Överföring av patientinformation vid vårdens övergångar inom sjukhusen Norrbottens läns landsting

(1)

Överföring av patientinformation vid vårdens övergångar inom sjukhusen Norrbottens läns landsting

Revisionsrapport

Augusti 2011

Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor Hans Rinander Certifierad kommunal revisor Andreas Jönsson Revisionskonsult

(2)

Överföring av patientinformation vid vårdens övergångar inom sjukhusen Augusti 2011

2

Innehållsförteckning

1 Bakgrund och uppdrag... 3

1.1 Revisionsfråga ... 3

1.2 Metod och avgränsning ... 4

2 Granskningsresultat ... 4

2.1 Riktlinjer för överföring av patientinformation ... 4

2.2 Rutiner för informationsöverföring ... 6

2.3 Risker, problem och avvikelserapportering avseende informationsöverföring ... 9

3 Kommentarer och bedömningar... 12

(3)

3

1 Bakgrund och uppdrag

När patienter under vårdepisoder vistas på sjukhus kommer de t ex vid provtagning, diagnostik, behandling och rehabilitering att möta divisionernas olika verksamheter. En viktig del i patientsäkerheten är att det under vårdprocesserna, t ex när patienten överförs mellan enheterna, finns tillgång till aktuell, tillräcklig och tillförlitlig information om patienterna. Detta för att hälso- och sjukvårdpersonalen ska kunna fatta rätt beslut och sätta in adekvata vårdinsatser eller vidta andra åtgärder. Det är väl känt att strukturerad och standardiserad informationsöverföring bidrar till ökad patientsäkerhet.

Informationen om patienterna kan handla om tidigare sjukdomsförhållanden, undersök- ningar och behandlingsåtgärder t ex provtagningar, röntgen, läkemedelsbehandling. Det gäller både om sådant som hänt längre tillbaka i tiden men även om det som skett under den aktuella vårdepisoden. Det är även av vikt att hälso- och sjukvårdpersonalen känner till om patienten har allergier, reagerar negativt på vissa läkemedel, har pacemaker eller om det finns andra förhållande som måste uppmärksammas för att inte utsätta patienten för risker eller vårdskador under sjukhusvistelsen.

En viktig utgångspunkt för hälso- och sjukvården är att inte skada eller behandla patienter illa på annat sätt. Hälso- och sjukvården ska sträva efter att minimera sådana negativa effekter. Under patientens väg genom sjukhusens vårdprocesser sker en överföring av information om patienten mellan hälso- och sjukvårdpersonal och mellan sjukhusets vård- enheter. Det är i vårdens övergångar när patienten flyttas från en enhet till en annan som risken finns för att det brister i informationsöverföring. Misstag i informationsöverföring- en kan även inträffa inom vårdenheterna. I vissa situationer ökar faran för fel i informa- tionsöverföringen. Det är t ex vid hälso- och sjukvårdpersonalens passbyten, när de har en stressande arbetssituation eller om hälso- och sjukvårdpersonal är ny/oerfaren eller vikarier. Oklarheter avseende ansvarsförhållanden och ledning av vården kan ha betydelse i sammanhanget men även bristande rutiner, språkproblem och dåligt arbetsklimat kan påverka informationsöverföringen negativt. Erfarenheten är att det är vanligast att misstag i sjukvården beror på fel i system och rutiner och till mindre del på enskilda individer.

Ineffektiv informationsöverföring mellan hälso- och sjukvårdpersonalen är enligt nationella undersökningar en bidragande anledning till merparten av de tillbud och skador som drabbar patienter. Det kan gälla såväl vid skriftlig som vid muntlig informationsöverfö- ring.

Landstingets revisorer har uppdragit till PwC att granska överföringen av patientinformation vid vårdens övergångar inom sjukhusen.

1.1 Revisionsfråga

Granskningen ska besvara revisionsfrågan: Sker informationsöverföringen mellan olika vårdenheter på sjukhusen på ett ändamålsenligt sätt så att patientsäkerheten inte äventy- ras.

Kontrollmålsområden

- Det finns dokumenterade och standardiserade rutiner för hur överföringen av patientinformation mellan sjukhusens vårdenheter ska gå till.

(4)

4 - Dessa rutiner är kända och tillämpade av berörd personalen.

- Personalens uppfattningar avseende överföringen av patientinformation mellan vårdenheterna är att den sker säkert och effektivt.

- Det finns kända och tillämpade signalsystem, t ex avvikelserapportering, där eventuella fel och misstag dokumenteras, analyseras och att därefter förbättrings- åtgärder vidtas.

1.2 Metod och avgränsning

Granskningen avgränsas till den överföring av patientinformation som sker inom sjukhusen, i Piteå och Sunderbyn. Det innebär att informationsöverföring som sker mellan sjukhusen och primärvården, kommunerna, andra sjukhus eller patienter/anhöriga inte ingår i denna granskning. Vidare avgränsas granskningen till tre divisioner; Diagnostik, Opere- rande och Medicinska specialiteter.

Granskningen har inletts med att via intervjuer med lokala ledningsfunktioner inom valda divisioner få en bild över vårdens övergångar mellan vårdenheterna på sjukhusen. Däref- ter har ett urval av intervjupersoner gjorts i samråd med vårdchefer och verksamhetsche- fer. Intervjuer har genomförts med sammantaget 28 personer från de tre divisionerna.

Dessa är såväl chefer som medarbetare med olika befattningar - läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, biomedicinska analytiker från 18 olika enheter vid de båda sjukhusen. Bland de intervjuade finns även representanter från landstingsdirektö- rens stab.

Vi har även tagit del av förekommande dokument och rutinbeskrivningar med koppling till överföring av patientinformation.

2 Granskningsresultat

Information om patientens medicinska status men även sociala situation kan överföras mellan hälso- och sjukvårdpersonal/vårdenheter muntlig, via papper (formulär, blanketter mm) och digitalt via landstingets vårdadministrativa informationssystem VAS¹. Pati- entinformationen i VAS återfinns framför allt i läkarnas journalanteckningar och daganteckningar, i sjuksköterskornas omvårdnadsjournal, remisser/remissvar, epikriser, lab- svar. Vid våra intervjuer har vi ombett intervjupersonerna att ta hänsyn till alla sätt på vilka patientinformation kan kommuniceras.

2.1 Riktlinjer för överföring av patientinformation

Riktlinjer som berör överföring av och tillgång till patientinformation finns i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), SOSFS 2005:12 om Ledningssystem för kvalitet och patientsäker- het, Patientdatalagen, SOSFS2008:14 om Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården samt SOSFS 2004:11 om Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården mm.

I HSL (3 kap om rutiner för journalföring) sägs att vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjournaler. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp och termer, klassifikationer och övriga

1 Landstingets IT-baserade Vård Administrativa System

(5)

5 kodverk. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet.

Om patientjournalens innehåll sägs i HSL att rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att en patientjournal i förekommande fall innehåller;

uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar, uppgifter om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel,

undersökningsresultat,

uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen, uppgifter om vårdhygienisk smitta, samt

epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård.

Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.

Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska enligt HSL även tillförsäkra att patientjournalen innehåller

1. uppgifter om lämnade samtycken,

2. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling,

3. de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet avseende de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient,

4. utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter samt uppgifter om vårdplanering.

Patientdatalagen lägger fast att det ska föras en patientjournal för varje patient och vård- enhet. Journalen ska som informationskälla bidra till en god och säker vård av patienten.

Den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal som för patientjournaler ansvarar för sina uppgifter i dessa. Av journalen ska framgå vem som gjort en anteckning (signering) och när det skedde.

I föreskrifterna om informationshantering och journalföring beskrivs att varje användare inom hälso- och sjukvård ska tilldelas en individuell behörighet för åtkomst av patientuppgifter, t ex VAS-journal. Gruppbehörigheter medges inte.

I Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet sägs avseende Samverkan och samar- bete att ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbete kring planering av vården av enskilda patienter. Det kan gälla t ex överföring av information om patienter samt samverkan i vårdprocesser inom och mellan yrkesgrupper, funktioner vårdenheter och nivåer. Ledningssystemet ska omfatta avvikelsehantering men sjukvården ska även arbeta med risk- och händelseanalyser vilket innebär att det ska finnas en systematisk identifiering av och bedömning av risker samt identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud.

(6)

6 Av tillämpningsanvisningarna i Landstingets ledningssystem för kvalitet och patientsä- kerhet som är fastställt av landstingsdirektören avseende samverkan och samarbete fram- går utöver ovanstående att:

- Det ska finnas riktlinjer för remisshantering.

- Vårdgivaren ska ha rutiner för samverkan mellan landstinget och kommunerna.

- Förutom dialog, samtal och personliga möten är samverkan inom och mellan yrkesgrupper möjlig genom att de som medverkar i patientens vård har åtkomst till gemensam patientinformation.

- Verksamhetschefen ansvarar för att innehållet i policy- och rutindokument är kän- da och förstådda av medarbetarna och för att rutinerna tillämpas. Medarbetarna har ansvar för att tillämpa policy- och rutindokument.

Inom ramen för journalföringen ska enligt olika dokumenterade rutiner vid sjukhusens kliniker/vårdenheter föras daganteckningar avseende det pågående vårdtillfället. Detta för att läkare, sjuksköterskor med flera t ex ska kunna uppdatera sin information om patienterna vid sina arbetspass. Kortfattade daganteckningar är värdefulla för dokumentation och information om händelseförlopp och beslut om planerade utredning och målsättning med vården. Daganteckning bör skrivas löpande på inneliggande patienter. Hur ofta detta sker varierar. Daganteckning kan skrivas efter en läkarrond, varannan dag, vid viktiga händelser eller inför helger. Exempel på andra anteckningar som förs är inläggnings- och utskrivningsanteckning, operationsanteckningar och epikriser.

2.2 Rutiner för informationsöverföring

Den skriftliga informationsöverföringen mellan sjukhusens enheter är till stor del IT- baserad via VAS (remisser, journaler, daganteckningar, epikriser, operationsberättelser mm). Men det finns vid vårdenheterna i viss omfattning även patientinformation som dokumenteras på papper. Dessa kan vara i form av förtryckta dokument/blanketter som t ex akutjournaler eller handskrivna noteringslappar (tillgängligt blankt papper) med patientinformation från t ex telefonsamtal mellan personal vid vårdenheterna. I vissa fall överförs informationen från dessa noteringslappar till VAS. I dessa fall är det informa- tionsmottagarens, ofta en sjuksköterskas, bedömning att avgöra om informationen ska registreras i VAS. Några regler för dessa situationer har vi inte kunnat se.

Enligt våra intervjuer sker kommunikationen mellan division Diagnostik (röntgen och lab) och övriga vårdenheter på sjukhuset till största delen via VAS-remisser. Muntlig informa- tionsöverföring förekommer, men vårt intryck är att det sker i mindre omfattning jämfört med vad som förekommer mellan övriga undersökta sjukhusenheter. Man poängterar från division Diagnostik vikten av att ha tillgång till god information om patienterna. T ex att måste man känna till om patienten har metallföremål i kroppen (t ex pacemaker) inför MR-undersökningar. Det innebär stor fara för patienten om MR-undersökning utförs i dessa fall.

(7)

7 Vid många av de granskade vårdenheterna har kommunikationssättet SBAR² införts.

S - Situation, vad är problemet/orsaken till kontakt?

B - Bakgrund, sjukdomshistorik som ger en helhetsbild av patentens tillstånd A - Aktuellt tillstånd/status

R - Rekommendation/åtgärd

SBAR är en fastställd struktur för hur främst muntlig kommunikation och informations- överföring ska gå till mellan personal/enheter. Avsikten är att reducera risken för att viktig information om patienten förbises eller missförstås. SBAR kan användas av all personal, både av den som överlämnar eller tar emot information. Vid informationsöverföring kommunicerar personalen patientuppgifterna enligt SBAR-strukturen.

Inom landstinget ska, enligt direktiv från landstingsdirektören, SBAR tillämpas i de sjuk- vårdande divisionerna. Implementering av SBAR har lämnats som uppdrag till Patientsä- kerhetsrådet och SBAR lyfts fram bland annat i patientsäkerhetsportalen på intranätet och i Patientsäkerhetsplaner. Verksamheterna har kommit olika långt i tillämpningen av SBAR. Inom division Opererande specialiteter tillämpar eller är man gång att börja till- lämpa SBAR inom alla vårdenheter vi granskat. Främst ligger här akutsjukvården. Flera enheter vi besökt inom division Medicinska specialiteter tillämpar eller känner till metoden medan SBAR däremot är mindre känd inom division Diagnostik.

Som nämnts är SBAR ett verktyg främst avsett för muntlig informationsöverföring men flera av de vårdenheter vi besökt har även anpassat en del av sin skriftliga dokumentation till SBAR-strukturen.

Akutmottagningen vid Sunderby sjukhus har t ex blanketten Patientrapport enligt SBAR vilket även AVA (akutvårdsavdelningen) i Sunderbyn har för sitt Rapportblad. På motsva- rande sätt har ambulanssjukvården sin Larmrapport utformad. Vid Piteå älvdals sjukhus har vårdavdelningarna inom medicin-rehab en checklista för intern överrapportering av patientinformation strukturerad enligt SBAR och sjukgymnastiken har även sin överrap- portering på detta sätt.

Det finns ingen koppling mellan SBAR och dokumentation i VAS. Vilket innebär att SBAR inte är någon grund för hur patientuppgifter ska struktureras och dokumenteras i VAS.

När det gäller dokumentation i VAS sker ett löpande arbete inom landstinget med att utveckla gemensamma definitioner av termer och begrepp som kan utgöra sökord för an- vändarna.

Från de som infört och tillämpar SBAR är erfarenheterna goda. Uppfattningen är att SBAR ger distinkt patientinformation utan att den blir omständigt. Vid de enheter som använder SBAR har hälso- och sjukvårdpersonalen ett inplastat kort med SBAR-

verktygets innehåll sammanfattat för att användas i det löpande arbetet som stöd vid in- formationsöverföring. Många lyfter fram att SBAR, särskilt i stressade situationer, ger hälso- och sjukvårdpersonalen ett stöd som bidrar till att säkerställa att väsentlig informa-

2SBAR utvecklades för ubåtspersonal i USA för att effektivisera informationsöverföringen i stressade och tidspressade situationer.

(8)

8 tion inte tappas bort. Flera av de intervjuade sjuksköterskorna anser att när SBAR har införts har det blivit mer accepterat från mottagande läkares eller sjuksköterskas sida att vid informationsöverföringen även lämna rekommendation om patientens fortsatta vård.

Uppfattningen är att detta tidigare ofta inte varit uppskattat. Vårt intryck från intervjuerna är att SBAR har fått en större utbredning och tillämpning bland sjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårdpersonal jämfört med läkarna.

En ofta förekommande kontakt mellan vårdenheterna är när patienter ska överföras till vårdavdelning t ex från akuten, IVA eller annan vårdavdelning. I de flesta fall får mottagande enhet information om patientens förhållanden i förväg från överlämnande vården- het t ex via telefonsamtal eller epikriser. Men många av de intervjuade nämner även att det många gånger brister i informationsöverföringen. Det är lätt att inse att det blir problem för mottagande enhet om man saknar väsentlig information om patienten då denne anländer till vårdavdelningen.

Personalen vid vårdavdelningar beskriver att det ibland förekommer bristande informa- tionsöverföring som innebär att patientens tillstånd vid ankomst till vårdavdelningen har varit betydligt sämre än vad som tidigare informerats om. Här får man även observera på vilket sätt vårdavdelningarnas personal har uppfattat den muntliga informationen från överförande vårdenhet. Det är alltid minst två parter involverade, en sändare och en mot- tagare av information.

När en patient vårdas inom en vårdenhet på en vårdavdelning, är det ur informationssyn- punkt två förhållanden som har uppmärksammats. Det bör finnas hälso- och sjukvårdper- sonal som har en helhetsbild och en mer djupare kännedom om patientens situation samt att det vid skiftbyten finns ett tillräckligt informationsutbyte mellan personalen om inneliggande patienter. Från våra intervjuer får vi intrycket att det ofta är en eller två sjukskö- terskor som utses att ha ett mer samlat ansvar för varje patient och därmed ett bättre hel- hetsgrepp över patientens sjukdomsförhållanden mm.

Vid skiftbyten kan patientinformationen överföras muntligt mellan hälso- och sjukvård- personalen eller som tycks bli alltmer vanligt via läsrapportering (tyst rapportering), att personalen läser in sig om patienten via omvårdnadsjournalen i VAS. Det sistnämnda an- ses effektivare då det reducerar tiden för överrapportering. Vid muntlig överrapportering använder en del vårdenheter SBAR. Det kan i sammanhanget nämnas att flera av den intervjuade hälso- och sjukvårdpersonalen framför uppfattningen att det finns för få datorer på vissa enheter för att arbetet ska kunna skötas effektivt och att det kan påverka informa- tionsöverföringen negativt.

Som nämnts ovan dokumenterar läkare, sjuksköterskor m fl patientuppgifter i VAS- journal (se 2.1) enligt fastställda riktlinjer. Signering av gjorda journalanteckningar sker automatiskt för den person som är inloggad i VAS. Undersköterskor har inte, som gäller för sjuksköterskor, någon skyldighet att föra journal men de dokumenterar själva regel- bundet patientuppgifter i omvårdnadsjournalen.

Den muntliga patientinformation som sjuksköterskor/undersköterskor får skriver man oftast ner på tillgängligt papper och överför sedan helt eller delvis informationen till VAS- journal. Från våra intervjuer har vi fått uppgifter om att hälso- och sjukvårdpersonalen i dessa situationer inte alltid loggar in sig själva i VAS före det att uppgifter läggs in. Man tar en ”genväg” och gör dokumentationen med någon annans inloggning. Det innebär att

(9)

9 signeringen inte stämmer överens med den person som faktisk gjort dokumentationen.

Detta kommer t ex att försvåra spårbarheten avseende informationen i systemet men även att den som var inloggad i VAS när registreringen gjordes står ansvarig för en dokumentation och dess innehåll som man inte själv registrerat. Förhållandena är heller inte i linje med de ovan nämnda nationella föreskrifterna om individuell behörighet.

Vissa pappersdokument med patientinformation som t ex akutjournal scannas i ett senare skede i vårdprocessen in i VAS. Läkarna kan skriva in patientinformation direkt i VAS eller diktera in VAS via Medspeech som är ett system för digital diktering. Därmed blir informationen tillgänglig för övrig behörig hälso- och sjukvårdpersonal.

Ovan (2.1) har beskrivits läkares dokumentation av daganteckningar i VAS. Från våra intervjuer får vi signaler från såväl läkare som sjuksköterskor att det finns brister avseende att många läkare inte löpande gör daganteckningar. Därmed blir det svårare att följa vad som hänt i vårdprocessen Någon menar att det skett en mindre förbättring de senaste åren men att problemet kvarstår och att många läkare kompenserar denna informationsbrist om patienten genom att istället läsa sjuksköterskornas omvårdnadsjournal för att hålla sig uppdaterade om händelseförloppet kring patienten. Även om läkarna kan använda om- vårdnadsjournalen för att få viss patientinformation kan det t ex enligt uppgift bli problem för stafettläkare/vikarier att hitta i de lokala informationssystemen vilka beslut och åtgär- der som tidigare har skett avseende patienterna om inte läkarnas daganteckningar är full- ständiga.

2.3 Risker, problem och avvikelserapportering avseende infor- mationsöverföring

Riskbedömning

Ovan (2.1) redovisas riktlinjer om att sjukvården ska ha ett system för avvikelsehantering men även arbeta med risk- och händelseanalyser. Det ska finnas en systematisk identifiering och bedömning av risker samt identifiering av orsaker till negativa händelser och tillbud.

Inte vid någon av de vårdenheter vi granskat uppger man att det gjorts eller görs riskbe- dömningar avseende kommunikation och överföring av patientinformation mellan personal och vårdenheter. Det är påfallande många av de intervjuade som anser att detta områ- de inte innebär några särskilda risker. De som har en annan syn menar att det finns många tillfällen då risken för fel ökar. Det som nämns är bland annat högt och intensivt patientflöde som t ex ofta kan inträffa på akutmottagningarna. Andra förhållanden är oerfaren hälso- och sjukvårdpersonal, läkemedelsordinationer och de ovan nämnda bristerna avseende läkares daganteckningar.

Ett par av de intervjuades erfarenhet är att synen på vikten av en effektiv informations- överföring varierar mellan vårdenheterna. Uppfattningen är att det finns vissa enheter där det råder en kultur och ett synsätt som innebär att överföring av patientinformation inte tas på ett seriöst sätt. Vilka vårdenheter det rör om sig nämns inte och vi kan heller inte via våra intervjuer och besök se detta. Däremot ser vi skillnader när det gäller synen på vikten av att utveckla informationsöverföringen mellan de vårdenheter som börjat arbeta med SBAR och de som ännu inte gjort det. SBAR uppfattar vi medför ett ökat medvetande i dessa sammanhang.

(10)

10 De intervjuade som har erfarenhet av SBAR har numera uppfattningen att muntlig infor- mationsöverföring som inte sker enligt en strukturerad metod innebär risker för fel och brister. T ex att viktig information om patienten inte når till rätt person eller att informa- tionsöverföring blir ineffektiv pga. att det lämnas för mycket (onödig) information eller att det inte säkerställs i kommunikationen att mottagaren av information har uppfattat sär- skilt viktiga förhållanden om patienten.

Inträffade negativa händelser

För att få en uppfattning om vilka problem och fel som kan uppstå i sjukvården om det brister i överföringen av patientinformation mellan vårdenheter och hälso- och sjukvård- personal ställde vi frågor om detta till våra intervjupersoner. Vid de flesta intervjutillfällen beskrevs för oss situationer när det gått snett och ofta är det berörd patient som drabbas men i vissa fall utsätts även andra patienter för risker. Dessa händelser upplevs även negativt av personalen. Nedan redovisas ett antal av intervjupersonernas exempel på bister i informationsöverföringen.

En vårdavdelning kontaktades av en läkare om behov av vårdplats för en patient med upp- given senskada. Vårdavdelningen förberedde en plats för en patient utifrån förutsättning att patienten i viss omfattning kunde gå själv. När patienten anlände visade det sig att denne hade båda benen amputerade.

Patient överfördes från akutmottagningen till vårdavdelning men akutmottagningen informerades inte om att vinterkräksjuka hade brutit ut på vårdavdelningen vilket medförde en onödig risk för patienten.

En patient på en vårdavdelning var ordinerad vätskedrivande läkemedel trots att patienten hade lågt blodtryck . Ordinationen bedömdes i efterhand som olämpligt. Förskrivande lä- kare hade inte information om/hade inte uppmärksammat patientens blodtrycksstatus.

En patient överfördes från en vårdavdelning till en annan vårdavdelning. Mottagande vårdavdelning informerades inte om att patienten bar på en mycket smittsam tarmbakterie vilket innebar risker för övriga patienter och hälso- och sjukvårdpersonal.

En patient genomgick en MR-undersökning. Patienten hade en medicinteknisk produkt av metall inopererad i kroppen. Hälso- och sjukvårdpersonalen hade inte information om detta. Enligt personalen gav MR-undersökningen en riskfylld och kraftig påverkan på patienten under undersökningen då metallens temperatur höjdes.

Från laboratoriemedicin beskriver man att tidigare var det vanligare att de som remitterar förväxlade lab-prover och patientens identitet men att detta numera sker sällan vilket beror på den automatiserade digitala analysprocessen som används.

Avvikelserapportering

Inom ramen för avvikelserapportering inom hälso- och sjukvården ska händelser som avser informationsöverföring och kommunikation även rapporteras i det IT-baserade infor- mationssystemet Synergi. Vi har via Hälso- och sjukvårdsenheten tagit fram statistik som avser avvikelser som rapporterats från de tre här granskade divisionerna under 2010. Sta- tistiken innehåller avvikelserapporter som är uppkomna inom divisionerna vid sjukhusen i Piteå och Sunderbyn och redovisar enbart avvikelser med informationsöverfö-

ring/kommunikation mellan vårdenheter som faktisk bakomliggande orsak. I avvikelse- rapporterna kan de rapportera de typerna av avvikelser ha varit andra än informations-

(11)

11 överföring/kommunikation vilket senare visade sig vara de faktiska orsakerna. Statistiken omfattar avslutade avvikelser vilket innebär att avvikelser från 2010 som fortfarande ut- reds inte ingår. Avvikelser som avser förhållanden mellan vårdenhet och pati-

ent/anhörig/kommun/primärvård ingår heller inte. Det bör även observeras att i den redovisade avvikelsestatistiken ingår avvikelser med koppling till patienternas läkemedels- listor om man har funnit att dessa var den bakomliggande orsaken till fel i informations- överföringen.

Division Orsak till avvikel- serapport

Opererande spec.

Piteå sjuk- hus

Opererande spec.

Sunderby sjukhus

Medicinska spec.

Piteå sjuk- hus

Medicinska spec.

Sunderby sjukhus

Diagnostik Piteå sjuk- hus

Diagnostik Sunderby sjukhus

Bristande tolkning av info

(30 st)

1 3 8 14 4

Bristande/avsaknad av info (26 st)

1 15 2 7 1

Bristande tillgänglig- het till information (9 st)

5 1 2 1

Kommunikation, bristande över-

rapportering (34 st)

3 18 7 6

Bristande/avsaknad av kommunikation/

samarbete (68 st)

3 30 22 9 1 3

Summerat per di- vision

8 71 40 38 1 9

Totalt (167)

I tabellen ovan anges avvikelseansvarig division, alltså den division där avvikelsen inträf- fat.

Att det inom division Opererande specialiteter skiljer sig markant mellan Piteå och Sun- derby sjukhus kan förklaras av att verksamheten i Piteå är betydligt mindre än vid Sun- derby sjukhus. Divisionen har t e x inga egna vårdplatser utan ortopedins patienter i Piteå vårdas vid division Medicinska specialiteters vårdplatser. Antalet rapporteringar från division Medicinska specialiteter ligger i stort sett på samma nivå vid de båda sjukhusen. Divi- sion Diagnostik har få avvikelserapporter avseende informationsöverföring.

(12)

12 Mot bakgrund av den mängd kontakter som tas, kanske tusentals per dag, vid de granskade vårdenheterna när det gäller överföring av patientinformation är intrycket att 167 rapporterade avvikelser är få. Detta är en uppfattning som även några ansvariga chefer har.

Ett antal av de ovan rapporterade avvikelserna har enligt uppgifter till oss lett till vårdli- dande för patienter, försenad handläggning, ökad väntetid och i något fall till försenad cancerdiagnos. För patienterna kan således brister i informationsöverföringen faktiskt handla om liv och död.

En erfarenhet från hälso- och sjukvårdpersonalen är att det vid avvikelser ofta i ett första skede inte bedöms handla om fel i informationsöverföringen utan att så kan visa sig vara fallet när man går på djupet och analyserar händelsen som ligger tillgrund för avvikelse- rapporten. Det är även flera av intervjupersoner som anser att det föreligger en underrapportering av avvikelser generellt och då även avseende typen kommunika-

tion/informationsöverföring. Någon uttrycker det, ”man rättar till felet men gör ingen avvikelserapport vilket kan bero på att det just vid tillfället är stressigt och så glöms det hela bort”.

3 Kommentarer och bedömningar

Granskningens revisionsfråga är om informationsöverföringen mellan olika vårdenheter på sjukhusen sker på ett ändamålsenligt sätt så att patientsäkerheten inte äventyras. För att besvara denna revisionsfråga görs en bedömning av nedanstående kontrollmålsområ- den:

Det finns dokumenterade och standardiserade riktlinjer för överfö- ringen av patientinformation mellan sjukhusens vårdenhe-

ter/personal.

En väsentlig del av den informationsöverföring som avser patientuppgifter sker via information som är dokumenterad i journaler, daganteckningar och andra anteckningar som i de flesta fall finns tillgängliga via IT-baserade informationssystem, främst VAS. Även dokumentation i pappersform förekommer som används vid in- formationsöverföring mellan hälso- och sjukvårdens personal vid sjukhusen. Som beskrivits ovan i rapporten finns det ett flertal nationella och lokala riktlinjer som berör dokumentation av patientuppgifter.

Landstingdirektören har fastställt ett lokalt ledningssystem för kvalitet och pati- entsäkerhet som just pekar på informationssystemen som en viktig grund för till- gång till och överföring av patientinformation samt samverkan i vårdarbetet. Den dokumenterade patientinformationen finns i VAS. För VAS finns användarrutiner dokumenterade (vilka dock inte granskats här).

Hur den muntliga informationsöverföringen avseende patientuppgifter mellan sjukhuspersonalen ska genomföras är inte i samma utsträckning konkretiserad i form av övergripande riktlinjer. Men i landstinget finns direktiv om att den ovan nämnda verktyget SBAR ska användas för att göra kommunikationen säkrare mellan hälso- och sjukvårdspersonalen.

(13)

13 När det gäller dokumenterad patientinformation som utgör underlag för informa- tionsöverföring samt dokumentation av rutiner/metoder för hur den muntliga in- formationsöverföringen kan ske på ett säkert sätt, finns detta väl tillgodosett inom landstinget.

Riktlinjer och rutiner är kända och tillämpade av berörd personal och överföringen av patientinformation mellan vårdenheterna sker säkert och effektivt.

Överföring av patientinformation mellan sjukhusens enheter/personal sker oftast när även patienten fysiskt i vårdprocessen överflyttas från en vårdenhet till en annan. För att den fortsatta vården ska vara patientsäker behöver den mottagande enheten vid överlämnandet av patienten ha tillgång både dokumenterad och muntlig till information om patienten. Vårt intryck är att detta i många fall fungerar på ett tillfredsställande sätt men vi har även sett att det brister i både den dokumenterade och den muntliga informationsöverföringen.

Ett problem som ett flertal av de intervjuade nämner är att det brister när det gäll- er den dokumentation som avser läkarnas löpande daganteckningar. Om inte daganteckningar löpande förs finns det en risk att viktiga delar i beskrivningen vård- förloppet saknas. Ledningsansvariga bör ta ställning till om inte enhetliga riktlinjer för detta område bör införas.

Vi har fått signaler om att det bland sjuksköterskor och undersköterskor förekom- mer att man vid dokumentation i omvårdnadsjournalen inte gör detta via sin en egen inloggning. Dokumentationen görs istället via någon annans tidigare inloggning. Signeringen av dokumentationen blir därmed missvisande och spårbarheten avseende informationen försämras. Det är ett medarbetaransvar att följa gällande regler och det beskrivna förfarandet går emot riktlinjerna och är därför inte accep- tabelt.

Ett flertal av den hälso- och sjukvårdspersonal vi intervjuat känner till SBAR. Till- lämpningen och har kommit olika långt. Av de granskade divisionerna har imple- menteringen och tillämpningen kommit igång starkt inom Opererande specialiteter men även på flera vårdenheter inom Medicinska specialiteter. Inom division Diagnostik är SBAR inte så väl känt och tillämpat. Den genomgående uppfattningen från den personal som använder SBAR löpande är den på ett bra sätt bidrar till att säkerställa överföringen av patientinformation mellan personal. Vi får från våra kontakter med andra landsting som använder SBAR liknande positiva bedömning- ar. Vi anser därför att de vårdenheter och de personalgrupper inom landstinget som ännu inte tillämpar SBAR och där metoden kan bidra till att stärka patientsä- kerheten bör följa direktivet om att införa denna i sitt löpande arbete. De exempel på förekommande brister i den muntliga informationsöverföringen som vi redovi- sat ovan i rapporten stärker denna uppfattning.

(14)

14 Det finns tillämpade signalsystem, t ex avvikelserapportering, där eventuella fel och misstag avseende överföring av patientinformation dokumenteras, analyseras och förbättringsåtgärder vidtas.

Enligt intervjuerna görs inte inom verksamheterna några riskbedömningar avseende området kommunikation/informationsöverföring. Många av de intervjuade ser här inga särskilda risker som gör att området behöver uppmärksammas. Synen och bedömningarna varierar dock. Flera av de intervjuade, ofta de som arbetar enligt SBAR, menar att det finns situationer då risken för fel i kommunikatio-

nen/informationsöverföringen ökar. Det kan gälla i stressande arbetssituationer, ny/oerfaren personal mm. Här ser vi i många fall behov av en attitydförändring bland hälso- och sjukvårdspersonalen. Insikten om att brister i kommunikation/informationsöverföring är orsaken till de flesta tillbud och skador som drabbar patienter borde leda till att dessa frågor lyfts fram i t ex planering av kompe- tensutvecklingen och införande av SBAR.

Negativa händelser avseende kommunikation/informationsöverföring ska rapporteras som avvikelser i Synergi. Ofta är det när rapporterade avvikelser analyseras som det visar sig att den faktiskt bakomliggande orsaken till den negativa händel- sen var bristande kommunikation/informationsöverföring och inte något annat.

Vår uppfattning, som även delas ett antal av de intervjuade, är att det kan finnas en underrapportering för avvikelser som avser kommunikation/informations-

överföring. Den ovan redovisade statistiken och våra intervjuer indikerar detta.

Vår erfarenhet, även från andra granskningar som berört avvikelserapporteringen inom landstinget, är att problemen främst finns i rapporteringsskedet. Om en avvikelserapportering sker så är det vårt intryck att en analys och åtgärder vidtas.

2011-08-23

____________________________________________________________________

Jan-Erik Wuolo Projektledare Carina Olausson Uppdragsledare