LANDSTINGSREVISIONEN I NORRBOTTEN G
RANSKNINGSSAMMANDRAG13/2009
an a nd ds st ti in ng ge et ts s ar a rb be et te e me m e d d de d en n na n at ti io on ne el ll la a sa s a ts t sn ni in ng ge e n n f f ö ö r r ö ö k k a a d d p p a a t t i i e e n n t t s s ä ä k k e e r r h h e e t t
VARJE ÅR INTRÄFFAR
uppåt 105 000 vårdskador vid svenska sjukhus, vilket leder till ungefär 630 000 extra vårddygn.
Detta innebär ett stort lidande för patienten och kostar landstingen mycket pengar.
Många vårdskador skulle kunna undvikas om landstingen hade bättre förebyggande rutiner. Att öka patientsäkerheten är därför en prioriterad uppgift för hälso- och sjukvården.
Mellan 2007 och 2009 har det pågått en nationell satsning för en ökad patient- säkerhet, där Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) haft en samordnad roll.
De områden som satsningen fokuserat på har varit att förebygga vårdrelaterade infek- tioner, fallskador, trycksår, undernäring samt att förebygga läkemedelsfel.
Alla landsting och regioner i landet har genom lokala projekt ingått i denna sats- ning.
LANDSTINGETS REVISORER
har upp- dragit åt Komrev inom Pricewaterhouse- Coopers att granska hur landstingets lokala projekt i satsningen har förflutit.
VAD GÄLLER ATT
förebygga vårdrela- terade infektioner har landstinget bedrivit projektet VRISS (VårdRelaterade Infek- tioner Ska Stoppas). 13 team från länets sjukhus har deltagit. Dessa har träffats i seminarier, formulerat mål, testat idéer och mätt dessa. Målet - att halvera de vårdrela- terade infektionerna – har uppnåtts i varierande grad inom teamens vårdenheter vid sjukhusen. Men alla har i alla fall lyckats sänka infektionsfrekvensen rejält.
I DELPROJEKTET
Vårdprevention har åtta team arbetat fram rutiner för att förebygga fallskador, trycksår och under- näring. Utgångspunkten har varit att samt- liga patienter inom vårdenheterna som är 65 år eller äldre ska riskbedömas för fall, trycksår och undernäring. Detta ska ske med hjälp av en speciellt utformad blankett.
Fyra vårdenheter har riskbedömt alla pati- enter över 65 år, vilket var målet. Andra ligger nära målet och någon har bara risk- bedömt hälften av dessa patienter.
Både för VRISS-projektet och Vårdpre- vention har spridningsplaner utarbetats för att de utarbetade rutinerna ska kunna för- medlas till övriga delar av sjukvården.
VAD GÄLLER LÄKEMEDEL
har tre team arbetat med projektet ”Steget före – att förebygga läkemedelsfel i vårdens över- gångar”. Här har bl a en speciell checklista för s k läkemedelsavstämningar utarbetats, en utbildningsplan för AT-läkare samman- ställts samt en övergripande åtgärdslista tagits fram för att förebygga dessa läke- medelsfel
GRANSKNINGENS BEDÖMNING
är att landstingets prioritering på den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet genomförts på ett ändamålsenligt sätt.
Här understryks också vikten av att ar- betet inte är färdigt i och med att projektet har avslutats, utan nu måste de rutiner och tankesätt som kommit fram i projektet införas som en naturlig del i allt vårdarbete.
Revisorernas kommentarer
Revisorerna bedömer att landstinget i stort har bedrivit ett ändamålsenligt arbete inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Men, revisorerna menar att en hel del arbete kvarstår kring hur erfarenheterna från projektet ska spridas till övriga delar av sjukvården:
- Detta måste därför utgöra en prioriterad fråga i landstingets fortsatta patientsäker- hetsarbete, anser revisorerna.
Revisorernas skrivelse till landstingsstyrelsen, 2010-01-27
Komrevs rapport ” Landstingets arbete med den nationella satsningen för ökad
patientsäkerheten”, januari 2010
För information, kontakta: Landstingsrevi- sionens ordförande, Lars Hedberg, 0929-124 09 Komrev, Hans Rinander, 0920-284 165
