Sarı Tırnak Sendromu
YELLOW NAİL SYNDROME
İbrahim K Ö K Ç A M * i:. Bclkıs U Y A R * *
* Yrd.Doç.Dr.,Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji A D ,
** Dr.,Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji A D , E L A Z I Ğ
Ö z e t
İlk kez 1964 'ile Stıııııııoıı re White tara/unlan tanımlanan sarı tırnak sendromu, sarımsı, disirofik tırnaklar, lenfödem ve plevral efüzyoııdau ibarettir Tırnaklar ti/)ik olarak hem irııns- vers hem de longiıudiuul istikametle aşırı derecede kıvrılnııştır.
Haftada 0.2 nıın den daha az olacak şekilde çok yaraş büyür
ler. Sıklıkla onikoliz oluşur, hınııla ye kütükiller kaybolur.
Lenfödem, plevrul cffüzvon, kronik pıılınoner infeksiyon ve kro
nik sinüzit çoğunlukla tırnak değişikliklerinden daha önce görülür. Burada nadir görülmesi nedeni ile 20yaşında sarı tırnak sendromlıı bir erkek hasla sunuldu. Literatür gözden geçirildi.
A n a h t a r K e l i m e : Sarı tırnak sendromu
T K l i n Dermatoloji 1998, 8:29-33
Sarı tırnak sendromu (STS); yavaş büyüyen opak sarı tırnaklar, lenfödem ve pulmoner semp
tomların eşlik ettiği nadir görülen bir tablodur.
Hastalığın sebebi bilinmemektedir.
Tablo ilk kez 1911 yılında "Ungues flavi" adıy
la tanımlanmış, sendrom olarak ayrıntılı tanımlan
ması 1964 yılında Samman ve White tarafından yapılmıştır (1). Genellikle orta yaştaki insanlarda görülürse de ç o c u k l a r d a da görülebilir (2).
Sendroma aşırı kıvrılma gösteren fakat yavaş büyüyen opak-sarı tırnaklar ile birlikte lenfödem, kronik bronşit, plevral cffüzyon, kronik sinüzit gibi hastalıklar da eşlik edebilir. Hastalar önce tır
naklarının büyümesinin durduğunu ya da çok az büyüdüğünü fark eder. Birkaç ay sonra tırnakların
G e l i ş T a r i h i : 26. i 1.1996
Y a z ı ş m a A d r e s i : Dr.İbralıinı K Ö K Ç A M Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji A D , E L A Z İ Ğ
S u m m a r y
The yellow nail syndrome first described in ¡964 by Summon and White consists of yellowish, dystrophic nails, lymphedema and¡ileural effusion. Tlie nails are typically over- curved both transversely and longitudinally, grow very slowly (less than 0.2miu per week), are often subject to onycholysis and lose both liiiiulae and cuticles. Lymphedema, pleural effu
sions, chronic /iiihiiouary infections and chronic sinusitis usu
ally precede the nail changes. Here we presen! a 20 years old man with yellow nail syndrome as it is rarely seen. The rele
vant literature was reviewed.
K e y W o r d : Y e l l o w nail syndrome
T K l i n J Dermatol 1998, 8:29-33
sarı veya yeşilimsi bir renk aldığını tanımlarlar.
T ı r n a k l a r genellikle normal kalınlıkta veya normalden hafifçe daha kalındır. Tırnak plakları son derece serttir. Kütikül çoğu kez kaybolmuştur.
B i r veya birden fazla tırnakta belirgin bir b o m b e l e ş m e görülür. Bazı olgularda tırnağın büyüme oranının değiştiğini gösteren bombeleşme ve enlemesine çizgilenmeyc rastlanır. Tırnağın büyüme oranı çok yavaştır. El tırnaklan, normalde haftada en az 0.5 mm büyür. Halbuki sarı tırnak sendromlıı olgularda tırnaklar haftada 0.1-0.25 mm kadar uzar. Bazı aylar tırnaklarda ölçülebilir büyü
menin bulunmadığı gözlenir (3-6).
Sendromun ikinci bir bulgusu ödemdir. Ö d e m parmak uçlarına sınırlı olabileceği gibi yaygın da olabilir. Ayrıca ayak bilekleri, topuk ve yüzde de ödem gelişebilir. Lenfanjiografîde primer ödem bulguları tespit edilebilir (3).
S T S ' l u olgularda sık rastlanan diğer bir bulgu ise pulmoner semptomlardır. Bunlar kronik bronşit, bronşiektazi ve plevral cfüzyonlardır (7).
T Klin .1 Dermulol 199H, ,Y 29
İbrahim K Ö K Ç A M ve Ark.
O l g u
20 yaşında İstanbul doğumlu asker, tüm el ve ayak tırnaklarında renk değişikliği ve tırnakların uzamasında yavaşlama şikayetleriyle poliklini
ğimize başvurdu.
Hikayesinde şikayetlerinin 6 ay önce her iki el baş parmak tırnaklarında kararma ve tırnakların uzamasında yavaşlama şeklinde başladığı ve daha sonra bu değişikliklerin diğer tırnaklara da geçtiği öğrenildi. Kararan tırnaklar 15-20 gün içinde düşmüş yeni çıkan tırnaklar sarı- gri renkte, bombe ve yavaş uzuyorlarmış. İki ay önce sağ ayak bileğinde şişlik olduğu, bunun 5 gün içinde kay
bolduğu, polikliniğimize müracaatından 2-3 gün önce yine aynı yerde şişlik olduğu öğrenildi.
Hastanın ailesinde benzer şikayeti olan yoktu.
Özgeçmişi; bir yıl önce sarılık geçirmiş.
S o y g c ç m i ş i n d e herhangi bir özellik tespit edilmedi.
Dcrmatolojik muayenede, tüm el ve ayak par
maklarının son lalankslarmda hafif eriteni ve belir
gin ödem vardı (Şekil I). Sağ el 5. ve sol cl 1. par
mak tırnakları yoktu. Diğer tüm el ve ayak parmak tırnaklarında subungual hiperkeratoz, sarı-ycşıl renk d e ğ i ş i k l i ğ i , parsiyel onikoliz, transvers çizgilerde belirginleşme ve bombeleşme mevcuttu.
Tüm tırnaklarda kütikül kaybı vardı. Sağ el 1. par
mak tırnağı raket tırnak görünümü ile sol el 2. par
mak tırnak plağının orta kısmında ve 3. parmak tır
nak plağının distalinde horizontal beyaz renk değişikliği vardı. Tırnakların serbest kenarları
Şekil 1. t ü m cl ve ayak parmak tırnaklarımla san- yeşilimsi renk değişikliği.
S A K E T I R N A K S U N D R O M İ
Şekil 2. T ü m tırnakların ç e v r e s i n d e ö d e m ve kütikül kaybı.
Şekil 3. Sol el i. parmak ve sağ el 5. parmak t ı r n a k l a r ı n d a tanı onikolizis. diğer tırnaklarda sarı-ycşil renk değişikliği
yeşilimsi görünümdeydi. Hasta küçük objeleri tut
makta güçlük çekiyordu. Her iki ayak 1. parmak tırnaklan laterale, 3. 4. ve 5. parmak tırnaklan mc- diale doğru kıvnlmışlardı (Şekil 2-3). Sağ ayak bileğinde ödem mevcuttu.
T Klin Ik-nıidlo/oji 1998. S
SARI T I R N A K S K N D R O M U İbrahim K Ö K C A M ve Ark.
Diğer sistemlerin fizik muayenesinde bir pa
toloji tespit edilmedi.
Laboratuar: Biyokimyasal tetkiklerde; S G P T 75 U / L , (N :5-30), L D H : 540 U / L (N:220-440) nın dışında bir pataloji yoktur. Water's grafisinde; sol maksi İler sinüs kapalı, sağda havalanmada azalma vardı. Tırnaklardan yapılan çok sayıda nativ preparatta manlar elemanlarına rastlanmadı.
Kültürde üreme olmadı. C B C , sedimantasyon hızı, tam idrar, troid fonksiyon testleri ve akciğer grafısinindc bir patoloji yoktu.
Hastaya günde 900 IU E vitamini (D- alpha- tocopherol) başlandı. Sinüzitinin tedavisi için an
tibiyotik, anlihistaminik ve anticnilamatuar ilaçlar verildi.
Hastanın tırnaklarmdaki değişikliklerin takibi amacıyla iki ayda bir kontrole gelmesi istendi.
Tartışma
Sarı tırnak sendromu; klasik olarak sarı tır
naklar, lcnfödcm ve solunum sistemi problem
leriyle bir triad oluşturur(6). Fakat bu triadın 3 komponentini her zaman bir arada g ö r m e k mümkün olmayabilir. Gupta(8) taralından yapılan araştırmada 62 vakanın sadece 17'sinin (%27) bu üç özelliğe sahip olduğu rapor edilmiştir. B i z i m vakamızda sarı tırnaklar, maksiller sinüzit ve sağ ayak bileğinde ödem varlığı ile triadın üç özelliği de mevcuttu.
STS nun nedeni kesin olarak bilinmemektedir.
Fakat Guin vc Ellcman'ın (9) S T S ' l u hastaların larinks kanserinin tedavisinden sonra tablonun hız
la düzelmesi, Hiller vc ark. (10) sarı tırnak sendro- nıundan ölen 5 hastasından üçünde malign bir neo- plazma tespit etmeleri, Gupta ve ark. (8) infıltratif duktal göğüs karsinomu vc dev hücreli interstisyel pnömonitisi olan bir S T S ' l u olguda, göğüs kanseri nedeniyle kemoterapi ve cerrahi tedavi uygulandık
tan sonra tırnaklarda düzelmenin görülmesi, tablo
nun maligniteylc yakından ilişkili olabileceğini düşündürmüştür. Ayrıca safra kesesi adenokarsino- malı vc mikozis fungoidesli birer S T S ' l u olgu bildirilmiştir (11,12). Lubach vc Marhcscu kronik poliartritli bir hastada D-penisilamin tedavisi sırasında sarı tırnak sendromu geliştiğini vc ilacın kesilmesinden 7 ay sonra tablonun düzeldiğini
bildirmişlerdir (13). Benzer tırnak değişiklikleri hipotroidizm, nefrotik sendrom, romatoid artrit, myokardial hastalıklar, hipoalbüminemi, tüberkü
loz, sitiliz ve A I D S ' l i olgularda da gözlemlendiği bildirilmiştir (8,14,15)
Hastaların çoğunda akciğerlerle ilgili çeşitli hastalıklar tcsbil edilmiştir. Bunlar sıklık sırasına göre; kronik bronşit, bronşiektazi, plcvral cfüzyon vc akciğer kanserleridir. Perikardial vc plcvral c- fiizyonla birlikteliği de bildirilmiştir (7). Varncy ve ark (16), on yedi S T S ' l u hastadan I4'ün dc (%83) ciddi rinosiııüzit tespit etmişlerdir. Bunlardan 4 ' ü n d e rinosinüzit bulguları tırnak değişiklik
lerinden önce, 6'smda tırnak değişiklikleri ile bir
likte ve geri kalanında tırnak değişikliklerinden sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir. B i z olgumuzda akciğerlere ait herhangi bir patoloji tespit edemedik. Water's grafisinde sinüzit tespit ettik.
S T S ' l u olgularda rastlanan diğer bir bulgu onikolizdir. Onıkoliz parsiyel vc tam onikoliz şek
linde olabilir. Onikoliz bir veya birden fazla tırnak
ta oluşabilir, tam onikoliz gelişirse tırnaklar düşer.
Nadiren çok yavaş yeni tırnak oluşur. Vakaların çoğunda el vc ayak tırnakları birlikte tutulur (17).
S T S ' lu olgularda tırnak plağmdaki değişiklik
lere ek olarak çoğu kez o bölgede bir miktar ödem vardır. Ö d e m parmak uçlarına sınırlı olabilirse dc daha yaygın bir şekilde dc görülebilir. Ayak bilek
leri vc yüzde ödem oluşabilir (3). B i z i m olgumuz
da sağ el 5 vc sol cl 1. parmak tırnaklarında total onikoliz, tüm cl ve ayak p a r m a k l a r ı n ı n son falankslannda hafif eriteni, belirgin ödem vardı.
Ayrıca hasta ayak bileklerinde tekrarlayan ödem anamnezi vermekteydi.
Lcnfanjiogranı ile primer lenfödcmdckine ben
zer değişiklikler tespit edilebilir. Bazı vakalarda atrezi veya varikozite görülebilir. Bazı hastalarda lcnanjiografiyle lenf yollarının normal olduğu, bununla birlikte klinik olarak şiddetli bir ödem sap
tanabilir. Bu durum anomalinin anatomik olabile
ceği kadar fonksiyonel dc olabileceğini veya sadece küçük lenf d a m a r l a r ı n d a olabileceğini düşündürür (3). Olgunun yapılan laboratuar tetkik
lerinde sağ ayak bileğindeki ödemin nedenini izah edebilecek bir patoloji saptanamadı.
r Kİ i ıı .1 Dermatol I'm. S 31
İbrahim K()K(, A M \ o Ark. S A R İ T I R N A K S R N D R O M t
Lenfatik anomalilerin bu değişikliklerin mey
dana gelmesinde kısmen rol oynamalarının müm
kün olabileceği ileri sürülmüştür. Bu olgularda gas- trointestinal sistem gibi diğer iç organlardaki lenfatiklerin anomalilerine daha az sıklıkta rastlan
maktadır (3,4).
Ben Ychuda ve ark. tedaviye dirençli sağ plcvral cfüzyonu, bacak ödemi ve S T S ' u olan bir hastada, konjııktiva ve tırnak yatağı kapilterlerinde vazomasyonda artma ve damar çapında azalma o l d u ğ u n u bildirmişlerdir. Bundan dolayı bu hastalığın sadece lenfatik sisteme sınırlı olmayıp, aynı zamanda kapillerleri dc tuttuğu fikrini ileri sürmüşlerdir (18).
Histolojik olarak, tırnak yatağı ve matrikste subııngual stromanın yerini çok sayıda ektazik ve endotel hücreleriyle kaplı damarlar alır. Bu yoğun stroma tutulan parmaklarda lenfatik fonksiyon bozukluğuna yol açar (17).
Matriks altındaki stromada skleroz vc vasküler ektaziye ait histopatolojik bulgular, bu değişikliklerin san tırnak sendromunun oluşmasın
da primer rollerinin bulunabileceğini düşündür
mektedir. Dcrmal skleroz sonucunda lenfatik tıkanmanın ortaya çıkması, sklerodcrma, morfea, eozinofilik fassiit gibi bazı sklerozan dcımatozlar- da gelişen biillöz lezyonların bir nedeni olarak düşünülmektedir.
Subııngual stromadaki sklerozan bir proçesin sonunda ortaya çıkan lenfatik tıkanma, tırnak dokusunun sert vc mekanik yapısı nedeniyle belir
gin bir lcnfanjiektazi ve bül meydana getiremez.
Normal doku homcostazını, daha ziyade metabolik olarak dinamik olan tırnak matriksi epitelini çevreleyen stromadaki biyokimyasal ürünlerin lenfatik drenajının bozulması etkilemektedir.
Tırnakların anormal görünüşü, tırnak uzamasının yavaşlaması ve tırnak yatağı epitelinde olgunlaşma düzensizliği gibi belirtilerin tümü lenfatik tıkan
manın toksik etkilerini yansıtmaktadır (13).
Hastalığın spesifik bir tedavisi yoktur. Ayres ve ıVlihan, d, a-tokoferol asetat şeklindeki E vita
mininin oral yolla günde 800 1U kullanılmasıyla, tırnakların 6.5 ayda normale döndüğünü, bu fıasta- lardaki kronik sinüsit vc kronik bronşitte de paralel
bir düzelme görüldüğünü bildirmişlerdir (19).
Williams vc Buffham, 199 Ede yayınladıkları bir makalelerinde, topikal vitamin E solüsyonunun sarı tırnak sendromtında etkili olduğunu bildirmişlerdir (20). Arroyo vc Cohcn 1993'de, 2 yıl süreyle oral çinko sülfat tedavisi uyguladıkları olgularda düzelme olduğunu bildırmişlcrdir(21).
Destekleyici tedaviyle tırnakların kuliküladan serbest kenara doğru 1/3 ile 1/2'lik kısmı oldukça sık olarak düzelmekte, oysa distal kısmı renksiz kalmaktadır. Hastaların yaklaşık olarak %30'unda tam veya kısmi spontan iyileşme görülür. Ancak nüks olabilmektedir. Tırnakların görünümündeki düzelme, tırnakların büyüme oranının normal sınır
lara dönmesiyle birlikte olur (3).
KAYNAKLAR
1. Samman P D , White W F . The y e l l o w nail syndrome. Br J Dermatol. 1964; 76:153-7.
2 . M a g i d M , Esterly N B , Prendiville J , Fujisaki C . The y e l l o w nail syndrome in an 8 years old girl. Pediatr-Dermatol 1987;
4(2):90-3.
3. Samman P D . The nails in disease. London: W i l l i a m Heinemann M e d i c a l B o o k s L t d , 1972: 103-15.
4. Franks Jr A G . Cutaneous aspects of cardiopulmonary dis
ease. Dermatology in General M e d i c i n e . In: Fitzpatrick TB vc ark., cds. N e w York: M c G r a w - H i l l , 1987: 1988.
5. A t m a n o ğ l u N. Y e l l o w nail sendromu. Deri Hast Frengi Arşivi 1980; 14:75-7.
6. A r n o l d H L , O d o m R B , James W D . Disorders of the skin. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders C o , 1990: 921.
7 . Morandi U , G o l i n e l l i M , Brandi L , Ruggiero C , Stefani A , L o d i R. Y e l l o w nail syndrome associated with cronic recur
rent pericardial and pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9(l):42-4.
8 . Gupta A K , Davies G M , Haberman HF. Y e l l o w nail syn
drome. Cutis 1986; 37:371-4.
9. G u i n J D , E l l e m a n J H . Y e l l o w - n a i l syndrome-possible as
sociation w i t h malingnancy. A r c h D e r m a t o l . 1979;
1 15:735.
10. H i l l e r E , Rosenow III E C , Olsen A M . Pulmonary mani
festations of the y e l l o w nail syndrome.Chest 1972;
61:452-8.
11. Burrows N P , Jones R R . Y e l l o w nail syndrome in associa
tion with carcinoma of the gall bladder. C l i n E x p Dermatol 1991; 16(6):471-3.
12.Stosiek N, Peters K P . Fiiller D Riedl B, Hornstem OP.
Y e l l o w nail syndrome in a patient with mycosis fungoides.
J Am A c a d Dermatol 1993; 28(5ptl ):792-4.
13.Tüzün Y, K o t o ğ y a n A. Sistetnik hastalıklarda tırnak. In:
T ü z ü n Y . K o t o ğ y a n A . Serdaroğlu S , Onsun N , e d s . T ı r n a k hastalıkları. İstanbul, 1993: 124-39.
32 T Kİ in Dermatoloji 1WH. H
S A R İ T I R N A K S E N D R O M U İbrahim K O K t / A M v e A i
l4.Sahi SP, Bansal S K . Y e l l o w nail .syndrome willi persistant hypoalbummaemia. Br J C l i n Pract 1988; 42( 1 ): 36-7.
15. Pant; S M. Y e l l o w nail syndrome resolution following treat
ment of pulmonary tuberculosis, lut J Dermatol 1993;
32(8):605-6.
16. Varney V A . Cumbcrworth V, Sudderick R, Durham S R . M a c k o y IS. Rhinitis, sinusitis and the yellow nail syn
drome. C l i n Otolaryngol 1994; 19(3): 237-40.
17. D a w b e r - R P R . Baran R Disorder of nails. In: Rook A, W i l k i n s o n D S , E b l i n g F J G ; Champion R H , Burton J L , edi
tors. Textbook of dermatology. 5th cd. Oxford: B l a c k w e l l Scientific Pub!, 1993: 2497-2532.
18. Ben Yehuda A, Ben-Chetrit E, E l i a k i m M. Yellow nail syn
drome. Isr J M e d Sci 1986; 22(2): 117-9.
19. Ayres S, M i h a n R. Y e l l o w nail syndrome- response to vita
min E A r c h Dermatol 1973; 108: 267-8.
20. W i l l i a m s H C , Buffham R, du V i v i c r A. Successful use of topical vitamin E solution in the treatment of nail changes in y e l l o w nail syndrome. A r c h Dermatol 1991;
127(7): 1023-8.
21. A r r o y o JF, Cohen M L . Improvement of yellow nail syn
drome with oral zinc supplementation. C l i n E x p Dermatol 1993; 62-4.
T Klin J Dermalo! I99H. ,V 33
