hastalığı tanısı alan
92 hastanın incelenmesi
Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun.
ÖZET
Kliniğimizde interstisyel akciğer hastalığı tanısı alan 92 hastanın incelenmesi
İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH), birçok akut ve kronik akciğer hastalığını kapsamaktadır. Bu çalışmada, kliniğimizde İAH tanısı alan hastaları değerlendirmeyi amaçladık. 1 Ocak 2000-1 Ağustos 2004 tarihleri arasında toplam 92 hasta incelendi.
Hastalarımızın 58 (%63)’i kadın, 34 (%37)’ü erkek olup, yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 (19-80) idi. Kadınlar en sık olarak sarko- idoz tanısı alırken, erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) görüldü. En sık görülen üç hastalık; 36 (%39.1) hasta sarkoidoz, 33 (%35.9) hasta idiyopatik interstisyel pnömoni ve 13 (%14.1) hasta kollajen doku hastalığına bağlı akci- ğer tutulumu olarak tespit edildi. Tanı yöntemleri incelendiğinde; 36 (%39.1) hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 32 (%34.8) hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya mediastinoskopi ile 8 (%8.7) hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2 (%2.2) hasta- ya cilt biyopsisiyle, 1 (%1.1)’er hastaya oral mukoza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevral sıvı inceleme- siyle tanı koyuldu. Sarkoidozlu hastaların %60.8’ine bronkoskopik yöntemle tanı koyuldu. İPF’li hastaların 12 (%48)’si toksik inhalasyonla ilişkili mesleklerde çalışıyordu. Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlandı. Sarkoidozlu ve kriptojenik organize pnömoni (KOP)’li hastalar tedaviye iyi yanıt verirken kollajen doku hastaları genelde stabil (11/13: %84.6) olarak seyretti. Sar- koidozlu bir hastada progresyon görüldü. İPF’li hastaların ise tedaviye yanıt oranının az (3: %15.7) olduğu görüldü. İPF’li has- talara şikayetler başladıktan ortalama 35.7 ay sonra tanı koyulduğu görüldü. İPF’li iki hastada eşlik eden akciğer kanseri tes- pit edildi. Tedaviye bağlı komplikasyonlar altı hastada görüldü. Ölen hastaların (n= 14) çoğunluğunu İPF’li hastalar (n= 8) oluşturuyordu. İAH nadir görülmeyen hastalıklar olup göğüs hastalıkları polikliniklerine başvuran hastaların ayırıcı tanısın- da daima göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en sık sarkoidoz ve İPF görülmüştür. İAH’de tanı koymada zorluklar olmakla birlikte klinik özellikler, radyolojik teknikler ve çeşitli biyopsi yöntemleriyle tanı koyulabil- mektedir.
Anahtar Kelimeler: İnterstisyel akciğer hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis, kriptojenik organize pnömoni.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Oğuz UZUN, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kurupelit 55139 SAMSUN - TURKEY
e-mail: oguzuzun67@yahoo.com.tr
İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) göğüs hasta- lıkları kliniklerine başvuran hastaların arasında tanı ve tedavisinde en fazla zorluk çekilen hasta grupları arasında yer almaktadır. Yaklaşık 200’den fazla hastalıktan oluşmaktadır ve çoğu- nun etyolojisi bilinmemektedir (1). Bu nedenle İAH’de tanı, takip ve tedavi doktorlar için büyük bir sorun teşkil etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüsünün 1972
“Respiratory Diseases Task Force” raporunda İAH’nin, göğüs hastalıkları uzmanlarının %15’lik iş yükünü oluşturduğu bildirilmektedir (2). Ça- lışmamızda kliniğimizde İAH tanısı alan hastala- rın demografik, klinik ve radyolojik özellikleri ile birlikte tanı ve tedavi yaklaşımlarımızı ve tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. Bu bul- guların ülkemizdeki İAH profili ile ilgili bilgi vere- bileceğini düşündük.
MATERYAL ve METOD
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında 1 Ocak 2000-1
Ağustos 2004 tarihleri arasında difüz parankimal akciğer hastalığı tanısı alan hastalar prospektif olarak çalışmaya dahil edildi.
Hastalar yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, ayrın- tılı hikayeleri, yaşam seyirleri ve diğer yakınma- ları, öz geçmiş ve soy geçmişleri, sigara kullanı- mı, çeşitli maruziyetleri ve hobileri yönünden sorgulandı. Ayrıntılı fizik muayeneleri ve sarko- idoz şüphelenilen hastalara göz konsültasyonu istendi.
Solunum fonksiyon testi için MIR Spirolab 4.0 ci- hazı kullanıldı. Ölçümler sonucunda birinci sani- ye zorlu ekspirasyon hacmi/zorlu vital kapasite (FEV1/FVC) %70’in altında ise obstrüktif tipte bozukluk, FEV1/FVC oranı normal veya yüksek iken FVC %80’in altında ise restriktif tipte solu- num fonksiyon bozukluğu var olarak kabul edil- di (3,4).
Sarkoidoz şüphelenilen hastalara beş ünite tü- berkülin ile tüberkülin deri testi yapıldı ve 72.
SUMMARY
The evaluation of 92 interstitial lung disease patients
Bilal ŞENGÜL, Oğuz UZUN, Serhat FINDIK, Atilla Güven ATICI, Levent ERKAN
Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayis University, Samsun, Turkey.
Interstitial lung diseases (ILD) include many acute and chronic pulmonary disorders. We aimed to evaluate the patients di- agnosed as ILD in our clinic. Between January 2000 and August 2004, 92 patients were included in the study. Fifty eight (63%) of our patients were female, 34 (37%) were male and the median age was 50.2 ± 14.2 (19-80) years. The most frequ- ent diagnoses were sarcoidosis in females, and IPF in males. The diagnostic methods used were as follows; clinically and radiologically in 36 (39.1%) patients, bronchoscopy in 33 (34.8%) patients, mediastinoscopy in 10 (10.9%) patients, open lung biopsy in 8 (8.7%) patients, skin biopsy in 2 (2.2%), oral mucosal biopsy in 1 (1.1%), lymph node biopsy in 1 (1.1%), renal biopsy in 1 (1.1%) and pleural fluid examination in 1 (1.1%). Bronchoscopic biopsies were diagnostic in 60.9% of sar- coid patients. Twelve (48%) IPF patients had an occupational toxic exposure history. Medical treatment were given to 80 pa- tients. There were good clinical and radiological response in patients with sarcoidosis (96.9%) and cryptogenic organizing pneumonia (COP) (85.7%), however disease was stable in CTD patients and only three of idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) patients (15.7%) responded to treatment. In IPF patients, diagnosis was established medially 35.7 months later after the first symptom apeared. Two of the IPF patients had also lung cancer. Treatment related complications occurred in six patients. Fourteen patients died during the follow-up period and eight were IPF. ILD is frequently encountered in general practice of pulmonary physicians and should be considered in differential diagnosis during routine pulmonology clinic.
Sarcoidosis and IPF were the most commonly seen diseases. Although ILD is a difficult challenge to diagnose in clinical practice, it may be diagnosed by means of clinical features, radiologic techniques and several biopsy procedures.
Key Words: Interstitial lung disease, sarcoidosis, idiopathic pulmonary fibrosis, cryptogenic organizing pneumonia.
saatte endürasyon çapı ölçüldü, 5 mm ve üze- rindeki değerler pozitif reaksiyon olarak kabul edildi.
Hastalara akciğer parankiminin ve mediastenin daha iyi değerlendirilmesi ve bronkoskopik bi- yopsinin yerini belirlemek için konvansiyonel to- raks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve yüksek re- zolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) çekildi.
Radyolojik bulgular kaydedildi.
Histopatolojik olarak tanı koymak veya tanıyı doğrulamak için klinik durumu uygun hastalara bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopi işlemi sırasın- da transbronşiyal biyopsiler ve sarkoidozlu has- talarda bronş biyopsileri alındı. Bu yöntemlerle sonuç elde edilemeyen ve doku tanısı gerekli olan hastalara açık akciğer biyopsisi önerildi.
Kabul edenlerde torakotomi veya video yardım- lı torakoskopik cerrahi (VATS) ile akciğer biyop- sisi yapıldı.
Tanı koyma aşamasında şu kriterlere dikkat edildi;
Sarkoidoz tanısı, multiorgan tutulumuyla uyum- lu klinik özelliklere, histolojik olarak nonkazeifi- ye granülomların gösterilmesine ve diğer benzer klinik ve histolojik özelliklere neden olan hasta- lıkların dışlanmasına dayanarak koyuldu. Biyop- si elde edilemeyen veya yetersiz olan olgularda klinik ve radyolojik özellikleri uyumlu olduğunda hasta sarkoidoz olarak kabul edildi.
Sarkoidozlu hastalar PA akciğer radyografilerine göre evrelendirildi. Buna göre;
Evre 0: Normal akciğer grafisi, Evre 1: Bilateral hiler lenfadenopati,
Evre 2: Bilateral hiler lenfadenopati ile birlikte parankimal infiltrasyon,
Evre 3: Bilateral hiler adenopati olmaksızın pul- moner infiltrasyon,
Evre 4: Fibrokistik İAH.
İdiyopatik interstisyel pnömoni ve idiyopatik in- terstisyel fibrozis tanısı Amerikan Toraks Derne- ği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS)’nin görüş birliği raporundaki tanı kriterlerine daya- narak koyuldu (5).
Kollajen doku hastalığı olan hastaların tanıları daha önceden koyulmuştu veya bölümümüzce koyuldu. Bu hastaların klinik ve radyolojisi uyumlu olduğunda akciğer tutulumu olarak ka- bul edildi. Bu durumda biyopsi elde etme yön- temlerine başvurulmadı.
Hipersensitivite pnömonisi tanısı şüphelendirici anamnez, neden olabilecek bir ajana maruziyet, sorumlu ajandan kaçınmakla nefes darlığında kısmi klinik veya fonksiyonel düzelme, restriktif solunum fonksiyon testi, YRBT’de buzlu cam ve/veya fibrozis görünümü olmasına dayanıla- rak koyuldu (6). Klinik, bronkoalveoler lavaj sı- vısının hücre analizi, radyolojik özellikler inandı- rıcı değilse tanıyı güçlendirmek için akciğer bi- yopsisi veya spesifik antijen provokasyon testi yapıldı (6).
Çalışmaya alınan tüm hastalar, uygulanan rad- yolojik incelemeler, tüm tanısal girişimler, biyop- si yöntemleri, histopatolojik tanı oranları ve elde edilen tanılar yönünden değerlendirildi. Daha sonra hastalar tanılarına göre gruplandırılarak incelendi. Takibimizde kalan hastalara uygula- nan tedaviler, tedavi yanıtları ve yaşam süreleri de gözden geçirildi. Tedavi yanıtları hastanın kli- nik bulguları, solunum fonksiyon testleri (spiro- metre, 6 dakika yürüme testi) ve radyolojik bul- gulara (akciğer grafisi ve/veya YRBT) göre de- ğerlendirildi.
İstatistiksel Değerlendirme
Toplanan veriler, SPSS (SPSS for MS Windows release 11.0) programı ile bilgisayara kaydedile- rek, istatistiksel analizleri yapıldı. İstatistiksel analiz olarak bağımsız iki örnek t-testi, nonpara- metrik ki-kare testi, Log linear analizi ve Kaplan- Meier survi analizi kullanıldı.
BULGULAR Hastaların Genel Bulguları
Yaşları 19-80 arasında değişen 92 hasta çalış- maya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 olarak bulundu. Hastaların 58’i ka- dın, 34’ü erkekti.
Hastaların yaş dağılımına bakıldığında 4. ve 7.
dekadda iki kez zirve yaptığı görülmektedir (sı- rasıyla 20 ve 26 hasta).
Hastaların aldıkları tanılar Tablo 1’de görülmek- tedir.
Kadınlar en sık olarak sarkoidoz tanısı alırken, erkeklerde en sık olarak idiyopatik pulmoner fib- rozis (İPF) görüldü.
Hastalarda en fazla gözlenen başvuru şikayeti nefes darlığı (%30.5) idi. Bunu öksürük (%20.6), göğüs ağrısı (%8.6) ve sırt ağrısı (%4.3) izlemek- teydi.
Otuz altı hastaya klinik ve radyolojik yöntemle, 32 hastaya bronkoskopiyle, 10 hastaya mediasti- noskopiyle, 8 hastaya açık akciğer biyopsisiyle, 2 hastaya cilt biyopsisiyle ve birer hastaya oral mu- koza biyopsisi, lenf nodu biyopsisi, böbrek biyop- sisi ve plevra sıvısı incelemesiyle tanı koyuldu.
Romatoid plörezili hastanın tanısı tipik romatoid artrit eklem bulgularının olması, romatoid faktör pozitifliği ve plevral sıvı sitolojisi ve biyopsisinde diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle koyuldu.
Hastalara yapılan bronkoskopik biyopsi sonuç- ları Tablo 2’de görülmektedir.
Tanı koyulan 80 hastaya tedavi başlanırken 12 hastaya tedavi başlanmadı. Dört hasta takipten çıktığı için değerlendirilemedi. Tedavi başlanma- yan hastalardan dördüne erken evre sarkoidoz ol-
dukları, dört İPF’li hastanın ikisine birlikte akciğer kanseri olduğu için, ikisinin hastalığı çok ileri ol- duğu için, hipersensitivite pnömonisi olan bir has- ta etkenden uzaklaşınca tamamen düzeldiği için ve alveoler mikrolitiyazisli bir hastada da kanıt- lanmış bir tedavi olmadığı için hastalığa yönelik bir tedavi verilmedi. Ölen hastaların çoğunluğunu (8 hasta) İPF’li hastalar oluştururken, diğerlerinin dağılımı şöyleydi: İki hastada kollajen doku has- talığı, birer hastada deskuamatif interstisyel pnö- moni, sarkoidoz (fibrotik), hipersensitivite pnö- monisi (fibrotik), wegener granülomatözü.
Sarkoidozlu Hastalarda Bulgular
Sarkoidoz tanısı alan 36 hastanın 26 (%72)’sı kadın, 10 (%28)’u erkekti. Yaş ortalaması 44.0 ± 13.5 bulundu (19-70 yaş). Kadınların yaş orta- laması (47.6 ± 13.1) erkeklere (34.6 ± 9.4) gö- re daha yüksekti (p< 0.05). Hastaların 28 (%77.7)’i hiç sigara içmemişti.
Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar öksürük (17 hasta, %47.2), göğüs ağrısı (15 hasta, %41.6), halsizlik (13 hasta, %36.1), kilo kaybı (12 hasta, %33.3) ve eklem ağrıları (%30.5) idi. Dört (%11.1) hastanın şikayeti yok- tu. Semptomların başlangıcından itibaren geçen süre ortalama 4.7 ± 6.1 ay olarak hesaplandı.
Tablo 1. Hastaların tanılarına göre dağılımları.
Tanı Hasta sayısı %
Sarkoidoz 36 39.1
İdiyopatik interstisyel pnömoni 34 37.0
İdiyopatik pulmoner fibrozis 25 27.2
Kriptojenik organize pnömoni 7 7.6
Deskuamatif interstisyel pnömoni 1 1.1
Nonspesifik interstisyel pnömoni 1 1.1
Kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu 13 14.1
Hipersensitivite pnömonisi 2 2.2
Wegener granülomatözü 2 2.2
Difüz panbronşiyolit 1 1.1
Konstrüktif bronşiyolit 1 1.1
Löffler sendromu 1 1.1
Histiyositoz X 1 1.1
Alveoler mikrolitiyazis 1 1.1
Toplam 92 100
En sık görülen fizik muayene bulgusu eritema no- dozumdu (9 hasta, %25). Sarkoidozlu hastalarımı- zın organ tutulumları Tablo 3’te gösterilmiştir.
Akciğer grafilerine göre evrelendirildiğinde 20 hasta evre 1, 13 hasta evre 2, 2 hasta evre 0, 1 hasta evre 4 idi.
Sarkoidozlu hastalarımızın toraks BT ve YRBT bulguları Tablo 4’te gösterilmektedir.
Bronkoskopik biyopsi yöntemiyle (transbronşi- yal akciğer parankim biyopsisi ve bronş biyopsi- si birlikte) evre 1 hastaların 8 (%40)’inde, evre 2 hastaların 9 (%69.2)’unda tanı koyuldu.
Transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi yapı- lan 23 hastanın 14 (%60.8)’ünde biyopsi tanı koydurucuydu. Radyolojik evrelere göre kıyas- landığında anlamlı bir farklılık yoktu. Bronş bi- Tablo 2. Bronkoskopi ile elde edilen tanı koyma oranları ve biyopsi yöntemine göre tanıların dağılımı.
Sayı %
Bronkoskopi 34 55.7
• TBAB ile tanı koyulan 25 40.9
Sarkoidoz 11
Kriptojenik organize pnömoni 6
İdiyopatik pulmoner fibrozis 3
Deskuamatif interstisyel pnömoni 1
Skleroderma, akciğer tutulumu 1
Wegener granülomatözü 1
Löffler sendromu 1
Pulmoner alveoler mikrolitiyazis 1
• Bronş biyopsisi ile tanı koyulan
Sarkoidoz 6 9.8
• TBAB ve bronş biyopsisi birlikte
Sarkoidoz 3 5.0
Bronkoskopi ile tanı koyulamayan 27 44.3
Toplam 61 100
TBAB: Transbronşiyal akciğer biyopsisi.
Tablo 3. Sarkoidoz hastalarında organ tutulum sıklığı.
Tutulum bölgesi Sayı %
Hiler veya mediastinal lenf nodu 34 94.4
Akciğer parankimi (radyolojik ve patolojik) 22 61.1
Eklem (artralji ve/veya artrit) 11 30.5
Eritema nodozum 9 25.0
Göz 6 16.6
Cilt 2 5.5
Periferik lenfadenopati 2 5.5
Hepatomegali 2 5.5
Splenomegali 1 2.7
Kemik 1 2.7
Santral sinir sistemi 1 2.7
Ağız mukozası 1 2.7
yopsisi alınan 28 hastanın 9 (%32.1)’unda bi- yopsi tanısal değer taşımaktaydı.
Sarkoidoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8)’si- ne tedavi başlandı, 4 (%11.2)’üne tedavi verilme- di. Tedavi verilmeyen hastaların 2’si evre 0, 2’si evre 1 hastalardı. Otuz altı hastanın 33 (%91.6)’üne solunum fonksiyon testi yapıldı. So- nuçların 19 hastada normal, 13 hastada restriktif, 1 hastada obstrüktif tipte bozukluk olduğu görül- dü. Evre 1 hastaların 7 (%35)’sinde, evre 2 hasta- ların 5 (%38.4)’inde sonuç anormaldi. Evrelerine göre ortalama solunum fonksiyon testi değerleri Tablo 5’te görülmektedir. Tedavi verilen hastalar- da oral kortikosteroid kullanıldı. Bu hastaların 23’ünde klinik ve radyolojik yanıt gözlenirken, bir hastada progresyon, bir hastada nüks görüldü.
Komplikasyon olarak bir hastada tedavi sırasın- da femur başı avasküler nekrozu ve bir hastada tüberküloz ampiyem gelişti.
Sarkoidozlu hastalarımızdan sadece biri öldü ve bu hasta evre 4 olan hastaydı.
İPF’li Hastalarda Bulgular
İPF tanısı alan hastaların 16 (%64)’sı erkek, 9 (%36)’u kadındı. Yaşları 33-80 arasında değiş- mekle birlikte, yaş ortalamaları 56.5 ± 12.4 idi.
Hastaların 13 (%52)’ünde sigara kullanma öy- küsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara içme- mişti. Ortalama sigara tüketimi 35.8 paket/yıldı.
Hastaların meslek dağılımları Tablo 6’da görül- mektedir.
Başvurdukları sırada sık rastlanan semptomlar ise nefes darlığı (%88), öksürük (%88), kilo kay- bı (%40), halsizlik (%36), balgam (%36) ve gö- ğüs ağrısı (%20) idi. Semptomların başlangıcın- dan başvurularına kadar geçen süre ortalama 35.5 ± 54.1 aydı.
Hastaların PA akciğer grafilerinde en sık olarak retiküler görünüm tespit edilirken (25 hasta), YRBT’de bu bulguya ek olarak bal peteği görü- nümü (22 hasta) mevcuttu.
Bronkoskopi yapılan 17 hastanın 15’inden transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı ve üç hastada pulmoner fibrozis ile uyumlu so- nuç elde edildi. Beş hastaya açık akciğer biyop- sisi uygulandı ve hepsinde sonuç “usual intersti- tial pneumonia” ile uyumlu bulundu.
İdiyopatik pulmoner fibrozisli iki hastada birlikte akciğer kanseri vardı.
On dokuz hastaya tedavi başlanırken, altı hasta- ya başlanmadı. İPF’li hastalardan 10 hastaya kortikosteroid, dokuz hastaya kortikosteroid ile birlikte immünsüpresif bir ajan (azotiopirin veya siklofosfamid) başlandı. Tedavi uygulanan has- taların 3 (%15.7)’ünde klinik ve radyolojik ola- Tablo 4. Sarkoidozlu hastaların toraks BT ve YRBT
görünümleri.
Radyolojik görünüm Hasta sayısı Mediastinal lenfadenopati 34
Hiler lenfadenopati 25
Nodüler görünüm 15
Retiküler görünüm 13
Buzlu cam 4
Konsolidasyon 1
Bal peteği görünümü 1
BT: Bilgisayarlı tomografi, YRBT: Yüksek rezolüsyonlu bilgi- sayarlı tomografi.
Tablo 5. Sarkoidozlu hastalarda evrelere göre solunum fonksiyon testi değerleri.
FVC FEV1 FEV1/FVC
Evre 0 77.4 ± 27.7 90.0 ± 33.9 95.5 ± 0.7
Evre 1 76.3 ± 15.3 81.6 ± 15.6 88.4 ± 7.3
Evre 2 83.3 ± 13.2 87.6 ±13.4 87.2 ± 7.7
Evre 4 19.8 24.0 100.0
Toplam 77.4 ± 18.0 82.7 ± 18.6 88.7 ± 7.5
rak kısmi düzelme görülmesine rağmen 13 has- tada tedaviye yanıt alınamadı.
Tedavileri sırasında üç hastada komplikasyon gelişti. Bir hastada tedavinin başlanmasından bir yıl sonra akciğer tüberkülozu ortaya çıktı ve ste- roid sonlandırılıp antitüberküloz tedavi başlandı.
Diğer bir hastada 22 ay sonra torakal vertebra- da kırık gelişti. Son hastada ise sol oftalmik ve sol yüzde herpes-zoster ortaya çıktı.
Hastaların 8 (%32)’i ölmüş olup tanı koyulduktan sonra ölen hastaların ortalama sağkalım süresi 15.8 ± 16.8 ay (0.5-53 ay) idi. Tedavi alan (15.75 ay) ve tedavi almayan (21 ay) hastalar arasında sağkalım süreleri açısından istatistiksel olarak an- lamlı bir fark olmadığı görüldü (p> 0.05).
Kriptojenik Organize Pnömonili Hastalarda Bulgular
Kriptojenik organize pnömoni (KOP) tanısı ko- yulan hastalarımızın 6 (%85.7)’sı kadın, 1 (%14.2)’i erkekti. Yaş ortalaması 57.0 ± 12.9 olarak hesaplandı.
En sık başvuru şikayetinin öksürük (3 hasta) ve nefes darlığı (2 hasta) olduğu görüldü. Semp- tomların başlangıcından itibaren geçen süre or- talama 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu.
PA akciğer grafisi ve toraks BT’de en sık olarak
bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar gözlendi.
Hastaların hepsine bronkoskopi uygulandı ve transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi alındı.
Altı (%85) hastaya bronkoskopik biyopsi yönte- mi ile tanı koyulurken, bir hastaya açık akciğer biyopsisiyle histopatolojik olarak tanı koyuldu.
Tüm hastalara sistemik kortikosteroid tedavisi verildi. Dört hastada lezyonlarda önemli derece- de düzelme gözlenirken, iki hastada tedavi ile lezyonlarda tam düzelme oldu. Bir hastada ise lezyonlar stabil olarak seyretti. Ortalama radyo- lojik düzelme süresi 36.6 ± 15.3 gün olarak he- saplandı. Üç hastada nüks gözlendi ve bunlar sistemik steroid tedavisine yanıt verdi. Bir hasta- da bir kez, bir hastada iki kez, bir hastada da üç kez nüks görüldü. Toplam altı nüksün 4 (%66.6)’ü tedavi kesildikten veya steroid dozu 15 mg/gün altına inildikten sonraki ilk üç ay içindeydi.
Diğer Hastalarda Bulgular
On üç hastada kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu tespit edildi. Bunların doku- zunda skleroderma, üçünde romatoid artrit ve birinde de sistemik lupus eritematozusa (SLE) bağlı akciğer parankim tutulumu görüldü.
İki hastaya klinik, radyolojik bulgular ve antijen provokasyon testi ile güvercin besleyici akciğeri tanısı koyuldu. Hastalardan biri akut, diğeri kro- nik irreversibl formdaydı. Akut formda antijen maruziyeti sonrası akciğerde bilateral alveoler opasiteler görülürken, kronik formda bilateral interstisyel tutulumla uyumlu retikülonodüler ve balpeteği görünümü mevcuttu. Akut formlu has- ta tedavi ve antijenden uzaklaştırılmakla tama- men düzelirken, kronik formlu hasta yaklaşık iki ay sonra kaybedildi.
Transbronşiyal akciğer biyopsisi ve böbrek bi- yopsisi ile iki hastaya Wegener granülomatözü tanısı koyuldu. Bir hasta öksürük ve nefes darlı- ğı ile başvurmuştu. Tedaviyle iki hastanın da radyolojisi bir ayda düzeldi. İlk hastada 1.5 yıllık izleminde nüks görülmezken, ikinci hastada üç ay sonra nüks görüldü ve bu esnada hasta kay- bedildi.
Kronik öksürük ve balgam şikayetiyle başvuran bir hastanın klinik ve radyolojisi difüz panbronşi- Tablo 6. İPF’li hastalarda meslek dağılımı.
Meslek Sayı
Toksik inhalasyonla ilişkili meslekler 12
Çiftçi 4
Kalaycı 3
Veteriner biyolog 1
Kaynakçı 1
İnşaat işçisi 1
Sigara fabrikasında işçi 1
Plastik fabrikasında işçi 1
Diğerleri 13
Ev hanımı 8
Memur 2
Öğretmen 2
Esnaf 1
İPF: İdiyopatik pulmoner fibrozis.
yolitle uyumluydu. Bu hastaya açık akciğer bi- yopsisiyle tanı koyuldu. Eritromisin tedavisi ile radyolojik bulgularda 1.5 ayda belirgin düzelme görüldü.
Kronik öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle baş- vuran başka bir hastanın YRBT’sinde yaygın buzlu cam opasiteleri ve hava hapsi mevcuttu.
Bu hastaya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve konstriktif bronşiyolit tanısı koyuldu. Sistemik steroid tedavisiyle lezyonlarda bir düzelme gö- rülmedi.
TARTIŞMA
İPF ve sarkoidoz en sık görülen kronik difüz pa- rankimal akciğer hastalıklarıdır (1). Bizim çalış- mamızdaki %39.1’lik sarkoidoz (36 hasta) ve
%27.2’lik İPF grubu (25 hasta) bunu destekle- mektedir. Belçika’da Thomeer ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada 315 hastanın %27.6’sını sarkoidoz, %20.3’ünü İPF, %17.8’ini kollajen do- ku hastalıkları, %15.9’unu hipersensitivite pnö- monisi oluşturmaktaydı (7).
Hastalarımızın yaş ortalaması 50.2 ± 14.2 olarak hesaplandı ve yaş dağılımına bakıldığında 4. ve 7. dekadda iki kez zirve yaptığı görüldü. Bunun nedeni sarkoidozlu hastaların çoğunluğunun 4.
dekadda, İPF’li hastaların çoğunun 7. dekadda görülmesidir. Bu bulgu literatürle (ülkemiz ve dünya) uyumludur, çünkü sarkoidoz daha çok orta yaş grubunda görülürken İPF ileri yaş has- talığıdır (8-13).
Sigara tüketimi ve İAH gelişimi arasında ilişki vardır. De Cremoux’un yaptığı çalışmada İPF’li hastaların %66’sı halen sigara içmekte veya es- kiden sigara içmiş hastalardı (14). Bizim hasta- larımızın genel olarak %39.1’inde sigara öyküsü vardı. Ancak İPF’li hastalarımızın %52’sinde si- gara öyküsü varken, sarkoidozlu hastalarda bu oranın %22.3 olduğu görüldü.
Genel olarak incelendiğinde, 36 (%39.1) hasta- ya klinik ve radyolojik yöntemle, 29 (%34.8) hastaya bronkoskopiyle, 10 (%10.9) hastaya mediastinoskopiyle, 8 (%8.7) hastaya açık akci- ğer biyopsisiyle, 3 (%2.2) hastaya cilt biyopsi- siyle, 1 (%1.1)’er hastaya lenf nodu biyopsisi, böbrek biyopsisi ve plevra sıvısı incelemesiyle tanı koyuldu. Ertürk ve arkadaşlarının 58 hasta-
yı kapsayan çalışmasında hastaların %24.1’ine klinik ve radyolojik olarak, %18.9’una bronkos- kopiyle, %15.5’ine skalen lenf bezi biyopsisiyle,
%10.3’üne açık akciğer biyopsisiyle, %5.1’ine mediastinoskopiyle tanı koyulmuştur (10). Kli- nik ve radyolojik olarak tanı koyma oranımızın fazla olması sistemik hastalıklara bağlı akciğer tutulumunun ve İPF’li hastaların grubumuzda fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Skleroder- malı hastalarda histolojik incelemenin hastalığın prognozuna önemli bir katkısı olmadığı gösteril- miştir (15).
En sık olarak görülen sarkoidozlu hastalarımızda kadın/erkek (2.6) oranı konuyla ilgili çalışmalar- la uyumludur (11,16-18).
Sarkoidozlu hastalarımızın yaş ortalamasının (44.0 ± 13.5) Türkiye’de yapılan ve hastalığın daha çok 30-50 yaşlarında görüldüğünü sapta- yan çalışmalarla uyumlu olduğu görüldü (11- 15). Dünya literatürünün aksine bizde daha ileri yaşta görülmesinin nedenleri etnik ve coğrafi farklılıklar, semptomların önemsenmeyerek doktora geç başvurulması veya tanıda gecikme- ler olabilir.
Sarkoidozlu hastalarımızda en sık saptanan fizik muayene bulgusunun eritema nodozum (%25) ve aktif üveit (%14.8) olduğu görüldü. Eritema nodozumun görülme sıklığı yerli ve yabancı ça- lışmalarla uyumluydu. Ülkemizde yapılan çalış- malarda eritema nodozumun görülme sıklığı
%10.3-29.2 arasında değişmekle birlikte dünya literatüründe eritema nodozum sıklığı ırk ve cin- siyet farklılığı göstermektedir (11-13,17-20).
Türkiye’de yapılan çalışmalarda göz tutulumu- nun sıklığı %3.4-22 arasında değişmektedir. Bi- zim hastalarımızdaki göz tutulumunun sıklığı bu verilere benzerdi.
Hastalarımızın başvuruları sırasındaki radyolojik evrelerinin daha çok evre 1 ve evre 2’den (%91.6) oluşması literatürle uyumludur (10,12,17-19).
Çalışmaya alınan sarkoidozlu hastaların
%91.6’sına histopatolojik olarak tanı koyuldu.
Bronkoskopik biyopsiyle (bronş biyopsisi ve transbronşiyal akciğer parankim biyopsisi) olgu- ların %52.8’ine tanı koyulurken, %27.8’inde tanı için mediastinoskopiye gerek duyuldu. Konuyla
ilgili ülkemizde yapılan yayınlara bakacak olur- sak bronkoskopi ile tanı koymanın değişik oran- larda bildirildiği görülmektedir. Erdem ve arka- daşları %23.8, Tabak ve arkadaşları %86.3 ola- rak bildirmişlerdir (11,12). Gürkan ve arkadaş- larının derlemesinde tanı koymak için Türki- ye’de 1990 yılı sonrasında bronkoskopik biyop- si uygulamasında belirgin bir artış görülmekte- dir. 1990 yılı öncesinde klinik ve radyolojik, ska- len ve periferal lenf nodu biyopsisinin tanı koy- mak için kullanıldığı bildirilmektedir.
Çalışmamızda transbronşiyal akciğer biyopsisi
%60.8 oranında tanı koydurucuydu. Erdem ve arkadaşları transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı değerini %35, Bilaceroğlu ve arkadaşları
%54.5, Kointz 42 hastalık çalışmasında %63, Gilman %90 olarak bildirmişlerdir (11,21-23).
Çalışmamızda transbronşiyal biyopsinin tanı de- ğeri ülkemizden bildirilenlerle uyumlu olmakla birlikte yabancı yayınlara yaklaşmaktadır.
Hastaların radyolojik evresiyle transbronşiyal akciğer biyopsisinin tanı değeri arasında anlam- lı bir ilişki saptanmadı. Sarkoidozlu hastalarda radyolojik olarak parankim tutulumu olmasa da transbronşiyal akciğer biyopsisi %50 oranında tanısal olabilir (24). Nitekim evre 0 olan bir has- tamıza ve evre 1 olan yedi hastamıza transbron- şiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyulmuştur.
Sarkoidozda tedavi gerektiren semptom ve/veya bulgular hala tartışmalıdır. Çalışmamızda sarko- idoz tanısı koyulan hastaların 32 (%88.8)’sine te- davi başlandı, 4 (%11.2)’üne tedavi verilmedi.
İlaç olarak oral kortikosteroid kullanıldı. Kaynak- lara baktığımızda tedavi edilen hasta oranının da- ha düşük olduğu görülmektedir (10,18,25-26).
Bu durum bizim asemptomatik hastalarımızın az olmasına bağlanabilir.
Tedavi başlanıp sonuçları değerlendirilebilen 24 hastanın 23 (%95.8)’ünde klinik ve radyolojik yanıt gözlenirken, bir hastada progresyon, bir hastada tedaviye yanıt verdikten sonra nüks gö- rüldü. Hastalar ortalama 2.1 ± 1.9 yıl takip edil- mişti. Tabak ve arkadaşları tedavi başarısını
%95 olarak bildirmişlerdir (12). Hunninghake ve arkadaşları tedavi verdikleri 36 hastanın
%44.4’ünde, Jonathan ve arkadaşları %47’sinde düzelme bildirmişlerdir (24,26).
Dünya literatüründe genel olarak sarkoidozlu hastaların %60-70’i tedavisiz düzelmektedir (17,25,27). Tedavi başlanmayan dört hastanın üçünde klinik ve radyolojik düzelme görüldü. Bu açıdan bakıldığı zaman tedavisiz hasta sayımız az olmakla birlikte başarı oranımız yüksekti.
Çalışmamızda İPF hasta grubumuzun çoğunlu- ğunu literatürle uyumlu olarak daha çok erkek- ler oluşturuyordu (erkek/kadın oranı 1.77) (28).
İPF’li hastaların %70’inden fazlası eskiden sigara içmiş veya halen içmektedir (29,30). Çalışma- mızdaki hastaların 13 (%52)’ünde sigara kullan- ma öyküsü varken, 12 (%48) hasta hiç sigara iç- memişti. Bizim hastalarımızda yaş ortalamasının ve sigara içme oranının literatüre göre bir miktar düşük çıkması; bununla birlikte sigara içmeyen hastaların büyük bir kısmının kadın olması bu hastaların bir kısmının İPF’den ayrımının her za- man çok kolay olmayan “nonspesifik interstisyel pnömoni” olabileceğini düşündürmektedir.
Otopsi ile tanı koyulan 1311 Japon hastayı kap- sayan epidemiyolojik bir çalışmada toz veya or- ganik solventlere maruz kalan işçilerde maruz kalmayanlara göre İPF görülme sıklığının iki kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (29). Bir baş- ka grup İPF gelişimi riskini artıran mesleksel maruziyetleri tanımlamışlardır (31). Bunlar ara- sında maden tozları, ahşap tozları, sığırcılıkla uğraşmak, evde odun yakmak yer almaktadır.
Çalışmamızdaki İPF’li hastaların 12 (%48)’si toksik inhalasyonla ilişkili meslek sahibiydi. Bu nedenle toksik inhalasyona maruz kalanların İPF gelişmesi için önemli bir risk faktörü olabileceği- ni bizim çalışmamız da desteklemektedir.
İPF’li hastalarda total plazma laktat dehidroge- naz (LDH) düzeyinin artması İPF için spesifik ol- mamakla birlikte hastalık aktivitesini yansıt- maktadır (32). İPF’li hastalarımızda diğer grup- larla kıyaslandığında daha fazla hastada LDH’nin arttığı görüldü. Yirmi beş olgunun 21’ine bakılıp bunların %36’sında yüksek (> 500 U/L) bulundu.
Serimizde 3 (%12) hastaya transbronşiyal akci- ğer biyopsisi ile tanı koyulurken, beş (%20) has- taya açık akciğer biyopsisi uygulandı ve hepsin- de sonuç “usual interstitial pneumonia” ile uyumlu bulundu. İngiltere’den Johnston ve ar-
kadaşlarının 588 hastalık çalışmasında transb- ronşiyal akciğer biyopsisi %28, açık akciğer bi- yopsisi %12.4 oranında uygulanmıştır (33).
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan epidemi- yolojik bir çalışmada Coultas ve arkadaşları İPF’li hastaların %11’inde tanının açık akciğer bi- yopsisi ile elde edildiğini bildirmişlerdir (1). Er- türk ve arkadaşlarının çalışmasında 15 İPF has- tasının %20’sine açık akciğer biyopsisiyle,
%13’üne transbronşiyal akciğer biyopsisiyle tanı koyulduğu bildirilmektedir (10). Sonuç olarak ülkemiz ve dünya literatüründe, çalışmamızda da olduğu gibi açık akciğer biyopsisinin uygu- lanma oranı düşüktür. Bu açıdan bizim çalışma- mız literatür ile uyumludur. Önemli bir kaynakta klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri İPF için tipik olduğunda özellikle tedavi kararı biyop- si bulguları ile değişmeyecekse açık akciğer bi- yopsisi önerilmemektedir (5).
Kortikosteroidler 1950’li yıllardan beri İPF teda- visinde ilk seçenek olmuştur. İPF’de yaşam kali- tesini ya da sağkalımı artıracak tedavi şekli ye- terli klinik verilerle henüz gösterilememekle bir- likte kortikosteroidler halen tedavinin başlangıç aşamasındaki yerini korumaktadır. Bizim çalış- mamızda 19 (%76) hastaya tedavi başlanırken, 6 (%24) hastaya başlanmadı. Üç (%15.7) hasta- da klinik ve radyolojik olarak kısmi düzelme gö- rüldü. Tedavi başarısı açısından diğer çalışmala- ra baktığımızda tedaviyle kısmen düzelme oran- larını Arbak ve arkadaşları %8.3 olarak, Carring- ton ve arkadaşları %11.5, Raghu ve arkadaşları
%32-50, Nicholson ve arkadaşları %11 olarak bildirmişlerdir (13,34-36).
İPF hastalarında prognoz sıklıkla kötü seyret- mektedir. Geniş klinik serilerde ortalama beş yıl- lık sağkalım yaklaşık %50 civarındadır (33,37- 39). Hastalarımızın 8 (%32)’i ölmüş olup, tanı koyulduktan sonra ortalama sağkalım süresi 15.8 ± 16.8 ay (0.5-53 ay) idi.
Dünya literatüründe tedavi edilen ve edilmeyen- ler arasında sağkalım açısından bir fark görül- memektedir (40). Hastalarımızda tedavi alan ve almayan grup arasında sağkalım süreleri açısın- dan istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bu- nunla birlikte tedavi alan hastaların üçünde cid- di tedavi komplikasyonları gelişti. Bu nedenle
İPF’li hastalarda tedaviye belirgin bir yanıt görül- memekle birlikte ek sorunlar gelişebileceği akıl- da tutulmalıdır.
İPF’li hastalarda akciğer kanseri riski artmakta- dır (29). Çalışmamızda 2 (%8) hastada birlikte akciğer kanseri vardı. Harris ve arkadaşlarının çalışmasında 1951 hastanın %6’sında, Turner ve arkadaşlarının çalışmasında 205 hastanın
%9.8’inde, Hubbard ve arkadaşlarının çalışma- sında ise 998 hastanın %4.4’ünde İPF ile birlikte akciğer kanseri bildirilmiştir (39-43).
KOP’lu hasta grubumuzda literatürden farklı ola- rak kadın hasta oranımız belirgin olarak daha fazlaydı (kadın/erkek: 6/1). Izumi ve arkadaşla- rının 34 hastalık serilerinde kadın erkek oranı eşitti, yine King ve arkadaşlarının 112 hastalık serilerinde 60 hasta erkekti (44,45).
King ve arkadaşlarının araştırmasında hastaların
%78’inde semptomların süresi üç aydan kısay- ken, Izumi ve arkadaşlarının 34 hastalık çalış- masında ortalama semptom süresi 7.5 ay olarak bulunmuştur (44,45). Bizim çalışmamızda ise bu süre 4.8 ± 3.9 ay olarak bulundu. Sürenin bi- zim çalışmamızda biraz daha uzun olması hasta- lığın birinci basamak sağlık birimlerinde yeterin- ce bilinmemesi ve bize başvurmadan önce pnö- moni düşünülerek uzun süre tedavi edilmeye ça- lışılmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz.
Akciğer grafisinde en sık olarak iki taraflı veya daha az sıklıkta tek taraflı konsolidasyon alanla- rı görülür (46). Çalışmamızda literatürle benzer şekilde PA akciğer grafisi ve toraks BT’de en sık olarak bilateral multipl yamalı infiltrasyonlar gözlendi (44-46).
KOP tanısında açık veya torakoskopik akciğer biyopsisi tercih edilmesine rağmen karakteristik lezyondan uygun büyüklükte örnek elde edilirse transbronşiyal biyopsi ile tanı koyulabilir (47).
Başlangıçta yapılan çalışmalarda KOP tanısı açık akciğer biyopsisi ile koyulmuştur (44,45). Za- manla transbronşiyal akciğer biyopsisinin sık kullanılmaya başlaması ile bu yöntemle tanı oranları artmıştır. Dina ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastaların %63.6’sında transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koymuşlardır (47).
Transbronşiyal akciğer biyopsisi ile tanı koyma
oranını Esteban ve arkadaşları %60, Lazor ve ar- kadaşları %31 olarak bildirmişlerdir (48,49). Bu yönüyle değerlendirildiğinde yedi hastanın 6 (%85)’sına transbronşiyal akciğer biyopsisi ile ta- nı koyulurken bir hastaya açık akciğer biyopsi- siyle tanı koyuldu. Bizim çalışmamızda yabancı yayınlara göre transbronşiyal akciğer biyopsisi- nin tanı koydurucu özelliğinin literatürde bildiri- lenden daha fazla olduğu görüldü. Sonuçta KOP düşünülen hastalarda tanı için öncelikle açık ak- ciğer biyopsisine göre daha az invaziv olan transbronşiyal akciğer biyopsisi yapılmalıdır.
Yapılan çalışmalarda hastaların 2/3’ü tedaviyle düzelirken, 1/3’ü dirençlidir (44,45). Dört hasta- mızda lezyonlarda önemli derecede düzelme göz- lenirken, iki hastada tedavi ile lezyonlarda tam dü- zelme görüldü. Bir hasta stabil olarak seyretti.
Tedaviyle günler veya haftalar içinde klinik veya radyolojik düzelme görülmektedir fakat hastala- rın 1/3’ünde kortikosteroid tedavisi kesildikten veya azaltıldıktan (genellikle 15 mg/gün altında) sonra 1-3 ay içinde nüks görülmektedir (45).
Hastalarımızda buna benzer şekilde 3 (%42) hastada nüks gözlendi. Lazor ve arkadaşlarının çalışmasında ise nüks oranı %58 olarak bildiril- miştir (49). Bu açıdan bakılacak olursa KOP’lu hastalar tedavi kesildikten sonra nüks açısından takip edilmelidir.
Kollajen doku hastalıklarında akciğerler sıklıkla tutulur ve akciğerlerin farklı kompartımanları et- kilenmektedir. Romatoid artrit, skleroderma ve SLE, İAH’ye en sık sebep olan üç kollajen doku hastalığıdır. Bunlar arasında skleroderma, en sık İAH’ye yol açan hastalıktır (50). Çalışmamızda 13 (%14.6) hastada kollajen doku hastalığına bağlı akciğer tutulumu tespit edildi. En sık ola- rak gözlenen hastalık sklerodermaydı. Akciğer komplikasyonları genellikle tanı koyulmuş kol- lajen doku hastalıklarında oluşmasına rağmen bazen hastalar ilk önce akciğer hastalığı ile baş- vurabilmektedir (50). Çalışmamızda skleroder- malı dokuz hastanın yedisinin daha önceden ta- nıları koyulmuştu fakat diğer iki hasta ilk olarak bölümümüz tarafından değerlendirilmişti.
Romatoid artritli bir hastamız ise ilk önce roma- toid plörezi ile başvurmuştu ve takipleri sırasın- da yedi yıl sonra interstisyel tutulum gözlendi.
Cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması yönünden çalışmamızın verileri literatür ile uyumlu bulundu (51). Başvuru sırasında en sık gözlenen semp- tomların öksürük ve nefes darlığı olduğu görül- dü. Hastaların hepsinde akciğer radyografisi anormal görünümde ve İPF radyolojisine benze- mekteydi. Sklerodermalı hastalarda nefes darlı- ğının başlangıcından itibaren sağkalım İPF’den daha uzundur ve prognoz daha iyidir (38). Çalış- mamızda İPF’li hastaların %32’si ölürken sklero- dermalı hastaların %11’i öldü.
Sonuç olarak; İAH nadir görülmeyen hastalıklar olup bizim çalışmamızda da tespit edildiği üzere en sık olarak sarkoidoz ve İPF görülmektedir.
Bu hastalıklar ortak klinik, radyolojik ve fizyolo- jik özelliklere sahip birçok hastalıktan oluştuğu için tanı koymada zorluklar mevcuttur ve bazen açık akciğer biyopsisiyle dahi tanı koyulama- maktadır. Bu nedenle hastaların klinik, radyolo- jik ve fizyolojik parametreleriyle detaylı bir şe- kilde irdelenmesi gerekmektedir. YRBT, bron- koskopi, mediastinoskopi ve torakoskopik cer- rahi uygulanan merkezlerin artmasına paralel olarak spesifik tanı koyma oranları da giderek artmaktadır. Bu açıdan baktığımızda hastaları- mızın yaklaşık olarak 2/3’üne çeşitli biyopsi yöntemleriyle histopatolojik olarak tanı koyul- duğu görüldü. Bu nedenle klinik ve radyolojik özellikleriyle tanı konulamayan hastalarda ön- celikle transbronşiyal akciğer biyopsisi olmak üzere diğer biyopsi yöntemleri uygulanmalıdır.
Uygulanacak tedavi hastalıklara göre değiş- mekle birlikte genellikle immünsüpresif ilaçlar kullanılmaktadır. Bu tedavilerden bazı hastalar fayda görmedikleri gibi önemli komplikasyonlar geliştiğinden dolayı tanı koyulduktan sonra baş- lanacak tedaviye hastaların tanılarına, yaşları- na, semptomlarına, ilacın olası yan etkilerine göre fayda-zarar hesabı yapılarak karar veril- melidir.
KAYNAKLAR
1. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemi- ology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 967-72.
2. National Heart and Lung Institute. Task force on research in respiratory diseases. Report on problems, research
approaches, and needs. Washington: The Lung Program, Natl Heart and Lung Inst; 1972 October. Washington:
1973 DHEW No: 73-432.
3. Global Obstructive Lung Disease Initiative, updated 2006. Available from: www.goldcopd.com. Accessed date: February 2, 2008.
4. Wagner J. Pulmonary Function Testing. A Practical App- roach. 1sted. USA: Williams and Wilkins, 1992: 1-61.
5. American Thoracic Society. İdiopathic pulmonary fibro- sis: Diagnosis and treatment; international consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
6. Selman M, Chapela R, Raghu G. Hypersensitivity pne- umonitis: Clinical manifestations, pathogenesis, diagno- sis and therapeutic strategies. Semin Respir Crit Care Med 1993; 14: 353-64.
7. Thomeer MJ, Vansteenkiste J, Verbeken EK, Demedts M.
Interstitial lung diseases: Characteristics at diagnosis and mortality risk assessment. Res Med 2004; 98: 567-73.
8. Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: 171-80.
9. Henke CE, Henke G, Elveback LR, et al. The epidemi- ology of sarcoidosis in Rochester, Minnesota: A populati- on-based study of incidence and survival. Am J Epide- miol 1986; 123: 840-5.
10. Ertürk A, Gülhan M, Çapan N ve ark. Diffüz interstisyel ak- ciğer hastalıkları. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 367-75.
11. Erdem F, Karacan Ö, Özdemir Ö ve ark. 1988-1995 yılla- rı arasında izlenen sarkoidozlu olgularda radyolojik bul- gular, bronkoskopi ve tanı yöntemleri. Tuberk Toraks 1997; 45: 158-61.
12. Tabak L, Kılıçarslan Z, Kıyan E ve ark. 147 sarkoidoz hastasının klinik özellikleri. Solunum 2001; 3: 80-5.
13. Arbak P, Karacan Ö, İdilman R ve ark. İdiopatik pulmo- ner fibrozis (12 olgu nedeni ile). Tuberk Toraks 2000; 48:
57-62.
14. De Cremoux H, Bernaudin JF, Laurent P, et al. Interacti- ons between cigarette smoking and natural history of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 1990; 98: 71-6.
15. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1581-6.
16. Gurkan Ö, Çelik G, Kumbasar Ö, et al. Sarcoidosis in Turkey: 1954-2000. Ann Saudi Med 2004; 24: 36-9.
17. Hillerdal G, Nou E, Osterman K, Schmekel B. Sarcoido- sis: Epidemiology and prognosis, a 15-year European study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 29-32.
18. Edmondstone W, Wilson AG. Sarcoidosis in Caucasians, Blacks and Asians in London. Br J Dis Chest 1985; 79:
27-36.
19. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. A case control etiologic study of sarcoidosis (Access) research group. Clinical characteristics of patients in a case cont- rol study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;
164: 1885-9.
20. Reich JM, Johnson RE. Course and prognosis of sarco- idosis in a nonreferral setting: Analysis of 86 patients ob- served for 10 years. Am J Med 1985; 78: 61-7.
21. Bilaceroglu S, Perim K, Gunel O, et al. Combining transb- ronchial aspiration with endobronchial and transbronc- hial biopsy in sarcoidosis. Monaldi Arch Chest Dis 1999;
54: 217-23.
22. Koonitz CH, Joyner LR, Nelson RA.Transbronchial lung biopsy via the fiberoptic bronchoscope in sarcoidosis.
Ann Intern Med 1976; 85: 64-6.
23. Gilman MJ, Wang KP. Transbronchial lung biopsy in sar- coidosis. An approach to determine the optimal number of biopsies. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 721-4.
24. Hunninghake GW, Gilbert S, Pueringer R. Outcome of the treatment of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 893-8.
25. Johns JC, Michele TM. The clinical management of sar- coidosis. A 50 year experience at the Johns Hopkins Hos- pital. Medicine 1999; 78: 65-111.
26. Jonathan E. Gottlieb, Israel HL, et al. Outcome in sarco- idosis. Chest 1997; 11: 623-31.
27. Siltzbach LE, James D, Neville E, et al. Course and prog- nosis of sarcoidosis around the world. Am J Med 1974;
57: 847-52.
28. Mapel DW, Hunt WC, Utton R, et al. Idiopathic pulmo- nary fibrosis: Survival in population based and hospital based cohorts. Thorax 1998; 53: 469-76.
29. Iawai K, Mori T, Ymada N, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: Epidemiologic approaches to occupational expo- sure. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 670-5.
30. Schwartz DA, Merchant RK, Helmers RA, et al. The influ- ence of smoking on lung function in patients with idi- opathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1991;
144: 504-6.
31. Scott J, Johnston I, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case control study of environmen- tal exposure to dust. BMJ 1990; 301: 1015-7.
32. Matusiewicz SP, Williamson IJ, Sime PJ, et al. Plasma lactate dehydrogenase: A marker of disease activity in cryptogenic fibrosing alveolitis and extrinsic allergic al- veolitis. Eur Respir J 1993; 6: 1282-6.
33. Johnston ID, Prescott RJ, Chalmers JC, Rudd RM. British Thoracic Society study of cryptogenic fibrosing alveoli- tis: Current presentation and initial management. Fibro- sing Alveolitis Subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1997; 52: 38-44.
34. Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE. Natural history and treated course of usual and desquamative interstiti- al pneumonia. N Engl J Med 1978; 298: 801-9.
35. Raghu G, DePaso WJ, Cain K, et al. Azothioprine combi- ned with prednisone in the treatment of idiopathic pul- monary fibrosis: A prospective, double-blind, randomi- zed, placebo-controlled trial. Am Rev Respir Dis 1991;
144: 291-6.
36. Nicholson AG, Colby TV, du Bois R, Hansell D. The prog- nostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2213-7.
37. Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: Clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: 171-80.
38. Wells AU, Cullinan P, Hansell DM, et al. Fibrosing alveoli- tis associated with systemic sclerosis has a better prog- nosis than lone cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Care Med 1994; 149: 1583-90.
39. Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based cohort study. Chest 1998; 113: 396-400.
40. Douglas W, Jay H, Schroeder DR. Idiopathic pulmonary fibrosis. Impact of oxygen and colchicine, prednisone, or no therapy on survival. Am J Respir Crit Care Med 2000;
161: 1172-8.
41. Hubbard R, Johnston I, Britton J. Survival in patients with cyrptogenic fibrosing alveolitis. A population based cohort study. Chest 1998; 113: 396-400.
42. Harris JM, Cullinan P, McDonald JC. Does cryptogenic fibrosing alveolitis carry an increased risk of death from lung cancer? J Epidemiol Community Health 1998; 52:
602-3.
43. Turner-Warwick M, Lebowitz M, Burrows B, Johnson A.
Cryptogenic fibrosing alveolitis and lung cancer. Thorax 1980; 35: 496-9.
44. Izumi T, Kitaichi M, Nishimura K, Nagai S. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Clinical features and differential diagnosis. Chest 1992; 102: 715-9.
45. King TE JR, Mortenson RL. Cryptogenic organizing pne- umonitis. The North American experience. Chest 1992;
102: 8-13.
46. Müller NL, Guerry-Force ML, Staples CA, et al. Differenti- al diagnosis of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia and usual interstitial pneumonia: Clinical, functional, and radiologic findings. Radiology 1987; 162:
151-6.
47. Dina R, Sheppard MN. The histological diagnosis of clini- cally documented cases of cryptogenic organizing pne- umonia: Diagnostic features in transbronchial biopsies.
Histopathology 1993; 23: 541-5.
48. Esteban J, Garcia ZE, Martin MJ, et al. Bronchiolitis obli- terans with idiopathic organizing pneumonia. Useful- ness and yield of diagnostic techniques and procedures in a series of 20 patients. An Med Interna 2001; 18: 63-8.
49. Lazor R, Vanevenne A, Pelletier A, Leclerc P. Cryptogenic organizing pneumonia. Characteristics of relapses in a series of 48 patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162: 571-7.
50. D’ angelow W, Fries W, Masi A, et al. Pathologic observa- tions in systemic sclerosis (scleroderma). Am J Med 1969; 46: 428-40.
51. Greenwald GI, Tashkin PD, Gong H, Simmons M. Longi- tudinal changes in lung function and respiratory symp- toms in progressive systemic sclerosis. Am J Med 1987;
83: 83-92.
