İletişim kurulacak yazar/Corresponding author: muratugurlucan@yahoo.com Geliş tarihi/Received Date: 18.06.2018 • Kabul tarihi/Accepted Date: 05.03.2019
©Telif Hakkı 2019 J Ist Faculty Med - Makale metnine jmed.istanbul.edu.tr web sayfasından ulaşılabilir. ©Copyright 2019 by J Ist Faculty Med - Available online at jmed.istanbul.edu.tr
SAĞ ATRİUMA UZANIM GÖSTEREN RENAL TÜMÖRLERDE
İNFRARENAL VENA KAVA İNFERİOR KANULASYONU –
HİPOTERMİK DOLAŞIM DURDURULMASINI ENGELLEYEN YÖNTEM
INFRARENAL INFERIOR VENA CAVA CANNULATION DURING THE RESECTION
OF RENAL TUMORS EXTENDING INTO THE RIGHT HEART – NO NEED FOR
HYPOTHERMIC TOTAL CIRCULATORY ARREST
Murat UĞURLUCAN1 , Didem Melis ÖZTAŞ2 , Selçuk ERDEM3 , Feza EKİZ4 , Zerrin SUNGUR5 ,
Başak ERGİNEL6 , Öner ŞANLI3 , Faruk ÖZCAN3 , Ali Haluk ANDER3 , İsmet NANE3 , Ufuk ALPAGUT7
1Medipol Üniversite Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, 3Üroloji Anabilim Dalı, 4Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 5Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 6Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 7Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ORCID IDs of the authors: M.U. 0000-0001-6643-9364; D.M.Ö. 0000-0003-4108-6405; S.E. 0000-0002-3514-1394; F.E. 0000-0002-0472-8846; Z.S. 0000-0001-9805-8902; B.E. 0000-0001-7862-8445; Ö.Ş. 0000-0001-5801-6898; F.Ö. 0000-0001-7544-6638; A.H.A. 0000-0002-1750-8519; İ.N. 0000-0002-5079-1221; U.A. 0000-0001-6052-2773
Cite this article as: Uğurlucan M, Öztaş DM, Erdem S, Ekiz F, Sungur Z, Erginel B, et al. Infrarenal inferior vena cava cannulation during the resection of renal tumors extending into the right heart-no need for hypothermic total circulatory arrest. J Ist Faculty Med. Published online March XX, 2019. doi: 10.26650/IUITFD.434476
ÖZET
Amaç: Vena kava trombektomisi ile birlikte yapılan radikal tü-mör eksizyonu, kavoatrial tütü-mör trombozlarının tedavisinde son derece önemlidir. Bu yazıda sağ atriuma uzanım gösteren renal tümörlerde uyguladığımız hipotermik dolaşım durdurulmasını engelleyen infrarenal vena kava inferior kanülasyon tekniğini an-latmaktayız.
Yöntemler: Haziran 2013-Aralık 2017 tarihleri arasında intrakar-diak uzanım gösteren böbrek kaynaklı tümör saptanan 5 hasta tarafımıza konsülte edilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 43,2 yıl idi. Pediatrik ve 1 yetişkin hasta erkek, diğer 3 yetişkin hasta ka-dındı. Operasyonlarda vena kava superior, infrarenal vena kava inferior ve two-stage venöz kanüller takılı olan üçlü venöz kanü-lasyon sistemi kullanıldı. Vena kava süperior ve infrarenal vena kava inferior kanülasyonlarını takiben tümör trombüsü çıkarıldı. Atriotomi kapatılırken two-stage venöz kanül sağ atriuma yerleş-tirildi. Prosedüre usulünce devam edildi.
Bulgular: Operasyon sırasında ya da sonrasında mortalite göz-lenmedi. Ortalama operasyon süresi 465 dk, kardiyopulmoner bypass süresi 48 dk ve myokardial iskemi süresi 27 dk idi. Hepatik ve renal iskemi süreleri ortalama 15,4 dk oldu. Ortalama yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri sırasıyla 28,4 saat ve 9,3 gün
ABSTRACT
Objective: Vena cava thrombectomy together with radical tu-mor excision in the case of cavoatrial tutu-mor thrombosis is vitally important. In this document, we present the infrarenal inferior vena cava cannulation technique which overcomes the need of total circulatory arrest during the treatment of renal tumors ex-tending into the right atrium.
Methods: Between June 2013 and December 2017, 5 patients with renal tumors extending into the right atrium, were diag-nosed. The mean age of the patients was 43.2 years. One pe-diatric and 1 adult patient were male, the other 3 were adult females. The three-venous cannulation system containing vena cava superior, infrarenal vena cava inferior and two-stage venous cannulae was used. The tumor thrombus was removed following vena cava superior and infrarenal vena cava inferior cannula-tions. A two-stage venous cannula was placed in the right atrium while closing atriotomy. The procedure was continued. Results: There was no mortality in the peroperative and pos-troperative period. The mean operation time was 465 minutes, the duration of cardiopulmonary bypass was 48 minutes and myocardial ischemia time was 27 minutes. The mean hepatic and renal ischemia time was 15.4 minutes. The mean intensive
GİRİŞ
Böbrek tümörlerinin vena kava inferior yolu ile kalbe doğ-ru yayılımlarının serilerde yüksek oranlarda olabileceği bildirilmektedir (1). Cerrahi tedavi sırasında tümörün vena kava inferior ve hatta kalp içindeki tümör trombüsü ile bir-likte tamamen çıkarılması uzun dönem prognoz ve sağ kalım için son derece önemlidir (2). Ancak, modern çağda her türlü medikal ve cerrahi gelişmelere rağmen gerçek-leştirilecek bu ölçekte büyük bir cerrahi önemli mortalite ve morbidite oranlarına sahiptir (1,3).
Renal hücreli karsinom erişkin malignitelerinin yaklaşık %3’ünü oluşturmaktadır. Ürolojik kanserler içinde mor-talitesi en yüksek olan kanser türüdür (4). Renal hücreli karsinom vakalarının yaklaşık %10’unda vena kava inferi-orda trombüs saptanmaktadır ve cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavi olarak karşımıza çıkmaktadır (5, 6). Olguların yaklaşık %1’inde ise tümör trombüsü sağ atriuma kadar uzanmaktadır (4).
Vena kava inferiyorda subhepatik düzeyde saptanan tümör trombüslerinin cerrahisi komplike değildir ve genellikle standart cerrahi yaklaşımlar uygulanmaktadır. Ancak trom-büsün daha üst seviyelere ve sağ atriuma uzanması duru-munda daha kompleks cerrahi yaklaşımlar gerekmektedir. Supradiafragmatik ve özellikle intrakardiak uzanım göste-ren göste-renal hücreli karsinomların güvenli cerrahi rezeksiyo-nunda kardiyopulmoner bypass ve kardiak arrest, hatta to-tal sirkülatuar arrest sıklıkla gerekebilmektedir (5). Cerrahi tedavi kompleks olabilse de; lenf nodu metastazı ve uzak metastaz olmayan olgularda kür olasılığı sağlar. Vena kava inferiyorda tümör trombüsü bulunan fakat uzak metastazı olmayan böbrek tümörlerinde komplet rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ kalım yaklaşık %47-68 oranındadır (4).
Bu yazıda vena kava inferior yoluyla intrakardiak uzanım gösteren renal kaynaklı tümörlerin tedavisinde kliniğimiz-de uyguladığımız, total sirkülatuar arrest gereksinimini ortadan kaldıran tekniği anlatmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
İlgili diğer branşlar tarafından teşhisleri koyulduktan son-ra, intrakardiak uzanım gösteren böbrek kaynaklı
tümör-ler nedeniyle 5 hasta Haziran 2013- Aralık 2017 tarihtümör-leri arasında tarafımıza konsülte edilmişlerdir (Resim 1). Bu 5 hasta dışında vena kava inferior içinde tümör trombüsü olan ancak tümörün sağ atriuma uzanım göstermediği hastalar kardiyopulmoner bypass gereksinimi gösterme-meleri nedeniyle bu gruba dahil edilmemişlerdir. Hastala-rın yaş ortalaması 43,2 yıl idi. Hastalarda makrohematüri, karın ağrısı, halsizlik gibi semptomlar mevcuttu. 1 hastada diyabetes mellitus ve iskemik kalp hastalığı, 1 hastada hi-pertansiyon mevcuttu. Pediatrik ve 1 yetişkin hasta erkek, diğer 3 yetişkin hasta kadındı. Yapılan biopsi neticelerin-de pediatrik vakada Wilm’s tümörü, geri kalan erişkin has-talarda renal hücreli karsinom olarak teşhis edilmişlerdir.
hesaplandı.Toplam takip süresi 12 ay idi. Hiç bir hastada uzun dönem takiplerde mortalite ile karşılaşılmadı.
Sonuç: Tümörün tamamen çıkarılması ve rezidü trombüs bıra-kılmaması bu hasta grubunun mortalitesini belirleyen en önemli etkenlerdendir. Uyguladığımız teknikle birlikte hastalarda hipo-termik dolaşıma gereksinim duyulmadan orta hipotermide tam bir tümör eksizyonu sağlanmış ve trombüs dokusu bırakılmadı-ğından emin olunmuştur.
Anahtar Kelimeler: Vena kava inferior, Böbrek kanseri, Tümör trombüsü, kardiyopulmoner bypass
care unit and hospital stay were 28.4 hours and 9.3 days, respec-tively. The total follow-up period was 12 months. There was no mortality in long term follow-up.
Conclusion: Complete tumor resection without any remnant is the main predictor of mortality in this particular patient popula-tion. This technique allows tumor resection in moderate hypo-thermia without needing hypothermic circulation and provides a safe procedure for complete resection.
Keywords: Inferior vena cava, Kidney cancer, Tumor thrombus, Cardiopulmonary bypass
Resim 1: Tomografide böbrek kaynaklı tümörün renal ven invazyonu ve vena kava inverior yoluyla sağ atriuma uzanan tümör trombüsü görülmekte.
Hastaların 3’ünde tümör sol böbrekten, 2’sinde tümör sağ böbrekten kaynaklanmaktaydı. Uzak metastaz 1 hastada mevcuttu. 2 hastada intraoperatif eritrosit süspansiyonu kullanımı gerekti. Tüm hastalara operasyon öncesi dö-nemde kemoterapi uygulanmış ve tümör boyutlarında azalma sağlanmıştı. Hastalara ait demografik özellikler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Cerrahi Teknik
Tüm operasyonlar kalp ve damar cerrahisi, üroloji ve ge-nel cerrahi ya da çocuk cerrahisi uzmanlarından oluşan ekip ile gerçekleştirildi. Genel anestezi altında gerekli invaziv arter ve santral venöz kateterizasyonları ve moni-törizasyonları sonrası hastaların tüm vücutları betadin ile silindikten sonra toraks, batın ve dize kadar bacaklar açık kalacak şekilde örtüldü. Özellikle olası pulmoner emboli durumunu hızlıca değerlendirebilmek amacıyla hastalara transözofageal ekokardiyografi probu yerleştirilerek de-vamlı ekokardiyografi monitörizasyonu yapıldı.
Operasyona cerrahi ve üroloji ekipleri birlikte başladı. Me-dian laparotomi (2 hasta) ya da bilateral subkostal insiz-yonla (3 hasta) batın açılıp tümörün kaynaklandığı böbrek
ve renal arter ile vena kava inferiora dökülen hepatik ve-nöz yapılar ve hepatoduodenal ligaman prepare edildik-ten sonra kardiyovasküler cerrahi ekibi operasyona dahil oldu. İnfrarenal vena kava inferior prepare edildi, tape ile dönüldü ve kanülasyon için hazırlandı. Median sternoto-mi yapılıp perikard açıldıktan sonra asendan aort ve vena kava süperior prepare edildi, tape ile dönüldü. Bir ucuna vena kava superior, başka bir ucuna infrarenal vena kava inferior ve farklı bir ucuna da two-stage venöz kanüller takılmak üzere üçlü venöz kanülasyon sistemi (Resim 2a, 2b, 2c) hazırlandı. Heparinizasyon (300Ünite/kg) sonrası asendan aorta, vena kava süperior ve infrarenal vena kava inferior kanülasyonları yapıldı. Two-stage kanülün bağlı olduğu hat klemplendi. Kardiyopulmoner bypass başla-tıldı. Orta derecede hipotermide (32°C) asendan aortaya kros klemp koyuldu, antegrad kan kardiyoplejisi ile kardi-ak arrest sağlandı. Venöz kanüllerin snareleri sıkıldı. Portal ven ve hepatik arteri de içeren hepatoduodenal ligaman klempe edildi. Tümörün olmadığı renal ven klempe edil-di. Tümörün kaynaklandığı böbreğe nefrektomi uygulan-dı ve o renal ven açık bırakıluygulan-dı. Sağ atriotomi yapıluygulan-dı. At-rium ve vena kava inferiora invaze olan tümör trombüsü (Resim 3) elevatör yardımıyla duvardan kazınarak çıkarıldı. Açık bırakılan renal ven ile atrium arasındaki tümörün ta-mamen çıkarıldığından emin olunduktan sonra (intratora-sik vena kava inferior ile renal ven arasının inspeksiyon ile tamamen tümör trombüsünden temizlendiği görülerek) renal ven primer sütüre edildi. Hepatoduodenal ligaman ve sağlıklı böbreğin renal venindeki klempler kaldırıl-dı. Atrium kapatılkaldırıl-dı. Two-stage venöz kanül sağ atriuma yerleştirildi. Vena kavalardaki snareler açıldı. Kros klemp kaldırıldı. Hasta ısıtılırken infrarenal vena kava inferior ve vena kava süperiordaki venöz kanüller klempe edildi ve çıkarıldı. Uygun hemodinami ve ısıda kardiyopulmoner bypasstan çıkıldıktan sonra hasta dekanüle edildi. Hepa-rin protamin (450Ünite/kg) ile nötralize edildi. Hemostaz
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
Demografik Özellikler Hasta Sayısı
Erkek 2
Kadın 3
Diyabetes Mellitus 1 Hipertansiyon 1 İskemik kalp hastalığı 1 Sol böbrek tutulumu 3 Sağ böbrek tutulumu 2
Resim 2: Üçlü venöz kanülasyon sistemi. a. Vena kava superior kanülasyonu. b. İnfrarenal vena kava inferior kanülasyonu. c. Tümör tamamen atrium ve vena kavadan çıkarıldıktan sonra two-stage sağ atrium kanülasyonu.
yapıldı. Lojlara uygun drenler yerleştirildikten sonra batın ve toraks boşlukları usulüne uygun olarak kapatıldı. Operasyon sonrası tüm hastalar kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesine transfer edildiler. Uygun şartlarda ekstübasyonları sağlandıktan sonra üroloji servisine alına-rak taburculuğa kadar orada takipleri yapıldı. Tüm hasta-lara 6 ay boyunca antikoagülan tedavi uygulandı.
BULGULAR
Operasyon sırasında ya da sonrasında mortalite göz-lenmedi. Tüm hastalar operasyonu tolere etti ve komp-likasyonla karşılaşılmadı. Ortalama operasyon süresi 465 dk, kardiyopulmoner bypass süresi 48 dk ve myokardial iskemi süresi 27 dk idi. Hepatik ve renal iskemi süreleri or-talama 15,4 dk oldu. Sadece 2 hastaya kardiyopulmoner bypass sonrası ve postoperatif yaklaşık 4 saat boyunca 5μgr/kg/dk dozunda dopamin inotropik desteği gerekti. Hastalar ortalama 5,7 saat içinde ekstübe edildiler. Or-talama yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri sırasıyla 28,4 saat ve 9,3 gün hesaplandı.
Toplam takip süresi 12 ay idi. Hiç bir hastada uzun dönem takiplerde mortalite ile karşılaşılmadı. Uzak metastazları olan 18 yaşındaki hastanın akciğer ve karaciğerindeki me-tastazları takiplerinde çıkarıldı. Bir hastaya postoperatif 1. ayında adjuvan kemoterapi başlandı, 1 yıl sonunda PET-CT’de sol paraaortik alandan paravertebral alana ulaşan ve nefrektomi loujnda nüks olabilecek lezyon saptandı, te-davisinin değiştirilmesine karar verildi. 4 hastada uzun dö-nem takiplerde nüks saptanmadı. Tüm hastalar yaşamları-nı sağlıklı bir şekilde devam ettirmektedirler. Hastalara ait operatif ve postoperatif veriler Tablo 2’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Renal hücreli karsinomun tedavi stratejileri, bu hastalığın moleküler ve genetik özelliklerinin anlaşılmasıyla birlikte değişmeye devam etmektedir (7). İnferior vena kava’ya uzanım gösteren renal hücreli karsinom varlığında vena kaval trombektomi ile birlikte nefrektomi operasyonu ilk olarak Berg tarafından 1913 yılında tanımlanmıştır (8). Bu tarihten itibaren vena kaval trombektomi ile birlikte yapı-lan radikal tümör eksizyonu kavoatrial tümör trombozla-rında güvenilir bir metot olarak kullanılmaktadır (8). Operasyon ile ilişkili mortalite oranları %2,7-13, beklenen 5 yıllık sağ kalım ise %30 ile %72 arasında değişmektedir (9). Skinner ve arkadaşlarının çalışmasına (10) göre tümör trombozu olan olgularda, tümörün uzanım gösterme de-recesinden bağımsız olarak, yağ dokusu veya lokal nod metastazı yok ise, 5 yıllık sağ kalım oranları renal kapsül içinde sınırlı kalan tümörlerle benzerdir. Bununla birlikte, tamamlanmamış tümör rezeksiyonu kötü prognoz ile iliş-kilidir. İnkomplet tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda cerrahiyi takip eden 5 yıllık sağ-kalım oranları %0-17,5 arasındadır (2).
Renal hücreli karsinom kemoterapi ve radyoterapi gibi konvansiyonel yöntemlere cevapsızdır; bu nedenle cer-rahi tedavi bu tümörün tedavisinde en güvenilir ve etkili metottur (8). Tümör trombüsü infrahepatik inferior vena kavada lokalize olduğunda (tip I veya II), tümör genelde inferior vena kava proksimal ve distali kontrol altına alın-dıktan sonra çıkarılmaktadır (8). İnferior vena kava trom-büslerinin yarısı infrahepatiktir ve %10’u sağ atriumda yerleşmektedir (11). Tümör trombüsü sağ kardiyak boş-luklara kadar uzandığında ise (tip IV), en-blok tümör eksiz-yonu kardiyopulmoner bypass altında yapılmaktadır (8). Bununla birlikte, inferior vena kava trombozu ile birlikte renal hücreli karsinomu olan hastalar operasyon sonrası adjuvan terapilerin faydasını göremeden masif pulmoner emboli veya operasyon süresince kanama gibi komplikas-yonlarla karşılaşabilmektedirler (2, 3, 10). TEE preoperatif olarak tümörün uzandığı yeri göstermede, tümör veya gaz embolisini saptamada, intraoperatif olarak ise trom-büsün tamamen çıkarıldığını konfirme etmede faydalıdır Resim 3: Peroperatif atrium ve vena kava inferiora invaze
olan tümör trombüsü.
Tablo 2: Hastaların operatif/postoperatif özellikleri Operatif/postoperatif özellikler Hasta Sayısı
İntraoperatif komplikasyon -İntraoperatif mortalite -Postoperatif morbidite -Eritrosit süspansiyonu gereksinimi 2 Renal ven invazyonu 5 İnotrop destek ihtiyacı 2
(10, 12). İntraoperatif pulmoner embolinin inferior vena kava veya böbreğin manipülasyonu sırasında olabileceği bildirilmiştir ve TEE’nun prosedürün her basamağında ru-tin kullanılması önerilmektedir (13).
Pulmoner emboli, etkilenen inferior vena kava bölümü-nün direkt görülerek proksimalinin kontrol altına alınması için uygun cerrahi saha sağlanması ile önlenebilir (13). Ka-raciğer transplantasyon tekniklerini kullanarak kaKa-raciğer mobilizasyonu ile tümör fragmentasyonu olmadan trom-büsün tamamı çıkarılabilir (14). Bu teknik inferior vena kavanın kontrol altına alınmasını sağlamaktadır. Fakat duodenal yaralanma, karaciğer laserasyonu, pulmoner emboli gibi komplikasyon riski olup III. ve IV. basamak hastalar ile kullanımı sınırlı tutulmuştur (14). Seçilmiş grup II vakalarda da uygulanabilir (14, 15). Saha tamamen kont-rol altına alınmadan, körlemesine yapılan trombüs eksiz-yonu, postoperatif embolilere, tümör fragmentasyonu ve lümen içinde trombüs kalması sebebiyle oluşabilecek er-ken dönemde rekürren hastalığa sebep olabilir (16). Kaval duvarda tümör invazyonu olan olgularda medial venoto-minin kaval duvar eksizyonu ve renal ven onarımı sonrası duvarı daraltma riskinin yüksek olduğu ve kaval duvar re-konstrüksiyonu gerektirdiği düşünülmektedir (13). Pulmoner emboliyi engellemek amacıyla kullanılan diğer stratejiler arasında suprarenal inferior vena kava kontrolü-nü sağlamak amacıyla suprarenal inferior vana kavaya klip kullanımı, sternotomi ile direk klempleme, sütür/staple ligasyonu ile inferior vena kavayı ayırma ve suprarenal in-ferior vena kava filtresi yerleştirilmesi sayılabilir (17). Ope-rasyon sonrası rekürren inferior vena kava trombozunu önlemede antikoagülanların rolü literatürde kesin olarak bulunmamaktadır. Erken postoperatif dönemde derin ven trombozunu önlemek amacıyla düşük molekül ağır-lıklı heparin ve dekstran kullanılmaktadır (17).
Ekstrakorporeal sirkülasyonun dahil olduğu metotlar uzun operasyon süresi, artmış kanama riski, renal disfonk-siyon ve nörolojik komplikasyonlar içermektedir (8). Tip IV trombüs görülen bazı vakalarda, trombüs veya tümör dokusu lokalize olarak inferior vena kava duvarı, hepatik ven, endokard veya triküspid kapağa güçlü olarak tutuna-bilir (18). Cerrahi tedavinin esas amacı neoplastik doku-nun tamamen çıkarılmasıdır. Kardiyopulmoner bypass ile birlikte hipotermik sirkulatuar arrest kullanılması; kanama-sız bir cerrahi alan sağlaması, pulmoner emboli ve fatal hemoraji ile hepatik ve renal iskemi riskini azaltması gibi yönlerden avantaj sağlamaktadır. Böylece tümör eksizyo-nu sırasında tümör dokusu bırakma riski azalır ve inferior vena kava lümeni (özellikle hepatik ven) ile sağ atriumun optimal değerlendirilmesine olanak sağlar (9).
Derin hipotermik sirkulatuar arrest ile birlikte olsun veya olmasın kardiyopulmoner bypass, atriyuma uzanan tümör trombüsü olan hastalarda trombektomi için kansız bir alan sağlamak için uygulanan geleneksel yaklaşımdır.
De-rin hipotermik sirkulatuar arrest kullanımında daha uzun ameliyat süresi, daha yüksek postoperatif koagülopati, böbrek yetmezliği ve retroperitoneal kanama görülmek-tedir. Literatürde kardiyopulmoner bypass kullanılmadan uygulanan teknikler de mevcuttur; fakat manipülasyon ile daha yüksek intraoperatif tümör embolizasyonu ris-ki, tümör yükü belirsizliği, sınırlı hasta örneği ve daha büyük atriyal trombüsü olan hastalarda sınırlı uygulama nedeniyle tartışmalıdır (19). Vena kava superior, femoral ven ve aort kanülasyonu ile derin hipotermik sirkulatuar arrest altında kardiyopulmoner bypass, derin hipotermik sirkulatuar arrest oluşturmadan sadece kardiyopulmoner bypass ve kardiyopulmoner bypassa ek olarak vakum yardımıyla venöz drenaj sağlanması veya kavaatrial şant yoluyla yaklaşım teknikleri de tanımlanmıştır. Derin hipo-termik sirkulatuar arrest ve kardiyopulmoner bypass kulla-nılarak yapılan kardiyak cerrahi girişimler sonrası nörolojik hasar riski %5-20 arasında rapor edilmiştir (4). Anestezi ve cerrahi uygulamalarındaki gelişmeler, teknikler arasın-daki tartışmaları ortadan kaldırmıştır ve kardiyopulmoner bypassın ameliyathanede alternatif olarak bulunması ge-rekli görülmektedir (19). Santrifujal bir pompa kullanılarak venö-venöz bypass (IVK ve sağ atriyum kanülasyonu ile), minimal invaziv ve perkutan bypass teknikleri de literatür-de bildirilmiştir (20).
Bizim olgularımızda trombüs sağ atriuma kadar uzanmak-taydı. Bu sebeple hastalarda kardiyopulmoner gereksini-mi mevcuttu. Çalışmamızdaki majör sınırlayıcı faktör has-ta sayısı olup; uyguladığımız teknikle birlikte hashas-talarda hipotermik dolaşıma gereksinim duyulmadan orta hipo-termide tam bir tümör eksizyonu sağlanmış ve trombüs dokusu bırakılmadığından emin olunmuştur. Böylece bu hasta popülasyonu için güvenilir ve etkin bir metot olarak kullanılmıştır.
Etik Komite Onayı: Etik komite onayı bu çalışma için, yerel etik komiteden alınmıştır.
Bilgilendirilmiş Onam: Katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Çalışma Konsepti/Tasarım- M.U., U.A., D.M.Ö.; Veri Toplama- M.U., D.M.Ö., S.E., F.E., Z.S., B.E., Ö.Ş., F.Ö.; Veri Analizi/Yorumlama- M.U., A.H.A., İ.N.; Yazı Taslağı- M.U., D.M.Ö., U.A.; İçeriğin Eleştirel İncelemesi- M.U., D.M.Ö., U.A., F.E., S.E., B.E., Ö.Ş., F.Ö., A.H.A., İ.N.; Son Onay ve Sorumluluk- M.U., D.M.Ö., S.E., F.E., Z.S., B.E., Ö.Ş., F.Ö., A.H.A., İ.N., U.A.; Süpervizyon- M.U., U.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.
Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the local ethics committee.
Informed Consent: Written consent was obtained from the par-ticipants.
Peer Review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Conception/Design of Study- M.U., U.A., D.M.Ö.; Data Acquisition- M.U., D.M.Ö., S.E., F.E., Z.S., B.E., Ö.Ş., F.Ö.; Data Analysis/Interpretation- M.U., A.H.A., İ.N.; Draft-ing Manuscript- M.U., D.M.Ö., U.A.; Critical Revision of Manu-script- M.U., D.M.Ö., U.A., F.E., S.E., B.E., Ö.Ş., F.Ö., A.H.A., İ.N.; Final Approval and Accountability- M.U., D.M.Ö., S.E., F.E., Z.S., B.E., Ö.Ş., F.Ö., A.H.A., İ.N., U.A.; Supervision- M.U., U.A. Conflict of Interest: Authors declared no conflict of interest. Financial Disclosure: Authors declared no financial support.
KAYNAKLAR
1. Nouh MA, Inui M, Kakehi Y. Renal Cell Carcinoma with IVC Thrombi; Current Concepts and Future Perspectives. Clin Med Oncol 2008;2:247-56. [CroosRef]
2. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, Carson CC, Robertson JE. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991;145(1):20-3;23-4.
3. Ciancio G, Livingstone AS, Soloway M. Surgical management of renal cell carcinoma with tumor thrombus in the renal and inferior vena cava: the University of Miami experience in using liver transplantation techniques. Eur Urol 2007;51(4):988-94;994-5.
4. Eryıldırım B, Kuyumcuoğlu U, İdiz M, Faydacı G, Erbay E. Sağ atriuma tümör trombüs uzanımı gösteren böbrek hücreli kanser olgusu. Turk J Urol 2005;31(1):142-5. 5. Adams LC, Ralla B, Bender YY, Bressem K, Hamm B, Busch
J, Fuller F, Makowski MR. Renal cell carcinoma with venous extension: Prediction of inferior vena cava wall invasion by MRI. Cancer Imaging 2018;18(1):17. [CroosRef]
6. Gedik HS, Alp İ, Arslan G, Dereli Y, Korkmaz K, Yılmaz AT. A different approach in the treatment of left renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava inferior. Turk Gogus Kalp Dama 2012;20(2):396-8.
[CroosRef]
7. Rini BI, Rathmell WK, Godley P. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 2008;20:300-6. [CroosRef]
8. Noguchi K, Hori D, Nomura Y, Tanaka H. Renal cell carcinoma with tumor-thrombus extension into the right ventricle. Ann Vasc Dis 2012;5(3):376-80. [CroosRef]
9. Dedeilias P, Koletsis E, Rousakis AG, et al. Deep hypothermia and circulatory arrest in the surgical management of renal tumors with cavoatrial extension. J Card Surg 2009;24:617-23. [CroosRef]
10. Skinner DG, Pritchett TR, Lieskovsky G, et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989;210:387-92, discussion 392-4. [CroosRef]
11. Kirkali Z, Van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion. Eur Urol. 2007;52:658-62. [CroosRef]
12. Zini L, Haulon S, Decoene C, Amara N, Villers A, Biserte J, Leroy X, Koussa M. Renal cell carcinoma associated with tumor thrombus in the inferior vena cava: Surgical strategies. Ann Vasc Surg 2005;19:522-8. [CroosRef]
13. Kwon TW, Kim H, Moon KM, Cho YP, Song C, Kim CS, Ahn H. Surgical treatment of inferior vena cava tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma. J Korean Med Sci 2010;25(1):104-9. [CroosRef]
14. Kaplan S, Ekici S, Dogan R, Demircin M, Ozen H, Pasaoglu I. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Am J Surg 2002;183:292-9.
[CroosRef]
15. Jibiki M, Iwai T, Inoue Y, Sugano N, Kihara K, Hyochi N, Sunamori M. Surgical strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J Vasc Surg 2004;39:829-35. [CroosRef]
16. Gallucci M, Borzomati D, Flammia G, Alcini A, Albino G, Caricato M, Esposito A, Vincenzi B, Rossi M, Coppola R, Berloco P. Liver harvesting surgical technique for the treatment of retro-hepatic caval thrombosis concomitant to renal cell carcinoma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality. Eur Urol 2004;45:194-202.
[CroosRef]
17. Wellons E, Rosenthal D, Schoborg T, Shuler F, Levitt A. Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: use of a “temporary” vena cava filter to prevent tumor emboli during nephrectomy. Urology 2004;63:380-2. [CroosRef]
18. Hedderich GS, O’Connor RJ, Reid EC, Mulder DS. Caval tumor thrombus complicating renal cell carcinoma: A surgical challenge. Surgery 1987;102:614-21.
19. Mavrigiannaki E, Fesatidis I, Kalogridaki E, Katralis IP, Filippou D, Skandalakis P, et al. Synchronous nephrectomy and cavoatrial tumor thrombectomy under normothermic extracorporeal circulation and beating heart. J Surg Case Rep 2018;2018(5):rjy095. [CroosRef]
20. Kayalar N, Özkaynak B, Gümüş F, Kuplay H, Nuhoğlu B, Erentuğ V. IVC Thrombus in Renal Cell Carcinoma. JAREM 2013;3:47-52. [CroosRef]
