OLGULARLA TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

(1)

OLGULARLA

TOPLUM KÖKENLİ ENFEKSİYONLARDA DİRENÇ VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Dr. Seyhan ÖRDEKÇİ

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Nisan 2016, 12. Antimikrobik Kemoterapi Günleri

(2)

Toplum Kökenli Enfeksiyon

Toplum kökenli enfeksiyon; önemli bir bağışıklık yetmezliği bulunmayan toplum bireylerinde günlük yaşam koşulları sırasında ortaya çıkan enfeksiyon tablosu olarak tanımlanır.

En sık ünlük poliklinik hekimliğinde karşılaşılabilen solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, sindirim sistemi

enfeksiyonları görülmektedir.

(3)

OLGU 1

 Y. S. , 57 yaşında, erkek, bilinen kalp hastası.

 Polikliniğe ilk müracaatı

 14.01.2016 Dermatoloji polikliniği:

 “Bilinen kalp hastalığı + bilinen Venöz yetmezliği olan hasta, staz dermatiti+ etrafı selülit olmuş. “

 Tetkik istendi.

Venöz Doppler USG:

CFV’de grade 1 yetmezlik, SMV’de grade 4 yetmezlik, SPV’de grade 3 yetmezlik, Perforan Venöz yetmezlik

Hemogram,

WBC: 9.54 ( 3.7- 10.19

Eritrosit Sedimentasyon Hızı: istenmiş, “Numune az” Tekrarlanmamış CRP : 0.7 (< 0.5)

(4)

OLGU 1

 Tedavi:

 Augmentin 1000 mg 2x1

 Staz olan alana Advantan’lı karışım

 Islak pansuman

(5)

OLGU 1

 21.01.2016

 Venöz ülseri kurumuş, ıslak pansumanı günde 1 kez devam edecek,

 Vazelin karışımı yanlış yere sürmüş, etrafına sürmeye devam edecek,

 KVC muayenesi olamamış, konsültasyon tekrarlandı.

 Glukoz: 150 mg/dL (74-106)

 04.02.2016

 Yara kapanmış görünüyor, üzerinde yaklaşık 1 cm kabuk var.

 Ülser çevresi eritemli, içerisinde atrofi blanche lar mevcut.

 (Dermal fibrosis, epidermal atrofi ve kapiller dilatasyon alanı. Lokalize, sıklıkla sirküler atrofi etrafında dilate kapillerler ve bazen

hiperpigmentasyon.)

 HbA1c: 6.8 % ( 4- 6)

 Tedavi

Kabuk için Hametan pomad.

(6)

OLGU 1

 07.03.2016

 Sağ tibia iç yüzünde 1cm çaplı fibrinli yüzeyel ülser, periferinde staz, pigmentasyon mevcut.

 KVC operasyon için halen çağırmamış.

 Kültür istenmiş

 Tedavi

 İzotonik ıslak pansuman 4x20 dakika devam

 Oksi de zinc pomad

 Madecasol sürülecek

(7)

OLGU 1

 07.03.2016 daki müracaatında yara kültürü istenmiş.

 Mataryal: Yara sürüntüsü

 Gram boyama preparatında: Az sayıda epitel hücresi, çok sayıda polimorf nüveli lökosit, yoğun Gram pozitif koklar ve Gram negatif basiller

 Kültürde 2 tip mikroorganizma üremiş:

 1.Gram pozitif kok

 2. Gram negatif basil

(8)

Enterococcus spp.

 Ampisilin: S

 Penisiln G: S

 Vankomisin: S

 Teikoplanin: S

 Linezolid: S

 Gentamisin YD: S

 Siprofloksasin: S

 Levofloksasin: S

 Eritromisin: R

(9)

Serratia marcescens

 Ampisilin: R

 Amoksisilin/Klavulonik asit: R

 Sefazolin: R

 Sefuroksim: R

 Seftazidim: S

 Sefotaksim: S

 Sefepim: S

 Gentamisin: S

 Amikasin: S

 Sefoperazon/Sulbaktam: S

 Piperasilin/Tazobaktam: S

 Siprofloksasin: S

 Levofloksasin: S

 Trimetoprim/Sulfametoksazol: S

 Ertapenem: S

 İmipenem: S

 Meropenem: S

(10)

OLGU 1

 Üreyen Enterococcus spp. oldukça duyarlı

 Ancak:

 Serratia türleri, III. Kuşak sefalosporinlerle tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Bunun için tedavinin

başlamasından sonraki 3-4 gün içinde ilk başta duyarlı olan izolatlar dirençli hale geçebilir.

 Doğal direnç nedeniyel kontrendike antibiyotikler:

Ampisilin, Amoksisilin, Amoksisilin/Klavulonik asit,

I. Kuşak sefalosporinler, Sefuroksim, Kolistin.

(11)

OLGU 1

 14.03.2016

 KVC operasyon yapacak ama yaranın (enfeksiyonun) tedavi edilmesi gerek.

 Kültür sonucu görüldü.

 Tedavi:

 Permasol ( KMnO4 solüsyonu) pansuman için

 Cipro (Siprofloksasin) tablet 500 mg 14 tablet 2x1

 Nadixa % 1 krem: (Nadifloksasin: topikal kinolon) 2x1 cilt üzerine

 28.03.2016

 Ülsere alanı kapanmakta, tekrar kültür alındı.

(12)

OLGU 1

 28.03.2016 tarihinde alınan yara kültürünün sonucu:

Gram boyama: Az sayıda epitel hücresi, nadir polimorf nüveli lökosit ve az sayıda Gram pozitif koklar görüldü.

Kültür sonucu:

Metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üredi.

(13)

MRKNS

 Sefoksitin: R

 Penisilin G: R

 Klindamisin: S

 Eritromisin: R

 Trimetoprim/ Sulfametoksazol: S

 Linezolid: S

 Vankomisin: S

 Teikoplanin: S

 Rifampisin: S

 Tetrasiklin: R

 Gentamisin: S

 Siprofloksasin:R

 Levofloksasin: R

(14)

OLGU 1

 31.01.2016 tarihinde muayene notu:

 Kültür sonucu: Stafilokok

 Tedavi:

 Oksizinc + Madecasol + Permasol devam.

 Nadixa yerine Stafin pomad yazıldı.

(15)

OLGU 2

 T. Ö.

 20 yaşında, kadın

 Hastanın ilk müracaatı

 09.07. 2015 tarihinde Üroloji 1 Polikliniği

 İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma şikayeti var.

 Tanı:

 Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

 Tedavi: Bactrim 400/80 mg 30 tablet 1x1 oral

(16)

OLGU 2

 06.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği

 Alt batın MR isteniyor.

 Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral

 11.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği

 MR ürografi , MR dinamik

 14.08.2015 Üroloji 1 Polikliniği

 USG isteniyor.

 Voiding sistoürografi

 26.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği

 kontrol muayenesi

 31.08.2015 Üroloji 4 Polikliniği

 kontrol muayenesi

 04.09.2016

 Renal kolik

 Obstrüktif ve reflü üropati

 Sistit

 Tedavi: Cipro 500 mg 1x1 oral

(17)

OLGU 2

 09.09.2015 tarihinde TİT ve İdrar kültürü isteniyor.

 TİT:

 Renk: Açık Sarı

 Görünüm: Az bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.014

 pH: 7

 Keton: Negatif

 Bilirubin: Negatif

 Ürobilinojen: Normal

 Nitrit: Negatif

 Eritrosit: Negatif (1)

 Lökosit: +(5)

 Kültür: Üreme olmadı.

(18)

OLGU 2

 09.11.2015

 Yapılan tetkiklerinde bilateral çift toplayıcı sistem ve üst polü drene eden üreterlerin mesane ile birleştikleri yerde sağda 2 cm, solda 5 cm çapında mesane lümenine doğru uzanım

gösteren kistik üreterosel ile uyumlu alanlar izlendi.

 Kronik hastalık yok.

 Geçirilmiş operasyon yok.

 Voiding Sistoürografi ve Miksiyozis üreterografi çekilmiş:

 Spontan ve miksiyon sırasında solda Grade 3 VUR saptanmış.

Sağda VUR saptanmamış.

 Hasta takibe alınmış, 3 ay sonrasına çağırılmış.

 11.11.2015 tarihinde sadece TİT istenmiş: bir özellik yok.

(19)

OLGU 2

 11.02.2016 tarihinde TİT:

 Görünüm: Az bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Negatif

 Dansite: 1.013

 pH: 6

 Keton:+

 Nitrit:++

 Lökosit: Eser (4)

 Epitel: 10

 Kültür istenmemiş.

(20)

OLGU 2

 29.02.2016 tarihinde tekrar karın ağrısı, idrar yaparken yanma şikayetleriyle geliyor.

 TİT:

 Renk: Sarı

 Görünüm: Çok bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.017

 pH: 7.5

 Keton:+

 Nitrit:++

 Eritrosit:+ (11)

 Lökosit: +++ (263)

 Epitel: 19

(21)

OLGU 2

 29.02.2016 tarihinde KÜLTÜR İSTENİYOR.

 Kültür:

 Geliş tarihi: 29.02.2016

Üreyen mikroorganizma:

 Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mL

 Potansiyel karbapenemaz pozitif

 Rapor tarihi: 03.03.2016

(22)

OLGU 2

Klebsiella pneumoniae >100.000 CFU/mL Potansiyel karbapenemaz pozitif

 Ampisilin: R

 Sefazolin: R

 Sefuroksim: R

 Seftazidim: R

 Sefotaksim: R

 Sefepim: R

 Gentamisin: S

 Amikasin: S

 Sefoperazon/Sulbaktam: R

 Piperasilin/Tazobaktam: R

 Siprofloksasin: R

 Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

 Ertapenem: R

 İmipenem: R

 Meropenem: R

 Nitrofurantoin: R

 Fosfomisin: R

 Kolistin: S

(23)

OLGU 2

 03.03.2016 tarihinde rapor veriliyor.

 Rapordaki dirençliliğe rağmen

 04.03.2016

 Tedavi:

 Rocephin 1 gr flakon 6 kutu 2x1

(24)

OLGU 2

 08.03.2016 tarihinde hasta tekrar müracaat edince

 TİT:

 Görünüm: Çok bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Negatif

 Dansite: 1.013

 pH: 7

 Keton:Negatif

 Nitrit:++

 Eritrosit: ++(30)

 Lökosit: +++ (317)

 Epitel: 11

(25)

OLGU 2

 08.03.2016 tarihinde hastayı yatırmaya karar veriyorlar.

 Tedavi:

 Amikozit (Amikasin) 1x 1 gr +

 Meronem (Meropenem) 3x 1gr

 10.03.2016 hastayı anestezi konsültasyonu, üreterosele

müdahale etmeye karar veriliyor.

(26)

OLGU 3

 K. Ş., 18 yaşında, kadın, (EVLİ)

 İlk geliş tarihi: 04.08.2015 Kontinans Polikliniği

 Şikayet: Sol yan ağrısı, inkontinans.

 TİT

 Renk: Sarı

 Görünüm: Az Bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.010

 pH: 5.5

 Keton: Negatif

 Nitrit: +

 Eritrosit: Eser (8)

 Lökosit: +++ (218)

 Bakteri: Az

 Renal kolik, sistit tanısı konuyor.

 Kültür istenmiyor.

 Tedavi:

Cefaks (Sefuroksim aksetil) 500 mg 10 tablet 2x1

(27)

OLGU 3

 2. gelişi: 19.08. 2015

 TİT:

 Renk: Renksiz

 Görünüm: Az Bulanık

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.010

 pH: 5.5

 Keton: Negatif

 Bilirubin: Negatif

 Ürobilinojen: Normal

 Nitrit: Negatif

 Eritrosit: Eser (8)

 Lökosit: +++ (29)

 Bakteri: Çok

 Tedavi

 Cipro 500 mg 14 tablet 2x1

 Piyeloseptyl 30 kapsül 3x1

 Tanılar:

 Üriner sistemin diğer bozuklukları,

 Üreter taşı

 Deliryum, tanımlanmamış

şeklinde.

(28)

OLGU 3

 3. gelişi: 24.08.2015 kültür isteniyor

 Kültür: 25.08.2015 te veriliyor.

SONUÇ: Çok sayıda çeşitli bakteriler üredi. Tekrarı uygundur.

>100.000 CFU/mL, > 5 tip.

 Tekrar idrar kültürü verilmiyor.

 Tedavi: ????

(29)

OLGU 3

 4. gelişi: 18.11.2015 (3 ay sonra)

 TANI:

 Renal kolik

 Sistit

 TİT:

 Renk: Açık turuncu

 Glukoz: Negatif

 Protein: +

 Dansite: 1.010

 pH: 5.5

 Keton: Negatif

 Nitrit: ++

 Eritrosit: +++ (1516)

 Lökosit: +++(50)

 Bakteri: Çok

 KÜLTÜR İSTENİYOR

(30)

OLGU 3

 19.11.2015 kültür veriyor.

 Escherichia coli >100.000 CFU/mL

 GSBL pozitif

 Ampisilin: R

 Sefazolin: R

 Sefuroksim: R

 Seftazidim: R

 Sefotaksim: R

 Sefepim: R

 Gentamisin: S

 Amikasin: S

 Siprofloksasin: S

 Levofloksasin: S

 Ertapenem: S

 İmipenem: S

 Meropenem: S

 Fosfomisin: S

(31)

OLGU 3

 22.11.2015

 Tedavi:

 Monurol (Fosfomisin) şase 1x1

 Cipro (Siprofloksasin) 500 mg 14 tablet 2x1

(32)

OLGU 3

 5. gelişi 24.12.2015 (1 ay sonra)

 TİT:

 Renk: Sarı

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.013

 pH: 5.5

 Keton: Negatif

 Nitrit: Negatif

 Lökosit: Negatif (1)

 Bakteri: Az

 İyileştiği düşünülüyor.

(33)

OLGU 3

 27.01.2015 müracaat : Kadın Doğum Polikliniği (1 ay sonra)

 Gebe 12 haftalık

 TİT:

 Renk: Sarı

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.010

 pH: 7

 Keton: +

 Nitrit: Negatif

 Eritrosit: + (13)

 Lökosit: +++(301)

 Bakteri: Az

 Kültür isteniyor:

(34)

Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif

 Ampisilin: R

 Sefazolin: R

 Sefuroksim: R

 Seftazidim: R

 Sefotaksim: R

 Sefepim: R

 Gentamisin: S

 Amikasin: S

 Siprofloksasin: R

 Ertapenem: S

 İmipenem: S

 Meropenem: S

 Fosfomisin: S

(35)

OLGU 3

 Hastaneye yatış:

 MERONEM (Meropenem) 3x1 gr 7 gün tedavi.

(36)

OLGU 4

 S.G.

 8 yaşında, kız çocuk, karın ağrısı şikayetiyle

 Acil Çocuk Polikliniği’ne getiriliyor.

 Hastaneye daha öncek müracaatları:

 25.04.2009 Akut farenjit

 17.07.2009 Konjonktivit + ürtiker

 22.12.2010 Akut tonsillit

 12.01.2011 Süpüratif ve tanımlanmamış otitis media

 Beş yıldır, bizim hastanemize uğramamış,başka hastanelere gitmiş, yatış yapılmamış ama sık sık antibiyotik kullanması gerekmiş.

(37)

OLGU 4

 07.03.2016 tarihinde gelmiş.

 TİT:

 Renk: Renksiz

 Görünüm: Berrak

 Glukoz: Negatif

 Protein: Eser

 Dansite: 1.007

 pH: 6

 Keton: Negatif

 Nitrit: Negatif

 Eritrosit: Eser (1)

 Lökosit: +++ (61) KÜLTÜR İSTENMİŞ.

(38)

OLGU 4

 Kültür sonucu:

 Escherichia coli >100.000 CFU/mL

 GSBL pozitif

(39)

Escherichia coli >100.000 CFU/mL GSBL pozitif

 Ampisilin: R

 Amoksisilin/Klavulonik asit: R

 Sefazolin: R

 Sefuroksim: R

 Seftazidim: R

 Sefotaksim: R

 Sefepim: R

 Sefoksitin: R

 Gentamisin: R

 Amikasin: R

 Sefoperazon/Sulbaktam: R

 Piperasilin/Tazobaktam: R

 Siprofloksasin: S

 Levofloksasin: S

 Trimetoprim/Sulfametoksazol: R

 Ertapenem: S

 İmipenem: S

 Meropenem: S

 Nitrofurantoin: R

 Fosfomisin: R

(40)

OLGU 4

 Tedavi:

 Yatış yapılmış:

 INVANZ (Ertapenem) 15 mg/kg 2x1 10 gün

(41)