SÜPEROMEDİAL DERMOGLANDÜLER PEDİKÜL YÖNTEMİ İLE KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ
M. N e b il B ozdoğan, H ıfzı V. V elid ed o ğ lu , O . K oray C o şk u n fırat, Y ılm az T ü rk g ü v en
SS K A nkara H astanesi Plastik ve Rehansirüktif Cerrahi Kliniği, A N K A R A
ÖZET
Küçültme mammaplasti ameliyatları areola-nipple transpozisy onunun şekline ve sonuçta ortaya çıkan skara göre sınıflandırılabilir. Areola-nipple kompleksi serbest, greft şeklinde ya da pediküllü olarak taşınabilir.
Pediküllü yöntemlerin serbest greft yöntemine göre bazı avantajları vardır. G ünüm üze kadar küçültme mammaplastisi amacıyla bir çok pediküllü yöntem tanımlanmıştır. Küçültme mammaplastİde hedef estetik, ve fonksiyonel olarak en İyi sonucu veren zaman kazandıran ve güvenilir olan bir yöntem uygulamaktır.
Kliniğimizde meme küçültme isteği ile başvuran 28 hastaya süperomedial dermoglandüler pedikül yöntemi ile küçültme mammaplasti uygulandı.
Süperomedial dermoglandüler pedikül yönteminin, diğer areola-nipple transpozisyon yöntemlerinin pek çok avantajlarına sahip olduğu ve serbest areolar greft yöntemi endikasyonları sınırlarını zorladığı görüldü.
Literatür bilgilen derlenerek, bu makalede süperomedial dermoglandüler pedikül yönteminin avantajları ve geç dönem sonuçları tartışıldı.
A n a h t a r K elim eler: K üçültm e m am m aplasti,
süperomedial dermoglandüler pedikül yöntemi
G İR İŞ
K ad ın m em esi b ir çok to p lu m d a dişiliğin sem b o lü o larak algılanm akta ve h em annelik h e m de cin sel y ö n d e n ö n e m taşım ak tad ır.
Ç eşitli fizyolojik işlevleri olan kad ın m em esinin şekil b o z u k lu ğ u n u n yol açacağı p sik o lo jik bozu k lu k lar, e n az işlevsel b o zu k lu k lar k a d a r ö n e m lid ir. B üyük m e m e le r çeşitli o rto p e d ik b o z u k l a r , d e r i h a s t a l ı k l a r ı , p s ik o lo jik b o z u k lu k la r ve s p o r ak tiv ite leri gibi sosyal
32
SUM M ARY
Re düeti o n mammaplasiy techniques can be simply classified according to the transposilion o f areola-nipple complex and the resulting scar. Areola-nipple complex can be iransposed as a free graft or via pedicled- flaps. Pedicled flaps have some advantages against free graft method.
Mcıny pedicled methods are defined fa r reduetion mammaplasty up to date. A reliahle method giving the best cosmetic and jünctional results in the shortest time must be the aim of reduetion mammaplasty.
We pcrform,ed reduetion mammaplasty using the süperomedial dermvglandular pedicle method in 28 patients who applied for breast reduetion.
The süperomedial dermoglandular pedicle m,ethod isfound to have m,ost o f the advantages o f the pedicled areolar transposition methods and limits the borders of indications of the free areolar graft method.
Literatüre ftndings are also revised to compare with our results. Versality and. late results o f the süperomedial dermoglandular pedicle method are discussed.
Key İYords: Reduetion mammaplasty, süperomedial dermoglandular pedicle method.
etk inlikleri kısıtlam a şek lin d e olum suz etk iler y a p a b i l i r i . B u n e d e n l e r l e k ü ç ü l t m e m a m m a p l a s t i m e m e g ö r ü n ü m ü n ü n d ü z e ltilm e si, ik in c il işlev sel b o z u k lu k la r ın h a f ifle tilm e s i ve h a s ta y a p s ik o lo jik y a r a r s a ğ la m a s ı a ç ıs ı n d a n t a t m i n e d ic i b i r am eliyattır1 >2.
G ü n ü m ü z d e k ü ç ü l t m e m a m m a p l a s t i amacıyla tanım lanm ış y ö n tem ler ce rra h ın bilgi, beceri ve tecrübesine, o lg u n u n d u ru m u n a göre
Dergiye Geliş Tarihi: 25.08.1994
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt:3, Sayı: 1
te rc ih e d ilm e k te d irb 2 ,3,4,5,6,?,s,9,10,1 1. S üpero- m e d ia l d e r m o g la n d ü le r p e d ik ü l y ö n te m i, küçü ltm e ın am m ap lasti için ku llan ılan ve p ek çok av a n ta jla rı olan b ir y ö n te m d ir1? ,^ . Bu çalışm ada b u yöntem ile aldığım ız sonuçlar ve tecrübelerim iz sunulm aktadır.
Şekil 1a-b-c-d: Ameliyat tekniği.
G E R E Ç v e Y Ö N T E M
1989-1994 yılları a ra sın d a kliniğim izde 27 tanesi iki taraflı, 1 tanesi tek ta ra flı m akrom asti olm ak ü ze re 28 o lg u d a to p lam 55 m em eye sü p ero m ed ial d erm o g la n d ü le r pedikül yöntem i ile küçültm e m anim aplasti uygulandı. O lguların yaşları 18 ile 63 arasın d a değişiyordu (ortalam a yaş 29.6).
20 o lg u fizik sel s e m p to m la rla ( p o s tü r bozukluğu, derm ato z v.s.) başvururken, 7 olgu p sik o lo jik n e d e n le r le b a ş v u rd u . O lg u la rın h iç b irin d e h o rm o n a l bozukluk ya da tü m ö ral o lu şu m a ra stlan m a d ı. O lg u la rın 13lü virginal lıip e r tr o f i, 6 'sı p o s tg ra v id h İ p e rtro fi, 5 i in v o lu sy o n el h ip e rtro f i, 3'ü obez lıip e rtro fi o lara k d e ğ e rle n d irild i. B ir o lg u d a h a ön ce r a d ik a l m a s te k to m i g e ç irm iş ve m e m e s i r e k o n s tr ü k te ed ilm iş id i. S im e tri sağlam ak a m a c ıy la d iğ e r m e m e s in in k ü ç ü ltü lm e s i p lanlandı.
T ü m o lg u lard a am eliyat öncesi p lan lam ad a 110 d e re c e açılı m odifîye S trö m b eck p a te rn i kullanıldı. İşa retlem e h asta ayakta ve dik d u ru r
p o zisy o n d a g e rç e k le ştirild i. A m eliy at ö n ce si değ erlen d irm ed e hastanın genel yapısı (boyu ve a ğ irlığ ı g ib i), g ö ğ ü s k a f e s in in d u r u m u , a re o la -n ip p le b o y u tla rı ve yeri ile h a s ta n ın is te k le r i g ö z ö n ü n e a lın d ı. T ü m b u n l a r değerlendirildikten so n ra yeni areola-nipple yeri m idklaviküler h a t ü zerinde olm ak üzere, sternal ç e n tik te n 18-22 cm u zaklıkta o lacak şekilde planlandı. Y eni areola-nipple y e rinin sterim in o r ta h a ttın a o la n uzaklığı 10-13 cm olacak şekilde ayarlandı.
iş a r e tle m e s ıra s ın d a m e d ia l ve la te r a l fleplerin boyu 4,5 cm olarak tu tu ld u . M edial ve lateral flep lerin alt köşeleri, m em e altı kıvrım ı çizgisinin m edial ve lateral u çlan ile "tem bel S"
Şeklinde çizgiler kullanılarak birleştirildi. M edial ve lateral fleplerin alt köşeleri areolayı d a içine a la n k o n v e k s b i r çizgi ile b i r b i r l e r i n e birleştirildi.
Şekil 2: Bir olgunun ameliyat öncesi planlaması.
Tüm am eliyatlar in tratra k eal genel anestezi altında, kollar yanlara 90 derece açık ve h asta 45 d e re c e açıyla y arı o tu r u r p o z is y o n d a ik e n g e rç e k le ştirild i. C e rra h i tem izlik ve ö rtü m sonrası sü p ero m e d ia l p ed ik ü l bölg esi d ışın d a h e r iki m em ed e insizyon y erlerine 1:100.000 lik adrenalin solüsyonu infiltre edildi.
Yeni b elirlen e n areo la hariç, a n a h ta r deliği ş e k lin d e k i p a t e r n iç in d e k a la n b ö lü m deepitelize edildi. L ateraîde fasyaya k a d a r d e ri ve g laııd a dik b ir in sizy o n y ap ıld ı. M edial taraftaki insizyon ise yine fasyaya kadar, ancak m edial flebin leh in e h afif oblik yapıldı. M em e altı kıvrım ı insizyonu deriye dik yapılıp, alttaki serratu s kası fasyasına gelince b u fas yanın ve pektoral kas fasyasımn ü ze rin d en m em e d okusu
SÜPEROMEDlAL PEDİKÜLLÜ KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ
y e n i b e li r le n e n n ip p le sev iy esin e k a d a r kaldırıldı. M edial ve lateral fleplerin köşelerini b irb irleriy le b irle ştire n eğri çizginin iıısizyonu yine d e riy e d ik o la ra k y ap ılıp , a lt p a rç a çıkartıldı.
A re o la r p e n c e r e d e , sa a t 12 h iz a s ın d a n başlay an tam k alın lık ta d eri ve g lan d keşişi aşağıya ve la te ra le oblik o la ra k in d irile re k a r c o la n ın la te ra l k e n a rın d a n 1 cm u za ğ ın a g e t i r i l d i . B ö y le c e b e l i r l e n m i ş o la n s ü p e r o m e d ia l p e d ik ü l, 2 cm k a lın lık ta ve d e r m o g la n d ü le r o la ra k h a z ırla n d ı. A re o la r p e n c e r e n in la te r a l ta ra fın d a flep iç in cep hazırlandı ve lateral flebiıı köşesinden m em e ve yağ d o k u su ek sizyonu yapıldı. D a h a s o n ra areola-nipple kom pleksi yukarı, dışa rotasyonla yeni y erin e (a reo lar p e n c e re içine) getirilerek, a n a h ta r sü türleri e tespit edildi. M erkezde kalan m em e k itle sin d e n gerek tiğ i k a d a r rezeksiyon yapıldı.
K a n a m a k o n tr o lü n ü ta k ib e n , m e d ia l ve la te ra l fle p le rin Önce ü st s o n ra alt kö şeleri birbirleriyle d eri altı için 4 /0 ernilebilen, deri için 3 / 0 ve 4 /0 em ilm eyen sü tü rle r yardım ıyla b irleştirild i. 4 / 0 ernilebilen sü tü rle r ile m edial ve lateral fle p le r alt. k ö şe le rin d e n m em e altı k ı v r ı m ı o rta çizgisi ile birleştirilerek konizasyon yapıldı. H e r ik i m em ey e y a ra d ış ın d a n ve la te ra ld e n çıkacak şekilde b ir e r a d e t vakum lu d r e n k o n u ld u . A re o la s ü tü r le r i ise 5 / 0 em ilm e y en s ü tü rle r ile yarı g ö m ü lü şekilde tatb ik edildi. D a h a s o n ra sim etri k o n tro lü ile aynı işlem le r d iğ e r m em eye uygulandı ve üç g ü n so n ra elasto p last ve d re n le r çıkarılarak destekleyici sütyen tavsiye edildi.
S O N U Ç L A R
28 h a s t a n ı n to p la m 55 m e m e s in d e g e rç e k le ş tirile n to p la m re z e k siy o n m ik ta rı m em e b aşın a 305 gram ile 1700 gram arasında id i (o rta la m a 718.47 gram ). G e rçek le ştirilen a re o la tra n sp o z isy o n u ise 5,5 cm ile 16 cm a r a s ın d a d e ğ iş iy o rd u (o rta la m a 11,04 cm ).
Am eliyat içi kanam a m iktarı en fazla 450 cc, en az 200 cc olarak b elirlen d i (o rtalam a 325 cc).
H astalar 3 ay-5 yıl arası takip edildi.
İliç b ir olguda areo la n ip p le beslenm esinde p r o b le m o lm a d ı. B ir h a s t a n ın h e r iki m e m e s in d e e r k e n d ö n e m d e yağ n e k ro z u gözlendi; ancak k o n se rv a tif yaklaşım la tedavi
edildi. Aynı h a sta d a geç d ö n em d e sağ ta ra fta m inim al nipple red ak siy o n u gözlendi. B aşka b ir h a s ta d a geç d ö n e m d e h e r iki m e m e altı s k a rla rın d a h ip e rtro f i o rta y a çıktı. A m eliy at sonrası d eğ erlen d irm ed e , erk en d ö n e m d e iğne b a tırm a ve h a fif d o k u n m a ile az ya d a çok o ra n d a areola-nipple d u y u su n d a azalm a tesp it edildi. 8 aylık takip so n u n d a hastaların ço ğ u n d a (% 8 0 'in d e ) a re o la -n ip p le d u y u su n o rm a le d ö n d ü . T ü m o lg u la rd a m e m e n in m e d ia liııd e d o lg u n lu k sağlandı ve sim etrik s o n u ç la r elde edildi. S o n u çta, eld e e d ile n m e m e şekli ve boyutları hastalar için tatm in edici oldu.
Şekil 3a-b: Ameliyat öncesi ön-arka ve yan görünüm.
T A R T I Ş M A
K ü ç ü ltm e m a m m a p la s tis in d e g ö z ö n ü n e alınacak tem el ilkeler; areo la-n ip p le canlılığını k o ru m ak , d eri ve m em e d o k u s u n e k ro z u n u önlem ek, sim etriyi sağlam aktır. B u n u n yanında, konikal projeksiyonun sağlanm ası, areola-nipple d u y u su n u n k o ru n m ası, skarı en aza in d irm e k d iğ er dikkat edilm esi gereken u n su rla rd n t T üm b u n la rı h e r tü rlü şekil ve ö lçüdeki m em elere,
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt:3, Sayı: 1
Şekil 3c-d: Ameliyattan t yıl sonra ön-arka ve yan görünüm.
Şekil 4a-b: Bir başka olgunun ameliyat öncesi ön-arka ve yan görünümü, c-
en az zam anda, en az k an kaybı ile, en basil şekilde uygulam ak hedeflenm elidir.
Ilo riz o n ta l bipediküllü y ö n tem ler ile yapılan areola-nipple transposizyonu so n u cu n d a areola a ltın d a fazla m ik ta rd a g erg in lik oluşm akta, d em ıal flebin katlanm asında zorluklar m eydana g e lm e k te d ir. Y ine b u y ö n te m ile a r e o la r retraksiyon sık olarak gözlenir4.
V ertik al b ip e d ik ü llü ve in fe rio r p ed ik ü llü y ö n te m le r ile k ü çü ltm e m am m ap lasti zam an iç in d e p o p ü l a r i t e k a z a n m ış tır. A n c ak b u
I: Ameliyattan 7 ay sonra ön-arka ve yan görünüm,
çekim inin etkisi ile in fe rio r p e d ik ü lü n n e d e n o ld u ğ u sark ık lık ve p ro je k s iy o n k a y b ıd ır.
V e rtik a l b ip e d ik ü llü m a m m a p la s ti za m a n kaybettiren b ir y öntem olup, h az ırlan an flebin in fe r io r kısm ı a re o la n m yaşayabilm esi için g e re k siz d ir ve geç d ö n e m d e o lu m su z lu k la r yaratabilirm iş,14,17.
K üçültm e m am m aplastisi am eliyatları 1910 yılın d an b u y an a u y g u la n a g e lm e k te d ir. 1975 y ılında O rla n d o ve a rk a d a şla rı v ertik a l ve h o r i z o n t a l p e d i k ü l l e r i b i r l e ş t i r e r e k
SÜPEROMEDİAL PEDlKÜLLÜ KÜÇÜLTME MAMMAPLASTİ
D a h a s o n ra 1 9 8 9 'd a F in g e r ve ark a d a şla rı s ü p e r o m e d ia l p e d ik ü lle 4100 g ra m a k a d a r re zek siy o n ve 30 cm ye k a d a r areola-n ip p le t r a n s p o z i s y o n u g e r ç e k l e ş t i r d i k l e r i n i y ay ın lad ılar14.
K ü ç ü lt m e m a m m a p l a s t i s i a m a c ıy la a re o la -n ip p le tra n sp o z isy o n u u y g u la n d ığ ın d a areola-nipple b eslen m e sin d e güveni ilik esastır.
S üperom edial d erm o g la n d ü le r pediküî yöntem i ile m e m e k ü ç ü ltm e s i g e r ç e k le ş tird iğ im iz o l g u l a r ı n h i ç b i r i n d e a r e o l a - n i p p l e b e s le n m e s in d e p r o b le m o lm a d ı (in te rn a l m aın m arian a rte r p e rfo ra tö rle ri daim a pediküle dahil ed ild i)15-16.
S ü p e r o m e d ia l d e r m o g la n d ü le r p e d ik ü l y ö n te m in d e areo la-n ip p le duyusu kısa sü re d e g e ri d ö n m e k te d ir- 4. la te ra l k ü ta n ö z s in ir kesilm esine ra ğ m e n b u d u ru m 3.,4.,5. an terio r k ü tan ö z sinirlerin k orunm ası ile izah edilir13-17.
A m e liy a t s o n u n d a e ld e e d ile n ters T şe k lin d e k i sk a rm lıo riz o n ta î elem a n ı m em e a ltın a iyi g iz le n m e k te d ir. 110 d e re c e açılı m o d ifiy e S trö m b e c k p a te r n i kullanılm ası ile a r e o la a ltın d a g e rg in lik o lm a d a n k a p a tm a sağlanır ve b u d u ru m skarın vertikal elem anına o lum lu yö n d e katkıda b u lu n u r.
Bu y ö n tem ile laterald en istenilen m ik tard a rezeksiyon yapılabilm ekte ve m edial dolgunluk k o ru n a b ilm ek ted ir. Ayrıca, p ed ik ü lü n sü p erio r b ö lü m ü n ü n geç d ö n e m d e projeksiyon kaybını
önleyebileceği söylenebilir.
B ir d iğ e r avantaj ise iki taraflı k üçültm enin yaklaşık ikibuçuk saat sürm esidir. B asit ve hızlı b ir y öntem olm ası nedeniyle am eliyat sırasında fazla kan kaybı olm am aktadır.
S ü p e ro m e d ia l d e r m o g la n d ü le r p e d ik ü lle k ü ç ü ltm e m a m m a p la s tis i çok y ö n lü b ir y ö n te m d ir, m e m e b ü y ü k lü ğ ü ve sark ık lığ ı arttıkça areola-nipple kom pleksinin yukarı dışa ro ta s y o n u k o lay laşm ak tad ır. A ncak b u tü r o lg u la rd a m ed ial e le m a n ın n o rm a ld e n biraz d ah a geniş tutulm ası tavsiye edilebilir.
S o n u ç o lara k , b u y ö n te m b ü y ü k lü k ve sark ık lık n e d e re c e o lu rs a o ls u n g ü v en le k u lla n ıla b ile n , g ö re c e li o la ra k b a s it b ir y ö n tem d ir.
Dr. M. Nebil Bozdoğan Kennedy Cad. 90/1 Gaziosmanpaşa/ANKARA
KAYNAKLAR
1. Bostwick, W. III: Breast Reductİon'm Aesthetic and Reconstructive Surgery. St Louis: Mosby, 1983.
2. Gcorgiade, N.G., Serafın, D., Riefkolıl, R., Georgiade, G.S. Is there a mammaplasty for "ali seasons" Plast. Reconstr, Surg. 63: 765, 1979.
3. Strömbeck, J.O. Mammaplasty: A report of a new teclmique based on the two pedicle procedure. Br. J. Plast. Surg. 13: 79, 1961.
4. Mc Kissock, P.K. Reduction mammaplasty wİth a vertİcal dermal flap. Plast. Reconstr. Surg. 49:
245, 1972.
5. W einer, D.L., Aiaclıe, A.E., Silver, L., Tittinanondo, T. A single dermal pedicle for nipple transposİtİon in subcutancous mastcctomy, reduction mammaplasty, mastopexy. Plast.
Reconstr. Surg. 51: 115, 1973.
6. Pitanguy, I. S urgıcal treatm ent of breast hypertrophy. Br. J. Plast. Surg. 20: 78, 1967.
7. Arons, M.S. Reduction of very large breasts: The İnferior technique of Robertson. Br. J. Plast.
Surg. 29: 137, 1976.
8. Robins, T.H. A reduction mammaplasty with the nipple areola based on an inferior dermal pedicle.
Plast. Reconstr. Surg. 59: 64, 1977.
9. Skoog, T. A technique of breast reduction:
Transposition of the nipple on a cutaneous vascular pedicle. Açta Chir. Scand. 126: 453,
1963.
10. Hugo, N.E., Mc Clellan, R.M. Reduction mammaplasty with a single superiorly pedicle.
Plast. Reconstn Surg. 63: 230, 1979.
11. Gonroy, W.G. Reduction mammaplasty witlı a marimmn süperior subdermal pedicle. Aım. Plast.
Surg. 2: 189, 1979.
12. Orlando, J.C., Futhrİe, R.H. The süperomedial dermal pedicle for nipple transposition. Br. J.
Plast. Surg. 28: 42, 1975.
13. Ilauben, D.J. Experiences and refinements with the süperomedial dermal pedicle for nipple transposition in reduction mammaplasty.
Aesthetic Plast. Surg. 8: 189, 1984.
14. Finger, R.E., Vasquez, B., Drew, S.G., Given, S.K.
Süperomedial pedicle technique of reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 83: 3, 1989.
15. Maliniac, J.W. Arterİal blood supply of breast.
Arch. Surg. 47: 329, 1943.
16. Edholrn, P., Strömbeck, J.O. Influence of mammaplasty on the arterlal supply to the hypertrophic breast: Angiographic studies b efor e and after operation. Açta, Chir. Scand. 341: 71, 1965.
17. Craig, R.D.P., Sykes, P.A. Nipple sensivity following reduction mammaplasty. Br. J. Plast.
Surg. 23: 165, 1970.
18. Balch, C.R. The Central m ound technique for reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg.
67: 305, 1985.
