Çocuk Diş Hekimliğinde Sedasyonda Midazolam Kullanımı. Midazolam Administration for Sedation in Paediatric Dentistry

Ö

A

diş tedavileri gerçekleştirilemediğinde sedasyon veya genel anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmakta- dır. Sedasyon sağlamak amacıyla seçilen farmakolojik ajanlar; inhalasyon, oral, rektal, sublingual (SL), trans- mukozal (TM), intranazal (IN), intramusküler (IM) ve intravenöz (IV) gibi farklı yollarla uygulanmaktadır. Bu uygulama yollarından her biri uygun ajan seçildiğinde sedasyon oluşturma potansiyeline sahiptir. Sedasyon altında diş tedavileri planlanan çocuklarda oral yol kolay uygulanabilmesi, güvenli ve ekonomik olması nedeniyle uzun yıllardır tercih edilmektedir. Bu yön- temle benzodiyazepin türevi olan midazolam en yay- gın olarak kullanılmaktadır. Diş hekimliği uygulama- larında sedasyon amacıyla midazolamın tercih edilme- sinin nedeni kaygıyı azaltması, ebeveynden ayrılmayı kolaylaştırması, parsiyel anterograd amnezi yapması, postoperatif istenmeyen davranış sıklığını azaltması ve oldukça kısa sürede etkisinin ortadan kalkmasıdır.

Bu özelliklerinden dolayı diş hekimleri tarafından en çok tercih edilen ve kullanım alanı bulunan midazo- lamın; diş hekimliği uygulamaları sırasındaki izlenme- si gereken prosedürlerini, endikasyonlarını, kontren- dikasyonlarını, farmakolojik özelliklerini ve yan etki- lerini güncel literatür bilgileri ışığında derleyerek sun- mayı amaçladık.

In paediatric dentistry, sedation and general ana- esthesia are generally required when dental mana- gement could not be carried out in cases of fear and anxiety. The pharmacological agents for pro- viding a sedation procedure may be given in diffe- rent ways such as inhalation, oral, rectal, sublingual (SL),transmucosal (TM, intranasal (IN),intramusculer (IM) and intravenous(IV). In each these implemen- tation techniques may constitute a potential sedati- on outcomes by choosing suitable agent. Oral sedati- ve premedication is one of the techniques preferred for sedation procedures. Midazolam, a benzodiazepi- ne derivative, has been commonly used with this tech- nique. The reasons for the preference of midazolam as a sedative agent in dental procedures are its favou- rable properties such as reducing anxiety, easing the separation from parents, generating partial anterog- rade amnesia, reducing the incidence of undesired post-operative behaviours and disappearance of its effect in a short time period. Because of these featu- res, we aimed to present required follow up procedu- res in dental practice of midazolam which is the most preferred agent by dentists, also its indications, cont- raindications, pharmacological properties and side effects with the review of current literature.

Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 34, Sayı: 1-2, Sayfa: 30-36, 2010

Çocuk Diş Hekimliğinde Sedasyonda Midazolam Kullanımı

Midazolam Administration for Sedation in Paediatric Dentistry

* Yrd. Doç. Dr. Özgül BaYgın, ** Doç. Dr. Berrin ışıK * Yrd. Doç. Dr. Tamer Tüzüner

*Karadeniz Teknik Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı

** Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız ve Diş Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı

D ERLEME (Review)

ANAHTAR KELİMELER

Çocuk diş hekimliği, sedasyon, midazolam KEYWORDS

Paediatric dentistry, sedation, midazolam

GİRİŞ

Diş hekimliği uygulamaları sırasında hastaların kaygı ve korku kontrolünün sağlanması aşılması zor engellerden biridir. Özellikle çocuklarda şid- detli kaygı, korku ya da davranış bozuklukları var- lığında, bilinen tüm iletişim yöntemleri kullanılsa da planlanan tedaviler gerçekleştirilemiyebilir^1,2.

Çocuk hastaların bir kısmı kavrama yetenekle- rinin sınırlı olması ve diş tedavisi gibi karmaşık bir olayı yeterince algılayamamaları nedeni ile diş te- davilerine uyum gösterememektedirler. Diş tedavi- sinden korkan ya da kaygı duyan çocuklarda dav- ranış yönlendirme teknikleri kullanılmasına rağ- men tedavide uyum elde edilemediğinde, yeni tek- nik ve uygulamalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çocuk yaş grubundaki olguların diş tedavilerine uyumu- nu artırmak için psikolojik ve farmakolojik teknik- ler ayrı ayrı ya da birlikte kullanılmakta, ve bu tek- niklerin birlikte kullanıldığı durumda ise ‘‘psikofar- makolojik teknik’’ terimi ortaya çıkmaktadır^3,4.

Psikofarmakolojik teknik ya da bir başka de- yişle bilinçli sedasyon; hastanın uyumunu arttır- mak, amnezi sağlamak, tedavinin kalitesini yük- seltmek, uzun tedavilere toleransı arttırmak ve ağrı eşiğini yükseltmek amacıyla operasyon ön- cesi veya operasyon sırasında davranış teknikle- ri yanı sıra sedatif ajan verilerek kaygının ve kor- kunun kontrol altına alınması yöntemidir⁵. Bilinç- li sedasyon ile kaliteli bakım koşullarında, çocuk- ların tedaviyi engelleyen davranışlarının kontrolü ve tedaviye uyumu arttırılarak güvenli ve kısa sü- rede taburcu edilebileceği uygun fizyolojik duru- ma dönmesi hedeflenmektedir⁶.

Bilinçli sedasyon endikasyonlarına bakıldığın- da; diş tedavisine ihtiyacı olan ancak yapılacak te- daviyi anlayamayan, psikolojik, fiziksel ya da tıb- bi yetersizlik nedeniyle koopere olamayan, kaygı- korku duyan ve tedavi için kooperasyon kurula- mayan hastalarda tercih edilmektedir. Sedasyon konusunda tecrübesi ve eğitimi olmayan kişilerin sedasyon uygulaması, yetersiz ekipmanla sedas- yon uygulanması, inhalasyon sedasyonu gibi bazı sedasyon tekniklerine kooperasyon gösterme- yen hastalar, ebeveynlerin sedasyon yöntemini

istemediği durumlar, zor ve oldukça uzun süren cerrahi müdahale ve diş tedavisi girişimleri, ağır sistemik hastalıklar, miyokardial infarktüs, kontrol edilemeyen diyabet, hipertansiyon ve epilepsi gibi hastalıklar, kronik obstrüktif hava yolu hastalıkla- rı (KOAH), hamilelik (özellikle 1. ve 3. trimester), miyasteniya gravis, multiple sclerosis gibi kas do- kusunu ilgilendiren sendromlar, antidepresan, an- tikonvülsan ve trankilizan kullanan hastalar, obe- zite, kanama problemi, gastrointestinal obstrüksi- yon, refakatçisi olmayan hastalar ve acil müdaha- le ve resüsitasyon cihazlarının yokluğunda bilinçli sedasyon yöntemi kontrendikedir⁵.

Çocuk hastalar iğneye abartılı psikolojik re- aksiyonlarla yanıt verdiklerinden, bu grupta oral premedikasyon tercih edilmektedir⁷. Sedasyon al- tında diş tedavileri planlanan çocuklarda oral yol kolay uygulanabilir ve ekonomik olması nedeniyle uzun yıllardır güvenle kullanılmaktadır. Ayrıca ge- rektiğinde birden fazla ilaç kombinasyonu da uy- gulanabilmektedir⁸. Çocuk diş hekimliğinde oral premedikasyon uygulamalarında preanestezik se- datif olarak en sık midazolam kullanılmaktadır^7-9.

Diş hekimliği uygulamalarında sedasyon amacıyla midazolamın tercih edilmesinin nedeni oral yolla da verilebilmesi, kaygıyı azaltması, ebe- veynden ayrılmayı kolaylaştırması, parsiyel ante- rograd amnezi yapması, anestezi indüksiyonunu kolaylaştırması, postoperatif istenmeyen davra- nış sıklığını azaltması, güvenlik sınırlarının geniş olması ve eliminasyon süresinin kısa olmasıdır ¹⁰.^. Midazolam ilk kez Walser tarafından 1975 yılında sentez edilen ve oral yoldan alındığında yüksek emilim düzeyine sahip yarılanma ömrü 2 saat olan bir imidazo benzodiazepin türevidir.

Diazepam ve lorazepam premedikasyon amacıy- la diğer sık kullanılan benzodiazepinlerdir. Mida- zolam, diazepam ve lorazepama göre çok daha hızlı emilir. Preoperatif medikasyon, bilinçli se- dasyon ve başka anesteziklerle kombine olarak dengeli anestezi için sık kullanılan bir ilaçtır^11,12. Oral, rektal, sublingual, nazal, IM ve IV yollarla uygulanabilir. Oral yolla uygulanan midazola- mın emilim hızı yüksek olduğundan sedatif et- kileri 5-10 dakikada başlamakta 20-30 dakikada

maksimum etkinliğe ulaşmaktadır^8-14. Midazola- mın amnezik etkisinden maksimum ölçüde fay- dalanmak için işlemden 10 dakika önce oral 0,5 mg/kg dozunda verilmesi, anksiyolitik etkilerin- den faydalanmak için ise operasyondan 15±4 da- kika önce verilmesi önerilmektedir¹³. Malinows- ki ve ark.¹⁵ oral yolla 0,5 mg/kg midazolam ve- rilmesinden sonra yeterli sedasyonun 12,5±4,9.

dakikada sağlandığını bildirmiştir.

Von Ungern-Sternberg ve ark.³³ yaptıkları ça- lışmada 0,3 mg/kg midazolam dozundan daha az midazolam uygulamalarında az miktarda fa- kat istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fonksiyo- nel rezidüel kapasitenin azaldığını ve respiratu- ar rezistansın midazolam uygulanmadan önceki değerlere göre arttığını tespit etmişlerdir. Masue ve ark.³⁴ ise premedikasyon amacıyla 1,5 mg/

kg oral midazolam uygulaması ardından 193 ço- cuk hastada oksijen saturasyonlarında istatistik- sel olarak anlamlı bir düşüş izlememişlerdir.

Midazolam diğer benzodiazepinlerden fark- lı olarak imidazol halkası içerir. İmidazol halka- sı suda çözünürlüğünü sağlar, fizyolojik pH’da ise kapanır ve yağda eriyebilir hale gelir. Midazolam baziktir ve pKa değeri 6.15’tir. Ampul içerisinde- ki solusyonun pH’sı 3,5 civarındadır. Karaciğer- deki hızlı eliminasyonu yarılanma süresini kısal- tır. Yarılanma ömrü 2 saattir. Preoperatif preme- dikasyon, bilinçli sedasyon, derin anestezi ve ge- nel anestezi amacıyla başka anesteziklerle kom- bine olarak kullanılabilir8,13,14,16 .

Midazolam, Dormicum® (Roche) ticari adıyla 5mg /5ml 15mg/3ml 50mg/10ml lik olarak am- pul ve Dormicum® (Roche) 7,5 mg’lik tabletler ve Versed® şurup (Roche) 2 mg/ml’ lik, 118 ml’

lik şişede oral form halinde bulunmaktadır. Ülke- mizde sadece ampul şeklinde satılan preparatla- rı bulunmakta, tablet ve şurup halinde kullanılan formları bulunmamaktadır¹⁷. Midazolamın enjek- tabl formunun oral kullanım için tercih edilme- si; enjeksiyon ampullerinde birim dozların daha uygun olmasına, enjektabl formların stoklarının oral şuruba göre daha fazla bulunmasına ve oral formunun şişe fiyatının enjektabl forma göre çok pahalı olmasına bağlanmaktadır^17-21.

Oral sedasyonda yeterli sedasyon derinli- ği sağlamak için ilacın tam doz alınması önem- lidir. Midazolamın ampul formunun tadının kötü oluşu oral yolla uygulanmasını güçleştirmekte, çocuklar tadı kötü ilaçları tükürerek ya da kusarak çıkarmaktadırlar. Bu nedenle çocuklarda oral yol- la verilen ilaçların planlanan dozda alınmasında ilaçların tadı da etkili bir faktördür²². Acı tadını maskelemek amacıyla çeşitli meyve suları, sod- yum sitrat ve bu amaçla üretilmiş Ora-sweet, ace- taminophen elixir, veya kool-aid gibi tatlandırıcı- larla kullanılabilir^17-21. Bu tatlandırıcılarla birlikte kullanılırken midazolamın pH’sının ve etkinliğinin değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır¹⁷.

Midazolamın IV formunun tadının acı ol- ması sebebiyle oral uygularken tadlandırıcı bir solüsyona ihtiyaç duyulduğu bilinmektedir, bu amaçla üretilmiş olan midazolamın oral formu Versed’in sedasyon etkinliğini değerlendirmek amacıyla ile Lammers ve ark.²¹ yapmış oldukları araştırmada ilacın oral kabulünun daha kolay fa- kat sedasyon etkinliğinin daha az olduğunu tespit etmişlerdir. Mishra ve ark.²³ 6 ay–6 yaş arası ço- cuklara farklı dozlardaki Midazolam’ı bala karıştı- rarak oral yolla uyguladıklarında % 92–100 ara- sında tam doz alındığını bildirmişlerdir.

Oral yoldan alınan ilaçların mide bağırsak sisteminden emilme hızlarını etkileyen faktör- ler arasında ilaçların formu, yağda çözünürlükle- ri, sindirim sisteminin pH’sı, midenin dolu olma- sı gibi faktörler önemlidir. Ayrıca şiddetli kaygı ve korku da gastrointestinal sistem fonksiyonlarını etkileyerek ilaç emilim süresini uzatmaktadır^14,22. Midazolamı tatlandırmak amacıyla kullanılan so- lüsyonlar aktif ilaç konsantrasyonunda ve pH’da değişikliğe neden olmaktadır¹⁹.

Zhang ve ark.²⁴ midazolam solüsyonunun pH’sının 2,8’den 3,9’a çıktığında biyoyararlılı- ğında artış olduğunu bildirmişlerdir. Işık ve arka- daşları¹⁷ da oral uygulanan midazolama sodyum sitrat (pH=6,6) eklenmesinin nar suyu, greyfurt suyu, kolalı içecek veya yalnızca midazolam uy- gulamasına göre ilaç kabulünü arttırdığını ve daha derin sedasyon düzeyi sağladığını sapta- mışlardır.

Oral midazolamın 1–12 yaş arası çocukların premedikasyonunda güvenle kullanılabileceğini bildiren yayınlar bulunmaktadır^7,25-28. Çocuk has- talarda gerçekleştirilen anestezi uygulamalarında oral midazolam dozu 0,2-1 mg/kg arasında geniş bir yelpazede bildirilmektedir^26,27,29. Ancak tıbbi uygulamalardan önemli farklılıklar gösteren ço- cuk diş hekimliğine ait uygulamalarda kullanılan oral midazolam için doz belirleme konusunda sı- nırlı sayıda yayın bulunmaktadır^27,30.

Day ve ark.²⁷ kaygı düzeyi yüksek 2,9±1,6 yaş grubu çocuklarda 0,2–0,3 mg/kg midazolamın ve 5±1 yaş grubu çocuklarda ise 0,5–0,7 mg/kg mi- dazolamın, sedatif premedikasyon için uygun ol- duğunu bildirmiştir. Nathan³¹ kaygı ve korku düze- yi yüksek çocuklarda 1 mg/kg midazolamın oral yolla uygulanmasını tavsiye etmiştir. Işık ve ark.³² yaptıkları çalışmada, çocuk hastalara diş tedavile- ri öncesi premedikasyon amacıyla oral yolla veri- len midazolamın 0,2 mg/kg dozunun etkisiz, 0,5 mg/kg dozunun az etkili, 0,75 mg/kg dozunun etkin ve güvenli olduğunu, 1 mg/kg dozunun ise 0,75 mg/kg doza bir üstünlüğü olmadığını ve ye- tersiz sedasyon dışında yan etki sıklığını arttırdığı sonucuna varmışlardır.

Von Ungern-Sternberg ve ark.³³ yaptıkla- rı çalışmada 0,3 mg/kg midazolam dozundan daha az midazolam uygulamalarında az mik- tarda fakat istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fonksiyonel rezidüel kapasitenin azaldığını ve respiratuar rezistansın midazolam uygulanma- dan önceki değerlere göre arttığını tespit etmiş- lerdir. Masue ve ark.³⁴ ise premedikasyon ama- cıyla 1,5 mg/kg oral midazolam uygulaması ar- dından 193 çocuk hastada oksijen saturasyon- larında istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş iz- lememişlerdir.

Midazolamın hızla dağılması nedeniyle etki süresi kısadır. İlaç, spinal afferent yolları inhi- be etmek için merkezi sinir sistemindeki GABA reseptörlerine bağlanmakta ve iskelet kas gev- şemesi, amnezi ve anksiyolizis oluşturmakta- dır. Midazolam, tüm benzodiyazepinlere ben- zer şekilde ağrıya cevabı değiştirmekle birlikte analjezik özellik göstermemekte, CO₂ artışına

solunum cevap eğrisini sağa kaydırarak apne geliştirme eğilimindedir. Daha yüksek dozlarda, midazolam özellikle hipovolemik çocuklarda hi- potansiyona yol açabilmektedir. Düşük dozlar- da hastanın solunum refleksleri korunurken kay- gı hafiflemekte ve hasta sakinleşmektedir. İleri ve geriye dönük amnezi sağlama avantajı vardır

8,14,25,29,30,35-39.

Ağrılı işlemler sırasında kullanılması gerektiğin- de analjezik özelliği olan ilaçların eklenmesi öne- rilmektedir. İntravenöz olarak ya da bir narkotik ile birlikte kullanıldığında güçlü bir sedatif-amneziktir ve kardiyorespiratuar fonksiyonların çok yakından izlenmesi gerekmektedir¹⁴.

Midazolamın diş hekimliğinde diğer kulla- nım yollarına bakıldığında ençok tercih edilen yolların başında IV uygulama yolu gelmektedir.

Midazolamın IV formlarının diş hekimliğinde kullanılan dozları; 6 ay–5 yaş arasındaki ço- cuklarda başlangıç dozu 0,05–0,1 mg/kg’dır, bunun ardından maksimum 0,6 mg/kg’a ka- dar titre edilir. 6–12 yaş arasındaki çocuklarda başlangıç dozu 0,025–0,05 mg/kg’dır, bunun ar- dından maksimum 0,4 mg/kg’a kadar titre edi- lir8,14,15,17,25,29,30,36-39 .

Midazolamın intranazal uygulamasında; int- ranazal yol zengin bir kanlanma bölgesi ve ge- niş nazofarengeal mukoza yüzeyi, midazolamın hızlı absorbsiyonunu sağlar. Oral yoldan farklı olarak ilk geçiş metabolizmasına uğramadan di- rekt sistemik dolaşıma katılır. İntranazal yol için de 5 mg/ml lik enjektabl form kullanılmakta- dır14,29,30,36-39. İntranazal yol ile uygulanan ilaç- ların emilim oranı ve biyoyararlanımı, intramüs- küler yolla uygulanan ilaçlarınkine yakındır. İlaç uygulandıktan 10 dakika sonra, kan seviyesin- de maksimum düzeye ulaşmaktadır. Ancak bu yöntem nazal mukozada irritasyona neden olur.

Oral veya IV ilaç uygulanmasını kabul etmeyen küçük çocuklarda, intranazal yol kullanılmakta- dır ^3,39.

Midazolamın sistemlere etkisi değerlendirildi- ğinde; Kardiyovasküler sistemde: İndüksiyon doz- larında kardiyovasküler depresyon minimaldir,

arter basıncı, kalp debisi ve periferik vasküler re- zistans çok az düşüş göstermektedir. Bazen kalp atım sayısını artırabilmektedir. Midazolamın kan basıncını ve periferik direnci diazepama oranla daha fazla düşürdüğü kabul edilmektedir. Solu- num sisteminde: Karbondioksite olan solunum- sal reaksiyonu inhibe etmektedir. Bu depres- yon, IV uygulamada veya solunum depresyonu- na yol açan başka ilaçlarla kombine edildiklerin- de önemlidir. Apne, barbitürat indüksiyonundan az olmakla birlikte IV uygulamalarda da gözle- nebilmektedir. Serebral: Serebral O₂ tüketimini ve kan akımını azaltmaktadır. Epilepsi nöbetin- de çok etkilidir. Oral sedatif dozlar anterograd amnezi oluşturmaktadırlar. Oluşturdukları kas gevşemesi spinal düzeydedir. İndüksiyon dozla- rı bilinç kaybı oluşturabilmektedir. Direkt anal- jezik etkileri bulunmamaktadır. İlaç etkileşimle- ri: Eritromisin midazolam metabolizmasını inhi- be etmekte, etkisini uzatmakta ve yoğunlaştır- maktadır. Bu antibiyotik oral midazolamın ka- raciğerde yıkımını inhibe ederek plazma sevi- yesinin artmasına yol açmakta, bu nedenle se- datif etkinin şiddetini ve süresini artırabilmekte- dir. Etanol, barbitürat ve santral depresyon ya- pan diğer ajanlar midozalamın etkisini güçlen- dirmektedir^8,14,37,38.

Midazolamın uygulaması sırasında oluşabi- lecek komplikasyonlar daha çok çocukların so- lunum sistemlerinin yapısal ve fonksiyonel özel- liklerinden kaynaklanmaktadır. Çocuklarda hava yolu yetişkinlere göre daha küçük ve dardır. Tra- ke daha kısadır ve 10 yaşından küçük çocuklarda hava yolunun en dar kısmı ses tellerinin altında krikoid kıkırdak seviyesinde bulunmaktadır. Kü- çük çocuklarda dil göreceli olarak daha büyüktür ve dilin posteriora gitmesi hava yolunun tama- men tıkanmasına neden olabilmektedir. Tıkanma ayrıca genişlemiş faringeal tonsil dokusu nede- niyle de olabilmektedir. Bebeklerin ve çocukla- rın alt solunum yolu daha yumuşak olup daha az kıkırdakla desteklenmektedir. Bu durum ço- cuklarda hava yolunun mukus, ödem ve cera- hat ile daha kolay tıkanmasına yol açmaktadır.

Çocuklarda metabolizma hızı daha fazla olduğu

için O₂ tüketimi erişkinlere göre daha fazladır.

Bu nedenle apne ya da ventilasyon yetersizli- ği durumunda hipoksemi daha hızlı gelişmekte- dir. Hipoksinin ileri evrelerinde siyanoz, respi- ratuar ve kardiyovasküler depresyon tablolarıyla karşılaşılabilmektedir. Doz aşımı halinde; bulantı ve kusma, ajitasyon, baş dönmesi, terleme veya baş ağrısı sıklıkla görülebilmektedir^6,8.

Midazolamın en önemli avantajlarından biri- si de antagonisti flumazenilin bulunmasıdır. Flu- mazenil doz aşımı durumunda benzodiazepin se- dasyonunu geri döndürmek için kullanılmaktadır.

Dozajı IV yolla 0,01 mg/kg’dır. Yarı ömrü 30 dk gibi kısa bir süre olduğundan etkisi benzodiaze- pinden daha önce geçebilmektedir. Dozlar 20 dk’da bir, 1 saat içerisinde 3 mg’ı geçmeyecek şekilde tekrarlanabilmektedir. Ancak Flumazenil, trisiklik anti depresan kullanan veya uzun dönem benzodiazepam tedavisi gören hastalarda krizle- re yol açabilmektedir^14,40.

Çocuk hastalar için önerilen midazolam doz- ları ve uygulama yolları Tablo I’de verilmekte- dir14,16,25,30,36-38.

Sonuç olarak; midazolam çocuk diş hekimli- ğinde, sedasyon ve genel anestezi planlanan olgu- larda önerilen doz aralığında kullanıldığında seç- kin bir sedatif ajandır. Ancak seyrek de olsa kar- diyovasküler depresyon gibi ciddi yan etkiler orta- ya çıkabileceğinden uygun ekipmanın varlığında ve anestezi uzmanının kontrolünde kullanılmalıdır.

TABLO I

Midazolamın Çocuk Dozları ve Uygulama Yolları

Uygulama yolu Doz mg/kg

IV 0,05-0,1

IM 0,07-0,15

IN 0,2-0,3

Rektal 0,4-1,0

Oral 0,2-1

KAYNAKLAR

1. Leelataweedwud P, Vann JR. Adverse events and outcomes of conscious sedation for pediatric patients. J Am Dent Assoc 2001; 132: 1531-1539.

2. Wilson S, AnnMarie M, Paul SC, Peter L. The effects of nitrous oxide on pediatric dental patients sedated with chloral hydrate and hydroxyzine. Pediatr Dent 1998; 4:

253-258.

3. Eid H. Conscious sedation in the 21st century. J Clin Pediatr Dent 2002; 26: 179-180.

4. Veerkamp JS, Gruythuysen RJ, Hoogstraten J, van Amerongen WE. Dental treatment of fearful children using nitrous oxide. Part 4: Anxiety after two years. ASDC J Dent Child 1993; 60: 372-376.

5. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on behaviour guidance for the pediatric dental patient. Pediatr Dent 2005-2006; 27: 92-100.

6. Saxen MA, Wilson S, Paravecchio R. Anesthesia for Pediatric Dentistry. Dent Clin North Am 1999; 43: 231-245.

7. Bozkurt P. Premedication of the pediatric patient – anesthesia for the uncooperative child. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 211–215.

8. Malamed SF. Sedation: A guide to patient management.

4th ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby; 2003.

9. Coté CJ. Sedation for the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 31-58.

10. Gan TJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate sedation.

Clin Pharmacokinet 2006; 45: 855–869.

11. Önçağ Ö. Pedodontide Sedasyon. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1999; 26: 201-210.

12. Süzer Ö. Farmakolojinin Temelleri. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2002.

13. Kain ZN, Hofstadter MB, Mayes LC, Krivutza DM, Alexander G, Wang SM, Reznick JS. Midazolam: effects on amnesia and anxiety in children. Anesthesiology 2000;

93: 676-684.

14. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology.4th ed. New York, USA The McGraw- Hill Companies; 2008.

15. Malinovsky JM, Populaire C, Cozian A, Lepage JY, Lejus C, Pinaud M. Premedication with midazolam in children.

Effect of intranasal, rectal and oral routes on plasma midazolam concentrations. Anaesthesia 1995; 50: 351- 354.

16. Pieri L. Preclinical pharmacology of midazolam. Br J Clin Pharmacol 1983; 16: 17-27.

17. Isik B, Baygin O, Bodur H. Effect of drinks that are added as flavoring in oral midazolam premedication on sedation success. Paediatr Anaesth 2008; 18: 494-500.

18. Goho C. Oral midazolam-grapefruit juice drug interaction.

Pediatr Dent 2001; 23: 365-366.

19. Brosius KK, Bannister CF. Midazolam premedication in children: a comparison of two oral dosage formulations on

sedation score and plasma midazolam levels. Anesth Analg 2003; 96: 392-395.

20. Khalil SN, Vije HN, Kee SS, Farag A, Hanna E, Chuang AZ. A paediatric trial comparing midazolam/Syrpalta mixture with premixed midazolam syrup (Roche). Paediatr Anaesth 2003; 13: 205-209.

21. Lammers CR, Rosner JL, Crockett DE, Chhokra R, Brock- Utne JG. Oral midazolam with an antacid may increase the speed of onset of sedation in children prior to general anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12: 26-28.

22. Marshall J, Rodarte A, Blumer J, Khoo KC, Akbari B, Kearns G. Pediatric pharmacodynamics of midazolam oral syrup. Pediatric Pharmacology Research Unit Network. J Clin Pharmacol 2000; 40: 578-589.

23. Mishra LD, Sinha GK, Bhaskar Rao P, Sharma V, Satya K, Gairola R.J. Injectable midazolam as oral premedicant in pediatric neurosurgery. Neurosurg Anesthesiol 2005; 17:

193-198.

24. Zhang J, Niu S, Zhang H, Streisand JB. Oral mucosal absorption of midazolam in dogs is strongly pH dependent.

J Pharm Sci 2002; 91: 980-982.

25. Erlandsson AL, Bäckman B, Stenström A, Stecksén- Blicks C. Conscious sedation by oral administration of midazolam in paediatric dental treatment. Swed Dent J 2001; 25: 97-104.

26. Cray SH, Dixon JL, Heard CMB, Selsby DS. Oral midazolam premedication for paediatric day case patients.

Paediatr Anaesth 1996; 6: 265-270.

27. Day PF, Power AM, Hibbert SA, Paterson SA. Effectiveness of oral midazolam for paediatric dental care: a retrospective study in two specialist centres. Eur Arch Paediatr Dent 2006; 7: 228-235.

28. Smith BM, Cutilli BJ, Saunders W. Oral midazolam:

pediatric conscious sedation. Compend Contin Educ Dent 1998; 19: 586-592.

29. Feld LH, Negus JB, White PF. Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology 1990;

73: 831-834.

30. Wilson KE, Girdler NM, Welbury RR. Randomized, controlled, cross-over clinical trial comparing intravenous midazolam sedation with nitrous oxide sedation in children undergoing dental extractions. Br J Anaesth 2003; 91: 850- 856.

31. Nathan JE. Managing behavior of precooperative children.

Dent Clin North Am 1995; 39: 789-816.

32. Işık B, Baygın O, Bodur H. Kaygı Düzeyi Yüksek Çocuklarda Oral Midazolam Premedikasyonu: Farklı Dozların Etkinliği. ARUD Anestezi Dergisi 2008; 16:

34-40.

33. Von Ungern-Sternberg BS, Erb TO, Habre W, Sly PD, Hantos Z. The impact of oral premedication with midazolam on respiratory function in children. Anesth Analg 2009; 108: 1771-1776.

34. Masue T, Shimonaka H, Fukao I, Kasuya S, Kasuya Y, Dohi S. Oral high-dose midazolam premedication for infants and children undergoing cardiovascular surgery.

Paediatr Anaesth 2003; 13: 662-667.

35. Isik B, Baygin O, Bodur H. Premedication with melatonin versus midazolam in anxious children. Paediatr Anaesth 2008; 18: 635-641.

36. Wilson KE, Girdler NM, Welbury RR. A comparison of oral midazolam and nitrous oxide sedation for dental extractions in children. Anaesthesia 2006; 61: 1138-1144.

37. Singh N, Pandey RK, Saksena AK, Jaiswal JN. A comparative evaluation of oral midazolam with other sedatives as premedication in pediatric dentistry. J Clin Pediatr Dent 2002; 26: 161-164.

38. Shashikiran ND, Reddy SV, Yavagal CM. Conscious sedation--an artist’s science! An Indian experience with midazolam. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006; 24: 7-14.

39. Haas D. Oral and inhalation conscious sedation. Dent Clin North Am 1999; 43: 341-359.

40. Gunn VL, Nechyba C, editors: The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 16th ed. Philadelphia, Mosby, 2002

İLETİŞİM ADRESİ

Yrd. Doç. Dr. Özgül BaYgın

Karadeniz Teknik Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı Trabzon-Türkiye Tel: 0 462 377 40 80 E mail: dtozgul@yahoo.com

Geliş Tarihi : 21.08.2009 Received Date : 21 August 2009 Kabul Tarihi : 04.12.2009 Accepted Date : 04 December 2009