ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2000; 1(2):5-7 Klinik Araþtýrma
1 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, AYDIN
2 Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalý, AYDIN
5 TRANSREKTAL PROSTAT BÝYOPSÝSÝ UYGULANAN HASTALARDA NORFLOKSASÝN
ÝLE PROFÝLAKSÝ ETKÝNLÝÐÝ
Ömer ÖGE1, Hakan GEMALMAZ1 , Ýzzet KOÇAK 1 , Burçin ÖZEREN 1 , Mete EYÝGÖR2 , Haluk EROL 1
ÖZETAmaç: Transrektal iðne biyopsisi (TRÝB) günümüzde prostat kanseri tanýsý için standart taný yöntemidir. Bu iþleme baðlý enfektif komplikasyonlarýn olasýlýðýný azaltmak için çeþitli antibiyotik rejimleri kullanýlmaktadýr.
Ancak TRÝB profilaksisinde standart bir profilaksi rejimi henüz mevcut deðildir.
Yöntem: Kliniðimizde TRÝB uygulanan 34 olguya iþlemden 24 saat önce baþlanarak ve 2x400 mg/gün dozunda 1 hafta süreyle norfloksasin profilaksisi uygulandý. TRÝB sonrasýndaki 48. saat ve 7. günde olmak üzere hastalarýn tümünden iki kez idrar kültürü alýndý. Bakteriüri >1x105 koloni / ml olarak, febril atak >38.5 Cye ulaþan ateþ olarak kabul edildi.
Bulgular: Febril enfeksiyon oraný %3 ve üriner enfeksiyon oraný %3 olarak kaydedilirken, sepsis olgusuna rastlanmadý.
Sonuç: TRÝB sonrasý görülebilecek enfeksiyon komplikasyon oraný küçümsenmeyecek derecededir. Bu gibi enfektif komplikasyonlarý engellemek amacýyla deðiþik maliyette ve genellikle parenteral antibiyotik içeren profilaksi rejimleri kullanýlmaktadýr. Norfloksasin ile iþlemden 24 saat önce baþlanan ve 1 hafta uygulanan profilaksi bu tip komplikasyonlarý minimale indirmesi ve düþük maliyeti ile TRÝB profilaksisi için iyi bir aday olmaktadýr.
Anahtar Kelimeler: norfloksasin, prostat, biyopsi
Efficacy Of Prophylaxis With Norfloxacin in Transrectal Prostate Biopsy ABSTRACT
Objective: Transrectal needle biopsy is the standard method in the diagnosis of prostate cancer. Various antibi- otic regimens have been used to reduce the complication of infection associated with this procedure. However, there is no well-established antibiotic regimen for patients undergoing transrectal biopsy of the prostate.
Methods: Thirty-four patients undergoing transrectal biopsies of the prostate received 400 mg of norfloxacin twice a day starting 24 h before biopsy and continued for 1 week. In 48 hours and 7th day after transrectal needle biopsy were provided urine culture. Significant bacteriuria was defined as more than 1x105 colony / mL and febrile attack was accepted as high fever reaching 38.5°C.
Results: Each rates of bacteraemia and urinary tract infection were 3%, and no patient developed sepsis.
Discussion: The development of infection after transrectal biopsy of prostate is not rare. With the purpose of preventing such complications, intravenous antibiotics in high cost are commonly used. Norfloxacin prophylaxis for 1 week effectively minimizes such complications and it also has a low cost.
Key Words: norfloxacin, prostate, biopsy
Transrektal ultrasonografi ve rektal muayenede anormal prostat bulgularýnýn olmasý veya anormal prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliklerinde, transrektal iðne biyopsisi (TRÝB) ilk baþvurulan taný aracýdýr. Özellikle PSA gibi deðerli bir tümör belirleyicisinin keþfinden sonra prostat kanseri þüphesi taþýyan hasta sayýsýnda önemli artýþ olmuþ ve buna paralel olarak uygulanan TRÝB sayýsýnda çok önemli artýþ meydana gelmiþtir. Sadece PSA yüksekliði nedeniyle tanýmlanan erken prostat kanserlerinde bile transrektal ultrasonografide yaklaþýk %25 oranýnda lezyon görüntülenememesi özellikle bu tip hastalarda birden fazla TRÝB uygulanmasýna neden olarak iþlemin
daha sýk uygulanmasýna katkýda bulunmaktadýr1. TRÝB günümüzde güvenli kabul edilen ve genellikle ayaktan hasta koþullarýnda uygulanan bir iþlem olmasý yanýnda gözardý edilemeyecek sýklýkta travmatik ve enfektif komplikasyon potansiyeli taþýmaktadýr. Enfektif komplikasyonlar; asemptomatik bakteriüri, üriner sistem enfeksiyonu, ateþ ve fatal seyredebilen septisemi þeklinde sýralanabilir. Literatürdeki birçok kontrollü çalýþma TRÝB öncesi uygulanan antibiyotik profilaksisi ile febril atak, üriner enfeksiyon ve bakteriyemi sýklýðýnda önemli düþüþ olduðunu ortaya koymuþtur.2-
5 Antibiyotik profilaksisi uygulanmadýðý zaman TRÝB sonrasýnda bakteriyemi %16-76, üriner enfeksiyon %32
Transrektal prostat biopsisi
6
ve febril atak oraný %33 oranýnda rapor edilmektedir.3-
7 Enfektif komplikasyonlar genellikle koliform bakterilere (sýklýkla E. Coli) baðlý olmasýna karþýn anaerobik bakteriyemi de gözlenebilmektedir.5-7 TRÝB öncesinde antibiyotik profilaksisi rutin olarak uygulanmasýna karþýn en uygun antibiyotik rejiminin hangisi olduðu konusunda bir fikir birliði mevcut deðildir.
Günümüzde TRÝB profilaksisi çok geniþ bir antibiyotik yelpazesini kapsamaktadýr. Bir deðerlendirme Ýngilterede TRÝB profilaksisi için 13 antibiyotik çeþidinin kullanýldýðý 48 farklý profilaksi rejiminin kullanýldýðýný ortaya koymuþtur.8 Bu deðerlendirmede rejimlere en çok dahil edilen antibiyotiðin (%58) metronidazol olduðu ve bu rejimlerin %58.6sýnýn parenteral antibiyotik içerdiðini göstermiþtir. Bu rejimlerin %29unda parenteral, oral ve rektal uygulanan üç ajaný içerdiði ve sadece %29.3ünde tek baþýna oral antibiyotik kullanýldýðý görülmektedir.
Daha önceki kiþisel tecrübelerimize dayanarak TRÝB profilaksisindeki etkinliðine güvendiðimiz norfloksasin ile prospektif bir çalýþma amaçladýk.
HASTALAR VE YÖNTEM
Bu çalýþma 1999 yýlýnda kliniðimizde TRÝB uygulanan hastalar üzerinde gerçekleþtirildi. Ýþlem öncesinde üriner enfeksiyon tespit edilenler, yakýn zamana kadar antibiyotik kullananlar ve sondalý hastalar deðerlendirmeye dahil edilmediler. Bu eleme sonrasýnda yaþ ortalamasý 57.4 (42-81) olan 34 hasta deðerlendirmeye alýndý. Hastalarýn tümüne norfloksasin ile profilaksi uygulandý. Norfloksasin ilk dozu iþlemden 24 saat önce baþlamak koþulu ile 2 x 400 mg /gün dozunda ve 1 hafta süreyle uygulandý.
TRÝB öncesinde hiçbir hastada temizleyici lavman ve iyodinli rektum temizliði uygulanmadý. Tüm hastalardan körlemesine, altý kadran biyopsi alýndý ve tüm biyopsiler BARD Magnum 18 gauge biyopsi iðnesi ile yapýldý. Hastalar yakýn vital bulgu takibi amacýyla iþlemden sonraki 24 saat boyunca hospitalize edildiler.
TRÝB sonrasýndaki 48. Saat ve 7. günde olmak üzere hastalarýn tümünden iki kez idrar kültürü alýndý.
Bakteriüri >1x105 koloni / ml olarak, febril atak >38.5 Cye ulaþan ateþ olarak kabul edildi.
SONUÇLAR
Hastalarýn hiçbirinde norfloksasine baðlý yan etki nedeniyle tedaviyi deðiþtirme gereksinimi olmadý.
Hastalardan 28inde makroskopik hematüri ve 21inde rektal kanama gözlenirken bu þikayetler hiçbir hastada ek giriþime gereksinim göstermeden 2 günden kýsa bir sürede ortadan kayboldu. Hastalarýn hiçbirinde tahammül edilemeyen aðrý gözlenmedi ve hiçbir hastada sepsis bulgusu gözlenmedi.
Febril atak sadece 1 (%3) hastada gözlendi ve sefaperazon + sulbaktam tedavisine geçilerek kontrol altýna alýndý. Bu hastadan alýnan idrar kültüründe mikroorganizma elde edilmezken ateþle senkron alýnan kan kültüründe norfloksasine dirençli Klebsiella ürediði gözlendi.
Ateþin eþlik etmediði üþüme-titreme semptomu olan 2 hastadan alýnan kan kültürlerinde üreme olmazken, bu hastalardan birinin 1. haftada alýnan idrar kültüründe E. coliye baðlý asemptomatik bakteriüri saptandý. Sadece bol hidrasyon önerilen hastanýn 10 gün sonra tekrarlanan idrar kültüründe mikroorganizma izole edilmedi. Ýþlemden sonraki ortalama 4.5 (1-11 ) aylýk izlemde hiçbir hasta prostatit yada prostatik abse bulgusu ile baþvurmadý.
TARTIÞMA
Günümüzde TRÝB profilaksisi için antibiyotik türü, dozu ve tedavi süresi hakkýnda yeterli bilgi saðlayan prospektif çalýþma sayýsý oldukça azdýr. Bu konuda bir standardýn olmamasý deðiþik maliyette çeþitli antibiyotik rejimlerinin kullanýlmasýna neden olmaktadýr. TRÝB ciddi enfektif komplikasyon potensiyeli olan bir iþlem olduðu için profilaksi için genellikle maliyeti yüksek, geniþ spektrumlu parenteral antibiyotikler tercih edilmektedir.
Fluorokinolonlar TRÝB sonrasýnda hastalarýn kan ve idrarlarýndan en sýk izole edilen bakteri olan E. coliye karþý oldukça etkindirler.4,5,9 E. coliyi Klebsiella, Bactroides frajilis ve Clostridium suþlarý takip etmektedir. En sýk izole edilen anaerob bakteri olan Bactroides frajilise karþý fluorokinolonlarýn etkinliði kýsýtlýdýr7. Bu nedenle bazý yazarlar kinolon profilaksisine metranidazol kombinasyonunu önermektedirler.10
Net olmayan diðer bir konu profilaksi süresidir.
Süre çalýþmadan çalýþmaya farklýlýk gösterdiði gibi raporlarýn birçoðunda antibiyotiðin iþlem öncesinde ve sonrasýnda birer doz verilmesi þeklindedir. Ancak literatüre bakýldýðýnda daha uzun süreli antibiyotik kürlerinin TRÝB sonrasý enfeksiyon riskini düþürdüðü görülmektedir. Profilaksinin en az 4 gün sürdürüldüðü serilerde enfeksiyon riski 0 - %0.8 arasýnda bildirilmektedir.11-13 Sieber ve ark. 4439 TRÝB hastasýnýn retrospektif olarak gözden geçirildiði çalýþmalarýnda, iþlemden bir gün önce baþlanan ve 4 gün boyunca günde iki kez uygulanan siprofloksasin ile hospitalizasyon gerektiren enfeksiyon oranýný %0.1 (3 hasta) olarak bulmuþlardýr.13
Profilaksiye ne zaman baþlanmalý sorusu da tam cevap bulmuþ deðildir. Bir çalýþmada iþlemden 48 saat önce norfloksasin baþlanan ve 4 gün devam edilen grupta >38.5°C ateþ saptanmazken, norfloksasinin iþlemden ½ saat önce baþlandýðý ve toplam 2 gün uygulandýðý grupta bu þiddette ateþ oraný %9 olarak bulunmuþtur.14 Bizim çalýþmamýzda da bakteriyemi %3
Öge ve Ark.
7 olarak saptanmýþ ve bir hastada görülen asemptomatik
bakteriüri spontan kaybolmuþtur. Diðer bir çalýþmada antibiyotiðin TRÝB öncesi ve sonrasýnda uygulandýðý grupta enfeksiyon oraný %6 iken, antibiyotiðin sadece iþlem sonrasýnda verildiði grupta bu oran %39 olarak bulunmuþtur.2 Bu bilgiler ýþýðýnda antibiyotik uygulamasýna TRÝB yapýlmadan belirli bir süre önce baþlanmasýnýn faydalý olacaðý söylenebilir.
Sonuç olarak bizim iþlemden 24 saat önce baþlanan norfloksasin ile uyguladýðýmýz profilaksi rejimi TRÝB sonrasý enfektif komplikasyonlarý engellemekte oldukça etkin durmaktadýr. Literatüre bakýldýðýnda uyguladýðýmýz bu profilaksi rejimi antibiyotik türü, doz, süre ve baþlama zamaný olarak optimal rejim çeþidi gibi görünmektedir. Ýlk sonuçlarýný sunduðumuz çalýþmamýz bundan sonra rutin klinik uygulama þeklinde devam etmektedir. Tüm bunlarýn yanýnda hasta tarafýndan iyi tolere edilmesi ve ucuz olmasý norfloksasinin TRÝB profilaksisi için rutin kullanýma iyi bir aday olmasýný saðlamaktadýr.
KAYNAKLAR:
1. Clements R. The changing role of transrektal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer. Clin Radiol 1996;
51: 671-6.
2. Bissada NK, Rountree GA, Sulieman JS. Factors af- fecting accuracy and morbidity in transrectal biopsy of the prostate. Surg Gyn Obs 1977; 145: 869-72.
3. Crawford ED, Haynes AL, Story MW, Borden TA.
Prevention of urinary tract infection and sepsis follow- ing transrectal prostatic biopsy. Br J Urol 1982; 127:
449-51.
4. Davison P, Malament M. Urinary contamination as a result of transrectal biopsy of the prostate. J Urol 1971;
105: 545-6.
5. Ruebush TK, McConville JH, Calia FM. A double- blind study of trimetoprim-sulfamethoxazole prophy- laxis in patients having transrectal biopsy of the pros- tate. J Urol 1979; 122: 492-4.
6. Dowlen LW, Black NL, Politano VA. Complications of transrectal biopsy examination of the prostate. S M J 1974; 67:.1453-7.
7. Thompson PM, Talbot RW, Packham DA and Dulake C. Transrectal biopsy of the prostate and bacteraemia.
Br J Surg 1980; 67: 127-31.
8. Taylor H M, Bingham JB. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. J Antimic Chem 1997; 39:
115-7.
9. Fawcett DP, Eykyn S, Bultitude MI. Urinary tract in- fection following trans-rectal biopsy of the prostate.
Br J Urol 1975; 47: 679-81.
10. Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and the review of the literature. J Urol 1998; 160: 2115-20.
11. Cooner WH, Mosley BR, Rutherford CL, Beard JH, Pond HS, Terry WJ, Igel TC, Kidd DD. Prostate cancer
detection in a clinical urological practice by ultrasonog- raphy, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990; 143: 1146-9.
12. Aus G, Hermansson CG, Hugosson J and Pedersen KV.
Transrectal ultrasound examination of the prostate: com- plications and acceptance by patients. Br J Urol 1993;
71: 460-3.
13. Sieber PR, Rommel FM, Agusta VE, Breslin JA, Huffnagle HW, Harpster LE. Antibiotic prophylaxis in ultrasound guided transrectal prostate biopsy. J Urol.
1997; 157: 2199-202.
14. Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, et al. Infection after transrectal core biopsies of the prostate: risk factors and antibiotic prophylaxis. Br J Urol 1996; 77: 851-5.
YAZIÞMA ADRESÝ Dr. Ömer Öge
Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý 09100 AYDIN Tel : 256 212 40 78
Faks : 256 212 01 46
E.posta : omeroge@hotmail.com Geliþ Tarihi : 25.02.2000 Kabul Tarihi : 05.05.2000
