SEREBRAL PALS‹ ET‹YOLOJ‹ VE MENTAL DE⁄ERLEND‹RME
CEREBRAL PALSY ETIOLOGY AND MENTAL ASSESMENT
Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD*, Hikmet Ünlü KOÇ MD**, O¤uz YORGANCIO⁄LU MD***, Figen GÖKO⁄LU MD* Psk. Ceyda SAYINAL**
* S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. FTR Klini¤i ** S.B. Ankara Rehabilitasyon Merkezi
*** S.B. Muhittin Ülker Acil Yard›m ve Trafik Hastanesi FTR Klini¤i
ÖZET
Zekâ serabral palsi alan›nda büyük önem tafl›r. Çünkü serebral palsinin rehabilitasyonu zekâ ve motor yeterlilik üzerine dayan›r. Di¤er yandan zekâ; duyu, alg›lama,davran›fl planlama ve ortaya koyma ifllevlerinden oluflmufl kompleks bir kavramd›r. Serebral palsili çocukta mental de¤erlendirme en zor ifllemdir. Bu çal›flmada zekâ ve serebral palsinin etyolojisinde yer alan sorunlar prenatal, perinatal, post natal peryotlar›na göre de¤erlendirildi. Bulgular yay›nlar çerçevesinde tart›fl›ld›.
Anahtar kelimeler: Serebral palsi, etyoloji, prevalans SUMMARY
Intelligence is greatest important for cerebral palsy. Because rehabilitation of cerebral palsy was based on intelligence and motor capacities. On the other hand intelligence was organized from sensory input, perception, behaviour planning, behavioural output. It is complex conception. Mental evaluation of child with cerebral palsy is diffucult process. In this study intelligence and prenatal, perinatal, post natal problems that were present etiology of cerebral palsy were assessed and discussed in frame literature.
Key words: Cerebral palsy, etiology, prevalence
Fiziksel T›p 2001; 4(2-3): 129-132
F‹Z‹KSEL TIP
G‹R‹fi
1861 y›l›nda Londra’da Obstetri Derne¤i’nde Little’›n konferan-s›yla t›p alan›na sunulan serebral palsi çocuklu¤un en erken dönemlerinden itibaren görülen progressif olmayan, beynin bir lezyonundan ve kötü geliflmesinden kaynaklanan bir tab-lodur. Bafll›ca motor defisit (paralizi, spastisite) koordinasyon bozuklu¤u, ikinci planda ise zeka gerili¤i konvulsiyonlar, ko-nuflma, iflitme ve görme güçlükleriyle kendini gösterir. 1990-1993 y›llar› aras›nda ‹sveç’ten yap›lan bir yay›nda nokta prevalans› 2.4, canl› do¤umdaki prevalans› 2.2 olarak belirtil-mifltir (1). Etyolojide prenatal, perinatal, post natal çeflitli fak-törler yer al›r. Piramidal, ekstra piramidal sistemler ve serebel-lum çeflitli derecelerde zarara u¤ram›flt›r. Ço¤u kez bu zarar›n dönemi hakk›nda verilerimiz yetersiz ve tutars›zd›r. Yaklafl›k %17-60 oran›nda etyolojinin perinatal mi, neonatal mi ay›rte-dilmedi¤i bir grup hasta vard›r. Bu oran görüldü¤ü gibi olduk-ça yüksektir (2).
Rast gele seçilmifl 6 ayl›k bir süreçte Ankara Rehabilitasyon Merkezi’nde çocuk servisine kabul edilen serebral palsili ço-cuklar›n klinik ve zekâ de¤erlendirilmelerinde amac›m›z öykü-deki dönemi tespit etmek ve zekâ derecesiyle ba¤lant›l› olup, olmad›¤›n› saptamakt›.
Zekâ ile ilgili araflt›rmalar›m›z›n birinci basama¤› kabul edile-bilen bu araflt›rma, konunun gere¤i daha detayl› araflt›rmalar› davet edece¤i umudunday›z.
GEREÇ VE YÖNTEM
Alt› ayl›k bir süreç içinde çocuk servisine kabul edilen ve re-habilitasyon program›n› tamamlay›p taburcu olan serebral pal-sili 49 hasta al›nd›. Hastalar klinik gözlem ka¤›tlar›na, demog-rafik bulgular, serebral palsi tipi, etyolojik süreç (prenatal, pe-rinatal, post-natal) olarak ifllendiler. Zekâ de¤erlendirmesi iki aflamada ele al›nd› ve klinikte bulunduklar› süre içinde klinik psikolo¤u taraf›ndan zekâ de¤erlendirilmesine tabi oldular. ‹lk olarak hastan›n karfl›layabilece¤i duruma göre G. Arthur adap-tasyonu ile Leiter performans testi (3) Denver Geliflimsel
Ta-Yorganc›o¤lu ve Ark.
rama Testi (4), klinik gözlem ile zekâ düzeyi saptand›. Hasta-lar bu testlerin en az birine tabi olduHasta-lar. ‹kinci klinik gözlem-de ise Ankara Rehabilitasyon Merkezi Çocuk Servisi’nin Uz-man Psikolo¤u taraf›ndan, servise özgü gelifltirilmifl, bireysel ve grup çal›flmalar› içindeki de¤erlendirme düzeyi dikkate al›nd›.
Zekâ de¤erlendirmelerinde olabildi¤ince duyarl› davran›lmas›-na ra¤men çocuklar sonuçta üç kategoride s›n›fland›rarak araflt›rma formunda kayda de¤er geçirildiler. Bir bak›ma bu s›-n›fland›rma bütün rehabilitasyon programlar› için geçerli fonk-siyonel mesaj veren bir s›n›fland›rmad›r.
Tam Ba¤›ml›: Zekây› temsil eden aktivitelerde, mutlaka ya-n›nda bir yönlendiriciye ihtiyaç olan zekâ düzeyi.
Yar› Ba¤›ml›: Zekây› temsil eden aktivitelerde, k›smen kendi-ni yönetebilen k›smen yönlendirme gerektiren zekâ düzeyi Ba¤›ms›z: Zekay› temsil eden aktivitelerde ba¤›ms›z olarak kendini yönlendirebilen zekâ düzeyi.
Çal›flmam›zda bu kategorilerdeki çocuklar yafl› grubunun stan-dartlar›na göre de¤erlendirildi. Görme, iflitme, konuflma ve çevresel faktörlerden ileri gelen etkilenmeler, klinik gözlem içinde dikkate al›nd›.
Çal›flmam›zda zekâ kategorileri ve etiyolojik süreç düzeyleri istatistiksel olarak Fisher Exact testi ile de¤erlendirildi. BULGULAR
K›rkdokuz serebral palsili çocu¤un 35’i erkek (%71.4), 14’ü (%28.6) k›z idi. Hastalar›n yaklafl›k yar›s› (25 hasta) 0-4 yafl grubu , 20 hasta 5-9 yafl grubu 4 hasta ise 10-14 yafl grubun-dayd›.
Serebral palsi tipleri bak›m›ndan 41 hasta (%83.7) spastik, 4 hasta (%8.2) atetoid, 2 hasta (%4.1) miks, 1 hasta tremorlu ve bir hasta flask tablo sergiliyordu. Etyolojik öyküleri ise; 13 has-tada (%26.5) prenatal öykü,14 hashas-tada (%28.5) perinatal öykü 15 hastada ( %30.6) post natal öykü olarak izlenmekteydi. 2 hastada sebep belli de¤ildi ve çift sebepli 5 hasta mevcuttu. Zekâ de¤erlerine göre 3 basamakl› kategoride 22 hasta tam ba¤›ml› (%44.9) 15 hasta yar› ba¤›ml› (%30.6), 12 hasta ba¤›m-s›z(%24.5) idi.
Tam ba¤›ml› ve yar› ba¤›ml› zekâ kategorisi ile prenatal öykü
aras›nda anlaml›l›k mevcuttu (p< 0.01) Tam ba¤›ml› ve ba¤›m-s›z zekâ kategorileri ile perinatal öykü aras›nda anlaml›l›k mevcuttu (p< 0.05).Tam ba¤›ml› ve yar› ba¤›ml› zekâ katego-rileri post- natal öykü aras›nda anlaml›l›k (p< 0.05) mevcuttu. TARTIfiMA
Rehabilitasyon iflleminde çok eski y›llardan beri bilinen men-tal durumun tabloyu ve program› yönlendirdi¤idir. Bu sebep-le hastan›n zekâ de¤ersebep-lendirmesi hedefi belirsebep-lemede ilk seçe-nek olmaktad›r.
Serebral palsili çocuklarda zekân›n 70 in alt›nda olmas› teda-viden fayda görme flans›n› düflürmektedir (5). Çünkü zekâ santral organizasyonu temsil etmekte, duyu, alg›lama, de¤er-lendirme ba¤lant›, planlama ve sonucu içine alan genifl bir fonksiyon grubunu içermektedir. Sonuçta izlenen motor bece-ri, do¤ru davran›fl kal›plar›, ö¤renme kapasitesi tamamen ze-kâ düzeyi ile ba¤lant›l› verim ve h›zda olacakt›r.
Ayr›ca mental bak›mdan ba¤›ml› olan çocuk kendisinin ve çevresinin emniyeti gere¤i motor bak›mdan ba¤›ml› olmakla rehabilitasyon hedefinden bir kayba u¤ramayacakt›r. Bu tür çocuklara kendine bak›m, u¤rafl› tedavisi yan›nda psikolojik destek ve zekâs›na uygun e¤itim verilmesi daha geçerlidir. Ze-kân›n kültürel uyaranlarla kapasitesinin en iyi düzeyine getiril-di¤i de bilinmektedir.
Çal›flma grubumuzda % 44.9 oran›nda hastan›n tam ba¤›ml› düzey göstermesi ilginçtir. Çünkü hastalar›m›z›n hastaneye ya-t›fl›nda kabaca zekâ de¤erlendirmesi yap›l›p, kooperasyon sa¤lanabilen hastalar seçilmifller ve yatanlar içinde uyum soru-nu yaratan hastalar rehabilitasyon programlar›n› tamamlama-dan ev program› verilerek taburcu edilmifllerdir. Bu grup has-ta, araflt›rmam›za dahil edilmemifltir.
Serebral palside zekâ düzeyi oranlar› toplumlara göre farkl›l›k-lar göstermektedir (6). Genelde, ortalama benimsenen %30 çocu¤un zekâ engelli oldu¤udur (6,7,8,9,10).
Di¤er yandan zekâ de¤erlendirmelerinin güvensizli¤i de bilin-mektedir (11). Bizim çal›flma grubumuz fizik özürleriyle bu ya-n›lg›lar› artt›rm›fl olabilece¤i gibi, Çocu¤un zekâ sorunu çevre-sel faktörlerden ileri de gelebilir. Serebral palsili çocuk genel-de çevregenel-den s›n›rland›r›lm›fl ve korunmaya al›nm›fl çocuktur (12). Birlikte olan fiziksel ve fonksiyonel özürler ve bunlar›n
131 Serebral Palsi Etyoloji ve...
teklenmesi ayr› bir sorun olarak karfl›m›za ç›kacakt›r. Bu se-beplerle de zekâ daha düflük seviyelerde bulunmufl olabilir. Böyle çocuklar birden fazla konuda yetersizlik göstermektedir. Üçlü yetersizlik en s›k görülendir, bunu dörtlü yetersizli¤in iz-ledi¤i bildirilmifltir. Bu konuda yayg›n defektlerin s›kl›¤› ise bir yay›na göre kabaca Tablo-I deki gibidir (6).
Tablo-I. Serebral Palside S›kça Gözlenen Defektler.
Defekt S›kl›k % Konuflma 30-70 ‹flitme 6-41 Görme @50 Epilepsi 35-60 Mental Retardasyon 30-70
Çocu¤un mevcut defektleri ve bunlar›n desteklenmesinden el-de edilen sonuçlar da zekâ düzeyine ›fl›k tutacak bulgulard›r. Etyolojik süreç dikkate al›nd›¤›nda her üç grubun da yaklafl›k say›da hastas› oldu¤unu görmekteyiz. Prenatal ve post natal öyküde tam ba¤›ml› ve yar› ba¤›ml›l›k aras›nda anlaml› iliflki tespit edilirken perinatal öyküde tam ba¤›ml› ile ba¤›ms›z ara-s›nda, anlaml› iliflki tespit edilmifltir.
Bu prenatal ve post natal öykülerde ba¤›ml› ve yar› ba¤›ml› oluflla birbirini izleyen ilk iki kategorideki anlaml›l›k bu öykü-lerin etkiöykü-lerinin bir flekilde kaç›n›lmaz oldu¤u anlam›n› tafl›ya-bilir. Di¤er yandan natal öykü iki uç kategoride anlaml›l›k gös-termifltir. Bu da natal öykünün fliddetinin ve al›nan tedbirlerin sonuçtaki durumu belirleyece¤i konusunda bir uyar› fleklinde yorumlanabilir.
Postnatal ve perinatal sorunlar›n ortaya koydu¤u mental retar-dasyon, serebral palsi, konuflma, görme, iflitme bozukluklar› gözlenen bir çal›flmada çok daha yüksek risk tafl›yan düflük do¤um a¤›rl›kl› grubun daha yard›m edilebilir nitelikte oldu¤u bildirilmifltir (13).
169 vakal›k retrospektif çal›fl›lm›fl hemiplejik serebral palsi için Güney Bat› ‹sveç’ten yap›lan bir yay›nda miad›nda konjenital hemiplejili olarak do¤an çocuklarda prenatal öykü %42 pre ve perinatal birlikte %9, perinatal %16 olarak bulunmufl, bu ra-kamlar miad›ndan önce do¤anlarda s›ras›yla %29, %47, %25 olarak bildirilmifltir. Miad›nda konjenital hemiplejik do¤an ço-cuklar›n miad›ndan önce do¤anlara göre daha ciddi sorunlara sahip olduklar› da izlenmektedir (14).
Bir baflka araflt›rmaya göre postnatal ve perinatal sebepler
gözden geçirildi¤inde birkaç risk faktörü tafl›yan annelerin özürlü çocuk do¤urmada tafl›mayanlara göre 11 kat daha yük-sek insidans gösterdikleri belirtilmifltir. Erken rüptüre olmufl membran, düflük do¤um a¤›rl›kl› do¤up da daha sonra görü-len özürler için kuvvetli iliflki göstermektedir (15).
Almanya’da yap›lan bir yay›na göre çok düflük do¤um a¤›rl›k-l› (ÇDDA) yeni do¤an›n modern perinatal t›bb›n hizmete gir-mesinden önceki ve sonraki bulgular› tart›fl›lm›fl gerek ÇDDA yeni do¤an ortalamas›nda, gerekse bunlar›n maruz kald›klar› infantil serebral palsi, epilepsi ve oligofreni insidans›nda düfl-me tespit edilmifltir. En dikkati çeken ise ciddi düfl-mental retardas-yon oran›ndaki düflüfl olarak bildirilmifltir (16).
Orta ve ciddi düzeydeki serebral palsili çocuklar›n sa¤l›k du-rumlar›n› inceleyen çok merkezli popülasyon bazl› kesitsel bir araflt›rmada kötü mobilite ile nutrisyonel durum zay›fl›¤›, dü-flük mental yafl ve düdü-flük mental sa¤l›k skoru dikkati çekmifl-tir (17).
Sonuç olarak modern t›pta prensip, olay› oluflmadan engelle-yebilmektedir. Rehabilitasyon ise bugünkü çal›flmalar›nda özürlülükten korunma konusunu da kapsam›na alm›flt›r. Çal›flmam›zda sorunlar›n önlenebilirlik alanlar› öncelikle peri-natal dönem preventif çal›flmalar› ve beslenmenin iyilefltirilme-si, mental e¤itim yönüne yo¤unlaflmaktad›r. Modern perinatal t›p bu konunun üstesinden gelebilir görünmektedir. Yaflam kalitesini iyilefltirmenin ve malnütrüsyon da korunma-n›n geliflimi fizyolojik ve fonksiyonel kapasiteyi düzeltti¤i bil-dirilmifltir (18).
Çünkü bu sorunlar etyolojide genifl yer alan ve kolay çözüm-lenebilir sorunlard›r. Rehabilitasyon ekibine düflen görev ise konuyu ayr›nt›lar›yla ortaya koyduktan sonra preventif t›bba ›fl›k tutarak t›bbi strateji oluflturmakt›r.
KAYNAKLAR
1. Nordmark E, Hägglund G, Lagergren J. Cerebral palsy in southern Sweden I. prevalence and clinical features. Acta Pediatr. 2001; 90 (11): 1271-6.
2. Davis DW. Review of cerebral palsy part I: Description incidence and etiology. Neonatal Network. 1997;16(3): 7-12.
3. Ça¤lar D: Geri Zekal› çocuklar ve E¤itimi Ankara, Ankara Üniversitesi E¤itim Fakültesi yay›nlar›, 1974.
4. Yalaz K, Epir S. Denver Geliflimsel Tarama Testi (DGTT). Türk Çocuklar›na Uyarlanmas› ve Standardizasyonu. Ankara, 1982.
Yorganc›o¤lu ve Ark.
5. Kiernander B. Editor : Physical Medicine and Rehabilitation. Illinois 1. ed. Blackwell Scientific Publications. 1957.
6. Cerebral Palsy (mimograf, WHO I Turkish Rehabilitation Congress. 1987).
7. Simpson S. Intelligence and perception in cerebral palsy children1st. Ann. Psychiatry. 1974; 12(1): 24-68.
8. Schain R. Neurology of Childhood Learning Disorders. Baltimore 2. ed. 1977.
9. Illingword rs. Recent Advances in Cerebral Palsy London A. Churchill Ltd. 1958.
10. Keats S. Cerebral Palsy, Illinois, Charles C Thomas Publisher 2. ed. 1968.
11. Ça¤lar D. Özel E¤itimde E¤itilebilir Geri Zekâl› Çocuklar›n Teflhis Sorunlar›. Ankara, Ankara Ünüversitesi E¤itim ve Bilimleri Fakültesi Yay›nlar›. 1985.
12. Johnson U, Werner RA. A step by step learning guide for retarded infants and children . London .1980.
13. Young JA. Antenatal and perinatal causes of handicaps definitions an size of the problem. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1988; 2(1): 1-7. 14. Ilubrant P. Hemiplegic Cerebral Palsy Etiology and Outcome. Acta
Pediatr Scand Suppl. 1988; 3451-100.
15. Holst K, Andersen F et al. Antenatal and perinatal conditions to handicap among 4 year old children . Am J Perinatol. 1989; 6(2) : 258-67.
16. Zielonka V.S, Gmyrek D. 1_ Neuropsychiatric Disorders in newborn infants with very lova birth weight before end fellowing intraduction of modern perinatal medicine 2. ‹nfantile Cerebral palsy epilepsy and mental handicap. Kinderaztl Prax. 1989; 57(7): 307-13.
17. Liptak GS, O’Donnell M, Conaway M et.al. Health status of children with moderate to severe cerebral palsy. Dev Med Neurol. 2001; 43(6): 364-70.
18. Stallings AV, Charney BE, Davies CJ, et al. Nutrition –Related Growth Failure of Children With Quadriplegic Cerebral Palsy. Dev Med Neurol. 1993; 35: 126-38.
