T. Oft. Gaz. 30, 423-430, 2000
Bir Otosomal Dominant Juvenil Glokom Ailesinin Klinik Ozellikleri
llgaz Yalvar; (* ), Emrah Altzparmak (** ), inci Ko~·ak (*), Yasemin Karagoz (* ), Remzi Kaszm (***), Sunay Duman(****)
OZET
Ama<;: Bu yah§mada juvenil glokom tams1 almi§ bir olgunun aile bireylerinin taranmas1 sonucu elde edilen geni§ bir pedigri bireylerinin klinik ozellikleri incelendi.
Yontem: Alt1 jenerasyonu kapsayan ve 68 bireyden olu§an bu pedigri i9indeki son 3 ku-
§aktan toplam 35 ki§i muayene edildi. Yap1lan oftalmolojik muayenede tashihli gorme keskinli- gi, biyomikroskopik on segment muayenesi, gonyoskopi, aplanasyon tonometrisi ile goz i9i ba- smci (GiB) 6lyiimii, Goldmann veya +90 diyoptri fundus lensi ile optik disk muayenesi ve Goldmann kinetik veya Humphrey 750 statik perimetrisi ile gorme alam muayenesi uyguland1.
Bulgular: Aile agacnn olu§turan bireylerden alman anamneze ve oftalmoskopik muayene- ye bagb olarak saptanan toplam etkilenen olgu saylSlnm 31 ki§i (%45.5) oldugu goriildii. Olgu- lann 13 ii erkek (%41.9) 18 s1 kadm idi (%58.1 ). Hastalann tam konuldugu madaki ya§ ortala- masi, 29.09±6.41 (14-36) idi. Olgulann tam konuldugu s1radaki goz i9i basmc1 (GiB) ortalama- Sl 40.18±6.01 mmHg (30-54 mmHg) idi. T1bbi tedavinin yetersiz kald1g1 18 olguya filtrasyon cerrahisi uyguland1. On olgunun 20 goziine trabekiilektomi ve 8 olgunun 16 goziine trabekiilektomi+Mitomisin-C (MMC) uyguland1. Trabekiilektomi uygulanan olgularda postope- ratif donemde GiB 15.2±4.95 mmHg (10-21 mmHg) iken trabekiilektomi+Mitomisin-C (MMC) uygulanan olgularda aym degerler 11.8±3.58 mmHg (5-18 mmHg) olarak bulundu.
Sonu<;: Primer a91k a91h glokomun genetik yayHSI heterojen ve multifaktriyel olmasma kar-
§111 ozellikle 40 ya§ altmda goriilen ve juvenil glokom olarak tammlanan grupta hastalann aile ve akraba bireyleri mutlaka gozden ge9irilmeli ve gelecek ku§aklar i9in uyanlmabd1r.
Anahtar Kelimeler: Glokom, Genetik, Juvenil glokom.
SUMMARY
Clinical Features of Pedigre Have Autosomal Dominant Juvenile Glaucoma
Purpose: We evaluated clinical features of members of a large pedigre which was discove- red from a patient whom diagnosed as juvenile onset primary-open-angle.
Methods: We examined 35 people in last 3 generations of total 68 people of 6 generations.
Ophthalmoscopic examination included best corrected visual acuity, biomicroscopic anterior segment examination, gonioscopy, intraocular pressure (lOP) measurement with applanation to- nometry, optic disc examination with Goldmann or +90 diopter fundus lenses and visual field examination with Goldmann kinetic and Humphrey static perimetry.
(*) S.B Ankara Hastanesi Goz Klinigi Ba§asistam (**) S.B Ankara Hastanesi Goz Klinigi Asistam (***) S.B Ankara Hastanesi Goz Klinigi ~ef Muavini (****) S.B Ankara Hastanesi Goz Klinigi ~efi
Mecmuaya Geli§ Tarihi: 11.08.1999 Diizeltmeden Geli§ Tarihi: 29.12.1999 Kabul Tarihi: 21.05.2000
424 Ilgaz Yalva9, Emrah Alt1parmak, inci Ko9ak, Yasemin Karagoz, Remzi Kas1m, Sunay Duman
Results:
The number of total affected people was 31 (%45.5) in the whole pedigree accor- ding to family history and clinical examination. Thirteen patient was male (%41.9) and 18was female (%58.1). The mean age at diagnosis was 29.09±6.41 years (14-36 years). The mean lOP was 40.18±6.01 mmHg (30-54 mmHg). Filtration surgery was performed to 18 cases with failu- re of medical therapy. Trabeculectomy was performed on 20 eyes of 10 patients and trabeculectomy+Mitomycin-C (MMC) was performed on 16 eyes of 8 patients. Postoperative lOP was 15.2±4.95 mmHg (10-21 mmHg) in trabeculectomy patients and was 11.8±3.58 mmHg (5-18 mmHg) respetively in trabeculectomy +MMC patients.
Results:
Although genetically heterogeneous and multifactorial,substantial proportion of cases of glaucoma have genetic basis, the family members and relatives of juvenile onset pri- mary open angle patients should be investigated and informed accordingly.
Key Words:
Glaucoma, Genetics, Juvenile onset primary open angle glaucoma.
GiRiS
Primer ac;1k ac;1h glokom (PAAG) ba§lama ya§ma gore iki alt grupta incelenir. Bunlardan birincisi 40 ya§- tan sonra klinik bulgulan ortaya t;Jkan, ac;1k bir ac;1 ve ilerleyici gorme alam defektleri ile karakterize olan kro- nik apk ac;ll1 glokom (KAAG) iken digeri 4-40 ya§ ara- smda ortaya 91kan ve c;ok daha luzh seyreden juvenil glokomdur (JG).
Juvenil glokom, konjenital glokomdan farkh olarak buftalmusun ortaya t;Jkmad1g1 ve gonyoskopik olarak gonyodisgenesisi dti§tindtirecek bir ac;1 anormalisinin olmad1g1 bir ac;1k ac;1h glokom tipidir. Kronik ac;1k ac;ll1 glokom hastalanmn birinci derecedeki akrabalan arasmda hastahgm olu§ma riski yap1lan c;ah§malarda
%4-16 arasmda gosterilmi§ iken juvenil glokomda otozomal dominant tipinde Mendelian gec;i§ mevcuttur ( 1-5).
Bu c;ah§mada Saghk Bakanhg1 Ankara Hastanesi Goz Klinigi Glokom boltimtinde takip edilen ve otozo-
mal dominant gec;i§ gosteren bir Juvenil glokom ailesi- nin pedigrisi ve klinik ozellikleri sunulmu§tur.
HAST ALAR ve METOD
Bu c;ah§mada sunulan tiim olgular S.B Ankara Has- tanesi Glokom boliimtinde Juvenil glokom tams1 alan bir olgunun aile anamnezinin almmas1 ve aile agacmm orta- ya t;1kanlmas1 ile saptanan bireyleri ic;ermektedir. Bu ol- gulann hepsi Ankara KlZllcahamam -<,::amhdere-Bokeler koyiinde ya§ayan veya oradan koken alan geni§ bir aile agacmdan ohi§I11aktadJr. Klinik olarak juvenil glokom tams1 alan ki§ilerin yakm akrabalanndan olu§an bu pe- digri 68 ki§iden olu§an 6 ku§ag1 kaps1yordu (Tablo 1).
Bu aile agacmdaki son 3 ku§aktan toplam 35 ki§i mua- yene edildi.
Tiim olgulara yapllan oftalmolojik muayene tashihli gorme keskinligi, biyomikroskopik on segment muaye- nesi, gonyoskopi, aplanasyon tonometrisi ile goz ic;i ba- smcJ (GiB) olc;iimii, Goldmann veya +90 diyoptri fun- Tabla I. Pedigri
.I
Ih
22 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0:
Saglam Erkek0:
Saglam Kadm • : Hasta ErkekII:
Hasta Kadm . : OlmU§ Hasta*Muayene edilen bireylerin Ustlerine yatay 9izgi konuhnu§tur.
I
II III
IV
v
25 26 27
VI
Bir Otosomal Dominant Juvenil Glokom Ailesinin Klinik Ozellikleri 425
dus lensi ile optik disk muayenesi ve Goldmann kinetik veya Humphrey 750 statik perimetrisi ile gorme alam muayenesini i<;eriyordu.
Muayene edilen olgulardan ~u kriterlere uyanlara juvenil glokom tams1 konuldu.
1. Gonyoskopik olarak ttim kadranlarda a<;Ik bir a<;L 2. Goz i<;i basmcmm 22mmHg tizerinde olmas1.
3. GlokomatOz optik disk degi~iklikleri.
4. GlokomatOz gorme alam kay1plan.
5. Olgulann ya§Imn 4-40 arasmda olmas1.
Goz i<;i basmc1 21mmHg altmda olanlar ve yukan- daki diger kriterlere uymayanlar pedigride "normal bi- reyler" olarak degerlendirildi. K1rk ya§ iizerinde olup daha once ba§ka merkezlerde tedavileri yapllmi§ olgu- larda semptomlann ba§lama ya§I dikkate almarak pedig- ride hasta olgular olarak degerlendirildi.
SONUC::LAR
Atmi§Sekiz ki§iyi kapsayan total aile agacmda 31 ki§i (%45.5) "etkilenmi§ birey" olarak saptand1. Olgula- nn 13 ii erkek (%41.9) 18 s1 kadm idi (%58.1). Hastala- nn tam konuldugu s1radaki ya§ ortalamas1, 29.09±6.41 (14-36) idi. Aile agacmda 3 evlilikte kan bag1 mevcuttu.
iki olguda (III-5, IV-6) erkekten erkege ge<;i~ soz konu- su idi.
Etkilenen olgulann ortalama refraksiyon degerleri sferik ekuvalan olarak -1.34±1.04 Dioptri (0.00/-3.50 Dioptri)idi. Olgulann tam konuldugu s1radaki goz i<;i basmc1 (GiB) ortalamas1 40.18±6.01 mmHg (30-54 mmHg) idi. T1bbi tedavinin yetersiz kaldigi 18 o1guya filtrasyon cerrahisi uyguland1. On olgunun 20 goztine trabekiilektomi ve 8 olgunun 16 goziine trabekiilektomi+Mitomisin-C (MMC) uyguland1. Trabe- kiilektomi uygulanan olgularda postoperatif dtinemde GiB 15.2±4.95 mmHg (10-21mmHg) iken trabektilektomi+Mitomisin-C (MMC) uygulanan olgu- Tablo 2. Olgulann klinik ozellikleri
Pedig No. Tam Ya§I Preop GiB * Postop GiB* Refraksiyon **
(YII) (Sag) (Sol) (Sag) (Sol) (Sag)
IV-5 30 ?**** ? 16 18 - 3.50
IV-7 36 ? ? 8 16 -1.5
IV-8 50 42 40 21 20 0
IV-9 48 41 38 20 18 0
IV-10 46 39 42 20 18 0
V-1 34 32 34 11 10 0
V-2 35 30 33 13 12 0
V-5 29 45 30 14 14 -0.5
V-7 32 40 39 18 18 -1.5
V-10 36 38 34 12 12 0
V-12 32 40 40 10 18 -0.25
V-13 27 44 54 5 13 -1.25
V-14 33 40 42 19 19 -0.25
V-15 30 38 34 12 14 0
V-16 32 30 36 10 18 0
V-17 33 34 32 14 15 0
V-19 34 40 40 7 11 -1
V-22 32 50 50 12 12 -1.5
VI-6 14 38 32 12 15 -0.75
VI-12 21 40 35 16 18 -0.5
.
*GiB: Goz iy·i Basu1Cl (mmHg) **Sferik Ekuvalant (Diyoptri) ***Mitomisin-C
****0/gular klin(~imizde ameliyat edilmedik/eri ifin bu degerler bilinmemektedir.
(Sol) -3 -1 0 0 0 0 0 -1 -2 0 -1 -1 -0.5
0 0 0 -0.75 -1.75 -1 0
Tedavi
(Sag) (Sol)
iridenklesis Aym iridenklesis Aym Trabeklilektomi Aym Trabeklilektomi Aym Trabeklilektomi Aym
Trab+MMC~'** Aym
Trab+MMC Aym
Trabekiilektomi Aym
Trab+MMC Aym
Trab+MMC Aym
Trabekiilektomi Aym
Trab+MMC Aym
Trabeki.ilektomi Aym
Trab+MMC Aym
Trabeki.ilektomi Aym
I
Trab+MMC Aym •
Trab+MMC Aym
Trabeklilektomi Aym
Trabeki.ilektomi Aym I Trabeki.ilektomi Aym I
426 Ilgaz Yalva~, Emrah Alttparmak, inci Ko~ak, Yasemin Karagi:iz, Remzi Kas1m, Sunay Duman
Jarda aym degerler 11.8±3.58mmHg (5-18mmHg) ola- rak bulundu.(Tablo 2).
Tiim olgularda ba§ka okiiler veya sistemik anormali gozlenmedi.
Ameliyat edilen olgu ornekleri
Olgu 1 (V-12): Bu pedigrinin ortaya 9Ikmasm1 sag- layan 32 ya§mda bir bayan hasta idi. indeks olgu ilk de- fa 1990 y1hnda sol goziiniin az gormesi §ikayeti ile glo- kom boliimiine ba§vuran hastamn gorme keskinligi sag gozde: Tam sol gozde: 0.2 olup GiB sagda: 19mmHg solda:40mmHg idi. Gonyoskopik muayenede, her iki gozde ac;;mm 4. dereceden ac;;1k oldugu, iris insersiyusu- nun skleral spur altmda oldugu ve yer yer ac;;1ya dogru uzanan iris proseslerinin mevcut oldugu goriildii. Yapi- lan fundus muayenesinde cup/disk (c/d) oranlannm sag- da 0.3, solda :1.0 glokomatOz optik atrofi oldugu saptan- dJ. Hastaya juvenil glokom tams! konulup 1990 ydmda sol 1993 y1lmda sag goziine trabekiilektomi uyguland1 (Resim 1). Hastanm son muayenesinde gorme keskinligi sag gozde: Tam sol gozde: 0.2 olup GiB ilac;;stz olarak sagda: lOmmHg solda: 18mmHg idi. Biyomikroskopik muayenede bilateral diffiiz bleb olu§umu izlendi. Ameli- yat sonras1 9 ydhk takiplerinde gorme alan1 ve fundus degi§ikliklerinde ilerleme olmad1.
Olgu 2 (V-13): 27 ya§mdaki bayan hasta, olgu 1 in k1z karde§i olup ailesel glokom oykiisii uzerine yapdan taramada juvenil glokom tams1 konuldu. Gorme keskin- ligi her iki gozde tam olup; GiB sag gozde:44 mmHg;
sol gozde:54 mmHg olarak saptand1. Gonyoskopik mua- yenede her iki gozde ac;;mm tiim kadranlardan 4.derece- den ac;;1k, 2. Derece pigmentli oldugu gozlendi. (Resim
2). iki ay ara ile her iki goze 1993 yiimda trabekiilektomi+Mitomisin-C (MMC) uyguland1. Posto- peratif donemde sag gozde GiB:5 mmHg, sol goz- de: 12mmHg idi. Sol gozde hipotonik makulopati geli§ti.
Son kontroliinde gorme keskinligi sag gozde:0.4, sol gozde:Tam idi, GiB ilac;;s1z olarak sag gozde:5mmHg, sol gozde: 13mmHg olup fundus bulgulan sag gozde ma- kulada pucker c/d:0.6, sol gozde c/d:0.6 olarak saptand1.
Olgu 3 (V -14): Olgu I ve 2 nin erkek karde§i olup;
33 ya§mda bir erkek hasta idi. Aile agacmm taranmas1 s1rasmda juvenil glokom tamst konuldu. Gorme keskin- ligi her iki gozde tam; GiB sag gozde 40mmHg, sol goz- de 42mmHg olarak bulundu. Fundus muayenesinde her iki gozde c/d oram 0.7 idi. Her iki goze 1991 yllmda tra- bekiilektomi uyguland1. Son muayenesinde her iki goze gorme keskinligi tam olup GiB bilateral ilac;;s1z olarak
19mmHg idi.
Olgu 4 (V-7). Olgu 1,2,ve 3 tin halasmm kiZI olan 32 ya§mda bayan hasta aile agacmm taranmas1 s1rasmda muayene edilememi§ti. Annesinin (IV -7) de 26 yll on- ce 30 ya§mda iken bilateral glokom ameliyat1 oldugu anamnezde anla§IId1. 1994 ydmda sag gozde ani gorme kaybi yakmmas1 ile ba§vurdu. Yapllan muayenede sag gozde gorme keskinligi 3mps, sol gozde tam, olup GiB sag gozde:40mmHg; sol gozde:39 mmHg olarak saptan- dJ. Gonyoskopik muayenede bilateral olarak ac;;mm 4.de- receden ac;;tk 2.derece pigmentli oldugu saptand1.. Fun- dus muayenesinde sag gozde santral ven tJkamkllgl ve her iki gozde c/d oranmm 0.7 oldugu saptand1. Sag goze panretinal fotokuagulasyonu takiben bilateral trab+MMC uyguland1. Son muayenesinde gorme kes- kinligi sag gozde 0.8 sol gozde tam olup GiB bilateral ilac;;SIZ olarak 18mmHg idi.
Resim 1. 0/gu I (V-12) in trahekiilektomi hlebinin giiruniimii
Bir Otosomal Dominant Juvenil Glokom Ailesinin Klinik bzellikleri 427
Resim 2. Olgu 2 (V-1 3) nin gonyoskopik goriiniimii
Olgu 5 (V -5): 29 ya~mdaki olgu V -7 nin IGZ karde-
~i olup aile agacmm taranmas1 s1rasmda Juvenil glokom tamst konuldu .. Garme keskinligi her iki gozde tam ; GiB sag gazde 45mmHg, sol gazde 30mmHg olarak bu- lundu. Gonyoskopik muayenede bilateral olarak aymm 4.dereceden aytk 2.pigmentli oldugu saptand1. Fundus muayenesinde her iki gazde c/d oram 0.9 idi (Resim 3).
1990 y!lmda sag gaze, 1992 ythnda sol gaze trabekUiek- tomi operasyonu uyguland1. Son muayenesinde gorme
k·eskinligi sag gozde tam sol gozde 0.8 olup GiB bilate- ral ilaySIZ olarak 14mmHg idi. Hastaya Humphrey oto- matik perimetrisi ile yapllan 30-2 e~ik testindeki garme alanmda ileri glokomatOz gorme alam kaybtmn mevcut oldugu saptand1 (Tablo.3).
Olgu 6 (VI-6): Olgu V-12 nin ktZI olup anne ve ba- ba birinci dereceden akraba idi. Aile agacmm taranmast s1rasmda muayene bulgular1 juvenil glokom tamsma uy- Resim 3. 0/gu 5 (V-5) in optik diskte ileri glokomatoz atrofi ve cld or am 0.9 olarak goriilmekte
428 Ilgaz Yalvac;:, Emrah Altrparmak, inci Koc;:ak, Yasemin Karagoz, Remzi Kasrm, Sunay Duman
Tablo 3. Olgu 5 (V-5) in Humphrey otomatik perimetrisi ile yapzlan sag goz gorme alam. Hastada ileri glokomatoz gorme a/am defektinin geli§tigi
goriilmektedir.
bir juvenil glokom ailesini olu§turan ol- gulan is,:ermektedir. Bu aile, §imdiye kadar ki bilgilerimize gore iilkemizde en geni§ bireyleri kapsayan bir pedigri- yi is,:ermektedir. Bu ailede juvenil glo- kom is,:in tipik olarak tammlayabilecegi- miz klinik ozelliklerin hepsi mevcut idi.
Bunlar; otozomal dominant herediter ges_:i§ ile beraber semptomlann erken adolesan evrede ortaya s,:rkmasr, belir- gin iris ve ap anormalilerinin yoklugu, ilk muayenede s,:ok yi.iksek goz is,:i ba- smcr saptanmasr ile beraber hrzlr olarak optik sinir ve gorme alam harabiyetinin olu§masr ve cerrahi tedavinin erken do- nemde gerekliligidir.
S It~GLE FIELD RHAL YS IS
I Ufi/·H::: ZEL I HA DF-f'll RHAN maR Jn mESi!GtO TEST
f!);~JJO~ ~GK!fC~: Cn£:EL!kOSFJI
nmJcN men: mmL
f!OlliJ.~l!iSS£5: V{l msENSURJK5:2ti3
r~m m mew .,,, xx
THr Gd~~llC~: I~: IS
sm:uuJ:i: m. wm.
mmouHJ:n.sAsa
STHliTGY:FUll Tr!RESHOlO 101
rum oJ~llmR: 4,! x,~
VlSU~l RtulTY:
~X: OS CC X
<e ce !<11 ca
rv•:£~: orr
<2 2 ca tu ca ca
<W He! Hal lW
<i 3 12 a Ice ce u u
n ~~ 5 ts ce e <B <a ce u
1<2! <Ill !W {<eJ
ca <~ ' s te
Ja t - - H 21-..;m-
<a 12 <a <a 2s (5~}-(~l:'-~~
,Jj, ' 9 " "
<m
<e <! <! 15 JS l1j
!W !tel ktl {211 leal 25 (6 <I It
·29·28!·27·27 4 (ll {3
'"
(121 Ill Hll l!l; lu
t&1' "
1e 2 u ~ ce te u 1e ce lte u -Je ·t£ -Ja!·2~ ·H -la
·15·15·14·14
·16·11·11·<1·!1·11
·11·1&·12·1S·19·18·11·!S -30 ·Je -t~ ·lli·Jl -n -n -Jt
-3a ·31 ·36 ·IS ·H ·31 ·ll ·32 ·32 ·J2 ·15 -u-n-s -21 -u -2e -1! -u -u
-l~ -n -2s -21 -13 1 -s -33 -n
·31 ·33 -~4 ·35 ·S ·2 -2 ·33 ·JJ -J~ ·32 ·34 ·27 ·IS ·IS ·6 ·33 ·]3 ·33
1om OEVlmOII
·2S·lB·J3·22·25·25·2l·l3
·Jl·N·l21·Jl·33 ·33 -Je-JtHt-n
II II II II 10 »
II 11.11 B II II 111 II
<?.Ill"'<?.
II II II D II B B II II D II D 111 111 II 1111 II II II II
Ill·
II IIII II II II II II );1. II II II II II II II II D II II
B D Dill II II
II IIIII 10 ,. { ~:{
tl Pf2Z
# PI IY.
·17 ·U ·U ·Ia e H I ·29 ·ZB
·11 ·U ·21·22 1 11 11 ·2i ·28 -11 -u -til·H -s -z 1 -211·28 -a
fllltHH OEVHHIOII
·11·<1·21·1 ·12·11·11·11
·II -n-u -a -a-u
·11·18·18·11
II II
'""''"I'"
» II II II II 10"' J;<?. 1111 1111111111 »
11111111. 1111
1111 111111 II
11111111 II II 10
liB B IIIII II II II II II IIIII • •
)j )j );1.,.
B FCUY.
EYE: RIGHT ooo: os -os-~-ss ·1
om:IH5·SS THIEl M:55
~CE: 32
lDUPIITlEHTREllU!liT'I' CHI
I!UISIOE JIO~MllTII!lS
no -2s.una P< a.u
PSO !Utes rca.sx
SF l.UI!I
me H.ea oa , < e.~:<
Ja
S.S.AnK~R~ fC!tlll AR~STUM HAm~m
'.11 "' •. l' I ' j lit I< I 'Ill I .I • L I II I II IIIIJII J,J
Gens; bir hastada juvenil glokom tamsr- m koymadan once aymcr tamda bazr diger hastalrklan da di.i§i.inmek gerekli- dir. Bunlann ba§mda pigmenter glokom gelir. Pigmenter glokom aym ya§ gru- bunda ozellikle miyopik erkeklerde srk olarak gori.ilen ve kornea endotelinde Krukenberg spindle, iris transilli.iminas- yon defektleri ve as,:rdaki yogun pig- mentasyon ile karakterize bir tablodur.
Genelde genetik ges,:i§i tam olarak belir- lenemese de Andersen ve arkada§lan- nm yaptrgr bir s,:alr§mada pigmenter glokomunda herediter ges_:i§li olabilece- gi ve 7.kromozomun q35-q36 bandm- daki defekte bagh olarak ortaya s,:rktrgr bildirilmi§tir (6). Yine gens,: ya§ gru- bunda ortaya s,:rkan bir glokom tablo- sunda inflamasyona sekonder glokom- lar (ozellikle Posner-Schlossman send.,
111 i
m..,, HU'""' m""
Fuchs'heterokromik i.iveiti) ve as,:r reses-1111 "" n m·>i<Htv. •s yonu glokomu da ayrncr tamda di.i§i.i- ' - - - ' ni.ilmelidir. Bizim olgulanmrzm ti.imi.in-
mamasma kar§m periyodik takiplere almdr. Hasta 1998 yrlmda §iddetli ba§ agnsr §ikayetleri ile ba§vurdugunda gorme keskinligi sag gozde 0.7 sol gozde tam idi. GiB sag gozde 38mmHg, sol gozde 32mmHg olarak bulun- du. Fundus muayenesinde her iki gozde c/d oram 0.6 idi.
Her iki goze 1998 yrlmda trab+MMC uygulandr. Son muayenesinde her iki goze gorme keskinligi tam olup GiB bilateral ilas,:srz olarak 19mmHg idi.
TARTI,SMA
Bu s,:ah§mada sunulan aile agacr, ms ve as,:r anor- malileri ile beraber olmayan, otozomal dominant ges;i§li
de on segment ve gonyoskopik bulgulan normal olup bu tablolan di.i§i.indi.irecek bir patoloji mevcut degildi.
Juvenil glokom, PAAG den farklr olarak s,:ok daha nadir goriilen, klinik semptomlannm ileri s,:ocukluk ve gens; eri§kin doneminde ortaya s,:rktrgr bir tablodur. Be- lirgin bir iris ve as,:r anormalisi olmamasma ragmen me- dikal tedaviye direns,:li ve s,:ok yi.iksek goz is,:i basmcr ile karakterizedir. Hrzh seyreden optik sinir ve gorme alam kayrplanmn onlenmesi is,:in erken cerrahi gereklidir. Bi- zim olgulanmrzm ti.imi.inde de trbbi tedavi his,: bir zaman ba§anlr olmadr ve kisa si.irede cerrahi tedavi uygulandr.
Klinigimizde 1993 yrlmdan sonra 40 ya§ altr glokom ol- gulannda Mitomisin-C (MMC) uygulamasmm ba§lama-
Bir Otosomal Dominant Juvenil Glokom Ailesinin Klinik Ozellikleri 429
s1 nedeni ile 8 olguya trabektilektomi+ MMC yap!ld1.
Antimetabolit uygulmasmm filtrasyon cerrahisinin ba§a- nsim arturdigi bilinen bir gen;ektir. Fakat bu uygulama ile komplikasyon oram da artmaktad1r. Bizim de bir ol- gumuzda uzun siireli hipotoni ve gee; donemde makiiler pucker geli§ti. Daha onceki bir c;ah§mam1zda da belirtti- gimiz gibi, antimetabolit uygulamasm1da sadece gene;
ya§ grubunu primer endikasyon olarak ele almak yerine ac;1 ve iris anormalileri ve diger yiiksek risk faktOrlerini de dii§iinmek gereklidir (7).
Bizim olgu serimizde de oldugu gibi, juvenil glo- komda otozomal dominant gec;i§ mevcuttur. Aile agacm- daki tiim jenerasyonlarda hastahgm get;i§i izlenmekte- dir. Etkilenen erkek ve kadmlann bir sonraki ku§aklara hastahg1 e§it olarak gec;irdikleri goriilmektedir ve erkek- ten erkege gec;i§ soz konusudur. Juvenil glokomun 1 .ci kromozomun uzun bacagmdaki 21 ve 31 inci lokusunda- ki (1q21-q31) bir defekt sonucu ortaya t;Iktlgi ilk defa Sheffield ve arkada§lan tarafmdan ortaya atilmi§ ve bu- na GLC1A geni denilmi§tir (8). GLC1A geni daha son- ra otozomal dominant gec;i§ gosteren baz1 juveni glokom pedigrilernde de tespit edilmi§tir (9-15). GLC1A geni korpus siliare, sklera ve trabekiiler agda kullamlan 504- aminoasit glikoprotein kodlayan 3 adet exon ( bir gende matiir RNA iiretimini temsil eden segment) ic;ermekte- dir. Buradaki 3. Exondaki bir mutasyona bagh olarak iki aminoasidin (367Glycin ve 368 Glutamin) yerine valine gec;mi§tir (15). Bu gen, daha onceleri trabekiiler mesh- work induced glucocorticoid response (TIGR) protein, giiniimiizde ise myocilin (MYOC) olarak adlandmlan proteini kodlamaktad1r. Bir ba§ka pedgri c;ah§masmda da da TIGR gen lokusundaki kodon 477 de isoleucine yerine aspargin gec;i§ine bagh mutasyon saptanmi§tirl6.
MYOC proteinindeki dominant negatif mutasyona bagh olarak ekstraselltiler matrikste protein birikimi ve buna bagh olarak da trabekiiler agda dt§a akimda direnc; orta- ya t;Ikmaktadir. Bu protein in vitro olarak insan trabekii- ler ag hiicre ktiltiirlerinde glikokortikoidler tarafmdan meydana getirilmektedir (17 -19). Tawara ve ark. da ju- venil glokom tams1 alan olgulann trabektiler dokulannm I§Ik ve elektron mikroskopi ile yapt1klan incelemelerde Schlemm kanalmm on kamaraya bakan yiizeyinde anor- mal "ground substance" birikimi ve kahnla§n1a sapta- 111l§tir (20).
Primer ac;1k ac;1h glokomda herediter gec;i§in multi- faktoriyel ve poligenik bir yap1da oldugu bilinmektedir.
Gene! populasyonda PAAG oram %0.5-2 arasmda degi-
§irken birinci derece akrabalan arasmda PAAG olan ol- gularda ortaya t;Ikma oram 20 kat artmaktad1r (1).
GLC1A geni juvenil glokom olgulannda ortaya t;Jksa da bir Frans1z-Kanada ailesinde PAAG olarak da ortaya t;Ik111I§tlr (21). GLClB geni PAAG ic;in tespit edilen ilk
gen olup lokusu 2cen-2ql3 dur22. Kronik ac;1k at;Ih glo- kom ic;in tespit edilen ikinci lokus (GLClC) 3q21-q24 bOlgesidir (23). Aym glokom tipi ic;in tespit edilen 3.
Lokus ise (GLClD) 8q23 bOlgesidir (24). Bu c;ah§malar da primer ac;1k ac;1h glokomun ortaya t;Iki§mdaki genetik faktorleri ortaya koymaktad1r. Ulkemizden Turac;h ve ark. tarafmdan ilk belirlenen konjenital glokom lokusu olarak 2p21 (GLC3A) bulunmu§tur (25).
Bu c;ah§mada yer alan aile bireylerinin genetik ana- liz ic;in ahnan kan ornekleri inceleme a§amasmdadlr.
<;ok kuvvetli otozomal dominant gec;i§ gosteren bu pe- digride de defektli bir lokusun bulunmas1 ihtimali kuv- vetlidir. Bu c;ah§mamn amac1, juvenil glokom tams1 ko- nulan olgularda mutlaka c;ok dikkatli bir aile tararriasmm yapilmas1 ve bunun periyodik arahklar ile tekrarlanmas1 ve erken cerrahi giri§im ile bu bireylerin glokomatOz op- tik atrofiden korunmas1d1r.
KAYNAKLAR
I. Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS et al: Genetic risk of primary open angle glaucoma. Population based fami- lial aggregation study. Arc Ophthalmol. 1998;116:1640- 1645.
2. Wheatherill JR, Hart CT: Familial hypoplasia of the iris stroma associated with glaucoma. Br J Ophthalmol 1969;
53:433-438
3. Goldwyn R, Waltman SR, Becker B: Primary open-angle glaucoma in adolescent and young adults. Arch Ophthal- mol 1970;84:579-582.
4. Jerndal T: Dominant goniodysgenesis with late congenital glaucoma. A re-examination of Berg's pedigree. Am J Ophthalmol. 1972; 74: 28-32.
5. Martin JP, Zorab EC, Familial glaucoma: In nine genera- tions of a South Hampshire family. Br J Ophthalmol 1974;58:536-542.
6. Andersen JS, Pralea AM, Del Bono EA et al: A gene res- ponsible for the pigment dispersion syndrome maps to chromosome 7q35-36. Arc Ophthalmol 1997; 115:384- 388.
7. Yalvaq I, Nurozler A, Kahraman C, Kasnn R, Duman S:
The results of trabeculectomy with and without Mitomy- cin-C in young patients. Ophthalmologica 1998;212:399- 403.'
8. Sheffield VC, Stone EM, Alward WLM, et a!: Genetic linkage of familial open-angle glaucoma to chromosome
lq21-q31. Nature Genet 1993;4:47-50.
9. Johnson AT, Drack AV, Kwitek AE et al: Clinical featu- res and linkage analysis of a family with autosomal domi- nant juvenile glaucoma. Ophthalmology 1993:100;524- 529.
10. Richards JE, Lichter PR, Boehnke Met a!: Mapping of a gene for autosomal dominant juvenile onset open angle glaucoma to chromosome lq. Am. J. Hum. Genet. 1994;
54:62-70.
430 Ilgaz Yalva<;:, Emrah Altlparmak, inci Ko<;:ak, Yasemin Karagoz, Remzi Kas1m, Sunay Duman
II. Wiggs JL, Del Bono EA, Schuman JS et a!: Clinical fea- tures of five pedigrees genetically linked to the juvenile glaucoma locus on chromosome lq21-q31. Ophthalmo- logy 1995; 102: 1782- 1789.
12. Johnson AT, Richards JE, Boehnke Metal: Clinical phe- notype of juvenile onset primary open angle glaucoma linked to chromosome lq. Ophthalmology 1996;
103:808-814.
13. Meyer A, Bechetoille A, Valtot Fetal: Age dependant penetrance and mapping of the locus for juvenile and early onset open angle glaucoma on chromosome lq (GLClA) in a French family. Hum Genet 1996; 98: 567- 571.
14. Lichter PR, Richards JE, Boehnke Met a!: Juvenile glau- coma linked to the GLClA gene on chromosome 1q in a Panamanian family (Letter) Am J Ophthalmol 1997; 1323 (3): 413-416.
15. Angius A, De Gioia A, Loi A eta!: A novel mutation in the GLC1A gene causes juvenile open angle glaucoma in 4 families from the Italian region of Puglia. Arc Ophthal- mol1998;116:793-797.
16. Richards J, Ritch R, Lichter PR et a!: Novel trabecular meshwork inducible glucocorticoid response mutation in an eight-generation juvenile-onset primary open angle glaucoma pedigree. Ophthalmology 1998; 105:16981707.
17. Stone EM, Fingert JH, Alward WL eta!: Identification of a gene that causes POAG. Science 1997;275:668-670.
18. Polansky JR, Kurtz RM, Alvarado JA et a!: Eicosanoid production and glucocorticoid regulatory mechanism in
human trabecular meshwork cells. Prog Clin Bioi Res 1989;312: 113-138.
19. Polansky JR, Fauss DJ, Chen Pet a!: Cellular pharmaco- logy and molecular biology of the trabecular meshwork inducible response gene product. Ophthalmologica. 1997;
211:126-139.
20. Tawara A, Inomata H: Developmental immaturity of the trabecular meshwork in juvenile glaucoma. Am J Oph- thalmol 1984;98:82-97
21. Morisette J, Cote G, Anctil JL et al: A common gene for juvenile and adult onset primary open angle glaucomas confined on chromosome lq. Am J Hum Genet 1995;56:
1431-1442.
22. Stoilova D, Child A, Trifan OC eta!: Localization of a lo- cus (GLC1B) for adult onset primary open angle glauco- ma to the 2cen-q13 region. Genomics 1996;36: 142-150.
23. Wirtz MK, Samples JR, Kramer PL et a!: Mapping a gene for adult onset primary open angle glaucoma to chromo- some 3q. Am Hum Genet 1997;60:296-304.
24. Trifan OC, Traboulsi EI, Stoilova D et a!: A third locus (GLC1D) for adult onset primary open angle glaucoma maps to the 8q23 region. Am J Ophthalmol 1998;126:17- 28.
25. Tura<;:h ME, Aktan SG, Sarfarazi M, Akarsu N, .';)ayh BS:
Primer konjenital glokomda ilk lokusun (GLC3A) 2p21 'de saptanmas1 ve genetik heterogenite. TUrk Oftal- moloji Dernegi XXX.Ulusal kongresi 1996 Antalya.Eds.
G.Kural, S. Duman. Cilt 2. Sayfa 533-36.
