hirngefaBe.
Zentralbiatt Allgemeine für Pathologie 1930; 50: 129-33.
2. Scotti G, Scialfa G, Tampieri D, Landoni L. MR imaging in Fahr disease. J Comput Assist Tomogr 1985; 9: 790-2.
3. Baptista MV, Vale J, Leitao O. Striato-pallido-dentate cal- cifications. Presse Med 1995; 24: 1301-4.
4. Yürekli VA, Gündoğar D, Özcankaya R ve ark. Nadir bir demans sebebi: Fahr hastalığı. Süleyman Demirel Üniv Tıp Fak Derg 2007; 14: 32-4.
5. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disor- ders. N Engl J Med 2000; 343: 1863-75.
6. Morgante L, Vita G, Meduri M, et al. Fahr’s syndrome: lo- cal inflammatory factors in the pathogenesis of calcifica- tion. J Neurol 1986; 233: 19-22.
7. Geschwind DH, Loginov M, Stern JM. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Human Genet 1999;
65: 764-72.
8. Şenoğlu M, Tuncel D, Orhan FÖ, Yüksel Z, Gökçe M.
Fahr’s syndrome: a report of two cases. Fırat Tıp Dergisi 2007; 12: 70-2.
9. Kazis AD. Contribution of CT scan to the diagnosis of Fahr’s syndrome. Acta Neurol Scand 1985; 71: 206-11.
10. Cartier L, Passig C, Gormaz A, Lopez J. Neuropsycholo- gical and neurophysiological features of Fahr’s disease.
Rev Med Chil 2002; 130: 1383-90.
11. Açıkgöz NP, Kamışlı Ö, Altınayar S, Özcan C. Fahr send- romu olguları. Parkinson Hast Hareket Boz Derg 2007;
10: 41-5.
12. Gül HL, Koçer E, Çağrıcı S ve ark. Patolojik iki taraflı int- raserebral kalsifikasyonlar: nörolojik ve psikiyatrik de- ğerlendirme. Düzce Tıp Fak Derg 2008; 2: 22-5.
13. Modrego PJ, Mojonero J, Serrano M, Fayed N. Fahr’s syndrome presenting with pure and progressive preseni- le dementia. Neurol Sci 2005; 26: 367-9.
14. Millen SJ, Pulec JL, Kane PM. Fahr’s disease. An oto- laryngologic perspective. Arch Otolaryngol 1982; 108:
591-4.
15. Ogi S, Fukumitsu N, Tsuchida D, et al. Imaging of bilate- ral striopallidodentate calcinosis. Clin Nucl Med 2002;
27: 721-4.
16. Bes C, Okutur SK, Gültürk E ve ark. Tiroidektomi sonra- sı hipoparatiroidizme bağlı intrakraniyal kalsifikasyon- lar: Olgu sunumu. Bakırköy Tıp Dergisi 2007; 3: 121-4.
