Olgu Bildirisi
Case Report
Tufted Follikülit Olgusunda Rifampisin ve
Klindamisin Tedavisinin Etkinli¤i
Rafet Koca*, Nilgün Solak Tekin*, Sibel Yenidünya**
Saniye Ç›nar*, H. Cevdet Alt›nyazar*
*Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi *Dermatoloji ve **Patoloji Anabilim Dallar›30
Tufted follikülit (TF) saçl› derinin tekrarlayan ve ilerle-yici inflamatuar bir hastal›¤›d›r1. ‹nflamasyona yama
tarz›nda oluflan kal›c› alopesik alanlar ve bu alanlar içerisinde genifllemifl bir follikül a¤z›ndan d›flar› ç›kan 8-15 adet saç k›l›n›n oluflturdu¤u demet tarz›ndaki saçlar efllik eder. Hastal›k ilk defa Smith ve Sanderson taraf›nda 1978 y›l›nda tarif edilmifltir. TF’in etyopato-genezi tam olarak aç›klanamam›flt›r. Olay›n primer ol-mad›¤›n›, saçl› derideki farkl› inflamatuar hastal›klar›n sonucunda sekonder olarak geliflti¤ini kabul edenler
de vard›r. TF tedavisi çeflitli topikal ve sistemik ajanla-r›n kullan›lmas›na ra¤men genellikle zordur. Hastal›-¤›n tekrarlay›c› ve ilerleyici özelli¤i nedeniyle yeni ka-l›c› alopesik alanlar ve bunlar›n periferinde demet tar-z›nda saç kümeleri oluflmaya devam eder1-3.
Olgu
Yirmi iki yafl›nda beyaz erkek hasta poliklini¤imize saçl› derisinde 4 y›ld›r devam eden ak›nt›l›, kafl›nt›l› il-tihabi yaralar ve saç dökülmesi nedeniyle
poliklini¤i-Yaz›flma AAdresi: Yrd.Doç.Dr. Rafet Koca, Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› 67600 Kozlu-Zonguldak Tel: 0372 2610169 Faks: 0372 2610155 E-posta: [email protected] Al›nd›¤› ttarih: 09.10.2003 Kabul ttarihi: 05.01.2004
Özet
Tufted folikülit (TF), saçl› derinin nadir görülen ve sebebi bilinmeyen, kronik, ilerleyici, süpüratif bir hastal›¤›d›r. Hastal›k 8-15 adet terminal k›l›n tek bir follikül a¤z›ndan ç›k›fl› ile karakterizedir. TF'in fizyopatolojisi tam olarak aç›klanamam›flt›r. Skar oluflumuna neden olan çeflitli saç hastal›klar›nda görülen folliküler hasar›n ilerlemifl evresinde oluflabilece¤i düflünülmekte-dir. Otuz bir yafl›nda beyaz erkek olgu poliklini¤imize oksipital bölgede 4 y›ld›r devam eden hassasiyet, pürülan ak›nt› ve saç dökülmesi flikayetleri ile baflvurdu. Tufted follikülit tan›s› konulan olguya 8 hafta süreyle 600 mg/gün rifampisin ve 600 mg/gün klindamisin kombinasyonu verilerek tedavi edildi. Yap›lan kontrol muayenelerinde lezyonlar›n tekrarlamad›¤› ve fo-liküllerdeki terminal k›l da¤›l›m›n›n normal düzene girmeye bafllad›¤› gözlendi. TF'in nadir gözlenmesi ve özellikle tedavisi-ni zorlu¤u nedetedavisi-ni ile olgunun sunulmas› uygun görüldü.
Anahtar Kelimeler: Tufted follikülit, rifampisin, klindamisin, tedavi
Koca R, Tekin NS, Yenidünya S, Ç›nar S, Alt›nyazar HC. Tufted follikülit olgusunda rifampisin ve klindamisin tedavisinin etkin-li¤i. Türkderm 2006;40(1):30-32
Summary
Tufted folliculitis (TF) is a rare, recurrent, chronic and progressive suppurative disease of the scalp of unknown etiology. The disease is characterized by presence of 8-15 hairs emerging from a single follicular opening. The physiopathology of TF re-mains unknown. It probably represents an advanced stage of follicular damage common to several different forms of scar-ring alopecia. A 31-year-old white man presented to our clinic with a four-year history of tender, suppurating lesions on the scalp and patchy hair loss. The diagnosis was made as TF and the patient was treated with 600mg/day rifampicin and 600mg/day clindamycin for 8 weeks. In the follow up of the patient, it was observed that lesions did not recur and terminal hair distribution in the follicles began to return to normal arrangement. We report this case as TF is a rarely encountered di-sease and it is difficult to be treated.
Key Words: Tufted folliculitis, rifampicin, clindamycin, treatment
Koca R, Tekin NS, Yenidünya S, Ç›nar S, Alt›nyazar HC. The efficiency of rifampicin and clindamycin treatment in a case of tufted folliculitis. Türkderm 2006;40(1):30-32
mize müracaat etti. Daha önce baflvurdu¤u kliniklerde siste-mik-topikal kortikosteroid, benzoil peroksit, antihistaminik ve antiseptik tedaviler uygulanan hastan›n flikayetlerinde iyilefl-me olmam›fl ve yeni lezyonlar› ç›km›fl. Yap›lan dermatolojik muayenede saçl› derinin verteks ve oksipital bölgesinde kötü kokulu, hassas, eritemli zeminde püstüllerle kapl› ve pürulan ak›nt›l› 15x15 cm'lik bir lezyon mevcuttu. Lezyon alan›nda 10-15 adet normal görünümlü saç›n genifl bir follikül a¤z›ndan d›flar› ç›kt›¤› demet tarz›nda saçlar gözlendi. Bu saçlar aras›n-da sikatrisyel alopesi mevcuttu. Dilate olmufl follikül etraf›na hafif bir bas›nç uyguland›¤›nda follikül a¤z›ndan pürülan ak›nt› ç›kt›¤› saptand›. Lezyonun merkezde iyileflirken perifer-de aktif olarak ilerledi¤i gözlendi (fiekil 1). Arka servikal ve oksipital bölgelerde boyutlar› 0.5-1 cm aras›nda de¤iflen alt› adet lenfadenopati mevcuttu. Baflka bir hastal›¤› olmayan ol-gunun soy geçmiflinde bir özellik saptanmad›
Serum biyokimyas›, tam kan say›m›, kompleman düzeyleri, ANA, Anti-DNA düzeyleri, idrar analizi, serum immunglobülin-ler, sifiliz serolojisi, serum çinko seviyesi ve eritrosit sedimen-tasyon h›z› normal s›n›rlarda idi. Sa¤lam püstüllerden elde edi-len pü kültüründe bakteri ve mantar üremedi. Lezyonlu bölge-den al›nan biyopsinin histopatolojik incelenmesinde
epider-miste baz› alanlarda hiperkeratoz, parakeratoz ve follikül a¤›z-lar›nda keratin t›kac› izlendi. Yüzeyel perifolliküller alanda po-limorf çekirdekli lökosit, lenfosit ve plazma hücrelerinin olufl-turdu¤u mikst tipte iltihabi hücre infiltrasyonu gözlendi (fiekil 2). Follikül duvar›n›n yer yer parçaland›¤› ve iltihabi hücrelerin follikül kanal› içinde oldu¤u tespit edildi (fiekil 3).
Tufted follikülit tan›s› konulan olguya günde 60 mg (1mg/kg) isotretinoin baflland›. Yedi ay süreyle isotretinoin kullan›lan olguda flikayetlerin gerilememesi üzerine tedavi sonland›r›ld›. Bir ay tedavisiz bir dönemden sonra doksisiklin 200 mg/gün baflland›. Hastan›n flikayetlerinde hafif gerileme oldu. Sulant› ve kafl›nt›s› azald›. Fakat yeni lezyon oluflumu önlenemedi. Ye-terli iyileflme sa¤lanamamas› üzerine doksisiklin tedavisi 3 ay sonra sonland›r›ld›. Yeni oluflan lezyonlardan yap›lan bakteri-yolojik tetkiklerde kültürde koagülaz pozitif stafilokok üredi. Olguya per oral rifampisin 600 mg/gün ve klindamisin 600 mg/gün kombinasyonu baflland›. ‹kinci haftan›n sonunda ak›nt› ve yeni püstül oluflumu gözlenmedi. Dördüncü haftan›n sonunda hastan›n hiç lezyonu kalmad›. Tedaviye 8 hafta ara-l›ks›z devam edildi. Yap›lan kontrol muayenelerinde lezyonla-r›n tekrarlamad›¤› ve folliküllerdeki terminal k›l da¤›l›m›n›n normal düzene girmeye bafllad›¤› gözlendi (fiekil 4).
fiekil 2: Yüzeyel perifolliküller alanda mikst tipte iltihabi
hücre infiltrasyonu ve birden fazla follikülün ortak bir
kanal-la epidermise aç›ld›¤› gözlenmekte (H-Ex40). fiekil 4: Sekiz haftal›k tedavi sonras› görünüm.
fiekil 3: Follikül a¤z›nda keratin t›kac› ve parçalanan follikül
duvar› gözlenmekte (H-Ex40).
fiekil 1: Tedavi öncesi saçl› derideki görünüm.
Koca ve ark. Tufted Follikülit Olgusunda Rifampisin ve Klindamisin Tedavisinin Etkinli¤i Türkderm
2006;40(1):30-32
31
Tart›flma
Tufted follikülit 19-53 yafl aras› yetiflkinlerde gözlenebilen bir hastal›kt›r2. S›kl›kla pariyetal veya oksipital bölgede eritemli
zeminde eksüdatif bir plak olarak bafllar. Folliküler yerleflimli çok say›da püstülün oluflumu ile devam eder. ‹nflamasyonun geriledi¤i bölgelerde sikatrisyel alopesi geliflir. Alopesik alan-lar aras›nda genifllemifl bir follikül a¤z›ndan d›flar› ç›kan 8-15 adet saç›n oluflturdu¤u demet tarz› saçlar karakteristiktir. Has-tal›k ilerleyici ve tedaviye dirençlidir1,2. TF, saçl› derinin
infla-matuar hastal›klar›ndan olan dissekan follikülit, folliküler li-ken planus, akne keloidalis nucha ve kerion selsinin son evre-sinde komplikasyon olarak da oluflmaktad›r. ‹nflamatuar has-tal›klarda demet tarz› saçlar›n sikatris bölgesinde tek bir folli-küler ünitten olufltu¤u, TF de ise birden fazla follifolli-küler ünitin kümelenerek tek bir epidermal delikten d›flar› aç›ld›¤› gözlen-mifltir. Bu nedenle TF'in oluflma mekanizmas›n›n farkl› oldu¤u bildirilmifltir1. Tufted follikülitin follikülitis decalvans›n bir
var-yant› oldu¤unu kabul edenler de mevcuttur1. Hastal›¤›n
etyo-patogenezi hakk›nda çeflitli teoriler ileri sürülmesine ra¤men tam olarak aç›klanamam›flt›r. Pürülan materyelden stafiloko-kus aureusun üretilmesi nedeniyle patogenezde primer ola-rak enfeksiyonun sorumlu olabilece¤i bildirilmifltir. Tekrar eden bakteriyel follikülitlere ba¤l› interfolliküler epidermiste oluflan fibröz dokunun kontraksiyonu sonucu oluflan depres-yonun saçlar› tek bir follikül kanal›ndan d›flar› ç›kmaya yön-lendirdi¤i ileri sürülmüfltür4. Son olarak da telogen saçlar›n
re-tansiyonu sonucu olufltu¤u ileri sürülmüfltür2. TF
histopatolo-jisinde genel olarak süperfisiyel perifolliküler alanda mikst tipte iltihabi hücre infiltrasyonu, perifolliküler alanda fibrozis, üst ve orta dermiste perivasküler alanda lenfosit ve plazma in-filtrasyonu mevcuttur. Parçalanm›fl folliküllerin etraf›nda makrofaj ve yabanc› cisim dev hücreleri görülebilir. ‹nflamas-yon alan›nda bir çok follikülün ortak bir kanala yönelerek bir follikül a¤z›na aç›ld›¤› ve derin perifolliküler alan›n ise intakt oldu¤u gözlenir5.
Tufted follikülit etyopatogenezi tam aç›klanamad›¤›ndan, te-davisi pek yüz güldürücü bir hastal›k de¤ildir. Bir çok vaka ça-l›flmas›nda sistemik ve/veya topikal antibiyotik, antimikotikler ve çinko preparatlar› kullan›lm›flt›r. Ço¤u olgu tedaviye yan›t vermezken, iyileflme gözlenen olgularda tedavi sonland›r›ld›-¤›nda flikayetlerin tekrarlad›¤› bildirilmifltir1,2,6,7. Tong ve
arka-dafllar› cerrahi eksizyon yap›larak tedavi edilen bir TF olgusu bildirmiflleridir4. Pujol ve arkadafllar› topikal ve sistemik
antibi-yotik tedavisine cevap vermeyen bir olguya 1 mg/kg/gün isot-retinoin tedavisi bafllam›fllard›r. Tedavi süresince lezyonu ol-mayan olgunun tedavi sonland›r›ld›¤›nda flikayetleri tekrarla-m›flt›r2. Olgumuza 7 ay süre ile isotretinoin tedavisi verildi.
Te-davi esnas›nda minimal bir iyileflme gözlenmesine ra¤men hastal›¤›n ilerlemesi durdurulamad›¤› için isotretinoin sonlan-d›r›ld›.
Sistemik eritromisin tedavisine cevap vermeyen bir olguda
300 mg/gün sistemik rifampisin birkaç kür verilerek iyileflme sa¤lanm›flt›r6. Powell ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada 18
hastaya oral 600 mg/gün rifampisin ve oral 600 mg/gün klin-damisin kombinasyonunu 10 hafta boyunca vermifllerdir. Tüm olgular›n tedavi esnas›nda flikayetlerinin geriledi¤i, yeni lez-yonlar›n oluflmad›¤› ve alopesik alanlar›n genifllemedi¤i tespit edilmifltir. On olguda 10 hafta sonunda, 5 olguda ise tedavi süresi uzat›larak iyileflme sa¤land›¤› bildirilmifltir. Tedavi kesil-dikten 2 ay sonra flikayetleri tekrar eden bir olguya ikinci bir kür uygulanm›fl ve baflar›l› olunmufltur8. Brozena ve
arkadafl-lar› da 10 hafta süre ile günde 600 mg oral rifampisin ve topi-kal eritromisin kombinasyonunu kullanarak follikülitis detopi-kal- dekal-vansl› bir olguyu tedavi etmifllerdir9. Olgumuz oral rifampisin
ve oral klindamisin kombinasyonunu iyi tolere etmifltir. Üç ay-d›r tedavisiz takip etti¤imiz olgunun flikayetlerinde tekrarla-ma gözlenmedi.
Rifampisin primer olarak tüberküloz ve di¤er bakteriyel en-feksiyonlar›n tedavisinde kullan›lan bir ilaçt›r. Rifampisin sta-filokoklar üzerine oldukça etkili bir ajand›r. Ayr›ca hücre ara-c›l› hipersensiviteyi de¤ifltirdi¤i ve T hücre fonksiyonlar›n› bas-k›lad›¤› bildirilmifltir. H›zl› direnç geliflmesi nedeniyle tek bafl›-na kullan›lmas› önerilmemektedir8,10. Bu nedenle olgumuzda
klindamisin ile kombine kullan›ld›.
Tufted follikülit tedavisi zor bir hastal›kt›r. Rifampisin ve klin-damisin kullan›lan olgularda di¤er tedavi ajanlar›na göre ba-flar› oran›n›n yüksek ve tekrarlama riskinin daha az oldu¤u bil-dirilmifltir. Tek bir tedavi kürünün yeterli olmad›¤› vakalarda 2. ve 3. kürün uygulanmas›nda yarar olabilece¤i kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Annessi G: Tufted folliculitis of the scalp: A distinctive clinicohis-tological variant of folliculitis decalvans. Br J Dermatol 1998;138:799-805.
2. Pujol RM, Matias-Guiu X, Garcia-Patos V, de Moragas JM:
Tufted-hair folliculitis. Clin Exp Dermatol 1991;16:199-201.
3. Sullivan JR, Kossard S: Acquired scalp alopecia. Part II: A review. Australas J Dermatol 1999;40:61-70.
4. Tong AK, Baden HP: Tufted hair folliculitis. J Am Acad Dermatol
1989;21:1096-1099.
5. Dalziel KL, Telfer NR, Wilson CL, Dawber RP: Tufted folliculitis. A specific bacterial disease? Am J Dermatopathol 1990;12:37-41.
6. Luelmo-Aguilar J, Gonzalez-Castro U, Castells-Rodellas A: Tufted
hair folliculitis. A study of four cases. Br J Dermatol 1993;128:454-457.
7. Pujol RM, Garcia-Patos V, Ravella-Mateu A, Casanova JM, de
Mo-ragas JM: Tufted hair folliculitis: a specific disease? Br J Dermatol 1994;130:259-260.
8. Powell JJ, Dawber RP, Gatter K: Folliculitis decalvans including tufted folliculitis: clinical, histological and therapeutic findings. Br J Dermatol 1999;140:328-333.
9. Brozena SJ, Cohen LE, Fenske NA: Folliculitis decalvans--response
to rifampin. Cutis 1988;42:512-515.
10. Tsankov N, Angelova I: Rifampin in dermatology. Clin Dermatol 2003;21:50-55.
Koca ve ark.
Tufted Follikülit Olgusunda Rifampisin ve Klindamisin Tedavisinin Etkinli¤i
Türkderm 2006;40(1):30-32
