İnme, Kafa Travması, Serebral Palsi

(1)

İnme, Kafa Travması, Serebral Palsi

Prof. Dr. Birkan Sonel Tur Dönem V

(2)

• Sinir sistemi, vücudun en karmaşık sistemidir.

• Hücre, doku, organlar arası koordinasyon ve

organizmanın dış dünya ile ilişkisini sağlar.

• Ayrıca konuşma, zeka,

şuur, akıl ve düşünme gibi yetenekleri yönetir.

• Vücudun kontrol mekanizmasıdır.

(3)

İki bölümde incelenir:

A. Santral Sinir Sistemi(SSS): Beyin ve omurilikten ibarettir.

B. Periferik Sinir Sistemi: duyular ve

hareketten sorumlu, kafa ve omurilik (kraniyal ve spinal) sinirlerinden oluşur. Bu sinirler

kasların, salgı bezlerinin ve tüm duyu

algılayıcılarının SSS ile bağlantısını yapar.

(4)

(5)

SSS iskelet kaslarını iki yolla etkiler:ÜMN ve AMN

(6)

• Üst motor nöron

– Piramidal sistem

– Ekstrapiramidal sistem

(7)

(8)

Üst motor nöron lezyonları ayrıca supranükleer lezyonlar

• Kortikospinal yolda hasar esastır

– Piramidal yollar hasar görmeye hassastır,

çünkü merkezi sinir sisteminin neredeyse tüm uzunluğu boyunca uzanırlar.

– SVO ortak bölgesi olan iç kapsülü

geçtiklerinde özellikle savunmasızlar.

– Sadece sol veya sağ kortikosinal kanalın tek taraflı bir lezyonu varsa, vücudun kontralateral tarafında semptomlar ortaya çıkacaktır.

(9)

Üst (birinci) motor nöron lezyonu

• Ekstremitelerde zayıflık (parezi) veya felç (paralizi)

• Kas tonusu değişiklikleri ile karakterizedir.

• Genel olarak antigravite kaslarında hipertonisite (spastisite) ortaya çıkar.

• Antigravite kasları alt ekstremitelerde ektansör aksial kaslar; üst ekstremite de ise fleksör kaslardır.

Paralize ekstremitelerde, hipertonisite ve tendon

reflekslerinde şiddetlenme (hiperaktif refleksler) be buna bağlı olarak; ‘sustalı çakı fenomeni’ ve ‘klonus’ gibi

patolojik refleksler ortaya çıkar. Babinski belirtisi ise, piramidal sistemin harabiyetini gösteren özgün bir patolojik refleksdir.

(10)

• Kortikobulbar yollarının çoğunun bilateral yapısından dolayı, tek taraflı bir lezyon genellikle hafif kas güçsüzlüğü ile

sonuçlanır.

– Hipoglossal sinir - CN XII için üst motor nöronlara bir lezyon kontralateral

genioglossusun spastik felci ile

sonuçlanacaktır. Bu, dilin kontralateral tarafa sapmasına neden olur.

– Yüz sinirleri - CN VII için üst motor nöronlara bir lezyon, yüzün kontralateral alt kadranda kasların spastik felci ile sonuçlanacaktır.

(11)

Üst motor nöron lezyonunun kardinal bulguları:

• Hipertoni - artan kas tonusu

• Hiperrefleksi - kas reflekslerinde artış

• Klonus - istemsiz, ritmik kas kasılmaları

• Babinski işareti

• Kas Güçsüzlüğü

(12)

• Ekstrapiramidal yolda hasar

– Dejeneratif hastalıklarda, ensefalit ve tümörlerde sık görülür.

– Çeşitli diskineziler veya istemsiz hareket bozuklukları ile sonuçlanırlar.

(13)

Alt (ikinci) motor nöron lezyonları

• Lezyon seviyesinde, kasa giden motor sinir etkilendiği için, kasta refleks,

otomatik, istemli hiçbir kasılma ortaya çıkmaz.

• Dolayısı ile kasda, paralizi, tonus kaybı, refleks kaybı ve atrofi gelişir.

• Kas tutulumları; hasarlanmış motor sinirin

innerve ettiği kaslarla sınırlıdır.

(14)

Üst ve alt motor nöron lezyonları arasındaki farklılıklar

Üst (1.) Motor nöron Alt (2.) Motor nöron

Kas güçsüzlüğü geniş alanda segmanter/periferik sinir tipinde

Tonus artar azalır

DTR artar azalır veya kaybolur

Patolojik refleksler var yok

Kas atrofisi az/yok var

Fasikülasyon yok ön boynuz lezyonunda

Duyu kusuru Yok/hipoestezi var

(15)

Santral sinir sistemi hastalıkları

• Konjenital

• Dejeneratif hastalıklar: Parkinson, MS

• Kafa travması

• Enfeksiyon

• Tümörler

• Otoimmün hastalıklar

• Vasküler: İnme

• Serebral palsi

(16)

İNME

(17)

İnme- Serebrovasküler olay (SVO) nedir?

• Stroke = ani ve hızlı

• Ani gelişen

• Kalıcı nitelikte

• Vasküler kaynaklı

• Fokal nörolojik kayıp

– (24 saatten daha uzun süren)

17

(18)

(19)

Epidemiyoloji

• İnsidans yaş ile ilişkili

• 50 yaşından önce nadir

• 55 yaşından sonra her 10 yılda bir 2x fazla

• 80 yaşından sonra 25/1000

19

(20)

20

Sol Sağ

Sol Sağ

%88 oranında hemipleji

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

İnmede ortaya çıkan bozukluklar

• Motor bozukluklar: Vücudun bir yarısının tümü veya bir

bölümünde kuvvetsizlik ( hemipleji, hemiparezi, monoparezi), nadiren eşzamanlı bilateral kuvvetsizlik, dengesizlik

• Spastisite

• Duysal bozukluk:Vücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde hemisensoriyel bozukluk

• Konuşma ve dil bozuklukları: afazi, dizartri, okuma, yazma, hesap yapmada güçlük

• Görme bozuklukları: Görme alanının yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı (hemianopsi, kuadrantanopsi), diplopi

• Vestibüler: vertigo

• Yutma güçlüğü (disfaji)

• Davranışsal,/bilişsel: Hafıza, düşünme, dikkat ve öğrenme problemleri, mekan dezoryantasyonu; ihmal “neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon), unutkanlık amnezi

• Nörojenik mesane ve barsak

• Psikososyal bozukluk: depresyon, kaygı, uyku bozukluğu

(26)

Spastisite

• ÜMN lezyonlarından sonra hiperaktif reflekslerin ortaya çıkması ile ilişkili, pasif hareketlere karşı hıza bağımlı olarak artan dirençtir

(27)

Spastisite

Faydaları

– Oturma-ayakta durmaya yardım

– Kas kütlesinin korunması – Venöz dönüşü arttırma – Öksürmeye yardım

– Osteoporozu önler Olumsuzlukları

– Eklem ağrısı – Bası yarası – Kontraktür

– Hareketi, GYA engelleme – Uykuyu bozma

– Fonksiyon ve yaşam kalitesini düşürür

(28)

İnmeli hastada görülebilecek komplikasyonlar-1

• Kas-iskelet sistemi:

• omuz ağrısı

• omuz subluksasyonu

• kapsülit, sıkışma sendromu

• rotator manşet hasarlanması

• kompleks bölgesel ağrı sendromu

• brakiyal pleksopati

• kontraktürler, deformite

• heterotrofik ossifikasyon

(29)

İnme komplikasyonları -2

• Nöbet

• Yorgunluk, kondüsyon düşüklüğü

• Pulmoner aspirasyon, pnömoni

• Nöropsikiyatrik

• Depresyon, anksiyete, agresif davranış, uyku bozukluğu

• Malnütrisyon

• Venöz tromboemboli, pulmoner embolizm

• Nörojenik mesane ve barsağa yönelik komplikasyonlar

• Bası yarası

• Düşme ve yaralanmalar

(30)

Omuz ağrısı,omuz subluksasyonu

(31)

(32)

(33)

(34)

Eklem kontraktürü

(35)

Derin ven trombozu

Pulmoner emboli

(36)

Heterotopik ossifikasyon

(37)

37

İnmenin rehabilitasyon süreci

Akut bakım Nöroşirürji-nöroloji

1-2 hafta 1-2 ay

Subakut bakım FTR Rehab.Kliniği

Eve dönüş Topluma dönüş

Eski işe dönme Yeni iş bulma

Sosyal birey olma

Ölüm

(38)

38

İnme sonrası iyileşme

• En çok harekette iyileşme

• Lezyon küçük ise hızlı ve daha fazla iyileşme

• En fazla ilk 3-6 ay içinde

• Prognostik faktörlere bağlı

• Kronik inmede iyileşme potansiyeli var, nöroplastisite……

(39)

39

İnme sonrası iyileşme

3. ay 6. ay

Plato

12. ay

(40)

Gerçekler

• % 10 inmeli tamamen iyileşir

• % 25 inmeli minimal bozuklukla iyileşir

• % 40 inmeli özel bakım gerektiren orta-ağır bozuklukla

• % 10 uzun dönem bakıma ihtiyaç duyar

• % 15 inmeden kısa süre sonra ölür

• % 14 inmeli ikinci inme geçirir

• % 80 Mobilitede bağımsız

• % 70 kişisel bakımda bağımsız

• % 40 ev dışına çıkabilir

• % 30 işine gidebilir

(41)

Prognoz

• Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni hal, ilk bir ayda kazanılan fonksiyonel durum,

rehabilitasyona başlama zamanı,

komorbid hastalık durumu, inme tipi

(hemorajik daha kötü), inme lokalizasyonu, inme rekürrensi, plejinin ağırlığı, oturma

dengesi, görsel uzamsal defekt varlığı, ihmal fenomeni, mental değişiklikler, inkontinans, düşük fonksiyonel aktivite skorları, iletişim bozukluğu, depresyon,

aile desteği

₄₁

(42)

Travmatik beyin

yaralanması (TBY)

(43)

Temel sorun: diffüz aksonal hasar

• Kafanın kuvvetli olarak sarsılması veya dönmesi

• Kafatası hızla hareket ederken beyin geriden gelmesi

• Beyin yapılarında yırtılma

• İkinci hasarlar: ödem, BOS dolaşım bozukluğu, hipoksi, iskemi

• Yırtılmanın olduğu yere göre değişen

fonksiyonel bozukluklar

(44)

(45)

TBY’lı hastada görülebilecek sorunlar

• Kafa çiftleri, duyu ve motor bozukluk, spastisite.

• Mental disfonksiyon, davranış, kişilik, karakter değişiklikleri, konuşma ve iletişim sorunları

• TBH’da kırıklar, erken mobilizasyon paraartiküler ossifikasyona neden olabilir.

• TBH sonrası epileptik atak görülebilir. İlk iki yılda daha sıktır. Öte yandan antikonvülsif tedavi bilişsel işlevi

bozabilir.

• TBH’nda anksiyete, depresyon sıktır. Ayrıca, dikkatte azalma, konsantrasyon sorunları, kişilik değişiklikleri, aile ve arkadaş ilişkilerinde zorluklar, mesleki

performansta düşüklük

(46)

Serebral palsi (SP) nedir?

• Gelişimini henüz tamamlamamış olan beynin ilerleyici olmayan bir hasarı sonucu ortaya çıkan, kalıcı

ancak değişime uğrayabilen hareket,

tonus ve postür bozukluğu

(47)

Etiyopatogenez

• Pre-natal nedenler (%70-80)

• Natal nedenler

• Post-natal nedenler

(48)

SP’li hastada görülebilen bozukluklar

• Epilepsi

• İstemsiz hareketler

• Anormal hareket

• Görme bozuklukları

• İşitme bozuklukları

• Konuşma bozuklukları

• Mental retardasyon

• Kognitif bozukluklar

• Diş problemleri

• Nörojenik mesane, barsak

(49)

(50)

(51)

(52)

(53)

Nörorehabilitasyon nedir?

Sinir sisteminde oluşan hasar veya hastalıklar nedeniyle;

•Kişinin azalan fonksiyonel kapasitesinin değerlendirilmesi,

•Günlük yaşamında fiziksel, ruhsal, sosyal, mesleki ve eğitsel açıdan bağımsız

duruma gelmesini sağlayan çabalar

(54)

Rehabilitasyon ne sağlar?

• Motor kontrolde iyileşme

• Fonksiyonel bağımsızlık

• Topluma dönüş

• Yaşam kalitesini en üst

düzeye çıkarma

(55)

55

Rehabilitasyon süreci

Rehabilitasyon ne zaman başlar?

Akut faz Subakut faz Kronik faz

FTR kliniğinde rehabilitasyon

(56)

Hastanede akut-yoğun bakım sırasında

(57)

Hastanede yatarak veya ayaktan rehabilitasyon

(Subakut dönem)

(58)

(59)

Evde rehabilitasyon

(Toplumsal rehabilitasyon)

(60)

60

Rehabilitasyonda ana prensipler

• Erken mobilizasyon

• Bozuklukların tedavisi

• Fonksiyonel eğitim

• Yardımcı cihazların kullanımı (örn. ortez)

• Kognitif rehabilitasyon

• Mesleki rehabilitasyon

• Psikososyal tedavi

(61)

• Tedavi edici egzersizler

• Mobiliteyi artıran araçlar

• Destekleyici yaklaşımlar(örn.Hipoterapi)

• Su ve havuz tedavisi

• Kısmi ağırlık destekli treadmil eğitimi

• Ortez ve splint kullanımı

(62)

62

Kullanılan egzersiz yöntemleri

• Yatak içi egzersizler

• Oturma ve ayakta durma egzersizleri

• Eklem hareket açıklığı egzersizleri

• Transfer, yürüme ve merdiven egzersizleri

• Denge ve koordinasyon egzersizleri

• İş meşguliyet tedavisi (IMT) egzersizleri

• Spastisiteye yönelik egzersizler

(63)

63

Yeni rehabilitasyon yöntemleri

• Kısmi ağırlıklı treadmil eğitimi

• Robotik rehabilitasyon

• Sanal rehabilitasyon

• Beyin-bilgisayar arayüzleri

(64)

64

Başarılı bir rehabilitasyon için

• Beceri kazandıran egzersiz

• Bireye özel tedavi

• Uygun hedef belirleme

• Grup tedavisi

• Zengin çevresel uyarım

• İyi psikososyal destek

(65)

Spastisite tedavisine FTR yaklaşımı

• Hasta ve yakınının eğitimi

• Uygun şekilde pozisyonlama

• Ortezleme

• Germe egzersizi

• Fizik tedavi (soğuk kompres)

• Farmakolojik tedavi

• Enjeksiyon (Fenol, botulinum toksin)

(66)

Ortezler

(67)

(68)

Yardımcı cihazlar

(69)

Robotik rehabilitasyon

(70)

Genel Hasta ve yakınlarının eğitimi, konuşma terapisi

Kas-iskelet

Erken mobilizasyon

EHA ve germe egzersizleri

Denge ve koordinasyon egzersizleri Transfer ve yürüme eğitimi

İş-meşguliyet tedavisi (İMT) Sık pozisyon değişikliği

Yardımcı cihazlar/ortezler Robotik/sanal rehabilitasyon

KVS Ortostatik toleransı artırmak için ayakta tutma, dik oturtma

GİS Beslenme ve hidrasyon

Barsak rehabilitasyonu, yutma rehabilitasyonu GÜS Mesane rehabilitasyonu

Seksüel rehabilitasyon Ruhsal durum Psikolojik destek

Depresyon tedavisi

Nörolojik rehabilitasyon

yaklaşımı

(71)

Kas- iskelet

Erken mobilizasyon

EHA ve germe egzersizleri

Denge ve koordinasyon egzersizleri Transfer ve yürüme eğitimi

İş-meşguliyet tedavisi (İMT) Sık pozisyon değişikliği

Yardımcı cihazlar/ortezleme Robotik/sanal rehabilitasyon