158 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):158-161
Travmatik akut torasik aort diseksiyonunda endovasküler tedavi:
Olgu sunumu
Endovascular therapy for traumatic acute thoracal aortic dissection: a case report
‹brahim Özsöyler, Haydar Yafla, Banu Lafc›, Levent Y›l›k, Ali Gürbüz Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Akut travma sonras› oluflan aort diseksiyonlar› yüksek talite riski tafl›r. Stanford tip B aort diseksiyonlar›nda mor-talite oran› %50-60 aras›ndad›r. Ancak, endovasküler cerra-hi onar›m tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde mortalite ve morbidite oranlar›nda ciddi bir azalma meydana gelmifltir. Trafik kazas› geçiren 19 yafl›ndaki erkek hastada, kontrastl› spiral torakoabdominal bilgisayarl› tomografide sol subkla-vyan arterin hemen alt›ndan bafllayarak 5 cm’lik bir seg-menti tutan Stanford tip B diseksiyon saptand›. ‹nen aortta-ki diseksiyon endovasküler stent greftle onar›ld›. Aortogra-fiyle diseke aortik segmentin tamamen kapat›ld›¤› ve kaçak olmad›¤› izlendi. Hasta beflinci günde taburcu edildi. Ame-liyat sonras›nda, düz grafi ve kontrastl› spiral bilgisayarl› tomografiyle yap›lan kontrollerde greft migrasyonuna veya endovasküler kaça¤a rastlanmad›.
Anahtar sözcükler: Anevrizma, disekan/cerrahi; aort anerizmas›, torasik/cerrahi; vasküler cerrahi ifllem/yöntem.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 15 fiubat 2006 Kabul tarihi: 12 Aral›k 2006
Yaz›flma adresi: Dr. ‹brahim Özsöyler. ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 35370 Yeflilyurt, ‹zmir. Tel: 0232 - 262 44 44 / 2558 e-posta: [email protected]
Aortik diseksiyonlar›n tüm tiplerinde, özellikle akut formlar›nda morbidite ve mortalite oranlar› ciddi boyut-lardad›r. Dissekan inen aort anevrizmalar›nda bu risk da-ha da yüksektir. ‹nen aort diseksiyonlar› yüksek mortalite ve parapleji riski nedeniyle cerrahi tedaviden en az yarar gören diseksiyon tipleridir.[1]
Stanford tip B aort diseksi-yonlar›n cerrahi mortalitesi %50-60 oran›nda bildirilmifl-tir.[2]
Cerrahi alan›ndaki teknik ve t›bbi geliflmelere ra¤-men, mortalite riski hala önemini korumaktad›r. Ancak, endovasküler tedavide son on y›lda yaflanan geliflmeler bu konuda olumlu sonuçlar vermeye bafllam›flt›r. Endovas-küler giriflimle aort onar›m› hakk›ndaki ilk makalenin 1994 y›l›nda yay›nlanmas›ndan bu yana sonuçlarda do¤-rusal bir baflar› göze çarpmaktad›r.[3]
Bu yaz›da, trafik kazas› sonras› künt travma nede-niyle inen aort diseksiyonu geliflen bir olguda baflar›l› endovasküler tedavi uygulamas› sunuldu.
OLGU SUNUMU
Trafik kazas› sonras› senkop geliflen 19 yafl›ndaki erkek hastan›n muayenesinde her iki alt ekstremite distal nabazanlar› zay›f al›nmaktayd›. Hasta hemodi-namik aç›dan stabildi. Di¤er sistem muayeneleri ve konsültasyonlar› normal olarak de¤erlendirildi. An-cak, s›rt a¤r›s› nedeniyle çekilen kontrastl› spiral tora-koabdominal bilgisayarl› tomografide sol subklavyan arterin hemen alt›ndan bafllayarak 5 cm’lik bir segment boyunca devam eden diseksiyon saptand› (fiekil 1). Hasta acil servisten klini¤imizin yo¤un bak›m›na al›nd›. ‹nen aorttaki diseksiyonun endovasküler onar›-m› için gerekli ölçümler yap›ld›. Anevrizman›n boyu, proksimal ve distal çaplar› ölçüldü; renal arterler ve mezenterik arterler ile iliflkisi olmad›¤› saptand›. ‹li-yak arterlerin anatomisi gözden geçirildi. Hastanemiz Kardiyoloji klini¤i kateter laboratuvar›nda gerekli Acute post-traumatic descending aortic dissections present a high risk for mortality, being 50-60% following surgical repair of Stanford type B aortic dissections. However, improvements in endovascular surgical repair techniques have led to significant decreases in mortality and morbidity. A 19-year-old male patient was examined by contrast-enhanced spiral thoracoabdominal computed tomography (CT) follow-ing a traffic accident. A Stanford type B dissection was detect-ed arising just below the subclavian artery and involving a 5-mm segment of the descending aorta. Endovascular stent-graft repair was performed. A control aortography demon-strated complete closure without any leakage. The patient was discharged on the fifth postoperative day. Control examina-tions with plain chest radiography and contrast-enhanced spi-ral CT showed no graft migration or leakage.
flartlar oluflturuldu. Ameliyathane de acil cerrahi mü-dahale için haz›r tutuldu.
Cerrahi teknik. Genel anestezi alt›nda sol inguinal longitudinal cilt insizyonu sonras› femoral (kommon, profunda ve superfisial) arter eksplore edilerek ayr› ayr› teyp ile dönüldü. Aktive p›ht›laflma zaman› (ACT) 200-250 saniye aras›nda olacak flekilde heparin uyguland›. Ana femoral artere 9F intraduser k›l›f yerlefltirildi. Aor-tografi yap›ld› ve anevrizman›n yerleflimi, sol subkla-vyan arter ve renal arterlerin yerleri belirlendi. Endovas-küler stent greft (Valiant, Medtronic Inc. ABD) subklav-yan arterin orifisinin hemen alt›ndan, orifisi kapatmaya-cak flekilde anevrizman›n boynuna yerlefltirildi (fiekil 2). Tekrar aortografi yap›ld› ve diseke aortik segmentin ta-mamen kapat›ld›¤› ve kaçak olmad›¤› izlendi.
Ameliyat sonras›nda befl gün düflük molekül a¤›rl›kl› heparin ve 100 mg aspirin tedavisi uygulanan hasta beflin-ci günde taburcu edildi. Ameliyat sonras› birinbeflin-ci haftada çekilen düz grafide migrasyon olmad›¤› görüldü (fiekil 3). Birinci ay sonunda çekilen kontrastl› spiral tomografide endovasküler kaçak ve migrasyon saptanmad› (fiekil 4).
TARTIfiMA
Torasik aort diseksiyonlar› sol subklavyan arter ç›k›fl› öncesi ve sonras› bafllang›çl› olarak, proksimal (Stanford tip A) ve distal (Stanford tip B) fleklinde; olufl süresi aç›-s›ndan da akut (14 günden önce) ve kronik olarak ikiye ayr›labilir. Aort diseksiyonlar› s›kl›k s›ras›na göre %40-50 oran›nda ç›kan, %10-15 oran›nda arkus ve %30-35 ora-n›nda inen aortta görülmektedir. Beraberindeki hipertan-siyon, koroner arter hastal›¤›, böbrek yetmezli¤i, periferik ve serebral arter hastal›klar› ve kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› cerrahi mortaliteyi art›ran faktörlerdir. Aort anevrizma ve diseksiyonlar›nda greft replasman› s›ras›n-da kalp, beyin, böbrek, akci¤er ve spinal kord
korunma-fiekil 1. Ameliyat öncesi kontrastl› torakoabdominal tomografi-de inen aortta diseksiyon flebi izlenmekte.
fiekil 2. Skopi alt›nda endovasküler stent greftin yerlefltirilmesi.
fiekil 3. Ameliyat sonras› birinci haftada çekilen düz grafi.
fiekil 4. Ameliyattan bir ay sonra çekilen kontrastl› spiral torako-abdominal tomografide endovaskülar greftin yerinde oldu¤u, aort diseksiyonunun kalmad›¤› ve kaçak olmad›¤› görüldü.
159 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):158-161
Özsöyler et al. Endovascular therapy for traumatic acute thoracal aortic dissection: a case report
160 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):158-161
s›ndaki zorluklar ve %5-35 aras›ndaki mortalite oranlar› endovasküler tedaviyi gündeme getirmifltir.[4]
Son y›llarda aort cerahisinde sa¤lanan geliflmelerle, kardiyopulmoner bypass, derin hipotermi, sirkülatuvar arrest ve distal iske-miye ba¤l› zararlar› azaltacak tüm yöntemlerin kullan›l-mas›na ra¤men parapleji ve böbrek yetmezli¤i tam olarak ortadan kald›r›lamam›flt›r.[5]
Aort diseksiyonlar› tedavi edilmediklerinde %60-90 oran›nda ölümle sonuçlanmaktad›r. Ayn› saatteki mor-talite %1, 15 günlük mormor-talite %80, bir y›ll›k mormor-talite %93 olarak bildirilmifltir.[4]Stanford tip A diseksiyonla-r›n %70’i distale, tip B diseksiyonladiseksiyonla-r›n %30’u proksi-male do¤ru ilerleyebilmektedir.[6]Endovasküler cerrahi tedavi, Stanford tip B aort diseksiyonlar›nda, özellikle akut olgularda, genel durumu iyi, s›n›rl› antegrad disek-siyonu olan ve medikal tedaviye hemen yan›t al›nama-yacak genç hastalarda önerilmektedir. Bu tedavinin y›r-t›¤›n önlenmesi, proksimal yay›l›m›n›n ve tek bir y›rt›k yeri varsa distal yay›l›m›n› önlenmesi gibi yararlar› var-d›r.[6,7]Tip B aort diseksiyonlar›nda cerrahi tedavi ile 1, 3 ve 5 y›ll›k sa¤kal›m s›ras›yla %47, %40 ve %28 iken, medikal tedavide bu oranlar %79-92, %63 ve %58-89 fleklindedir. Mortalite oran› acil cerrahi ile %10-45, elektif cerrahi ile %6-14 aras›ndad›r. Endovasküler te-davide ise %16 olan cerrahi mortalite oran› son dönem-deki çal›flmalarda ciddi bir düflüfl göstermektedir. Ayr›-ca, akut ve elektif cerrahide parapleji %10-20, serebro-vasküler inme %7-2 oranlar›nda bildirilirken, endovas-küler tedavide bu komplikasyonlar hemen hemen hiç görülmemektedir. Ancak, ba¤›rsak iskemisi ve ekstre-mite amputasyonlar› endovasküler tedavide %5 oran›n-da görülmektedir.[8]Son zamanlarda acil diseksiyonlar-da endovasküler tediseksiyonlar-davi kullan›m s›kl›¤› artmaya baflla-m›flt›r. Zisis ve ark.[9]45 yafl›nda bir erkek hastada trafik kazas› sonras› geliflen tip B diseksiyon için hibrid ifl-lemle torakal aortaya endovasküler tedavi, efllik eden sa¤ diyafram yaralanmas› için de cerrahi tamir uygula-d›klar›n› bildirmifllerdir. Amabile ve ark.[10] 13’ü trav-matik olmak üzere, akut inen aort diseksiyonu olan 17 olguyu de¤erlendirmifllerdir. An›lan çal›flmada bir has-tada tip I endovasküler kaçak, iki hashas-tada iliyak disek-siyon, bir hastada femoral arterde y›rt›lma bildirilmifltir. Bir hastan›n uygulamadan 21 ay sonra ölmesi d›fl›nda hiçbir hastada parapleji ve geç komplikasyon izlenme-mifltir. Bir hastaya aorto-bronfliyal fistül nedeniyle yeni-den endovasküler stent-greft uygulanm›flt›r. On üçüncü ayda kontrastl› tomografi ile yap›lan kontrolde endo-vasküler kaçak veya yalanc› anevrizma izlenmemifltir.
Marti ve ark.[11]
kesici-delici alet yaralanmas› sonucu diseksiyonlu abdominal aort anevrizmas› geliflen 18 ya-fl›ndaki bir olguda baflar›l› bir endovasküler cerrahi gi-riflim uygulam›fllard›r. Hastada ayr›ca pulmoner yon, pnömotoraks, hemoperiteneum, hepatik kontüz-yon, sa¤ böbrek laserasyonu, mesenterik ven y›rt›¤›, sa¤
rektus kas y›rt›¤› ve bat›nda herniasyon gibi patolojiler saptanm›flt›r. Aidinian ve ark.[12]
da 10 yafl›nda bir olgu-da trafik kazas› sonras› geliflen abdominal aort diseksi-yonuna baflar›l› bir flekilde endovasküler stent uygula-m›fllard›r.
Doss ve ark.n›n[1]ayn› merkezden, yafllar› 28-83 ara-s›nda de¤iflen 54 hastay› inceledikleri çal›flmada 24 has-tada anevrizma y›rt›¤›, 14 hashas-tada tip B diseksiyon, 16 hastada travmatik inen aort y›rt›¤› saptanm›flt›r. Bu ol-gular›n 28’ine standart kardiyopulmoner bypass alt›nda cerrahi tedavi (grup 1), 26’s›na endovasküler stent (grup 2) uygulanm›flt›r. ‹ki grup aras›nda yap›lan karfl›-laflt›rmada mortalite grup 1’de befl hastada (%17.8), grup 2’de bir hastada (%3.8) izlenmifl; parapleji sadece grup 1’de bir hastada (%3.8) görülmüfltür. Renal yet-mezlik grup 1’de dört hastada (%14.3), grup 2’ de bir hastada (%3.8) geliflmifl; uzam›fl mekanik ventilasyon grup 1’de sekiz hastada (%28.6), grup 2’de iki hastada (%7.7) gerekmifltir. Cerrahi kanama nedeniyle grup 1’de üç hastada tekrar torakotomi gerekirken, endovas-küler grupta iki hastada vasendovas-küler komplikasyon meyda-na gelmifltir.
Endovasküler tedavi yap›lacak bir merkezde, ileri de-recede deneyimli bir vasküler cerrahi ekibe ve radyoloji, anestezi koordinasyonuna ihtiyaç vard›r. Ayr›ca, ameli-yathanenin haz›r tutulmas› ve invaziv görüntüleme aç›-s›ndan donan›m› yeterli merkezler olmas› gerekmektedir. Çünkü, endovasküler tedavi s›ras›nda greft migrasyonu, endovasküler kaçak, iliyak arter laserasyonu veya y›rt›¤›, mikroembolizasyon, greft baca¤›nda torsiyon ve t›kan›k-l›k gibi yine endovasküler yöntemlerle düzeltilebilecek ya da cerrahi ile düzeltilmesi gereken vasküler kompli-kasyonlar görülebilmektedir. Endovasküler tedavinin kontrast madde nefrotoksisitesi, sistemdeki mekanik so-runlar (greftin aç›lamamas›, istenilen yere oturtulamama-s›, vb.) gibi önemli dezavantajlar› bulunmaktad›r. Bunun-la birlikte, konvansiyonel cerrahi ve medikal tedaviyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, endovasküler tedavinin avantajlar› (k›sa ifllem süresi, k›sa greft; düflük morbidite, mortalite ve parapleji oranlar›; k›sa yo¤un bak›m süresi; düflük se-rebral, renal ve solunumsal komplikasyon oranlar›) bu te-davinin gelecekte çok daha yüksek oranlarda uygulana-ca¤›n› düflündürmektedir.
Sonuç olarak, travmatik inen aort patolojilerinin en-dovasküler tedavisi hem mortalite hem de morbiditeyi azaltmaktad›r. Bu yöntemin yayg›nlaflmas›n›n, travma-ya ba¤l› inen aort patolojilerinin tedavisinde yeni ufuk-lar açaca¤› inanc›nday›z.
KAYNAKLAR
2. Crawford ES, Hess KR, Cohen ES, Coselli JS, Safi HJ. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thora-coabdominal aorta. Analysis according to size and treatment. Ann Surg 1991;213:417-25.
3. Lorenzen HP, Geist V, Hartmann F, Sievers H, Richardt G. Endovascular stent-graft implantation in acute traumatic aor-tic dissection with contained rupture and hemorrhagic shock. Z Kardiol 2004;93:317-21.
4. Yoshida H, Yasuda K, Tanabe T. New approach to aortic dis-section: development of an insertable aortic prosthesis. Ann Thorac Surg 1994;58:806-10.
5. Moreno-Cabral CE, Miller DC, Mitchell RS, Stinson EB, Oyer PE, Jamieson SW, et al. Degenerative and atheroscle-rotic aneurysms of the thoracic aorta. Determinants of early and late surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:1020-32.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and long-term surgical results. Circulation 1990;82:24-38.
7. ‹slamoglu F. Torasik aort hastal›klar›nda endovasküler
teda-vi. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Buket S, Sar›o¤lu T, edi-törler. Kalp ve damar cerrahisi. Cilt 1. Ankara: MN Medikal & Nobel; 2004. s. 1035-39.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK, Shimono T, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999;340: 1546-52.
9. Zisis C, Fragoulis S, Kaskarelis I, Dedeilias P, Bolos K, Bellenis I. Right diaphragm rupture with extended traumatic dissection of the descending aorta. Ann Thorac Surg 2006; 82:e1-2.
10. Amabile P, Rollet G, Vidal V, Collart F, Bartoli JM, Piquet P. Emergency treatment of acute rupture of the descending tho-racic aorta using endovascular stent-grafts. Ann Vasc Surg 2006;20:723-30.
11. Marti M, Pinilla I, Baudraxler F, Simon MJ, Garzon G. A case of acute abdominal aortic dissection caused by blunt trauma. Emerg Radiol 2006;12:182-5.
12. Aidinian G, Karnaze M, Russo EP, Mukherjee D. Endograft repair of traumatic aortic transection in a 10-year-old: a case report. Vasc Endovascular Surg 2006;40:239-42.
161 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):158-161
