Kendiliğinden İyileşen internal Torasik Arter Greft Disseksiyonu Olgusu

Tiirk Kardiyol Dem

Arş

2002; 30:299-301 . . . . OLGU BILDIRILERI

Kendiliğinden İyileşen internal Torasik Arter Greft Disseksiyonu Olgusu

Dr. Hasan KARABULUT, Dr. Fevzi TORAMAN, Dr. Sinan DAGDELEN*, Dr. Vedat BAYER**, Doç. Dr. Cem ALHAN

Acıbadem

Hastanesi Kalp ve Damar C

erra/ı

isi

Departmanı *Koşuyolu

Kalp ve

Araştırma

Hastanesi

**VKV Amerikan Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Departma m

ÖZET

iki damar koroner arter lıastaltğı olup, oorta-koroner baypas greft operasyon u

yapılan

(LAD-sol internal

manı­

marian arter. Cx. OM i-sol radio/ arter) 59

yaşındaki

ka-

dın lıastamn

ameliyat tariitinden 1 ay sonra

yapılan

koro- ner anjiografisinde sol internal

mamnıcırian

arterin disse- ke

olduğu

ancak

akınım deveını ettiği

görüldü. Klinik ola- rak asemptomatik olan

lıasta coımıadin,

tiklodipin ve nit- rat tedavisi ile takip edildi. Operasyondan 8 ay sonra ya-

pılan

ikinci koroner anjiografisinde disseke olan segmen- tili tamamiyle

düzeldiği

görüldü. Türk Kardiyol Dem

Arş

2002; 30: 299-301

Analı/ar

kelime/er: Koroner arter cerrahisi, internal mammarian arter, disseksiyon.

Koroner arter cerrahisinde sol internal torasik arter (LİMA) u zun dönem sonuçlarının mükemmel olması n edeniy le vazgeçilmez bir grefttir. intimal disseksi- yon g ibi LİMA' nın hazırl anış ı sırasında meydana ge- lebilecek bir kamplikasyon bu gref tin kullanımını

sı­

nırlayabilir (1).

Biz burada

kendiliğinden iyileşen

bir

LİM A olgusu bildiriyoruz.

OLGU

59

yaşıııda kararsız

angina

tanımlayan hastanın yapılan

koroner anjiografisinde iki damar

hastalığı teşhis

edildi.

Bir gün so nra

yapılan

aorta-koroner baypas operasyonun- da LAD-LİMA , Cx. OM 1- so l radial arter anastomozl arı yapıldı. LİMA 2 mm çapında olarak saplanıp, hazırlanış ı

sırasında

herhangi bir kamplikasyon gözlenmedi.

Akımı kullanılmak

için yeterli olarak görüldü. Hasta kardiopul-

ınoncr

baypas'tan rahat olarak

çıktı. Yoğun bakımda

20 sa- at kalan has ta 5. g ünde komplikasyonsuz ve

yakınmasız

olarak taburcu edildi. Operasyondan bir ay sonra

göğüs ağrısı şikayetleri

ile

başka

bir hastanenin acil birimine mü- racaat eden hasta

yatırıldı.

Herhangi bir EKG

değişikliği

olmayan

hastanın

enzim

değerlerinde

de

anlamlı

bir yük- selme

saptanmadı.

Nitrat tedavisi ile

semptomları

kaybo- lan

hastanın yapılan

ckokardiografisinde antero-lateral hi- pokinezi görüldü. Daha sonra yapılan koroner anj iog rafi-

Alındığı

tarih:

ı

1 Haziran 200

ı,

revizyon 1 1

Aralık

200

ı Yazışma

adresi: Dr. Hasan Karabulut ,

Acıbadem

Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi

Departmanı,

Tekin so k. no: 8

Acıbadem

81020 Tlf.: (02 1 6) 544 4124- 544 4418

E-posta:

hasankarabuluı@ıurk.net

sinde LİMA'n ın orta kısma yakın çok kısa bir segmentinde disscksiyon

olduğu

ancak

akımın

devam

ettiği

LAD'yi dol- durduğu görüldü (Şekil 1 ). Şek il 1 'de LİM A'nın LAD anastomozunda darlık g ibi gözlenen görüntü gerçekte Lİ­

MA distal anastomoz bö lgesinde o frame'de yeterli opak

olmadığından yanıltıcı olmaktadır.

Opak maddenin yeterli

olduğu fraıne'de

ise disseksiyonun bir

kısmı

stc rnum teli

arkasında

kalarak iy i görünmemektc ancak anas tomoz sa-

hası

çok net bir

şekilele gözlenınektedir (Şekil

2). Cx. OM 1 'e konulan sol radial arterin tamam i yle

açık olduğu

görül- dü. Koro ner anjiografi

sonrasında

hasta

merkezİnıize

mü- racaat etti. Disseke segmcntte

troınbus oluşumunu

engelle-

nıeye

yönelik

counıadin

5mg. (INR 2. 5 olacak

şekilde)

ve tiklodipin ile medikal tak ip

kararı alınan hastanııı

ilk 3 ay 15 günde bir,

sonrasında

da ayda bir ekokardiografi ilc ventrikül duvar hareketleri takip edildi . 8. ay sonunda ya-

pılan

ekokardiografide antero-latcral hipokinezinin düzcl-

nıesi

üzerine yeniden kontrol anjiografi

kararı alındı.

Anji- ografide LİMA'daki intimal d isscksiyonun tamamen dü-

zeldiği

ve LAD'yi çok iyi

şekilde doldurduğu

görüldü

(Şe­

kil 3-4).

Şekil

1 'de disseksiyonun net

şekilde görüldüğü

pozisyon sol anterior obi ik,

Şekil

3 ve 4'de disseksiyonun

düzeldiği­

ni gösterir pozisyon ise

sağ

an terior obliktir. Bunun nedeni koroner anjiografilcrin

farklı

hastaneler ve

farklı

kardiyo- loglarca çekilmesi ve sadece o pozisyondaki görüntülcr in kardiyologla rca yeterli

bulunmasıdır.

TARTIŞMA

internal toras ik arterin h azırlanışı s ırasında meydana gelen intimal disseksiyon çok ciddi bir komplikas- yondur. Disseks iyon sonrasında LİMA kan ak ımı ta- mamen kesil ebildiği gibi bazen de

akı

mda bir azal- m a olarak görülebilir k i bu da çoğunlukla spazm o la- rak değerlendiri lebilir. LİMA 'da meydana gelen inti-

ınal

disseks iyon farkedilirs e kesinlik le ku

ll

anılma­

malıdır

(1

>. Ancak d isseksi yon un çok küçük olup kan

akımında

değiş

iklik

m eydana getirmed

iği

durum la r-

da disseksiyon farkedilmeyebilir bu da erken dö-

nemde hastada ciddi kompli kasyonl ara neden o labi-

lir

(2).

Eğer hasta hayatta k al ı rsa ve LİMA'da sınırlı

bir kan

akımı

mevcut o lu p angina pe ktoris

bulguları

bulunuyarsa LİMA'daki disseke segmente veya na-

t iv koroner artere p erkütan girişim yapılabil

ir (3).

Türk Kardiyol Dem

Arş

2002:30:299-301

Şekil

1. Postoperalif ( 1. ay) sol internal torasik arter anjiografisi:

sol antcrior oblik pozisyonda internal torasik arterdeki intimal d isseksi yon.

/ima: sol ililerna/torasik arter. dis.: disseksiyon. /ad: sol amerior dessandan arter

Şekil

2. Postope ratir ( 1. ay)

sağ

anteri or obi ik pozi syonda li ma- l ad anastomozu net

şekilde

görülmekte ol up,disse ksiyonun

birkıs­

mı

tel

arkasında gizlennıektedir.

/ima: sol ililema/ torasik arter, d is.: disseksiyon, /ad: sol anterior dessand(llt arter

Ancak has tada klinik belirti yok ise konservatif bir tedavi de yete rli o labilir

(4).

B izim olgumuzda da hasta klinik olarak s tabil

olduğu

iç in invazif

girişim düşünmeyip hastayı tıbbi

tedaviyle takip edilmesi kararı Mochı zuki ve arkadaşlarının

(S)

benzer bir ol- gusunun kl inik

gidişi

nede niyledir. N ite kim operas- yonda n 8 ay sonraki koroner arter anjiografisinde de

300

Şekil

3. Postoperalif (8. ay) sol internal torasik arter anjiografis i (proksimal):

sağ

anterior oblik pozisyonda internal torasik arterde tamamen düzelen disseksiyon.

/ima, prof.:.: sol internaltorasik arter pro/.:simali.

lima, dıi.s.

ladl

Şekil

4. Postoperalif (8. ay) sol internal torasik arter anj iograri - s i(distal):

sağ

anteri or obi ik pozisyonda internal torasik a rterde ta- mamen düzelen disse ksiyon.

Li ma, di s.: sol ililema/torasik arter distali, !ad: sol a111erior des- sandan arter.

intimal di sseks iyonun tamami yle

düzeldiğini

göz- lemledik.

Diğer

arterie rin intima l

disseksiyonların­

daki iy ileşme ve LİM A'da görülebilen "string sign"

lezyonlarında

düzelme literatürde daha önce bildiril-

miştir

(6,7).

Bizim konservatif tedaviyi tercih e tme-

H. Karabulut

ı•e

ark.:

Kendiliğinden iyileşen

imernal Torasik Arter Greft Disseksiyonu Olgusu

mizin temel

noktalarından

bir

diğeri canlı

bir greft olan LİMA'n ın kendini i yil eştirebilme yete neği ol-

muştur.

Sonuç olarak LİMA'daki intimal disseksiyo nun ke n- din i

iyileştirebirmesi

biz im o lgumuzcia

gerçekleşmiş

o lsa bile konservatif tedav i belirli

koşullarda

uygu-

lanmalıdır. Hastanın

semptomatik

olduğu

durumlar- da invazif

girişimler

veya cerrahi tedav i tercih ed il- melidi r.

KAYNAKLA R

ı.

G reen GE: Use of internal thoracic artery for coronary grafting. Circulatio n 1989;79: 30-3

2. Dougenis D, Robinson MC, Path MR, Brown AH : Acute dissection of the internal mammary artey: a fatal complication of co ronary artery bypass grafting. J Cardio- vasc Surg

(Toı·ino)

1990;3 1: 589-91

3. Crowley ST, Bies RD, M orrison DA: Percutaneous translumin al angio plasty o f internal

mamnıary

arteries in patients wit h rest angina. Cathet Cardiovasc Diagn

1995;34: 313-7

4. Frohwein S, Ververis JJ , Mar shall JJ: Subclav ian ar- tery dissection during diagnostic cardiac catheterization:

the role of conservative managcment.

Catlıet

Cardiovasc Diagn 1995;34: 3 1 3-7

S. Moch izuk i Y, Okam ura Y, Iida H, Mor i H, Shimada K: Healing of the intimal d issection of the internal thora- cic artery graft. Ann Thorac Surg 1999;67: 541-3 6. Kitamura S, Kawachi K, Seki T , Sawabata N, Moti- ta R, Kawa ta T: Angiograp hic

deınonstration

of no-f\ow anatemical patency of internal thoracic-coronary an cry bypass grafts. Ann Thorac Surg 1992;53: 156-9

7. Shammas R L, Mehta PM, Jolly SR, Lust RM, Zeri

R, Spence P A: Rcversibility of the "string sign" of the lcft

internal mammary artery graft. Cathet Cardiovasc Diagn

1993;30: 236-9