hemogram Dr. Tiraje Celkan Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 2018

hemogram

Dr. Tiraje Celkan

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2018

CBC= hemogram

 Lab tetkiklerinin kralı

 En sık WBC bakılıyor

 Bakteriyel enf göstermede >15 X109

 %38-86 duyarlık ve %53-85 özgüllük

 NPV %89-98

 PPV %6-46

Hangi tetkikleri istiyoruz

Cihaz Çalışma Prensipleri

 Elektriksel İmpedans,

 Işık saçma teknolojisi  (optical scatter), saçılan  ışığın miktarının ve tipinin  (difraksiyon, refraksiyon  ve refleksiyon) analizi ile  hücrelerin sayısı ve 

boyutunun saptanması,  granülasyonu 

 İkisi bir arada,

 Peroksidaz ve floresans 

boyama tekniği

Gelişen teknoloji, her geçen gün yeni bir parametre

Hemogram nedir

 Ölçülen

parametreler

 Hb, MCV, RBC

 Hb absorbans

spectrofotometre ile

 Trombosit , WBC

 Hesaplanan parametreler

MCH, MCHC, and

hematocrit

Cihazla sayım

 Uyarılar (Flag???)

 Cihaz problemleri

 Analitik etkileşim

 Normalde olmayan hücrelerin varlığı

Elektronik Sayıcıların Güvenirliliği 

Coefficient variation (CV) Hücre tipi Manuel

yöntem (%)

Elektronik sayıcı (%)

Eritrosit ±11 ±1

Hb ±2 <1

Hct ±2 ±1

MCV ±9.5 <1

Lökosit ±16 ±1.5

Retikülosit ±33.9 ±5

Trombosit ±22 ±2

Genişletilmiş lökosit formülü (bazofil, monosit sayımı, yenidoğan kan sayımı

Mükemmele yakın doğru

sonuç

Daha az güvenirlilik

8

Tam Kan Sayımı İçin Hata Kaynakları

 Aç karnına alınmasına gerek yok.

 Uzun süreli turnike uygulanması  (hemokonsantrasyon),

 Kapiller veya venöz kan,

 Antikoagülan kaynaklı hatalar,  yanlış tüp

 Yetersiz veya fazla antikoagülan,

 Yetersiz karıştırma, 

 Laboratuvara geç ulaştırma veya  geç çalışma,

 Diürnal değişim, postür,

9

Yetersiz karıştırma

 En az 2 dak. mekanik  karıştırıcıda

 Elle 8‐10 kez (kan alınır  alınmaz),

 Hemen çalışılmayacaksa  mekanik karıştırıcıda  bekletme,

 +4 ˚C’de saklanmışsa önce  oda ısısına getirilip sonra  karıştırılması gerekir,

 Özellikle trombosit sayısını  etkiler (kolay agregat 

oluşturma özelliği)

Dacie and Lewis, Pract Haematol 2002¹⁰

Ne Kadar Sürede Analiz?‐I

 Laboratuvar ortamında (oda ısısında) veya +4 

C’de 24  saat süre bekletildiğinde özellikle sayısal değerlerde belirgin bir değişim olmadığı,

 Diğer parametreler oda ısısında 6 saat, +4 

C’de 24  saat stabil kalmakta, 

 En az stabil olan parametre MPV, 2‐6 saat içinde 

 Retikülositler oda sıcaklığında 1‐2 gün, +4 

C’de 3‐5  gün,

Yıldız İ, Anemiler 2001¹¹

Ne Kadar Sürede Analiz?‐II

 Örnekler oda ısısında ortalama 3‐7 gün  arasında bekletilmiş,

 Her gün bir kez sayım yapılmış,

 Hb, eritrosit ve MCH 7 gün, 

Lökosit sayısı 3 gün, 

Trombosit sayısı 4 gün boyunca stabil,

 MCV, MPV, Hct ve RDW’nin arttığı,

 , 

12

MCHC iki gün sonra azalıyor

En az etkilenen parametre MCH Isı veya Bekleme …eritrositlerde

şişme…….MCH azalır …….Hipokromi artar

Diürnal‐Postural Değişim

 Hb ve eritrositlerde değişim ~%3,  retikülositlerde %20,

 Total lökosit ~%14, nötrofil ~%10,

 Lenfositler ~%14, eozinofil ~%20

 Trombositlerde ~%5

 Postural değişim‐plazma volüm ilişkisi,

 Sabah ve istirahatta minimum sayılar,

Dacie and Lewis, Pract Haematol 2002¹³

Kapiller-Venöz Kan Farkı

 Eritrosit, Hct, ve Hb değerleri kapiller kanda hafif yüksek,

 Total lökosit ve nötrofil sayısı ~%8 ↑

 Monosit sayısı ~%12 ↑

 Trombosit sayısı ~%9 ↓

 Çocuk hekimleri !!!!!! Özellikle yenidoğanda

Daae LNW, J Clin Lan Invest 1988¹⁴

Manuel Hct> hemogram Hct

Hct takiplerinde !!!!!!!

Kan Sayımı aletini etkileyen durumlar

 Soğuk aglütininler (RBC ,HCT ,MCV )

 Lipemi ve ikter (Hb ,MCH ,MCHC )

 Hemoliz (RBC ,HCT ,MCHC )

 Anormal Hb (WBC , Hb )

 Mikrosit (RBC )

 Eritroblast (WBC )

 Trombosit kümesi (PLT ,WBC )

 WBC>50 000 (Hb , RBC , HCT

 Bekletilmiş kan (MCV ,Plt ,MPV )

Çevresel Kan Yayması Ne Zaman İncelenmeli ?

Parametre Sonuç

MCV <70, >100 fl (yeni doğanlar hariç)

RDW >%16

Lökosit <3000, >11.000/mm³

Trombosit <100.000, >700.000/mm³ Eozinofil >%10

Bazofil >%3.5

Uyarı varlığı: blast, eritroblast, trombosit kümesi, immatür granülosit, atipik lenfosit,

Lökosit formülü rapor edilmediğinde

Trombosit sayısının kontrolünde, eritrosit inklüzyon cisimciklerinin araştırılmasında, malarya, filarya veya tripanozom gibi infestasyonlarda

Her hemogramda PY

mutlaka bakılmalı

Yeni Otomasyon parametreleri

 CHCM : cellular Hb concentration mean

 HDW : Hb distribution width, anizokromi

 PDW : Platelet distribution width

Her hemogramda

 Eritrositler

 Lökositler …………nötrofiller

 Trombositler

Bakılmalı !!!!!!!!!

Yaş bilinmeli

 MCV alt sınır: 70+yaş.. 

 MCV üst sınır: 84+ (yaşx0,6)

Normali bilmeden, anormal 

değerlendirilemez…

Anemide eritrosit indisleri

1930…Wintrobe

Kurallar

 3ler kuralı

 ESX3= Hb

 HbX3=Hct

 5ler kuralı

 İlk 5 gün PNL>lenfo

 5gün-5 yaş lenfo>PNL

Hb

 Siyanmethemoglobin yöntemi ile fotometrik

-2SD ortalama

 YD 13.5 16.5

 1-3 ay 9-10 11.5-14

 3-6 ay 9.5 11.5

 0.5-2 yaş 10.5 12

 2-6 yaş 11.5 12.5

 6-12 11.5 13.5

 >15 e 13

 >15 K 12

 Gebe 11

23

Mean Corpuscular (Cell) Volume Ortalama Eritrosit Hacmi

 Direkt olarak ölçülen  parametre,

 Anemilerin morfolojik  sınıflamasında önemli,

 Yüksek lenfosit sayısı,

 Hiperglisemi MCV ↑

24

Eritrosit Histogramları

50 80 150

Volüm (flt) R

B C S a y ı s ı

%

Parçalanmış  eritrositler

Eritrosit  aggregatları‐

soğuk  aglütininler

R B C S a y ı s ı

%

50 80 150

Volüm (flt)

25 Sideroblastik anemi

R B C S a y ı s ı

50 90 150

Volüm (flt) MİKROSİTOZ <

MAKROSİTOZ  >

MCV (OEH)

mean corpuscular volume

 Normal erişkin 80-90 fl ( ³⁾

-2SD ortalama

 Yenidoğan 95 105

 0.5-2 yaş 70 78

 2-6 yaş 75 81

 6-12 yaş 77 86

RDW

 RDW‐CV: %14, 

 RDW‐SD: 45 flt

 Mikrositozla seyreden  anemilerin ayırıcı tanıda,

 DEA RDW artmış

 β‐talasemi taşıyıcılığında  normal,

 Anemi  başlangıç evre  RDW değeri yükselmekte,

Y ü z d e

%

50 150 Volüm (fl)

20 100

RDW‐CV (%): 

(SD÷MCV)x100

RDW‐SD (fL)

Yıldız İ, Anemiler 2001²⁷

RDW …. Ölçüm ???

RDW ????? Besinsel

 Mikrositoz ve normal RDW …. Thalasemi minor yada KHA

 Mikrositoz ve RDW yüksek …. DEA

 Normositik anemi ve RDW yüksek ….hemoglobinopati, erken evre DEA & diğer ?

 Birçok beta ve alfa talasemide ……..RDW yüksek

 DEA da ……….RDW normal

Hindistan 2091 çocuk RDW

Diğer hastalıklar ve eritrosit indisleri …RDW

 Metaanaliz … yaşlı hasta RDW nin her %1 artışı ….. Ölüm risk artışı %14

 RDW …..enflamasyon ve oksidan marker….IL-6 ve selenyum etkisi ile RDW de değişim

 KVS hastalıklarında …. Kalp yetmezliği olan hastalarda her çeşit ölümde bağımsız bir risk faktörü

 Benzer şekilde yoğun bakım hastalarında eks göstergesi

 MI hastalarında anemi varlığından bağımsız olarak kötü sonuç

 Gram negatif bakteremisi …..eks olanlarda RDW yüksek

 Sistolik ve diastolik tansiyonla paralel giden değerler

 Travma , enflamasyon ve oksidan hasarlarda RDW artıyor anemi olmaksızın

• Manuel sayımda daha doğru  sonuç

• Işık saçılım teknolojisi ile, 

• Sayı ve matürasyon  değerlendirme

• Normal değer %0.5‐2,

• 40‐80 bin/mm

normal değer,

• >Yüz bin/mm

değerlerde 

• hemoliz veya tedavi edilmekte  olan anemiler,

Retikülosit‐ Genç eritrositler

32

Yeni Retikülosit Parametreleri

 İmmatüre retikülosit fraksiyonu (IRF)

 Retikülosit İndeksleri

MCVr

CHr

HDWr

CHCMr

 Erken dönem demir eksikliği,

 Eritropoezin yapılanmasında erken dönem göstergesi

 Kök hücre naklinde kemik iliğinin yeniden 

yapılanmasında (engrafmanında) erken gösterge

33

Retikulosit % si ……MCV de artış Ret %18……hasta MCV+18 !!!!!!

Ret ve indis

 Alet retikülosit…. Gözle sayım

 Özel boyalar fluorescence (siyanin, Abbott; Thiazole orange, Horiba;

polimetilen , Auramine 0, Sysmex metilen mavisi ,oxazine 750, Beckman-Coulter ve Siemens)

 immature reticulocyte fraction (IRF),

 retikülosit Hb içeriği (CHr, Ret-He),

 Retikülosit volumü

 IRF…. Engrafman erken bilgisi … önemi ???

 Ret-He….. DEA da ve demir tedavi cevap izlemede , talasemilerde yararı yok

 Dializ hastalarında: CHr IV demir tedavi ….. gereksinimini

….yararlı ….ama ESA kullanımını azaltıp-arttırmada yararı ??

 Böbrek hast anemisi :: Retikülosit Hb, ferritin index ve serum hepcidin belki gelecekte ???

Kim gerçek anemik ??

Anemi ??

Hb mi hct mi

 Hb daha değerli

 Hct aletle hesaplanan

 Yanlış olarak anemik olma olasılığı

fazla!!!!!!!!!

Anemic or not

1600 çocuk Hb (27.6%) Hct (40.8%) P<0.001

En değerlisi ??

 MCHC … iü hayattta 18. haftadan itibaren sabit

 <32>36 !!!!!!!

 H:Sfereositoz değilse alet kalibre ettirt

 MHC ….. En az hatalı en değerli

 HB ve eritrosit saysından elde

MCH

 Unutulmuş

 Pek kullanılmayan

 Artık en değerli kabul edilen

 MCV ve MCHC : ısı ve bekleme ile değişir

 Retikülosit varsa MCV büyür ….MCHC küçülür

 MCH retikülosit oluşum sırasında HB yapımının sonlanması ile bir değere ulaşır ve sabitlenir

 MCH nin dağılım göstergesi …CHDW…Siemens

 Anemi değerlendirirken MCV ve RDW yerine

 MCV ve MCH uyumuna bakmak daha değerli

flebotomi

 Gönüllüler …tekrarlayan flebotomiler

 MCV ve RDW geç gelişiyor

 Hipokromi gösteren HDW,

 MCHC ve MCH ilk bozulan

MCV//MCH

MCV- MCH bakarak !!!

 MCV yüksek ama MCH düşük …….HB E hastalığı

 B12-folik asit ve aynı anda DEA veya TT olan bir olguda olabilir

 Mikrositik hiperkromik eritrositte olabilir. …herediter kserositozda

 MCH artmış , MCV normal ve MCHC artmış

 Düşük MCH………. Talassemi ve DEA

 MCH>32 pg……..stress eritropoez

 Yüksek MCV … stres eritropoez

Hipokromi …MCV düşük

 Hipokromi…MCV düşük…..yanlış HCT düşük

 Özellikle yanlış anemi tanısı

 dEmir eksikliği

 Kronik hast anemisi

 Kronik böbrek yetm

 Hiperglisemi…. MCV, Hct yanlış yüksek …. MCHC düşük ….

>glukoz 20 mmol/l

 HbH/Constant Spring de hem hipokromi hem makrositoz var Hb H dan ayırmada yardımcı

MCV ve hipokromi

 DEA ve th taşıyıcılığını ayırt etmek

 Akademik merak

MCV küçük belirgin >hipokromi ….TT Hipokromi>MCV …DEA

mikro/hipokromi oranı

 % Mikrositoz …… <60 fl olan eritrosit oranı

 Hipokromi….. < 28 g/dl olan eritrosit oranı

 <1 …..DEA

 >1…. TT

 Normal kişide MCV <72 fL …… ortamdan temizlenme , yıkım

59–56 fl ………. β thalassemia trait ve DEA da eritrosit yıkımı hb miktarı, volüm ile ilişkili

Thalasemi minör/ DEA

 The Mentzer index

 < 13 thalasemi

 >13 DEA

 MCV / ES

 Hesap gerek…..doktor faktörü

Türkiyeden çalışma

Değişik Formüller

Mini mentzer

 RBC sayısı > 5.0 × 106/ L

 -TT(5.56±0.4) & DEA DA (4.84 ± 0.59; < 0.05)

 Duyarlık yüksek (94.8%)

 Özgüllük düşük (70.5%)

 DEA da… % 29.4

 -TT & IDA çok iyi değil

Mentzer Indeksi

Mentzer indeksi ….%91

h. Sferositoz & CDA

 Mikrosferosit ve artmış ozmotik frajilite

….yanlışlıkla HS tanısı

 Anizositoz artmış RDW……. CDA da daha sık

 Anizkromi ..yani artmış HDW ….HS

 RDW/HDW >5.34 ……..CDA ….%89 duyarlık %70

Özgüllük

Yenilikler…….genetik

Yeni indisler : sistosit ve parçalanmış eritrosit Sysmex ve Siemens …..

<30fl olan hücre sayımı

!!!! Trombosit….. refraktif indeksi farklı Hipokromi varsa hatalı sonuç !!!!!!!

Genetik çalışmalar: En büyük araştırma …. genome-wide

association studies GWAS 135 367 bireyde …inceleme 75 farklı gen … eritrosit parametreleri ile ilişkili

MCH, MCV, ve MCHC genetikle ilişkili

single-nucleotide polymorphism (rs4820268)

transmembrane protease serine 6 gene (TMPRSS6)

……..düşük serum demiri ve artmış RDW Çoğu demir ile ilişkili

kimisi ise demirden bağımsız eritropoezde etkili

55

Normal TKS Raporu

Histogram

Sayısal değerler Saçılım 

grafisi Sitogram

Trombosit 

Eritrosit 

Lökosit 

Histogramlar !!!

Histogram okuma

Lökosit Alt Tiplerinin Analizi

58

Lökosit Alt Tiplerinin Analizi

59

M.Demir-Hemogram İç Hast. 2009 60