Acil Serviste Hipertansiyon Yönetimi. Prof. Dr. Mehmet GÜL

Acil Serviste

Hipertansiyon Yönetimi

Prof. Dr. Mehmet GÜL

Hipertansiyon

• Tüm dünyadaki yetişkin ölümlerinin % 6‘sından sorumlu

• Her yıl 7,6 milyon ölüm, 90 milyon maluliyete yol açıyor

• DSÖ:önlenebilir ölüm nedenleri arasında 1. sırada

• Hipertansiyondan ilk olarak M.Ö. 2600 civarı antik Çin kayıtlarında

“sert nabız hastalığı”

olarak bahsedilmiştir

Basile JN, Ventura H. A historical look at hypertension: celebrating 100 ye-ars with the Southern Medical Association. South Med J. 2006; 99(12): 1412-3

• 2003 JNC-7 ”hipertansif krizler” bölümünde acil servis HT yönetiminine değinilmiş

• 2013 JNC-8’de acil serviste HT yönetimine dair bilgi yok

• 2013 ACEP önerileri,

• 2017 ACC/AHA önerileri

• 2018 ESC önerileri

• Patel KK, Young L, Howell EH, vd.

Characteristics and Outcomes of Patients Presenting With Hypertensive Urgency in the Office Setting. JAMA Internal Medicine.

2016;176(7):981.

TANIMLAR

• Hipertansif acil durum (hypertensive emergency),

• Hipertansif öncelikli durum (hypertensive urgency),

• Asemptomatik şiddetli HT

Hipertansif Kriz

Hipertansif öncelikli durum (urgency) Hipertansif acil durum (emergency)

Kan basıncında uç organ hasarının İlerleyici uç organ hasarının eşlik ettiği eşlik etmediği şiddetli yükselme şiddetli kan basıncı yüksekliği

• Ayırımında önceden bilinen veya tespit edilmiş net bir kan basıncı eşik değeri yok

• Hipertansif hastaya gerekli acil bakımın belirlenmesinde temel kriter uç

organ hasarının olup olmamasıdır

Hipertansif acil durum (emergency)

• Genellikle tedaviye uymayan kr/primer HT hastalarında

• Sekonder HT zemininde

• Yeni bir olgu olarak ta ortaya çıkabilir.

• Hastaların % 16’sında önceden bilinen HT öyküsü yoktur.

Acil hekiminin

• Uç organ hasarı semptomları-belirtileri gösteren ve acil iv tedavi gerektiren akut HT’lu hastaları belirleme,

• Hipertansiyonun doğru sınıflandırılması,

• Terapötik müdahalelerin agresifliği ve zamanlamasını ve

• Hastanın yönlendirilmesi kararını belirleme yeteneğinin

olması gerekir

180/120 mmHg’dan daha büyük bir kan basıncı ile

ilişkili, hedef uç organ hasarını içeren geniş bir terimdir

Hipertansif Acil durumda Semptom ve Bulgular

• Genel: Terleme, ateş basması, nefes darlığı, ölüm korkusu, kulak çınlaması, burun kanaması

• Serebrovasküler: Generalize başağrısı, baş dönmesi, bulantı, fokal nörolojik bulgular, konvülziyon, koma

• Kardiyovasküler: Çarpıntı, ritm bozuklukları, göğüs ağrısı, dispne,

• Oküler: Noktalı görme, görme defektleri, diplopi ve körlük.

• Renal: Proteinüri, oligüri ve/veya hematüri

Hipertansif Acil Durumda

• Şikayetler farklı fakat tedavinin amacı aynı:

• OAB’ını ve kan basıncını yavaş yavaş düşürmek

Hipertansif durumların optimal kontrolü, hedef organ perfüzyonunda

önemli bir azalma riskine (daha fazla uç organ hasarına neden) karşı kan basıncında ani düşüşlerin faydaları arasındaki dengenin

Sağlanmasına bağlıdır

Hipertansif acil durumların en sık görülen komplikasyonları

Hastaların yaklaşık %50'sinde kusma, baş ağrısı ve burun kanaması gibi nonspesifik semptomlar vardır

Hipertansif Kriz Tablosundaki Hastaya Acil Yaklaşım

• Öyküde;

- Önceki kontrolsüz kan basıncı epizotları, - HT tedavisi ve bilinçsizlik süresi,

- Kalp hastalığı için risk faktörleri,

- Kan basıncını arttırabilen diğer ilaçların kullanımı

- Özellikle göğüs ağrısı, bel ağrısı, nefes darlığı, baş ağrısı, görme

bozukluğu ve diğer nörolojik belirtiler sorgulanmalıdır

Hipertansif Kriz Tablosundaki Hastaya Acil Yaklaşım

• Kardiyak monitörizasyon

• Fizik muayene: ilk FM hipertansif acil durum tanısı için önemlidir

• İlk FM sırasında, birkaç doğru kan basıncı değerlendirmeleri

• Fundoskopik ve kardiyopulmoner muayene yapmalı

Tanısal Testler

• Tedavinin İki temel ilkesi:

1. Tutulan organ sistemine has özel ajanları seçmek,

2. Bir taraftan kan basıncında beyin, miyokard ve böbrek

iskemisine neden olacak çok ciddi bir azalmadan kaçınırken diğer taraftan devam eden hedef organ hasarını durdurmak için kan basıncını yeterince hızlı bir şekilde düşürmek

Hipertansif Acil Durum Yönetimi

• Çoğunlukla 2. ilke hedefine, ilk 60 dk.da OAB’nın %20-25’lik bir azalma ile ulaşılır

• Bu 2. ilkenin önemli bir istisnası akut aort diseksiyonu

• Disseke intramural hematomun yayılmasını durdurmak için kan basıncının daha hızlı bir şekilde düşürülmesi istenir

Hipertansif Acil Durum Yönetimi

Hastalara

• Yoğun bakım ünitesinde,

• İntravenöz giriş yolu açılarak,

• Parenteral antihipertansif tedavi uygulanmalı.

• Sublingual, intramuskuler uygulamadan kaçınılmalı !!

• Hastalar yakın izlemde tutulmalı,

• Tercihen intraarteriyel KB monitorizasyonu yapılmalı,

• Hedef kan basıncı sağlanır sağlanmaz oral antihipertansif ilaçlar başlanmalı.

Hipertansif Acil Durum Yönetimi

Kullanılacak ideal Farmakolojik İlaç

• Hızlı etkili olmalı,

• Reversibilitesi olmalı,

• Titre edilebilmeli,

• Ciddi yan etkisi bulunmamalıdır.

Bu özelliklerin tümünü taşıyan ilaç yoktur

Labetalol ? Trandate 100 mg/20 ml flk

Nikardipin Ninax 25 mg/10 ml amp. iv inf.

Sodyum nitroprussid

• Kısa etkili bir ajan

• Kan basıncı yanıtı dakikadan dakikaya titre edilebilir

• Hastanın kritik bakımda sürekli izlenmesi gerekir

• Hastanın böbrek ve karaciğer yetmezliği varsa uzun süreli kullanımı ile potansiyel tiyosiyanat ve siyanür

zehirlenmesi ortaya çıkabilir

Nitrogliserin

• Nitrat preparatı

• Venöz ve daha az arterioler dilatasyon

• Koroner vazodilatasyon

• AKS ve A. pulmoner ödemde ilk seçenek

• Yan etkileri: Başağrısı, flushing, taşikardi, nitrat intoleransı

• Yüksek doz kullanımda Methemoglobinemi

• Etkisi: 2-4 dk da başlar, 5-10 dk sürer

• Doz: 10-100 μg/dk İV infüzyon

• Preparat: Perlinganit amp – 10 mg

Labetalol

• Selektif alfa 1 + nonselektif β bloker ajan

• Hipertansif acillerin tedavisinde oldukça faydalı

• Son dönem böbrek hast. ve akut diseksiyonda özellikle tercih edilir

• Etki 2-5 dk da başlar, 2-4 st sürer, 10-20 mg bolus uygulanabilir, ilacın istenen kan basıncı değeri elde edilinceye kadar 1 mg/dk inf.

• Hedef kan basıncı düzeyi elde edilir edilmez oral tedavi başlanmalı

ve hastalar yavaş yavaş parenteral ajanlardan ayrılmalıdır

Clevidipine

• Bir dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri

• IV olarak kan basıncını düşürmede hızlı ve hassastır

• Hızla kan ve dokularda metabolize olur ve vücutta birikmez

• 1-2 mg/saat IV infüzyonla başlanır, başlangıçtaki dozu iki katına çıkararak kısa aralıklarla doz titre edilir (örn. 90 sn)

Fenoldopam

• Periferik dopamin-1 reseptör agonisti

• Başlangıç 0.1 mcg/kg/dak iv dozu her 15 dakikada titre

edilerek verilir

Beta blokerler

Avantajları: AKS’da iyi seçenek, miyokard O2 ihtiyacını azaltır – Anksiyete için iyi seçenek

– Oral kullanım için uzun etkili preparatlar

• Acil tedavide en uygun ilaçlar: Metoprolol (Beloc™), Esmolol (Brevibloc™), iv, kısa etkili, kardiyoselektif

Metoprolol

• Selektif β-1 reseptör blokeri

• AKS, Aort diseksiyonu veya sempatik hiperaktivite ile birlikte olan hipertansif acillerde tercih edilir

• Etkisi (iv) 5-10 dk. da başlar, 2-4 saat sürer

• Doz: iv amp; 5 mg, 5-10 dk aralarla tekrarlanabilir

• Preparat: Beloc amp –5 mg

Esmolol

•

• AKS, Aort diseksiyonu veya sempatik hiperaktivite ile birlikte olan hipertansif acillerde tercih edilir

• Etkisi: (IV) 1-5 dk.da başlar, 10-20 dk sürer

• Doz: İV bolus: 250-500 μg/kg, sonra 50-300 μg/kg/dk iv inf.

• Preparat: Brevibloc flk–10 mg, Brevibloc premix –10 mg/ml-250 ml

Hipertansif ensefalopati

• Tedavi kılavuzları 8 h’te OAB’ın %25 düşürülmesini öneriyor

• Labetolol, nifedipin, esmolol tercih edilen ilaçlardır

• Nitroprussid ve hidralazin’den kaçınılmalıdır !

Akut iskemik strok

• Önerilen ajanlar: labetalol ve nikardipin

• SBP 220 mm Hg veya DBP 120 mm Hg üzerinde değilse ve hasta iv tPA için uygun değilse antihipertansif ilaçlar kesilmelidir

• Amaç kan basıncını trombolitik tedavi başlamadan önce sistolik 185 mm Hg ve diyastolik 110 mm Hg altına kademeli bir şekilde düşürmektir

• İlaç tedavisine başladıktan sonra fakat tPA uygulamadan önce 24 saat boyunca SBP 180 mm Hg ve DBP 105 mm Hg altında sürdürülmelidir

Akut İskemik Stroklu Hastalarda Hipertansiyon Yönetimi

Akut intraserebral kanama

• Tercih edilen ilaçlar labetolol, nifedipin ve esmolol

• İCP artışını önlemek için nitroprussid ve hidralazinden kaçınılmalıdır !

• Tedavi kafa içi basıncı (ICP) artmasının klinik/radyolojik delillerine bağlı;

• ICP artışı belirtileri varsa başlangıçtan sonra ilk 24 h içinde OAB’ı 130 mm Hg altında (ya da sistolik basıncı < 180 mmHg) tutulmalı

• ICP artışı belirtileri yoksa başlangıçtan sonra ilk 24 h içinde OAB’ı 110 mm Hg altında (ya da sistolik basıncı < 160 mmHg) tutulmalı

• SBP 220 mm Hg üzerindeki hastalarda sürekli IV ilaç inf. ile SBP’nın makul bir düzeye düşürülmesi ve yakın BP izlemi

Akut İntraserebral Kanamalı Hastalarda Hipertansiyon Yönetimi

Subaraknoid Kanama

• Nifedipin, labetolol ve esmolol tercih edilen ajanlar

• Nitroprussid ve hidralazin’den kaçınılmalıdır !

• Anevrizma tedavi edilinceye kadar ve serebral vazospazm gelişene kadar sistolik basınç 160 mm Hg altında tutulmalı

• Oral Nimodipin gecikmiş iskemik nörolojik hasarı önlemek için

kullanılır, ancak akut hipertansiyon tedavisi için değil

Hipertansif Acil Tipleri ve Tedavi

Hipertansif Kriz Tanı ve Yönetimi

Hipertansif öncelikli durum (urgency)

• Akut uç organ hasarı (-), belirgin kan basıncı yükselmesi (≥ 180/120 mm Hg) ile karakterli bir tablo

• Genellikle uygun tedavi edilmeyen ya da tedaviye

uymayan hastalarda görülür

Hipertansif Öncelikli Duruma (Urgency) Yaklaşım

• Kronik hipertansif hastalarda uzun süreden beri mevcut olan yüksek kan basıncına yönelik otoregulatuvar bir uyum gelişmiş olduğundan, bu hastalarda kan basıncının ani ve hızlı

düşürülmesi hipoperfüzyona ve iskemiye yol açar !

Hipertansif Öncelikli Duruma (Urgency) Yaklaşım

• Oral preperatlar tercih edilir.

• Acil serviste birkaç saat ile 48 saat arasında gözlemde tutularak tedavileri düzenlenip ayaktan tedavi edilebilirler.

• Takip ve gözlem süresi hastanın durumuna göre değişir.

• Sık nedenlerinden biri düzensiz tedavi olduğundan, hastalara kan basıncının kontrolünün önemi anlatılmalı ve uygun şekilde Kardiyolog veya Aile Hekimine yönlendirilmelidir.

• Kaptopril tablet acil servislerde bu hastalar için en sık kullanılan ajandır.

Hipertansif Öncelikli Durumda Kullanılan İlaçlar

Kaptopril

• Anjiotensin I’in anjiotensin II’ye dönüşmesini engeller, aldosteronu azaltır.

• Oral alımdan sonra etki başlama süresi 15-30 dk

• Zirve etkiye 50 - 90 dk.da ulaşır.

• Etkisi 4-6 saat boyunca devam eder.

• Böbreklerden metabolize edildiği için böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.

• İntravasküler volüm eksikliği durumlarında kullanımı riskli

• Kalp debisinde ve hızında, beyin kan akımında değişiklik yapmaz

Kaptopril

Endikasyonlar: Hipertansif öncelikli durum

Kullanılış şekli: Ağızdan veya dilaltı 12,5-25 miligram

Kontrendikasyonlar: Renal arter stenozu, gebelikte, Potasyum tutucu diüretiklerle beraber kullanılmamalı

ABY, kronik öksürük, anjionörotik ödem yapabilir

Nifedipin

• Kalsiyum kanal blokörü, oral alımı takiben etkisi 3-6 saat devam eder.

• Oral olarak 10 mg kullanılır *uzun salınımlı tablet].

Her 30-60 dakikada bir tekrarlanabilir.

Endikasyonlar: Sadece preeklampsi hastalarında Kontrendikasyonlar: Anjina.

Asemptomatik Şiddetli HT’da Acil Yaklaşım

• Acil servislerde sık, uç organ hasarı yok, semptom yok

• Bu hastalarda

- kan basıncının doğru ölçülüp ölçülmediğinden,

- ölçüm anında yüksek ölçüm değeri çıkmasını etkileyen bireysel ve çevresel faktörler olup olmadığından emin olmak gerekir.

• Yaklaşım konusunda kesinleşmiş öneriler yok

• Akut ya da hızlı kan basıncı düşürülmesi kontrendike

• Eğer acil hekimi oral tedavi başlamışsa, acil serviste kan basıncı değerinin normale dönmesi beklentisinde olunmamalı;

• Hastanın HT tedavisi ve takibi konusunda bilinçlendirilmesi

Semptomatik dirençli hipertansiyon diğer organ sistemlerinin disfonksiyonu sonucu olabilir

• Dirençli hipertansiyon nedenleri:

- kafa travması,

- otonomik disfonksiyon, - spinal cord injury,

- renovascular hypertension, - hyperthyroidism,

- Cushing syndrome,

- primary aldosteronism, - feokromasitoma,

- drugs and alcohol, - fazla tuz alımı,

- gebelik (preeklampsi ve eklampsi)

• Dirençli hipertansiyonu olan hastalarda, renal ultrason

düşünülmelidir

Prognoz

• Hipertansif acil olgulardaki mortalite ve morbidite gelişteki hedef organ hasarı büyüklüğüne ve devamında kan basıncının ne kadar etkin ya da uygun kontrol edildiğine bağlıdır

• Beyin, böbrek, kalp gibi hedef uç organlar, sistemik kan basıncında ani değişikliklere duyarlıdır

• Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES), felç,

nöbet, gibi birçok nörolojik sekeller kan basıncında ani azalma

nedeniyle oluşabilir

Püf Noktalar

• Hastanın ana şikayeti ”Tansiyon!!’ olabilir,

• İnsanlarımız arasında ”Tansiyon”un evrendeki en önemli şeylerden biri olduğuna dair sarsılmaz bir inanç var,

• Ama söz konusu kan basıncı yüksekliğinin primer

olmayabileceğini akılda tutmakta fayda var.

Püf Noktalar

”Tansiyonum yükseldi” sadece kan basıncı yüksekliği değildir;

• aile içi tartışmadır,

• geçmeyen baş ağrısıdır,

• sınav stresidir,

• işten atılmadır,

• çocuğun hastalanmasıdır ve daha bir sürü şey.

• ESC önerilerinde bu hastaların önemli bir kısmında altta yatan bir anksiyete

• Eğer hastanın yüzünden ”Tansiyonum o kadar yüksek ki korkarım ölüyorum”

ifadesini okuyabiliyorsanız, tek başına antihipertansif pek kar etmeyebilir.

• Bu hastalarda anksiyeteye yönelik tedavi vererek kan basıncı regülasyonunu daha kolay sağlayabiliriz.

Püf Noktalar

• Bir de sıklıkla ihmal edilen ağrı olayı var.

• Ağrı, tek başına bir stres faktörü

• Hastanın herhangi bir yerde ağrısı var ise (özellikle baş ağrısı), kan basıncı zaten fizyolojik yanıt olarak yükselecektir.

• Bu durumlarda ağrıya hiç dokunmayıp, hasta yakınıymışçasına sadece kan basıncına odaklanmak bize vakit kaybettirebilir ve gereksiz yere agresif tedavi vermemize yol açabilir.

• Yeterli analjezi sağlandığında antihipertansif tedavi gerekliliği

ortadan kalkabilir.

Püf Noktalar

• Kan basıncı ölçümü-takibi konusundaki teknik sıkıntı

• Hiçbir şikayeti olmayıp kan basıncı yüksekliği ile hastaneye gelen hastalar,

• Evde zaten rutin olarak tansiyonunu ölçüp kendi tanısını koyup gelen hastalar.

• Bu ölçümlerin önemli bir kısmı teknik olarak yanlış.

• Takip önemli, ancak

- doğru kan basıncı takibi ölçümleri için hiçbir ağrı sızı

yokken, emosyonel stres faktörü yokken, en az 15 dakikalık

istirahat sonrası yapılması gerekiyor.

Anahtar Noktalar

* İlk adım uç organ hasarı ?

* Özel şüphe, fm, lab., görüntüleme

* İstisnai durumlar (strok, gebelik ilişkili HT, aort diseksiyonu):özgün ilaç-tdv seçenekleri

* İstisnai durumlar dışında genel olarak hipertansif acil durumlarda,

tedavinin ilk 60 dk içindeki hedef OAB’ını %25 oranında azaltmaktır Hasta yönetiminde hatırlanması gereken önemli bir nokta:

"treat the patient and not the number."

Anahtar Noktalar

• Sublingual Nifedipin; Ani ve kontrolsüz kan basıncı düşüşü, serebral ve koroner iskemi hatta ölüm yapalabileceğinden kullanılmamalıdır.

• Kan Basıncı Hedefi: • 60 yaş üstünde, diabeti ve kronik böbrek hastalığı olmayan kişilerde kan basıncı hedefi <150/90 mmHg

•Popülasyonun geri kalanında, altta yatan hastalık ve yaş gözetilmeksizin kan basıncı hedefi <140/90 mmHg *JNC 8