PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ VE GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU
Orhan Arseven
Cerrahi sonrası gelişen akciğer komplikasyonları , hastanede kalış süresini , morbidite ve mortaliteyi en az kardiyak komplikasyonlar kadar etkiler. Preoperatif değerlendirme, cerrahi uygulanacak olan hastalarda komplikasyon ve mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılır.
PATOFİZYOLOJİ
Postoperatif akciğer komplikasyonlarının çoğu akciğer duvar mekaniklerindeki değişiklikler ve solunum kas disfonksiyonu sonucu akciğer volüm değişikliklerine bağlı olarak gelişirler. Abdominal ve torasik cerrahi uygulamalar vital kapasitede ( VC ) ciddi azalmalara neden olur.
Cerrahi ve anestezinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri :
• Akciğer volümlerinde azalma
• Diyafragma fonksiyonlarında bozulma
• Gaz alışverişinde bozulma
• Ventilasyon kontrolunda depresyon
• Öksürük ve mukosilyer klirenste inhibisyon Akciğer volümleri :
Postoperatif akciğer komplikasyonlarının çoğu cerrahi işleme, anesteziye veya uygulanan çeşitli farmakolojik ajanlara bağlı akciğer fonksiyonlarındaki değişiklikler sonucu gelişirler. Torasik ve abdominal cerrahiyi takiben vital kapasite ve fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRC) 24 saat içinde başlıyan ve bir haftadan fazla sürebilen azalmalar saptanabilir. VC’deki azalma % 70’e , fonksiyonel residüel kapasitedeki azalma ise % 30-35’e ulaşabilir (1,2,3,4). Havayolu obstrüksiyonu genellikle saptanmaz (5). Bu değişiklikler cerrahi uygulama torakstan ekstremitelere doğru uzaklaştıkça giderek azalır. Bu nedenle akciğer komplikasyonları en yüksek oranda toraks ve üst batın cerrahisi sonrası görülür. Baş ve ekstremite cerrahisi sonrası değişiklikler minimal düzeyde kalır.
FRC’deki azalma, hacım olarak küçük olmasına karşılık komplikasyon gelişme riski açısından çok önemlidir (6). FRC’de alt batın cerrahisi sonrası % 10-15, üst batın cerrahisi sonrası %30, torakotomi ve akciğer rezeksiyonları sonrası % 35 civarında azalmalar saptanmıştır (3,7). Buna karşılık toraks ve batın dışındaki cerrahi uygulamalarda FRC’de önemli miktarda değişiklikler oluşmaz.
Obezite, sırtüstü pozisyon , genel anestezi, batında ascites ve peritonit gelişimi FRC yi azaltan diğer nedenlerdir (Tablo-1).
Postoperatif akciğer komplikasyonlarının gelişmesinde diğer önemli bir unsur akciğer kapanma volümünün (CV) artmasıdır. İleri yaş, sigara kullanımı, sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem, bronkospazm ve hava yollarında artmış sekresyon problemi CV’nin artmasına neden olur. Normal şartlarda FRC total aciğer kapasitesinin yaklaşık % 50’si, kapanma volümü ise % 30’u kadardır. Bu nedenle tidal soluk boyunca havayolları açık kalır. FRC’nin CV’nin altına indiği veya CV’nin FRC’nin üzerine çıktığı durumlarda bölgesel ventilasyon azalır, erken havayolu kapanmaları ve atelektaziler gelişir (6,8).
Sonuçta ventilasyon/perfüzyon dengesizliği hipoksemiye, solunum yollarında sekresyon birikmesi pnömoni komplikasyonuna ve bu sebeplerin birlikteliği solunum yetersizliği gelişmesine neden olur.
Tablo-1. Fonksiyonel residüel kapasite ve kapanma volümü arasındaki ilişkiyi değiştiren faktörler.
FRC 'yi azaltan CV yi arttıran
Sırtüstü pozisyon İleri yaş
Gebelik KOAH
Obesite Sigara içimi
Genel anestezi Akciğer ödemi
Abdominal ağrı
Bu değişikliklerde genel anestezinin de rolü vardır. Fakat hastanın genel anestezi etkisinden kurtulmasından sonra da fonksiyonel değişikliklerin devam etmesi, ana etkenin başta diyafragma disfonksiyonu olmak üzere akciğer ve göğüs duvarı mekanikleri üzerindeki olumsuz etki yaratan cerrahi uygulama olduğu kabul edilmektedir.
Diyafragma fonksiyon bozukluğu:
Diyafragma disfonksiyonunun postoperatif akciğer volümlerindeki azalma üzerine etkisi önemli boyuttadır. Bu etki kısmen toraks ve üst batın cerrahisi sırasında diyafram kası üzerine direkt travma ile ilgilidir. Ayrıca ağrı ve diğer stimulusların sempatik, vagal ve splanknik reseptörleri uyarması sonucu oluşan inhibitör reflekslerin diyafragmanın santral uyarısını inhibisyonu, diyafragma fonksiyon bozukluğunun sürmesini sağlar.
Gaz değişim bozuklukları:
Henüz anestezinin etkisinin devam ettiği postoperatif erken dönemde (ilk 7 saatte ) genellikle V/Q dengesizliği, anestezik ajanlara bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu, sağdan sola şant, alveoler hipoventilasyon, kardiyak output'un azalması ve periferik kaslardaki oksijen tüketiminin artması nedeniyle hipoksemi gelişir. Bu faz yüzeyel cerrahi uygulamalar için en fazla 24 saat sürer. Toraks ve üst batın cerrahisi sonrası azalmış FRC ve FRC-CV ilişkisindeki değişiklikler nedeniyle hipoksemi günler-haftalar sürebilir. Alveoler hipoventilasyon, hızlı ve sığ solunum nedeniyle oluşan ölü saha ventilasyonu ve azalmış miks venöz oksijen satürasyonu ( ağrı, ateş ve stres nedeniyle artmış oksijen tüketimi, azalmış kardiyak output ve anemi nedeniyle azalmış oksijen taşıma kapasitesi ) geç dönemdeki hipokseminin oluşmasına ve sürmesine katkıda bulunurlar (9).
Solunum depresyonu:
Anestezi öncesi ve anestezi sırasında kullanılan ajanların kalıcı etkileri nedeniyle solunum merkezlerinin hipoksemi, hiperkapni ve asidoza olan cevaplarında azalma olur. Ayrıca postoperatif dönemde ağrı için verilen narkotikler, diğer analjezikler ve sedatif ilaçlar da benzer problemler yaratırlar. Yüksek doz narkotikler hipoksemik ve hiperkapnik ventilasyon artışı cevabını deprese ederek sonuçta tidal volümün ve dakika ventilasyonunun azalmasına , PaCO2’nin artmasına neden olurlar. Nadiren predispozan faktörleri bulunan kişilerde uyku-apne probleminin artmasına neden olurlar.
Lokal savunma bozuklukları:
Cerrahi sonrası öksük ve mukosilyer aktivitenin azalması akciğer infeksiyonu riskini arttırır.(10).
Özellikle postoperatif ağrı nedeniyle aşırı dozda narkotik kullanımı öksürüğü inhibe eder. Postoperatif dönemde solunum mekaniklerindeki değişiklikler de öksürük için gerekli efor kapasitesinin azalmasına neden olurlar. Üst batın cerrahisinden sonraki 1 haftalık dönemde mukosilyer aktivitede belirgin azalma olur. öksürük refleksi azalması yanında endotrakeal entübasyon ve kuru - hiperoksik gaz karışımının solunması nedeniyle oluşan silya disfonksiyonu, endotrakeal tüpe bağlı olarak trakeal mukus velositesinin azalması, anestetik gazlar nedeniyle mukosilyer transportun
inhibisyonu ve atelektazi gelişimi mukosilyer temizliğin azalmasına katkıda bulunan en önemli faktörlerdir.
POSTOPERATİF AKCİĞER KOMPLİKASYONLARI
Postoperatif akciğer komplikasyonları tablo-2’de görülmektedir. Bu komplikasyonlarının insidansı uygulanan cerrahinin tipine ve hasta özelliklerine bağlı olarak belirgin şekilde değişir. Bu oran genç, sağlıklı , normal kiloda ve sigara içmeyen bir kişide % 1 civarında iken, risk faktörleri yüksek olan hastalarda % 90’a kadar artabilir. Bunlar içinde atelektazi en sık raslananıdır. Bu komplikasyon genellikle ek oksijen gereksinimi dışında önemli bir morbiditeye neden olmaz. Uzun süreli atelektaziler ciddi sorunlar yaratır.
Toraks cerrahisi sonrası ampiyem, bronkoplevral fistül, frenik sinir hasarı, anastamoz kaçağı, yara infeksiyonu , mediyastinit, sternal osteomyelit gibi daha spesifik komplikasyonlar gelişebilir.
Tablo-2. Postoperatif akciğer komplikasyonları.
Postoperatif akciğer komplikasyonları
• Trakeobronşit , pnömoni başta olmak üzere infeksiyonlar
• Atelektazi
• Bronkospazm
• Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi
• Solunum yetersizliği ( uzamış mekanik ventilasyon ( > 48 saat),yeniden entübasyon )
• Akciğer tromboembolizmi
• Obstrüktif uyku-apne
Spesifik torasik cerrahi komplikasyonları
• Frenik sinir hasarı
• Plevral sıvı
• Bronkoplevral fistül ve ampiyem
• Sternal yara infeksiyonu
• Mediyastinit
• Gastroözofageal anastamoz sızıntısı
PREOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ
Postoperatif akciğer komplikasyonlarını etkileyen çok sayıda preoperatif , intraoperatif ve postoperatif risk faktörü belirlenmiştir. Bunların önemli bir bölümünü sigara içilmesi, KOAH başta olmak üzere kronik akciğer hastalığı, genel sağlık durumunun kötülüğü, ileri yaş ve obesite gibi hasta ile ilgili faktörler oluşturur. Tablo-3’de görülen bu faktörler aynı zamanda cerrahi ve anestezi türü kararı, preoperatif hazırlık ve postoperatif izlem açısından izlenmesi gereken yolu da belirlerler. Bu konularda preoperatif dönemde hasta ile iyi bir ilişki kurulması, postoperatif dönemde erken mobilizasyon ve akciğere yönelik tedavilerde hasta uyumunu arttırır.
Tablo-3. Cerrahi risk faktörleri.
Preoperatif İntraoperatif Postoperatif
Sigara içilmesi Anestezi çeşidi İmmobilizasyon
Kronik akciğer hastalığı Anestezi süresi Yetersiz ağrı Genel sağlık durumunun bozukluğu Nöromüsküler blokaj tipi kontrolu
İleri yaş Cerrahi uygulanan bölge
Obesite Cerrahi insizyon tipi
Kötü beslenme ve metabolik bozukluk Solunum yolu infeksiyonları
Hipoventilasyon / uyku-apne
Sigara içilmesi:
Sigara içen hastaların önemli bir kısmında solunum fonksiyon testleri normal veya minimal değişiklikler göstermekle birlikte, çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosilyer klirenste bozukluk vardır. Mukus hipersekresyonunun (sabah öksürüğü, sık boğaz temizleme, balgam çıkarma) postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi predikte eden bağımsız bir faktör olduğu bildirilmiştir(11,12). Sigara içmeyenlerle kıyaslandığında en az 10 paket/yıl sigara içen hastalarda relatif postoperatif komplikasyon riski yaklaşık 1.5-4 kat artmaktadır . Sigara kullanımı KOAH olmadan da riski belirgin olarak yükseltmektedir(13). Postoperatif komplikasyonlarda anlamlı bir azalma için sigara içiminin cerrahiden en az 8 hafta önce kesilmesi gerektiği gösterilmiştir.(14) . Bu bilgiye rağmen ne zaman olursa olsun her hasta ameliyat öncesi karbon monoksit düzeyini düşürmek için sigarayı mutlaka kesmelidir. Bunu sağlamak için gerekirse nikotin preparatları kullanılmalıdır.
Genel sağlık durumu:
Amerikan anesteziyoloji derneğinin (ASA) klinik sınıflaması postoperatif akciğer komplikasyonların tahmininde oldukça doğru sonuçlar vermektedir. Örneğin abdominal cerrahi uygulanacak hastalarda ASA sınıflamasına göre (tablo-4) II ve üzerinde yer alan hastalarda komplikasyon oranı belirgin artış göstermektedir. Hastaların öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularının gözönüne alındığı Goldman'ın kardiyak risk skorlaması hem kardiyak hemde akciğer komplikasyonlarını predikte etmede yararlı bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
Tablo-4. Amerikan anestezi birliği ( ASA ) klinik skorlaması (15 ) ASA- I Elektif cerrahi uygulanan sağlıklı hastalar
ASA- II Tek bir sistem ya da günlük yaşamını etkilemeyen kontrol altında hastalığı olanlar ASA- III Multisistem ya da günlük aktivitelerini kısıtlayan kontrol altında major sistem hastalığı Olanlar
ASA- IV Ağır, kontrol altında olmayan ya da son dönem hastalığı olanlar ASA- V Ölüm riski olan ya da 24 saatten kısa yaşam beklentisi olan hastalar
İleri yaş:
Eskiden yapılan çalışmaların çoğunda eşlik eden hastalıklar gözönüne alınmadığı için ileri yaşın komplikasyon riskini arttırdığı yönündeki sonuçlar tartışmalı hale gelmiştir. Perioperatif mortalite, ASA nın II-V . gruplarında yer alan tüm yaş grubundaki hastalar için aynı bulunmuştur (16). 80 yaşın üzerindeki 500 hastada yapılan çalışmada postoperatif 30 günlük mortalite % 6.2 bulunmuş ve bu hastaların %1’inden azının ASA 'nın II. sınıfında yer aldığı görülmüştür (17). Ölümlerin çoğu myokard infarktüsü ve infeksiyon nedeniyle olmuştur. Ciddi KOAH lı hastalarda yapılan iki çalışmada, postoperatif ve perioperatif pulmoner komplikasyonların ileri yaştan çok altta yatan hastalıkların varlığı ile ilgili olduğu belirlenmiştir (15,18). Sonuç olarak ileri yaş cerrahiye engel bağımsız bir risk faktörü değildir.
Obezite:
Obezitenin postoperatif komplikasyonları artıracağına ilişkin genel inanışın aksine, yapılan çalışmalarda obez olmayan hastalara göre belirgin bir fark gösterilememiştir (19). Buna karşılık obezitenin obstrüktif uyku-apne hastalığı için önnemli bir risk faktörü olduğu ve cerrahide uygulanan analjezik ve narkotik ajanların hastalığı ağırlaştırabileceği gözardı edilmemelidir.
Beslenme durumu:
Malnutrisyon ve kaşeksi akciğerin elastik yapılarında değişikliğe, hücresel ve humoral bağışıklıkta yetersizliğe , diyafragma fonksiyonlarında ve hipoksik/hiperkapnik ventilatuvar cevapta azalmaya
neden olarak postoperatif komplikasyonları arttırır. Buna karşılık preoperatif agresif beslenme diyeti uygulanan hastalarda çok ileri malnutrisyon dışında postoperatif pulmoner morbiditenin azaldığı gösterilememiştir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:
KOAH lı hastalarda irreversibl solunum fonksiyon kaybı, azalmış akciğer rezervi , mukus hipersekresyonu ve havayolu hiperreaktivitesi nedeniyle postoperatif akciğer komplikasyonları 3-5 kat artmaktadır. Postoperatif pulmoner komplikasyon insidansı sağlıklı kişilerde ortalama % 5-10 , sağlıklı, genç, sigara içmeyenlerde < %1 iken, KOAH hastalarında % 25-90 ( FEV1 < % 65 ise komplikasyon riski > %50 ) civarındadır. Ciddi KOAH lı hastada solunum yetersizliği riski % 5 kadardır. Hiperkapnik hastalarda komplikasyon riski belirgin olarak artar(20).
Solunum fonksiyonlarının düzeyi ile akciğer komplikasyonlarının şiddeti arasında ciddi korelasyon bulunması nedeniyle preoperatif dönemde akciğer fonksiyonlarının iyileştirmesi gereklidir.
Gerektiğinde cerrahi öncesi dönemde semptomları optimal düzeye indirmek, fizik incelemedeki obstrüktif havayolu bulgularını azaltmak ve egzersiz kapasitesini arttırmak için agresif bronkodilatör tedavi, antibiyotik tedavisi, sigara kesilmesi eğitimi, fizyoterapi ve kısa süreli kortikosteroid tedavi uygulanmalıdır. Akut alevlenme döneminde elektif cerrahi tedaviler ertelenmelidir. Bu sırada gereksiz antibiyotik kullanımı engellenmelidir. Toraks dışı cerrahilerde proflaksi amacıyla preoperatif antibiyotik kullanımının postoperatif pnömoni komplikasyonu riskini azaltmadığı bildirilmiştir (21). Viral üst solunum yolu infeksiyonlarının postoperatif pulmoner komplikasyon riski üzerindeki etkisi bilinmemektedir.
Diğer akciğer hastalıkları:
Stabil astım, restriktif akciğer hastalıkları ve akciğer damar hastalıklarında postoperatif pulmoner komplikasyonların arttığını gösteren çalışma bilgileri mevcut değildir. Astımlı hastaların cerrahi öncesi wheezing bulgularının olmaması ve zirve akım hızlarının predikte değerin % 80’inden büyük olması olması uygundur. Gereğinde kısa süreli olarak kullanılan yüksek doz kortikosteroidlerin ( 60 mg/gün prednison veya eşdeğeri) astımlı hastalarda postoperatif infeksiyon ve diğer komplikasyonları arttırmadığı bildirilmiştir( 22,23).
CERRAHİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar anestezinin tipi, süresi,nöromüsküler bloker ajanın cinsi ve cerrahi uygulamanın yeri ile ilişki gösterirler. Cerrahi işlem diyafragmaya yaklaştıkça komplikasyon riski artmaktadır. Üst batın ve toraks cerrahisi % 10-40 oranında postoperatif problemlere neden olurlar. Komplikasyon insidansı diğer cerrahi türlerinde % 1’in altında, alt batın cerrahisinde % 5’in altındadır.
Videotorakoskopik veya laparoskopik uygulamalar açık cerrahiye göre komplikasyonları yaklaşık onda bir oranına düşürmektedir. Açık kolesistektomi ameliyatında komplikasyon oranı % 13-33 arasında iken, laparoskopik kolesistektomide bu risk % 0.3-0.4 kadardır.
Genel anestezinin akciğer fonksiyonları üzerine birçok olumsuz etkisi vardır. Kısa süren cerrahi ile kıyaslandığında 3 saati aşan uygulamalarda postoperatif pulmoner komplikasyonlar 3-4 kat artmaktadır. Örneğin 4 saati aşan cerrahiler sonrası pnömoni komplikasyonu 2 saatten kısa sürenlere göre 5 kat fazla bulunmuştur (24). Epidural ve spinal anestezinin genel anesteziye göre daha az komplikasyona neden olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (25). KOAH lı hastalarda yapılan bir çalışmada genel anestezi uygulana 464 hastada mortalite % 8 bulunurken, spinal ve epidural anestezi uygulanan 121 hastanın hiçbirinde ölüm gelişmemiştir(26). Sonuç olarak pulmoner komplikasyon riski yüksek hastalarda spinal veya epidural anestezi önerilmelidir.
691 hastada yapılan bir çalışmada uzun etkili nöromüsküler bloker (pancuranium) kullanılan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon riski , kısa etkili olanlardan (atracurium, vecuronium) 3 kat fazla bulunmuştur (27). Bunun başlıca nedeni postoperatif dönemde uzun etkili ajanların blokaj aktivitelerinin hala devam etmesi ve bununda postoperatif hipoventilasyona neden olmasıdır.
POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ
Yetersiz ağrı kontrolu ve uzamış yatak istirahati ve aktivasyon azlığı postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimini kolaylaştırır. Postoperatif dönemdeki ağrı öksürük ve derin soluk almayı engeller. Yatak istirahati ve inaktivitenin uzaması, yatarken FRC’nin 500-1000 ml kadar azalması nedeniyle atelektazi riskinin sürmesine neden olur(28). Erken ayağa kalkma ve aktivasyon sekresyon atımını da kolaylaştırması yanında venöz tromboembolizm riskini de azaltır.
PREOPERATİF GENEL DEĞERLENDİRME Klinik değerlendirme:
Preoperatif pulmoner risk belirlenmesinde dikkatli bir öykü alınması ve fizik muayene yapılması çok önemlidir. Hasta ile ilk temasta sigara öyküsü, istirahat ve egzersizde dispne , egzersiz kapasitesi ve toleransı, kronik öksürük-balgam çıkarma, uyku-apne semptomları, yakında geçirilmiş alt solunum yolu infeksiyonu veya alavlenme ile ilgili yakınmaların varlığı, şiddet ve süreleri sorgulanmalıdır. Fizik muayene bulguları pulmoner risk belirlemede daha az yardımcıdır. Daha önceden tanımlanmayan bir akciğer hastalığına ait bulgular elde edilebileceği gibi, örneğin KOAH veya astması bulunan bir hastada cerrahi öncesi bazal durumun belirlenmesinde yardımcıdır.
Akciğer grafisi
Akciğer grafisi, risk faktörleri ve patolojik fizik muayene bulguları saptanmayan durumlarda genellikle ek bir yarar sağlamaz. Özellikle yeni veya açıklanamayan semptom ve bulguların varlığında , altta yatan akciğer hastalığına ait bir öykü alındığında veya alttaki mevcut hastalığın semptom ve bulgularında ani kötüleşme olduğunda hastanın elinde yakında çekilmiş bir akciğer grafisi yoksa veya toraks cerrahisi uygulanacak ise preoperatif dönemde akciğer grafisi çekilmesi yararlıdır. 15.000 hastayı kapsayan bir metaanalizde hastaların yalnızca % 1’inde grafide önceden beklenmeyen bir anormallik saptanmış ve % 10’unda mevcut tedavilerinde değişikliğe gidilmiştir(1).
Arter kan gazları:
Arter kan gazları incelemesi altta kronik akciğer hastalığı bulunan hastalarda yapılmalıdır.
Küçük çalışma serilerinde PaCO2 değeri 45 mmHg’nin üzerinde bulunan KOAH hastalarında postoperatif morbiditenin belirgin olarak arttığı bildirilmiştir (29,30). Bu çalışmaların çoğunda semptomlar,egzersiz kapasiteleri ve spirometrik sonuçlar belirtilmemiştir. Rezeksiyon cerrahisinde PaCO2 yüksekliğinin komplikasyonları arttırmadığı şeklinde sonuç bildiren çalışmalar da vardır (31).
Klinisyen arter kan gazlarını tek başına yüksek risk nedeniyle cerrahiyi yasaklayan bir parametre olarak kullanmamalıdır. Özellikle rezeksiyon cerrahisi uygulanacak hastalar semptomları, solunum fonksiyonları ve egzersiz kapasiteleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Diğer cerrahi uygulamalarda yüksek PaCO2 ve düşük PaO2 değerleri mutlak kontrindikasyon oluşturmasa da, bu durumki yüksek risk grubuna giren hastalarda dikkatli preoperatif desteği zorunlu kılmaktadır(32,33).
Solunum fonksiyon testleri:
FEV1 veya FVC’si beklenenin % 70’inin altında ya da FEV1/FVC oranı 65’in altında bulunan hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonların arttığı bilinmektedir. Buna karşılık solunum fonksiyon testlerinin(SFT) cerrahi uygulanacak tüm hastalarda yapılması tartışmalıdır. Preoperatif solunum fonksiyonları ile postoperatif pulmoner komplikasyonlar arasında her zaman tutarlı bir korelasyon yoktur. Akciğer hastalığına ilişkin öykü, semptom ve fizik muayene bulguları saptanmayan hastalarda preoperatif solunum fonksiyon testi uygulanması gerekmez. Klinik bulgularla solunum fonksiyon testlerinin birlikte değerlendirildiği çalışmalarda solunum fonksiyon testlerinin komplikasyon riskini belirlemede değişken sonuçlar verdiği, buna karşılık klinik bulguların komplikasyon riskini daha iyi predikte ettiği bildirilmiştir(25,34,35).
İleri yaş, obesite, malnutrisyon ve batın cerrahisi nedeniyle yapılan preoperatif testlerin yararı gösterilememiştir(36). Buna karşılık öksürük ve açıklanamayan dispne varlığında , sigara kullanma ( >
20 paket / yıl ) öyküsü, kronik akciğer hastalığı öyküsü bulunanlarda ve akciğer rezeksiyonu planlanan hastalarda preoperatif SFT indikasyonu vardır(33,37). Solunum fonksiyon testlerinin normal bulunması postoperatif dönemde komplikasyon riskinin düşük olacağını göstermez.
REZEKSİYON CERRAHİSİ
Toraks cerrahisinde rezeksiyona bağlı mortalite % 4-10, morbidite % 7-50 arasında değişmektedir(38,39). 80 yaşına kadar mortalitede yaşa bağlı bir farklılık yoktur. İleri yaşlarda
mortalitenin artmasındaki ana neden yaştan çok altta yatan ek hastalıkların varlığıdır (40,41). Genç hastalarda olduğu gibi yaşlılarda da mortalite oranları pnömonektomide ( özellikle sağ ) lobektomiye göre daha yüksektir. Yaşlılarda mortalite hızı değişik serilerde pnömonektomi için ortalama % 14 ( 6- 36 ), lobektomi için % 4-7 arasında bildirilmiştir. Pnömonektomi ile lobektomi arasındaki mortalite farkı yaşlılarda gençlere göre daha fazladır. Yaş arttıkça ana ölüm nedeni, kardiyovasküler problemler olarak belirlenmektedir (42,43).
Yetersiz akciğer rezervi bulunan bir kişiye agresif bir cerrahi uygulandığında, periperatif mortalite ve solunum yetersizliği başta olmak üzere komplikasyon riski belirgin olarak artar. Postoperatif dönemde gelişebilen dispne artışı ve solunum yetersizliği hastanın yaşam kalitesini ciddi olarak bozar.
Akciğer kanseri nedeniyle pnömonektomi yapılacak KOAH’lı bir hastada preoperatif değerlendirme ile bir taraftan mevcut hastalığın ağırlığı ve reverzibilitesi belirlenirken, cerrahi sonrası kalacak olan akciğer fonksiyonları da hesaplanarak solunum yetersizliği riski tahmin edilebilir. Böylece hastanın hangi genişlikteki bir rezeksiyonu tolere edebileceğine karar verilir. Cerrahi öncesi solunum fonksiyonları ile cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında her zaman tutarlı bir korelasyon yoktur. Bu ilişkiyi değerlendirmede altın standart bir test de yoktur. Preoperatif değerlendirmede kullanılan testlerin hiçbiri cerrahi için kesin kontrindikasyon kararı verdirtmez. Bu testler bizim yalnızca postoperatif mortalite ve komplikasyon riskleri hakkında tahminde bulunmamızı sağlar. Rezeksiyon cerrahisinde preoperatif değerlendirme aşağıda belirtildiği gibi, üç basamak halinde uygulanır ( Tablo- 5. )
Değerlendirme:
1. basamak : Genel değerlendirme ( Öykü, risk faktörlerinin gözden geçirilmesi, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları ).
2. Basamak : Postoperatif beklenen FEV1 ve DLCO değerinin hesaplanması ( Kantitatif akciğer sintigrafisi )
3. Basamak : Egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi, shuttle walk, 6 dakika yürüme testi, merdiven çıkma testi , eforla satürasyon takibi ).
Tablo-5. Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme.
REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ ( 20,44 ) Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?
Lobektomi ( Wedge rezeksiyon ) Pnömonektomi
Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 > 1500 ml ? > 2000 ml ?
Hayır Evet Evet Hayır
OPERABL
Tahmin edilen Postoperatif FEV1 i hesapla
DLCO ölçümü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu hesapla Hesaplanan bu parametrelerin beklenen yüzde predikte değerlerini bul
Postoperatif FEV1 < % 40 Diğer herhangi bir Postoperatif FEV1 > % 40 Ve kombinasyon Ve
Postoperatif DLCO < % 40 Postoperatif DLCO > % 40 ve satürasyon > % 90
YÜKSEK DÜZEYDE RİSK Basit Egzersiz testi ORTA DÜZEYDE RİSK ( Shuttle walk testi ) ( İleri testler gerekli değil )
< 25 shuttle veya > 25 shuttle veya > % 4 desatürasyon < % 4 desatürasyon
YÜKSEK RİSK Kardiyopulmoner egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi )
VO2 max < 15 VO2 max > 15 ( ml/kg/dak.) ( ml/kg/dak. )
YÜKSEK DÜZEYDE RİSK
- Planlanan cerrahi yüksek riskli
- Daha küçük rezeksiyonu düşün ORTA DÜZEYDE RİSK
- Radikal radyoterapi !
Önceden pulmoner hipertansiyonu bulunan hastalarda ekokardiyografi veya pulmoner arter kateterizasyonu ile ölçüm yapılabilir. Fakat pulmoner arter basınç düzeylerinin perioperatif komplikasyonları predikte etmediğini gösteren çalışmalar mevcuttur.
Birinci basamak testler
Spirometrik ölçümler içinde FEV1 , FVC ve maksimal solunum kapasitesi parametreleri en sık kullanılanlardır. Bu parametrelerin kişi için beklenen normal değerin % 80’inden yüksek olduğu durumlarda hastanın pnömonektomiyi genelde kolayca tolere edebilmektedir. Büyük serili çalışmalarda FEV1‘in lobektomi yapılacak hastalarda 1500 ml’nin, pnömonektomi yapılacak hastalarda ise 2000 ml’nin üzerinde olmasınin yeterli olduğu ve bu kişilerde daha ileri testlere gerek olmadığı kabul edilmektedir. Özellikle kronik akciğer hastalığı veya yakında sigara kullanma öyküsü bulunun hastalarda akciğer rezeksiyonu sonrası kardiyopulmoner komplikasyon riski yüksektir. Bu hastalarda akciğerlerdeki gaz değişimini ölçen DLCO’nun rezeksiyon cerrahisinde daha belirleyici olduğunu gösteren bulgular vardır. Özellikle Amfizem komponentinin ön planda olduğu KOAH lı hastalarda preoperatif değerlendirmede DLCO ölçümlerinden yararlanılır. Preoperatif DLCO ‘nun % 60’ın antında bulunduğu hastalarda postoperatif morbidite ve mortalite yüksek bulunmuştur. Bu değer % 40’ın altında ise ileri derecede mortalite riski vardır.
PaO2>60 mmHg ve PaCO2<45 mmHg olan hastaların postoperatif komplikasyonlar açısından düşük risk grubunda olduklarına inanılmaktadır. Özellikle rezeksiyon yapılacak olan KOAH’lı hastalarda PaCO2‘ nin 45 mmHg üzerinde bulunması mortalite ve morbiditeyi belirgin arttırır. CO2 yüksekliğine karşın hipoksemi, postoperatif pulmoner morbiditeyi yeterince predikte edemez. Oda havasında oksijen satürasyonu %90’ın altında bulunan veya egzersiz ile istirahat değerine göre %4’den fazla desatüre olan hastalarda postoperatif komplikasyon riskinin arttığı bildirilmiştir(45). V/Q dengesizliği yaratan patolojik akciğer sahalarının rezeksiyonu sonrası postoperatif dönemde oksijenasyonun düzelebileceği unutulmamalıdır. CO2 yüksekliğinin de özellikle egzersiz kapasitesi yeterli hastalarda postoperatif komplikasyonları tek başına predikte edemeyeceği bildirilmiştir(46,47,48).
İkinci basamak testler
Bu testler, rezeksiyon sonrası kalan akciğer fonksiyonlarının tahmini için kullanılırlar. Postoperatif dönemde geçici akciğer fonksiyon kaybı yanında rezeksiyon ile çıkarılan akciğer bölümlerine bağlı olarak kalıcı fonksiyon kayıpları da oluşur. Bu nedenle akciğer rezeksiyonu yapılacak hastanın preoperatif değerlendirmesinde hekim iki soru ile karşılaşır :
1. Bu hastada cerrahi morbidide ve mortalite nedir ?
2. Postoperatif dönemde hastanın akciğer rezervi normal aktivitesini karşılamaya yetecek mi ?
Yapılan çalışmalar, FEV1’in 2 litrenin altında ( ya da FVC veya maksimal solunum kapasitesinin beklenenin % 50’sinin altında ) bulunduğu hastalarda pnömonektomi sonrası akciğer komplikasyon riskinin belirgin olarak arttığını göstermiştir. Bu yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer fonksiyonlarının tahmin edilmesinde ek testlere gereksinim vardır. Bunlar içinde en sık kullanılanı akciğerin kantitatif perfüzyon veya ventilasyon sintigrafisidir. Perfüzyon sintigrafisi daha ucuz ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle tercih edilir. Preoperatif dönemde yapılan bu tür hesaplamalarla bulunan postoperatif solunum fonksiyon değerlerinin, genellikle hastaların 6 ay sonraki gerçek fonksiyon değerlerinden % 10-20 oranında daha düşük olduğunu unutmamak gerekir. Bu özelliğin gözönüne alınmaması fonksiyonları sınırdaki bazı hastaların gereksiz yere küratif cerrahi tedaviden yoksun kalmalarına neden olabilir.
Postoperatif tahmin edilen FEV1 düzeyi için 800 ml sınırı eşik değer olarak kabul edilir(49,50).
Hesaplanan postoperatif FEV1’i bu değerin altında bulunan hastalarda cerrahi uygulandığında CO2 retansiyonu gelişme şansı yüksektir(30,51). Vücut ölçüleri faktörünü ( kısa boylular, kadın ) ortadan kaldırmak amacıyla postoperatif FEV1’in hacım yerine beklenenin yüzdesi şeklinde hesaplanması daha güvenilir olmaktadır (52). Bu durumda hesaplanan postoperatif FEV1 değeri beklenenin % 40’ ından yüksek ise hastaya rezeksiyon cerrahisi uygulanabilir.
Rezeksiyon uygulanacak hastalarda kantitatif perfüzyon sintigrafisi sonrası postoperatif FEV1 değerlerinin tahmini aşağıdaki şekilde yapılır :
Pnömonektomi için Tahmin edilen
postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi ( 0.55 , 0.44 ... gibi ) Lobektomi için
Kantitatif sintigrafi sonrası yukarıdaki formüle göre hesaplanabileceği gibi, buna alternatif olarak çıkarılan segment sayılarına göre aşağıdaki formüllerle de hesaplanabilir :
Tahmin edilen Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı * postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı Rezeke edilen segmentlerden bir bölümü bronkoskopik olarak tıkalı ise :
Tahmin edilen
Postoperatif FEV1 = Preop. FEV1 X { ( 19-a ) - b } 19 - b a- Tıkalı segment sayısı
b- Açık segment sayısı
* Toplam 19 olan segment sayısından rezeke edilecek segment sayısının çıkarılması ile hesaplanır Amfizemin ön planda olduğu KOAH lı hastalarda postoperatif rezerv hesabında FEV1 yerine beklenen postoperatif DLCO yüzdesi hesaplanmalıdır. Bu parametre için % 40 değeri komplikasyon riski açısından operabilite sınırı olarak kabul edilir. Bazı hastalarda ( örneğin interstisyel hastalıklar ) iyi FEV1 değerlerine karşın çok düşük DLCO değerleri elde edilebilir.
Üçüncü basamak testler
İkinci basamak testlere, rezeksiyon sonrası hesaplanan akciğer fonksiyon değerleri mortalite ve komplikasyon gelişme riski açısından sınırda olan hastalar için başvurulur. Bu testler merdiven çıkma, yürüme bandı ve bisiklet ergometresi şeklinde uygulanır. Egzersiz ile maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) ölçümü postoperatif morbidite ve mortalite belirlemede en yararlı testtir. VO2 max’ın 15 ml/kg/dakikanın üzerinde bulunduğu durumlarda perioperatif mortalite ve komplikasyonların artmadığı gösterilmiştir (48,53,54,55,56,57,58). VO2max’ın 10 ml/kg/dakikanın altında bulunduğu durumlarda postoperatif komplikasyon risk belirgin olarak artmaktadır. Maksimal oksijen tüketimi ölçümlerine alternatif olarak 6 dakika yürüme, merdiven çıkma ve shuttle walk testleri kullanılabilir.
Merdiven çıkma testi standart değildir. Buna karşılık pratikte kolay uygulanabilir bir egzersiz testi olan shuttle walk testi, 6 dakika yürüme testine göre VO2 max ile daha yüksek oranda korelasyon göstermektedir(59,60).
Algoritmik yaklaşım sonunda hesaplanan cerrahi sonrası FEV1 ve DLCO değerlerine göre hastanın pnömonektomiyi tolere edemeyeceği ortaya çıkarsa, aynı hesaplamalar lobektomi için de yapılır. Rezeksiyon sonrası solunum yetersizliği genellikle ilk birkaç hafta içinde gelişir. 3 ay sonra gelişen solunum yetersizliğinin rezeksiyona bağlı olma olasılığı düşüktür.
KARDİYOVASKÜLER RİSK
Özellikle sigaraya bağlı KOAH ı bulunan hastalarda pulmoner hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı kalp yetersizliği veya aritmi varlığı, postoperatif kardiyak komplikasyonlar açısından büyük önem taşımaktadır. Tablo-6’ da perioperatif kardiyovasküler riskler görülmektedir. Hastalar kardiyak yönden bu risk faktörlerinin varlığına göre değerlendirilmelidir.
Tablo-6. Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri (61 ).
Major Unstable koroner sendromlar:
• Yakında geçirilmiş myokard infarktüsü ( semptom ve bulguları ile birlikte )
• Unstable veya ciddi angina ( 3 veya 4. derecede)*
Dekompanse konjestif kalp yetersizliği Belirgin aritmiler :
• Yüksek dereceli A-V blok
• Semptomatik ventriküler aritmi ( altta yatan kalp hastalığı ile birlikte)
• Supraventriküler aritmiler ( kontrol edilemeyen ventriküler hız ile birlikte ) Ciddi kapak hastalıkları
İntermediyer Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2. derecede )*
Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q dalgaları varlığı ) Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp yetersizliği
Diabetes mellitus
Minör İleri yaş
EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent. Hipertrofi, ST-T değişiklikleri ) Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon )
Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven çıkamama ) İnme öyküsü
Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon
* Kanada kardiyovasküler derneğinin angina pectoris sınıflaması (62 ).
KARDİYOPULMONER RİSK İNDEKSİ
Klinisyenler yaklaşık 20 yıldır olası perioperatif kardiyak komplikasyonları belirlemek için kardiyak risk indekslerini kullanmaktadır. Epstein ve arkadaşları 1993 yılında Goldman ‘ın kardiyak risk indeksinin modifikasyonu ile birlikte obesite,sigara içimi, prodüktif öksürük, wheezing-ronküs varlığı , FEV1/FVC < 70, PaCO2 > 45 mmHg gibi pulmoner risk faktörlerininden oluşan kardiyo-pulmoner risk indeksini geliştirmişlerdir(63). Kardiyopulmoner risk indeksi skoru 4’den büyük bulunanlarda postoperatif komplikasyon oranı 4 den küçük olanlara göre 22 kat fazla bulunmuştur. Aynı çalışmada toplam skoru 4 ün üzerinde bulunan hastaların VO2 max değerlerinde belirgin düşme saptamışlardır.
Göğüs hastalıkları uzmanları cerrahi öncesi değerlendirmede bu ve benzer skorlamalardan özellikle olası kardiyak riskler ve konsültasyon kararı açısından yararlanabilirler Tablo-7).
Tablo-7. Kardiyopulmoner risk skorlaması(63).
KARDİYAK RİSK İNDEKSİ
Puan
Öykü Yaş > 70 5
Myokard infarktüsü < 6 ay 10
Fizik muayene Belirgin aort stenozu 8
KKY (S3 gallop , venöz dolgunluk, pulm. ödem) 11
EKG Sinüs dışı herhangibir ritm 7
> 5 / dakika ventriküler erken vuru 7 Genel durum bozukluğu PaO2< 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg,
K+ < 3 mEq/L, BUN > 50 3 Kreatinin > 2.6 , yatalak olmak
Cerrahi Acil cerrahi 4
İntratorasik veya intra-abdominal aortik 3 Kardiyak risk indeksi skoru : 1 ( 0-5 puan ), 2 ( 6-12 puan), 3 ( 13-25 puan), 4 ( 25 – 53 puan )
PULMONER RİSK İNDEKSİ
Puan
Obezite ( vücut kitle indeksi > 27 kg/m2 1
Sigara kullanımı ( son 8 hafta ) 1
Öksürük ( son 5 gün ) 1
Yaygın wheezing veya ronküs duyulması 1
FEV1 / FVC < % 70 (beklenenin ) 1
PaCO2 > 45 mmHg 1
Pulmoner risk indeksi skoru : 0 – 6
Kardiyopulmoner risk indeksi skoru = Kardiyak ( 1- 4 ) + Pulmoner ( 0 - 6 )
RİSK AZALTICI STRATEJİLER
Tablo-8’ de perioperatif dönemde boyunca uygulanacak risk azaltıcı stratejiler özetlenmiştir.
Bu stratejilerin önemi önceki bölümlerde geniş olarak anlatılmıştır. Postoperatif dönemde akciğerin ekspansiyon manevraları ve ağrı kontrolu önem kazanır. Bu teknikler akciğer volümlerini arttırarak postoperatif atelektazi riskini azaltırlar. Derin soluk egzersizleri ve insentif spirometri ile postoperatif rölatif komplikasyon riski % 50 azaltılabilir. Bu iki teknik arasında yarar açısından önemli bir fark bulunmamıştır (64).
Tablo-8. Risk azaltıcı stratejiler (65).
Preoperatif
• Sigara içiminin en az 8 hafta önce kesilmesi
• KOAH ve astımlı hastalarda havayolu obstrüksiyonunun tedavisi
• Alt solunum yolu infeksiyonu var ise cerrahinin ertelenip, antibiyotik uygulanması
• Hastaya akciğer ekspansiyon manevralarının öğretilmesi İntraoperatif
• Cerrahi süresinin 3 saatten az olması
• Spinal veya epidural anestezi kullanılması*
• Pancuranium kullanımından kaçınılması
• Mümkünse laparoskopik cerrahinin kullanılması
• Üst abdominal ve torasik cerrahide mümkün olduğu kadar az agresif yöntemlerin kullanılması Postoperatif
• Derin soluk egzersizleri veya insentif spirometri
• Sürekli pozitif havayolu basıncı kullanılması
• Epidural analjezi kullanımı *
• İnterkostal sinir blokajı yapılması*
• Venöz tromboembolizm proflaksisi
* Bu stratejiler önerilir, fakat literatürdeki etkinlikleri değişken olarak bildirilmiştir.
Postoperatif epidural anestezi, yüksek riskli hastalarda pulmoner komplikasyonları azaltmaktadır. Bu uygulama daha çok torasik,abdominal ve major vasküler patolojiler için önerilmektedir. Hipotansiyon epidural anestezi uygulanan hastalarda en sık raslanan fakat morbidite yaratmayan bir sorundur. Epidural anestezinin teknik olarak uygulanamadığı veya etkisiz olduğu durumlarda interkostal sinir blokajı yapılabilir.
KAYNAKLAR
1. Swenson ER, Swenson EW.:Preoperative pulmonary evaluation. In: Albert RK,Spiro SG,Jett JR, ed.
Clinical respiratory medicine, 2rd ed. Philadelphia : Mosby;2004: 229-234.
2. Alexander JI,Spence AA, Parikh RK,Stuart B. The role of airway closure in postoperative hypoxemia.
Br J Anaesth 1973 ;45: 34-40.
3. Ali J, Weisel RD, Layug AB, et al. Consequences of postoperative alterationsin respiratory mechanism. Am J Surg 1974;128:376-382.
4. Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity of the lung after operation.1975;110:576-583.
5. Fairster RD, Williams JH. Pulmonary physiology in the postoperative period. Crit Care Clin 1987;3:
287-306.
6. Ferguson MK Preoperative assasement of pulmonary risk. Chest 1999; 115: 58S-63S.
7. Bastin R, Moraine JJ,Bordocsky G, et al. Incentive spirometry performance. Chest 1997; 111: 559- 563.
8. Birsen Mutlu. Preoperatif değerlendirmede akciğer fonksiyon testleri. In: Yıldırım N , ed. Akciğer fonksiyon testleri:fizyolojiden klinik uygulamaya. İstanbul:Turgut; 2004 : 154-167.
9. Delisser HM,Grippi MA. Perioperative respiratory considerations in the surgical patient. In: Fishman AP,ed. Fishman's pulmonary diseases and disorders. McGraw-Hill.1998: 619-629.
11.Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000; 232: 242- 250.
12.Arozullah AM,Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development and validation of the multifactorial risk index for predicting postoperative pneumoniae after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.
13. Wightman JA. A prospective survey of the incidence of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1968; 55: 85-91.
14. Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary comlications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: 609-616.
15. Koenke K, Lawrence VA, Theroux JF, et al. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung diseases. Chest 1993:104: 1445- 1451.
16. Marx GE,Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 1973;
39: 54-58.
17. Djokovic JL, Hedley-Whyte J. Prediction of outcome of surgery and anesthesia in patients over 80.
1973; 39: 54-58.
18.Wong D, Weber EC, Schell MJ, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary diseases. Anesth Analg 1995; 80:
276-284.
19. Pasulka PS, Bistrian BR, Benotti PN,et al.The risk of surgery in obese patient.Ann Intern Med 1986; 104: 540-546.
20. Demir T. KOAH ' da preoperatif değerlendirme. In: Saryal SB, Acıcan T,ed. Güncel bilgiler ışığında kronik obstrüktif akciğer hastalığı. İstanbul: Bilimsel; 2003:321-331.
21. Lazlo G, Archer GG,Darrel JH,et al. The diagnosis and prophylaxis of pulmonary A-
22. Pien LC, Grammer LC, Patterson R. Minimal complications in a surgicalpopulation with severe asthma receiving prophylactic corticosteroids.J Allergy Clin Immunol 1988;82:696-700.
23. Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC. Low complication rate of corticosteroid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch InternMed 1995;155:1379-84.
24. Garibaldi RA, Britt MR, Coleman ML,et al. Risk factors for postoperative pneumonia. Am J Med 1981; 70: 677-680.
25. Williams-Russo P, Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Shires GT. Predicting postoperative pulmonary complications: is it a real problem? Arch Intern Med 1992;152:1209-13.
26. Tarhan S, Moffitt EA, Sessler AD, Douglas WW, Taylor WF. Risk of anesthesia and surgery in patients with chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Surgery 1973;74:720-6.
27. Berg H, Viby-Mogensen J, Roed J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications: a prospective, randomised, and blinded study of
postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta Anaesthesiol
Scand 1997;41:1095-103.
28. Foltz BD, Benumof JL,: Mechanism of hypoxemia and hypercapnea in the perioperative period. Crit Care Clin 1987; 3: 269-286.
29. Milledge JS, Nunn JF. Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. BMJ 1975;3:670-3.
30. Stein M, Koota GM, Simon M, Frank HA. Pulmonary evaluation of surgical patients. JAMA 1962;181:765-70.
31. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, DeCamp MM, Sugarbaker DJ. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection: importance of predicted pulmonary function. Chest 1994;105:753- 9.
32. Doyle RL. Assesing and modifying the risk of postoperative complications. Chest 1999; 115: 77-81.
33. Gass GD,Olsen GN. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest 1986 ;89: 17-135.
34. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR, Hilsenbeck S. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest 1993;104:1445-51.
35. Cain HD, Stevens PM, Adaniya R. Preoperative pulmonary function and complications after cardiovascular surgery. Chest 1979;76:130-5.
36. Lawrence VA, Page CP,Harris GD. Preoperative spirometry before abdominal operations. A critical appraisal of its predictive value. Arch Intern Med 1989; 149:280-285.
37. Zibrack JD, O'Donnel CR, Marton K. Indications of pulmonary function testing. Ann Intern Med 1990;112: 703-771.
38. Damhuis RA, Schutte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients with lung cancer. Eur Respir J 1996;9: 97–100.
39. Yellin A, Hill LR, Lieberman Y. Pulmonary resections in patients over 70 years of age. Israel J Med Sci 1985;21: 833–840.
40. Breyer RH, Zippe C, Pharr WF, et al. Thoracotomy in patients over age seventy years. Ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1981;81:187–93.
41. Sherman S, Guidot CE. The feasibility of thoracotomy for lung cancer in the elderly. JAMA 1987;258:927–30
42. Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, et al. Prospectivve assessment of 30-day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994;106:329–30s.
43. Gebitekin C, Gupta NK, Martin PG, et al. Long-termresults in the elderly following pulmonary resection fornon-small cell lung carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:653–6.
44. BTS guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:89–108.
45. Ninan M, Sommers KE, Landreneau RJ, et al. Standardised exercise oximetry predicts postpneumonectomy outcome. Ann Thorac Surg 1997;64:328–33.
46. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, et al. Assessment of operative risk in patients undregoing lung resection. Chest 1994;105: 753–9.
57. Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, et al. Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for compliactions from lung resection. Chest 1992;101:356–61.
48. Bolliger CT, Soler M, Stulz P, et al. Evaluation of high-risk lung resection candidates: pulmonary haemodynamics versus exercise testing. Respiration 1994;61:181–6.
49. Boushy SF, Billig DM, North LB, et al. Clinical course related to preoperative and postoperative pulmonary function in patients with bronchogenic carcinoma. Chest 1971;
59:383–91.
50. Olsen GN, Block AJ, Swenson EW, et al. Pulmonary function evaluation of the lung resection candidate: a prospective study. Am Rev Respir Dis 1975;111:379–87.
51. Milledge JSNunn JF. Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive disease.
BR Med J 1975; 3: 670-673.
52. Markos J, Mullan BP,Hillman DR,et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139:902-910.
53. Tabak L. Göğüs hastalıklarında perioperatif değerlendirme.In: Karan MA,Vatansever S,eds.
Perioperatif iç hastalıkları konsültasyonu.İstanbul:Nobel,2003:45-66.
54. Pate P, Tenholder MF, GriYn JP, et al. Pre-operative assessment of the high risk patient for lung resection. Ann Thorac Surg 1996;61:1494–500.
55. Larsen KR, Svendsen UG, Milman N, et al. Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenic carcinoma. Eur Respir J 1997;10:1559–65.
56. Walsh GL, Morice RC, Putnam JB, et al. Resection of lung cancer is justifed in high-risk patients selected by exercise oxygen consumption. Ann Thorac Surg 1994;58:704–11.
57. Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, et al. Exercise capacity as a predictor of post-thoracotomy morbidity. Am Rev Respir Dis 1984;129:730–4.
58. Bechard D,Wetstein L. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative criterion for lung resection. Ann Thorac Surg 1987;44:344–9.
59. Singh SJ, Morgan MD, Hardman AE, et al. Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation. Eur Respir J 1994;7:2016–20.
60. Morgan AD. Simple exercise testing. Respir Med 1989;83: 383–7. 1992;47:1–2.
61. 71 Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: An abridged version of the report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Mayo Clin Proc 1997;72:524–
31.
62. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522–3.
63. Epstein SK, Faling LJ, Daly BD, Celli BR. Predicting complications after pulmonary resection:
preoperative exercise testing vs a multifactorial cardiopulmonary risk index. Chest 1993;104:694-700.
64. Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:3-16.
65. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340 (12): 937-944.
