I T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ANABİLİM DALI BAŞKANI: PROF. DR. FİLİZ AFRASHİ
Oküler yüzey skuamöz hücreli neoplazmlarında vitamin D reseptör
polimorfizmlerinin araştırılması
UZMANLIK TEZİ DR.NERGİZ İSMAYILOVA
TEZ DANIŞMANI
DOÇ.DR.MELİS PALAMAR ONAY
II
ÖNSÖZ
Tez çalışmamın planlanmasında ve uygulanmasında bana yardımcı olan, asistanlık eğitimim süresince desteğini esirgemeyen tez hocam sayın Doç.Dr.Melis Palamar Onay`a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Tezim sırasında hiçbir yardımını esirgemeyen Genetik Ana Bilim Dalı öğretim üyelerinden sayın Doç. Dr. Hüseyin Onay`a teşekkür ederim.
Bilgi ve deneyimleri ile mesleğimin inceliklerini öğreten ve cerrahi becerimin gelişmesinde bana yol gösteren sayın hocalarım; öncelikle anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Filiz Afrashi’ye, Prof. Dr. Jale Menteş’e, Prof. Dr. Ayşe Yağcı’ya, Prof. Dr. Cezmi Akkın`a, Prof. Dr. Halil Ateş’e, Prof. Dr. Önder Üretmen’e, Prof. Dr. Sait Eğrilmez’e çok teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince hep yanımızda olan, bilimsel katkılarınının yanısıra dostluklarıyla da hatırlayacağım Uzm.Dr. Suzan Güven Yılmaz`a, Uzm.Dr. Elif Demirkılınç Biler`e, Uzm.Dr. Özlem Barut Selver`e, Uzm.Dr. Serhad Nalçacı’ya ve tüm asistanlardan yardımlarını esirgemeyen yeni uzmanımız Uzm.Dr. Cumali Değirmenci’ye, Asistanlık süresince tüm sevinçlerimizi ve kederlerimizi birlikte yaşadığımız tüm asistan arkadaşlarıma,
Yardımlarıyla hep yanımızda olan ve bize her türlü kolaylığı sağlayan klinik sekreterlerimize, tüm hemşirelerimize, tüm teknisyen ve personelimize çok teşekkür ederim.
Ve son olarak, bu güne gelmemde en büyük role sahip olan canım aileme ve bu uzun eğitimim dönemimde bana hep destek olan, zor günlerde hep yanımda olan, eşim Orhan Aliyev`a sonsuz teşekkürler.
Dr.Nergiz İSMAYILOVA Eylül 2017
III
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ... II İÇİNDEKİLER ... III ÖZET ... V İNGİLİZCE ÖZET ... VII KISALTMALAR ... IX TABLOLAR LİSTESİ ... XI
A. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
B. GENEL BİLGİLER ... 4
1. Oküler yüzey anatomisi ... 4
2. Limbal kök hücre biyolojisi ... 4
3. Kanser kök hücreleri ... 5
4. Limbusun savunma sistemi ... 6
5. Epidemiyoloji ... 7
6. Patofizyoloji ... 8
7. Histopatoloji...22
8. Klinik ...23
9. Vitamin D ve immun sistem ...29
10. Vitamin D ve deri………...33
11. Vitamin D ve kanser ………34
12. Gen polimorfizmi ve kansere yatkınlık...36
12.1 Hücre döngüsü ve polimorfizm………..37
12.2 Farklılaşma ve polimorfizm ……… 40
12.3 DNA Onarımı ve polimorfizm...41
12.4 Apoptozis ve polimorfizm ……….42
12.5 Metastaz ve polimorfizm ...43
13. Vitamin D ve polimorfizm ...44
IV C. GEREÇ VE YÖNTEM ... 51 D. BULGULAR ... 56 E. TARTIŞMA ... 73 F. SONUÇ ... 97 G. KAYNAKLAR ... 99
V ÖZET:
Amaç: Oküler yüzey skuamöz hücreli neoplazmlarında (OYSHN) vitamin D reseptör (VDR) polimorfizmlerinin araştırılması, saptanan polimorfizmlerle OYSHN gelişimine yatkınlık ve klinik gidiş arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: OYSHN tanısı almış 70 hasta, yaşa ve cinsiyete göre eşleştirilmiş 75 sağlıklı birey çalışmaya dahil edildi. Genetik analiz için tüm gönüllü ve hasta bireylerden 2 cc EDTA’lı kan alınarak VDR FokI ve BsmI polimorfizmleri çalışıldı. Saptanan polimorfizmlerle histopatolojik tanı, nüks oranları, tümör evresi ilişkisi araştırıldı.
Polimorfizm araştırılması yanı sıra OYSHN`li olgularda literatürde ilk olarak speküler mikroskop ile kornea endotel hücre sayımı, Scheimmpflug kamera sistemi ile kornea topografisi ve Ocular Response Analyser (ORA) cihazı ile kornea biyomekanik özellikleri değerlendirildi.
Bulgular: Histopatolojik olarak 43 olgu skuamöz hücreli karsinom (SHK), 27 olgu konjonktival intraepitelyal neoplazi (KİN) idi. VDR geni FokI polimorfizmi genotip (FF, Ff, ff) ve BsmI polimorfizmi genotip (BB, Bb, bb) sıklıkları çalışma ve kontrol grubunda benzer bulundu. FokI için polimorfizmi taşıma açısından (heterozigot (Ff) veya homozigot (ff) ) gruplar arasında fark saptanmazken, BsmI için çalışma grubunda polimorfizm sıklığı (Bb ve bb) istatistiksel olarak anlamlı derecede artmış bulundu (p=0,046). f allel sıklığı açısından gruplar arasında fark bulunmazken, b allel sıklığı çalışma grubunda fazla bulunmakla beraber istatistiksel olarak anlamlılık sınırına erişmedi (p=0,07). Tümör evresi, nüks - polimorfizm sıklığı ve hasta yaşı - polimorfizm sıklığı arasında ilişki saptanmadı.
Ayrıca çalışmamızda speküler mikroskopi ile tümörün kornea invazyonunun endotel hücre sayısını etkilediği gösterildi. Tümör eksizyonu sonrası endotel hücre sayısında ve varyasyon katsayısında anlamlı azalma bulundu. Korneal histerezis OYSHN`li gözlerde anlamlı olarak düşük saptandı, korneal rezistans faktör değeri ise bu gözlerde daha düşük izlense de istatistiksel anlamlılık sınırına erişmedi. Tümör eksizyonu öncesinde Pentacam
VI
ile değerlendirilen kornea hacmi ve santral kornea kalınlığı hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı.
Sonuç: Aktif D vitamininin VDR`ye bağlanıp hücre proliferasyonundan sorumlu genlerin regülasyonu ile kanser hücrelerinin büyümesini inhibe ettiği bilinmektedir. Bazı SHK’lerde VDR polimorfizmleri saptanmış olmakla birlikte OYSHN için bu araştırma bir ilktir. VDR genindeki BsmI polimorfizmi, özellikle bb genotipi ve b allelinin varlığı OYSHN yatkınlığı ile ilişkili gözükmektedir. VDR FokI ve BsmI gen polimorfizmlerinin OYSHN seyrinde etkili olabileceği düşünülebilir.
Anahtar kelimeler: BsmI, Fok I, oküler yüzey, polimorfizm, skuamöz hücreli neoplazi, vitamin D reseptörü
VII İNGİLİZCE ÖZET
Objective: The purpose of this study is to investigate vitamine D receptor (VDR) polymorphisms in ocular surface squamous cell neoplasms (OSSN), and to evaluate the relationship between the identified polymorphisms and susceptibility to OSSN and clinical course.
Materials and Methods: Seventy patients with OSSN and 75 healthy age and gender matched individuals were included in the study. For genetic analysis, 2 cc blood containing EDTA was drawn from all volunteers and patient subjects and VDR FokI and BsmI polymorphisms were examined. The relationships between histopathological diagnosis, recurrence rates, tumor stage, and identified polymorphisms were investigated. In addition to polymorphisms, corneal endothelial cell count with specular microscope, corneal topography with Scheimmpflug camera system and corneal biomechanical properties with ORA (Ocular response analyzer) device were assessed in OSSN cases for the first time in the literature.
Findings: Histopathologically, 43 of the cases were squamous cell carcinoma (SCC) and 27 of the cases were conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN). The frequency of FokI (FF, Ff, ff) and BsmI (BB, Bb, bb) polymorphism genotype of VDR gene were similar in the study and control groups. The frequency of polymorphism (Bs and bb) for BsmI increased significantly (p = 0.046) in the study group, while no difference was found between the groups in terms of polymorphic carriers (heterozygous or homozygous) for FokI. While there was no difference between the groups in terms of frequency of f allele, the frequency of b allele was higher in the study group, however it did not reach the statistical significance limit (p = 0.07). There was no correlation between tumor stage, recurrence-polymorphism frequency and patient age-polymorphism frequency.
In addition, the present study showed that corneal invasion of OSSN affected the number of endothelial cells as measured with specular microscopy and coefficient of variation
VIII
was significantly higher in the patient group compared to the control group. There was a significant decrease in endothelial cell count and coefficient of variation after the excision of tumor. Corneal hysteresis was significantly lower in eyes with OSSN and corneal resistance factor value was lower and not statistically significant in these eyes. Corneal volume and central corneal thickness assessed by Pentacam before tumor excision were significantly higher in the patient group compared to the control group. Conclusion: It is known that active vitamin D inhibits the growth of cancer cells by binding to VDR with regulation of genes responsible for cell proliferation. Even though VDR polymorphisms were identified in some SCCs this study is the first for OSSN. The presence of BsmI polymorphism in VDR, in particular bb genotype and b allele, appears to be associated with the susceptibility of OSSN. FokI and BsmI gene polymorphisms of VDR have been shown to be effective in the course of OSSN.
Key words: BsmI, FokI, ocular surface, polymorphism, squamous cell neoplasm, vitamin D receptor
IX SİMGELER VE KISALTMALAR
CDK: Siklin-bağımlı kinaz
CDKİ: Siklin bağımlı kinaz inhibitoru CH : Korneal histerezis (Corneal hysteresis) CHEK 2: Hücre döngüsü denetim noktası kinazı Cip/Kip; INK4/ARF: Hücre döngüsü inhibitoru ailesi CRF : Korneal rezistans faktörü (Corneal resistance factor) CV: Varyasyon (değişkenlik) katsayısı (Coefficient of variation) DBP: D vitamini bağlayıcı protein
E2F: Transkripsiyon uzama faktörü 2 EGFR: Epitelyal büyüme faktörü reseptörü EİDGK: En iyi düzeltilmiş görme keskinliği GAG : Glikozaminoglikan
GAT : Goldmann aplanasyon tonometresi HIV: Human immunodeficiency virus HPV: İnsan papilloma virüsü
HSPG: Heparin sülfat proteoglikan
IOP : İntraoküler basınç (Intraocular pressure)
IOPcc : Korneal kompanse edilmiş intraoküler basınç IOPg : Goldmann ile uyumlu intraoküler basınç KH : Kornea hacmi
KİN: Konjonktival intraepitelyal neoplazi LEKH: Limbal epitelyal kök hücre
X MBL : Mannoz bağlayan lektin
MMP: Matriks metalloproteinaz
NRAMP-1 : Natural rezistance associated macrophage protein-1 ORA : Ocular response analyzer
OYSHN: Oküler yüzey skuamöz hücreli neoplazisi p16 (CDKN2A): Siklin bağımlı kinaz inhibitörü 2A p21 (CDKN1A): Siklin bağımlı kinaz inhibitörü 1A p27 (CDKN1B): Siklin bağımlı kinaz inhibitörü 1B p53: Tümör baskılayıcı p53 proteini
PG : Proteoglikan RA: Retinoik asit
RAR: Retinoik asit reseptörü RXR: Retinoik asit X reseptörü SHK: Skuamöz hücreli karsinom SKK : Santral korneal kalınlık SNP: Tek nükleotit polimorfizmi
SPSS: Statistical Package for Social Science
TIMP: Matriks metalloproteinazların doku inhibitörleri TNF-α: Tümör nekroz faktörü-α
UV: Ultraviyole
UV-R: Ultraviyole radyasyon VDR: Vitamin D reseptörü
XI TABLO LİSTESİ
Tablo 1. OYSHN`nin histopatolojik sınıflandırılması ... 25
Tablo 2. AJCC tarafından hazırlanan oküler yüzey neoplazileri sınıflaması... 30
Tablo 3. Olguların demografik özellikleri...56
Tablo 4. EİDGK değerleri ve gruplar arası karşılaştırma...57
Tablo 5. Olgular ve kontroller arasındaki VDR FOKI polimorfizminin genotip dağılımları ve gruplar arası karşılaştırılması...57
Tablo 6. Olgular ve kontroller arasındaki VDR FOKI gen polimorfizminin allel frekansları ve gruplar arası karşılaştırılması...58
Tablo 7. VDR FokI için polimorfizmi taşıma açısından (heterozigot veya homozigot) gruplar arası karşılaştırma...58
Tablo 8. Olgular ve kontroller arasındaki VDR BSMI gen polimorfizminin genotip dağılımları ve gruplar arası karşılaştırma...59
Tablo 9. Olgular ve kontroller arasındaki VDR BSMI gen polimorfizminin allel frekansları ve gruplar arası karşılaştırılması...59
Tablo 10. VDR BSMI için polimorfizmi taşıma açısından (heterozigot veya homozigot) gruplar arası karşılaştırma...60
Tablo 11. Tümör evresi ile FOKI gen polimorfizmi sıklığı arasında ilişki...60
Tablo 12. Tümör evresi ile BSMI gen polimorfizmi sıklığı arasında ilişki ...61
Tablo 13. Nüks ve FOKI gen polimorfizmi sıklığı arasında ilişki ...61
Tablo 14. Nüks ve BSM polimorfizmi sıklığı arasında ilişki...62
Tablo 15. Hasta yaşı - polimorfizm sıklığı arasında ilişki ve grup içi karşılaştırma...62
Tablo 16 ve 17. Hasta yaşı - polimorfizm sıklığı arasında ilişki ve gruplar arası karşılaştırma...63
Tablo 18. Speküler mikroskopi sonuçlarının gruplar arası karşılaştırılması...65
Tablo 19. Eksizyon öncesi ve sonrası speküler mikroskopi değerleri...66
Tablo 20. ORA değerleri ve gruplar arası karşılaştırma...70
Tablo 21. Pentacam değerleri ve gruplar arası karşılaştırma...71
Tablo 22. Operasyon sonrası speküler mikroskopi, pentacam, ORA değerleri ve gruplar arası karşılaştırma...73
1 A.GİRİŞ VE AMAÇ
Oküler yüzey skuamöz hücreli neoplazileri (OYSHN) displaziden invaziv skuamöz hücreli karsinoma (SHK) kadar değişen oldukça geniş bir hastalık grubunun genel tanımıdır. Bu tanım içinde yer alan patolojiler skuamöz displazi, skuamöz karsinoma in situ ya da güncel tanımı ile konjonktival intraepitelyal neoplazi (KİN), invaziv skuamöz hücreli karsinom olabilir. Epitelde sınırlı kalan tipi için KİN terimi kabul görmekle birlikte aynı zamanda displazi veya karsinoma in situ terimleri de kullanılabilmektedir. Anormal hücre proliferasyonu, epitelin sadece bir kısmında mevcutsa hafif KİN, tüm epitelde mevcut ise ağır KİN olarak isimlendirilmektedir.
Skuamöz hücreli neoplaziler oküler yüzeyde en sık interpalpebral aralıkta yer alan limbal konjonktivadan gelişmeye başlar. Limbal konjonktiva epiteli melanositler ile birlikte oküler yüzeyin en genç hücreleri olan kök hücrelerini içerir. Bu nedenle vücutta mitotik aktivitesi yüksek hücrelerin yoğun bulunduğu diğer bölgeler gibi epitel kökenli konjonktiva tümörleri de çoğunlukla kök hücrelerinin yoğun bulunduğu limbus bölgesinde gelişir. 1,2
OYSHN gelişiminden sorumlu olduğu düşünülen risk faktörleri ultraviole-B (UV-B) ışınları, petrol ürünleri, sigara dumanı, orta yaş ve üzeri, erkek cinsiyet, HIV, kseroderma pigmentosum, kronik immünosupresif ajan kullanımı ve tartışmalı olmakla birlikte HPV pozitif olmaktır. Yapılan çalışmalarda olguların bir kısmında tümör süpresör gen olan p53 geninde mutasyon gösterilmiştir. Vitamin D ve aktif metaboliti olan 1,25-dihidroksivitamin D3 (1,25(OH)2D3) hücre büyümesi ve farklılaşmasının iyi bilinen
düzenleyicilerindendir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, vitamin D’nin kemik ve kalsiyum metabolizmasının kontrolünün yanı sıra, immun cevap oluşumu, metastaz, anjiyogenez ve apoptozis gibi birçok biyolojik süreçle ilişkisi gösterilmiştir.Vitamin D,
2
etkisini çekirdek reseptör gen ailesinin bir üyesi olan vitamin D reseptörü (VDR) ile etkileşerek gösterir.
VDR`nin etnik gruplar ve ırklar arasında farklılık gösteren çeşitli allel varyantları tanımlanmıştır.3 Bu polimorfizmler ile farklı kanserlerin gelişimi ve metastazı arasında
ilişki gösterilmiştir. VDR BsmI ve ApaI polimorfizmleri ile kolorektal kanser arasında ilişkinin değerlendirildiği çalışmada ApaI polimorfizmin Aa ve aa+Aa genotipi artmış kolorektal kanser riski ile ilişkili bulunarken BsmI polimorfizmi ile anlamlı ilşki saptanmamıştır.4 8 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde VDR polimorfizmleri
(Fok1, Bsm1, Taq1 ve Apa1) ile meme kanseri arasında ilişki araştırılmıştır. Gen polimorfizmi genotip sıklıkları ve polimorfizmi taşıma açısından (heterozigot veya homozigot) Kafkas halkında meme kanseri ile istatistiskel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır.5
Kanser gelişiminde genlerin ve varyasyonlarının, çevresel risk faktörleriyle birlikte etkisi, tek tek göstermiş oldukları etkinin toplamından daha fazla olabilmektedir. Kanser gelişimi ya da kansere yatkınlıkla ilgili genlerin ve polimorfizmlerin bilinmesi, hiç şüphesiz pek çok kanserin erken tanısı ve tedavisinde yararlı olabilecektir.
Bu çalışmanın amacı OYSHN’lerde vitamin D reseptor (VDR) polimorfizmlerinin araştırılması, bu polimorfizmler ile OYSHN gelişimi veya kansere yatkınlık arasında olabilecek ilişkinin değerlendirilmesi ve hastalığın etiolojisindeki genetik temelin varlığının gösterilmesidir.
Tümörün kornea invazyonunun endotel hücre sayısına ve korneanın topografik özelliklerine etki edebileceği düşünülerek bu çalışmada VDR polimorfizmleri yanı sıra speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre sayımı, varyasyon katsayısı (CV), SKK ölçümleri alındı, aynı zamanda Scheimmpflug kamera sistemi ile santral kornea kalınlığı (SKK), keratometri değerleri, kornea hacmi, ön kamara derinliği, ön kamara hacmi değerlendirildi. Ayrıca kornea epitelinin, santral kornea kalınlığının %10'undan sorumlu olduğu, viskozite özelliğine katkıda bulunduğu, kornea biyomekanik ölçümlerinde
3
referans yüzeyi olmasının yanı sıra kolayca deforme olabilen bir yapı olması da göz önünde bulundurularak çalışmamızda Ocular response analyzer (ORA) cihazı ile kornea biyomekanik özellikleri de değerlendirildi. CH (Korneal histerezis), CRF (Korneal rezistans faktörü), kornea korele IOP (IOPcc) ve Goldmann korele IOP (IOPg) değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldı.ORA parametrleri aşağıdaki şekilde tanımlandı.
IOP g: Goldman ile uyumlu intraoküler basınç (İOP-Intraocular pressure)
IOP cc: Kornea kompanze edilmiş intraoküler basınç - diğer tonometrelerden elde edilen IOP'ye göre IOPcc kornea özelliklerinden (örneğin SKK ve CH) daha az etkilenmektedir.6
CH: Deformasyona karşı gelişen kornea rezistansının ölçüsüdür.7 Kornea viskozitesinin
(biyomekanik özellikler) iyi bir indikatörü olarak nitelendirilmektedir.
CRF: Korneanın toplam direncinin bir indikatörü olarak nitelendirilmektedir. Kornea deformasyonu esnasında hava jetine karşı ölçülen hem visköz, hem de elastik direncin kümülatif etkileridir. 7
ORA’nın klinik uygulamalarda kullanılmaya başlanmasından beri, birçok çalışmada CH ve CRF ile yaş, SKK, IOP, glokom progresyonu veya kornea patolojilerinin (örneğin keratokonus, kornea distrofileri) varlığı veya şiddeti arasındaki ilişkilere yönelik birtakım incelemeler yapılmıştır.8 Ancak literatürde OYSHN olgularında speküler mikroskopi,
topografi ve kornea biyomekanik özelliklerini araştıran çalışmalar bulunmamaktadır. Biz de bu nedenle çalışmamızda polimorfizm bakılması yanı sıra OYSHN olgularında korneanın bu özelliklerini de değerlendirdik.
4 B. GENEL BİLGİLER
1. Oküler yüzey anatomisi
Kornea, konjonktiva ve göz kapağı epiteli embriyonik gelişim sırasında yüzey ektoderminin farklılaşmasından oluşmaktadır. Korneanın epitel hücreleri beş ila yedi hücre katmanlı olup skuamöz non-keratinize epitelden oluşmaktadır. Korneada kan ve lenf damarlarının olmaması nedeniyle dendritik hücreler genellikle periferik korneada yerleşim gösterir. Limbus epiteli 8-10 hücre kalınlığındadır ve sürekli olarak bazal tabakadaki kök hücrelerden yenilenmektedir. Bazal hücreler derin limbal kriptler içerisinde yer alan melanin ile ultraviyole (UV) ışığından korunur. Her hücrenin apeksinde yerleşen melanositler melanin granülleri içerir. Bu melanin granülleri oküler yüzeyi kaplayan pigmentli bir kapak gibi davranır. 9 Siyah ırklarda limbus yoğun
pigmentlidir, belki de bu özellik UV radyasyonundan daha fazla korunma sağlamaktadır.
2. Limbal kök hücre biyolojisi
Kök hücre biyolojisi hızla değişim gösteren bir alandır. Şu an için kabul edilen üç kök hücre türü vardır.
1. Embriyonik kök hücreler; implantasyon öncesi embriyolardan kaynaklanır ve üç germ tabakasından birine ait dokulara dönüşebilir.
2. Embriyonik olmayan erişkin kök hücreler (somatik kök hücreler); çeşitli organların özel nişlerinde bulunan farklılaşmamış hücreler olup, hasar görmüş dokuların yerini almak için bölünür ve diferansiye olurlar. Bazı tipleri diğer dokulara da transdiferansiye olabilirler. Kökenleri belirsizliğini halen korumasına rağmen limbal epitel hücrelerinin bu gruba ait olabileceği düşünülmektedir.
5
3. İndüklenmiş pluripotent kök hücreler; laboratuvarda genetik olarak somatik hücrelerin embriyonik olarak kök hücre benzeri yeniden programlanmasıyla oluşur.10
Kornea-limbal epitel kök hücreleri limbal bazal tabakada yerleşirken konjonktiva kök hücreleri bulbus ve forniks konjonktivası boyunca dağılmaktadır. Limbus, konjonktiva epitelinin ve kan damarlarının korneaya uzamasına bir bariyer oluşturmaktadır. Limbal kök hücre eksikliği kornea epitel defekti, konjonktiva epitelinin korneaya migrasyonu ve kornea neovaskülarizasyonlarına neden olmaktadır.11 Oküler yüzey hücreleri bazal hücreler tarafından sürekli yenilenmektedir. Tavşanlarda kornea epitelinin tamamen yenilenmesi 14-21 gün, insanlarda 5-7 gün sürer. 12 Kök hücrelerin hücre döngüsünden
geçişi korneanın diğer bazal hücrelerinden daha yavaş olmaktadır. Farelerde bu süreç 4-8 hafta sürer ve yaralanmalar, tümör bileşenleri ile teşvik edilebilir. Oküler yüzeyin intakt olarak innervasyonu kök hücre sağlığı için çok önemlidir.13,14
3. Kanser kök hücreleri
Kanser kök hücre terimi, uzun yıllardır bilinmesine rağmen klinik kanser çalışmaları açısından nispeten yeni bir kavramdır. Malign tümörlerde kemoterapi ve radyoterapi tedavilerine kötü cevap veren, diğer kanser hücrelerinden daha yavaş bölünen, hipoksiden daha az etkilenen bir alt popülasyon vardır.15,16 Bu alt popülasyonun tümör büyümesine
neden olduğu düşünülmekte olup üzerinde çok sayıda araştırmalar yapılmaktadır. Bu hücrelerin kökeni tartışmalıdır ve kök hücre olmayan kanser hücreleriyle etkileşimleri çeşitli şekillerde matematiksel modeller kullanılarak incelenmiştir.17
Kanser kök hücreleri, çoğu tümörün hücre popülasyonunun %5'inden azını oluşturur. 18
Bu kök hücreler meme, beyin, mide, pankreas ve karaciğer dahil çeşitli kanserlerde bulunmaktadır.19-21 Bu kök hücrelerin varlığı, konvansiyonel kanser kemoterapisinin ve
radyoterapinin bazı durumlarda neden etkisiz kaldığını açıklamaya yardımcı olabilir. Bu tedaviler hızlı bir şekilde bölünen hücreler için hedeflenmiştir. Ancak kök hücrelerin
6
doğası gereği bu hücreler yavaş bölünmektedir. Örneğin, fluorourasil (5-FU) ile tedavide, bu ilacın hızlı bölünen hücreleri seçerken yavaş bölünen kanser kök hücrelerine etkisinin düşük olduğu gösterilmiştir. 22,23 Bu verilerden yola çıkarak kanser kök hücrelerini
hedefleyen tedavilerin daha etkili olabileceği düşünülmektedir. 24
4. Limbusun savunma sistemi
Limbus, güneş ışığına temporalden maruz kalır ancak ışık genellikle nazal bölgeye odaklanır. Geniş temporal görme alanı periferal ışığın bir toplama bölgesi haline gelir ki bu da, ışık açısı ve kornea merkezi eğrilik yarıçapına bağlı olarak ışığın nazal limbus, kapak kenarı ve lenste 20 kat daha fazla olarak odaklanmasına neden olur.25 Bu durumun
pterjiyum, OYSHN, kapak malignitesi ve katarakt etiyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Nazal limbus güneş UV ışınlarına karşı oldukça savunmasızdır. Çünkü nazal limbal hücrelerde daha az melanin vardır ve nazal kadran limbal epitelyal kriptlerin en yüksek konsantrasyonuna sahiptir.26 Limbal epitelyal kriptlerdeki kök hücreler
OYSHN`nin muhtemel yaratıcılarıdır ve kanser kök hücre özelliklerini üstlenebilirler. İntraepitelyal neoplazi bazal hücrelerden başlar ve yukarı doğru yayılır. Bu yayılım şekli limbal kök hücrelerin dağılımına benzer ve hastalığın kök hücre kökenli olma olasılığına işaret eder. Limbal bazal hücreler travma, tümör gibi durumlarda hücre döngüsü boyunca hızla ilerlerler.27 Sağlıklı olgun kök hücreler DNA hasarını biriktirerek onları neoplastik
dönüşüme karşı savunmasız hale getirirler.28 Bununla birlikte, yavaş bölünme
döngüsünün onları kansere karşı koruduğu düşünülmektedir.29 Aynı zamanda sessizlik
latent bir virus enfeksiyonu rezervuarı yaratabilir ki, bu da uzun süre devam eden immün baskılamayı takiben yeniden aktifleşebilir.30
7 5. Epidemiyoloji
OYSHN insidansı dünyanın farklı yerlerinde çeşitlilik göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde insidans 100.000 kişi başına 0,03 vaka olarak bildirilirken, Avustralya'dan yapılan bir araştırmada insidansı 100.000 kişi başına 1,9 vaka olarak bildirmektedir. 31,32 Tanzanya'da ve Afrika'nın diğer bölgelerinde OYSHN görülme sıklığı
son on yılda artış göstermektedir.33,34 Örneğin, Uganda'daki Kampala'dan bir araştırma
konjonktival skuamöz hücreli karsinom insidansını 1970`den 1988 yılına kadar yılda her milyona 6 vaka olarak rapor etmiş ve 1992 yılında bu rakam milyon başına 35'e yükselmiştir.35 1996 ve 2000 yılları arasında toplam 1587 oküler biyopsi sonuçu
değerlendirilmiş ve 1996 yılındaki OYSHN`nin yıllık yaygınlığı %33 ve 2000 yılındaki ise %58 olarak saptanmıştır.36 Afrika`da OYSHN prevalansının artması, UV-R
maruziyeti, HIV enfeksiyonu ve HPV gibi çoklu risk faktörlerinin bir araya gelmesinden kaynaklanabilir.37 Afrika ekvator tarafından neredeyse ikiye bölünür ve dolayısıyla bol
miktarda güneş alır. Enlemdeki artış ile UV-R azalmaktadır. Enlemdeki her 10 derecelik artış ile OYSHN insidansının yaklaşık %49 oranında azaldığı bildirilmiştir.
OYSHN'nin rekürrens oranı %15-52 arasında bildirilmiştir.38 Eksizyon sonrası nüks
konjonktival displazi için %17, SHK için %30, KİN için %40 oranında bildirilmiştir.39
Bununla birlikte, OYSHN düşük dereceli bir malignite olarak düşünülür. SHK’lı vakaların %18`inde metastaz geliştiği ve %12`sinde ise ölüm bildirilmiştir.40
Histopatolojik evreleme ile nüks arasında ilişki saptanmamıştır ve henüz kanserli kök hücreler gibi keşfedilmemiş faktörlerin rolu olduğu düşünülmektedir. 41
6. Patofizyoloji
8
DNA hasarı genetik (DNA nükleotid dizisinin mutasyonları) veya epigenetik (nükleotid dizisinin değiştirilmesini içermeyen gen ekspresyonundaki değişiklikler) olabilir. DNA hasarı genom stabilitesini ve kansere yol açan kök hücre fonksiyonunu etkilemektedir.42 Mutasyonlar onkogenleri (hücre bölünmesini kolaylaştıran genleri) veya
tümör süpresör genleri (hücre bölünmesini yavaşlatan veya durduran genler) etkiler. Epigenetik değişiklikler üç farklı biçimde ortaya çıkar.43
1. DNA metilasyonu; Burada sitozin nükleotidleri (C) guanin (G) nükleotidlerine bitişik olarak RNA transkripsiyonunu kapatan CpG alanları olarak adlandırılır.
2. DNA etrafında histonların modifikasyonu; transkripsiyon faktörlerinin DNA'ya kontrolsüz erişimine izin verilir.
3. Susturma mikroRNA (miRNA) genleri; proliferasyon, farklılaşma ve apoptozis gibi hücre proseslerini düzenler.
Epigenetik değişiklikler genellikle geri döndürülebilir.44 Her biri ayrı olsa da epigenetik
değişiklikler ve mutasyonlar birbiri ile ilişkilidir, çünkü epigenetik değişiklikler mutasyonlara ve kansere yol açabilir.45 Muhtemelen oküler yüzeyde DNA hasarına esas olarak UV-R neden olmaktadır. Aynı zamanda HPV enfeksiyonu da suçlanmaktadır.
Kanser kök hücreleri OYSHN için merkezi midir?
Oküler yüzey hücrelerinin kısa ömrü nedeniyle, DNA mutasyonuna uğramış epitel hücreleri yeterince uzun hayatta kalamazlar ve oküler yüzeyden dökülürler. Ancak kök hücreler yeteri kadar uzun ömürlü olduklari için maruz kaldıkları mutasyonlar çeşitli sonuçlar doğurabilirler. Tümörler aynı kök hücreden kaynaklanıyor olmalarına rağmen heterojen bir yapı gösterirler. Bu durum kök hücrelerin devam eden mutagenezi ile açıklanabilir.46 OYSHN’lerin lokalizasyonu oküler yüzeydeki kök hücrelerin yeri ile
uyuşmaktadır ve lezyonların büyüme paterni kök hücre teorisiyle tutarlıdır. Avustralya'dan bir çalışmada pterjiyum ile eşzamanlı %12 oranında OYSHN'nin, primer
9
edinsel melanozisin ve bazal epitelde kök hücrelerin mikro kümeler şeklinde düzenlenmiş olduğunu gösterilmiştir. 47 Limbal epitelyal kök hücre (LEKH) OYSHN için potansiyel
progenitör olup LEKH`leri tespit etmek için yeni tanısal yöntemler ve LEKH`leri hedefleyen yeni tedavi yöntemleri gerekmektedir.
Ultraviyole radyasyon (UV-R)
Güneş radyasyonu ile melanom ve SHK dahil olmak üzere, çeşitli kutanöz malignitelerin birlikteliği gösterilmiştir. Artan UV-R düzeyleri ile SHK insidansı arasında güçlü bir ilişki bildirilmiştir. Ekvatora yakın bölgelerde artmış oküler SHK insidansı yüksek güneş ışınları ile ilişkili bulunmuştur. Uganda'daki bir olgu-kontrol çalışmasında günlük daha fazla UV maruziyeti ile OYSHN riskinin arttığı gösterilmiştir. 48
UV-R dalga boylarına göre 200-290 nm UV-C, 290-320 nm UV- B, 320-400 nm UV-A olmak üzere 3 gruba ayrılır. UV-C, atmosferin ozon tabakası tarafından tutulur ve dolayısıyla yeryüzüne ulaşan UV ışınlarının %90-95`i UV-A, % 5-10`u UV-B`den oluşur. Gözler ve deri, R`nin en çok maruz kaldıkları organlardır. Genel olarak, UV-R'nin kısa dalga boyları dokulardan daha az penetre olur. Böylece, UV-B öncelikli olarak kornea epiteli tarafından emilir, oysa UV-A korneanın tüm kalınlığına nüfus eder.
Yaş, UV-R penetrasyonu için önem taşır. Yirmi dört yaşındaki insan korneası UV-B'nin %90'ından fazlasının ve UV-A`nın %45`ini absorbe olmasını engeller. 49 Ancak, yaşlı (80
yaş ve üzeri) kornealar kısa dalga boylarına göre UV-A`yı daha çok filtreler. Ayrıca, gençlerde (<24 yaş) korneadan daha fazla UV-A iletilir, bu nedenle oküler ortam daha savunmasızdır. UV-R'nin DNA hasarını indükleyerek genotoksik olduğu kanıtlanmıştır.50
OYSHN`de UV-R`nin indüklediği Titin (TTN), Neuron Navigator 2 (NAV2), FAT atipik Kaderin2 (FAT2), hepatosit büyüme faktörü (HGF) ve CREB bağlayıcı protein (CREBBP) mutasyonları bildirilmiştir.51 UV-B radyasyonu çapraz bağlanma ile direkt
DNA hasarına neden olarak siklobütan pirimidin dimerleri (CPD'ler) ve 6-4 fotoprodüktörler (6-4 PP) oluşturur.52 En yaygın görülen CPD'ler UV hasarının ayırdedici
10
işaretleri olarak kabul edilir.53 CPD'ler ve 6-4PP'ler DNA yapısını bozarak ve DNA
polimerazların replikasyonunu önleyerek DNA sentezini engellerler. 54 P53 mutasyonları
çok basamaklı malign transformasyonun farklı evrelerinde ortaya çıkar ve aktinik keratoz gibi kanser öncesi lezyonlarda bulunabilir.55 UV-A, reaktif oksijen türleri ile
DNA hasarına neden olur. H2O2 (hidrojen peroksit) DNA iplikçik kırılmalarına yol açmaktadır.56,57 Hücreler UV-A etkilerini UV-B'ye göre daha fazla tamir etme yeteneğine
sahiptirler.58 UV'den kaynaklı DNA mutasyonlarını önlemek için birkaç mekanizma
mevcuttur. Hücreler, kanseri indükleyen DNA hasarını düzeltebilir; ağır hasar görmüş hücreler sağlıklı dokulardan apopitozu tetikleyen süreçler ile ayırılır ve anormal hücreler bağışıklık sistemi tarafından tanınarak yok edilir. 59
Fotoimmunsüpresyon
Ortamdaki UV-R hücre-aracılı bağışıklığı baskılamaktadır. 60 UV-B, UV-A`dan daha
güçlü bir bağışıklık baskılayıcısıdır. 61 Fotoimmunsüpresyon, radyasyona maruz kalmış
deri ile sınırlı değildir. Aynı zamanda sistemik etkili olup ve iç organları da etkiler.62
UV-B'nin immunsüpresif etkisi, psöriazis gibi deri hastalıklarının tedavisinde fototerapi olarak kullanılır.63 UV-B maruziyeti deride epidermal Langerhans hücrelerinin
migrasyonunu uyarır ki, bu da lenfositlere antijenleri sunarak Th2 ve regülatör T hücrelerin baskılama cevabını teşvik ederek lokal immun yanıtları suprese eder. 64-66
Latent HPV enfeksiyonunun reaktivasyonu
UV-B'ye maruz kalma; HPV, HIV, varisella-zoster, herpes simpleks gibi latent enfeksiyonların yeniden aktifleşmesine neden olabilir.67-71 Asemptomatik HPV
11
saptanmaktadır.72,73 HPV, özellikle skuamöz epitel için epitheliotropiktir. Geçiş mukozası
ve çeşitli skuamöz hücreli karsinomların (serviks, kolorektal, larenks, özofagus ve mesane) etiyolojisinde rol oynamaktadır.74-81 HPV bazal membranlara
mikroabrazyonlardan heparin sülfat proteoglikan (HSPG) yolu ile bağlanır. Sağlam epitele bağlanmaz.82 HPV ve OYSHN arasındaki ilişki değişken sonuçlar ile tartışmalıdır.
83-86 Diğer birçok virüsün aksine HPV’ler, antijenik yapılarından çok DNA yapısına göre
sınıflandırıldığından serotipler yerine genotipler olarak ve keşfedildikleri sıraya göre numaralandırılmaktadır.87-89
İnsan papilloma virüsü tipleri klinik olarak da üç kategoriye ayrılmaktadır.90-92
Bunlar;
1. Kanser açısından düşük riskli HPV’ler (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55 ve 62) 2. Olası yüksek riskli HPV’ler (26, 53 ve 66)
3. Yüksek riskli HPV’ler (16 başta olmak üzere 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82) olarak gruplandırılmaktadırlar.
HPV Genomu, Proteinleri ve Replikasyonu
Papilloma virüsler ikozahedral simetrili ve genomu çevreleyen 72 kapsomerli zarfsız DNA virüsleridir. Papilloma virüsler küçük boyutlarına rağmen moleküler yapıları oldukça karmaşık olan virüslerdir. 93 Bu yapı, fonksiyonel olarak erken bölge (early: E),
geç bölge (late: L) ve uzun kontrol bölgesi (long control region: LCR) olmak üzere üç bölgeye bölünür. Erken proteinler E1, E2, E4, E5, E6 ve E7 viral replikasyon ve hücre transformasyonunda rol alır. 94,95 E7 gen ürünlerinin ekspresyonunda artışa, dolayısıyla
da onkogeneze yol açabilir.96 Ancak integrasyon olmadan da E6/ E7 genlerinin
ekspresyonu gerçekleşebilmektedir.97 Bu nedenle E6 ve E7 onkoproteinleri kanser
12
supressör proteini p53 ve retinoblastom ile ilişkili olan E6 ve E7 proteinlerine sahip olmasından kaynaklanmaktadır.
E6 proteini, p53 ve hücresel ubiquitinasyon enzim E6-AP’yi kapsayan üçlü bir kompleksin oluşumuyla tümör supressör p53 proteininin parçalanmasını uyararak hücre proliferasyonunu teşvik eder. E6 ile aktive edilen parçalanma sonucunda hücre siklusunun ilerlemesi bozularak tümör hücre gelişiminde artma gerçekleşir.98,99 E5
proteini, enfeksiyonun başlangıcında oldukça önemlidir. Epidermal büyüme faktör reseptörü, trombositleri aktive edici büyüme faktör reseptörü ve koloni uyarıcı faktör-1 reseptörü ile bir kompleks oluşturarak hücre büyümesini uyarır. Aynı zamanda son yıllarda, E5 proteininin, apoptozisi izleyen DNA hasarında da rol oynadığı bilinmektedir.100 Enfeksiyon ve vejetatif viral büyümenin tamamlanması keratinosit farklılaşmasına bağlıdır. Virüsler ilk olarak öncül bazal keratinositleri enfekte eder, ancak viral proteinlerin yüksek seviyede sentezi ve viral ürünlerin bir araya toplanması sadece skuamöz epitelin stratum spinosum ve granulosum tabakalarında meydana gelir.101 Viral
genlerin sentezi keratinositlerde meydana gelir ve keratinositlerden başka herhangi bir hücrede viral gen sentezinin meydana geldiği kanıtlanmamıştır. Bazal hücrelerde virüs enfeksiyonu ile başlangıçta düşük kopya sayısı görülür. Daha sonra viral DNA replikasyonunda hücre siklusuna bağlı olarak, viral yük yaklaşık 50-100 kopya/hücre sayısına ulaşır. Enfekte hücre öncül kök hücreden ayrılarak epitelin diğer tabakalarına girer.102 Enfekte keratinosit farklılaşan tabakalara girdiğinde, hücre döngüsünden ayrılır.
Burada viral DNA replikasyonu gerçekleşir. Viral kopya sayısı en azından 1000 kopya/hücreye ulaşır. Hücre döngüsüyle farklılaşan hücrede meydana gelen bu olayların gerçekleşmesi oldukça önemlidir. Replikasyon tamamen hücresel DNA sentez mekanizmasına bağlıdır. Bu virüs için problem, hücresel DNA polimerazın ve replikasyon faktörlerinin mitotik olarak aktif hücrelerde üretilmesidir. Bu problemi çözmek için virüsler viral yaşam döngüsü kapsamında proteinler kodlar. Döngüsüz hücrelerde hücresel DNA sentezini reaktive eder, apoptozisi inhibe eder ve enfekte keratinositlerin farklılaşma programının geciktirilmesine yol açar.103,104
13
HPV`nin latent olarak kalması iki yolla mümkündür. Birincisi; yaşam döngüsünü tamamlamak için çok düşük titrede enfeksiyonun varlığı, ikincisi; düşük düzeyde viral gen ekspresyonunun uyarılmış bağışıklık sistemi tarafından reaktivasyonu.105 HPV`nin
konjonktivaya nasıl ulaştığı belli değildir. OYSHN dokusunda HPV prevalansı heterojendir, %0 ila %100 arasında yaygın olarak değişmektedir.106 HPV enfeksiyonu,
HIV insidansının artması ile de ilişkilidir.107 HPV, servikal, anogenital, baş / boyun ve
akciğer skuamöz lezyonları ve karsinomalarındada risk faktörleri arasında yer almaktadır.108-110
HPV`de artmış p16INK4A ekspresyonu izlenmektedir. Skuamöz lezyonlarda P16 immünhistokimyasal boyanma paterni displazi derecesi ile yakından ilişkili olup,yüksek dereceli displazik skuamöz hücrelerde yoğun, diffüz nükleer ve sitoplazmik pozitif p16 ekspresyonu gözlenmiştir.111-118 Düşük riskli HPV alt tipleri genellikle endojen tümör süpressörlerini daha az baskılayan E6 ve E7 viral onkojenleri ürettikleri için, daha az p16INK4A indüksiyonu gösterir. 119 Bu nedenle, p16INK4A yüksek riskli HPV alt
tiplerine bağlı enfeksiyonlarda iyi bir belirteçtir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tanımlanan HPV ile p16 immünreaktivitesi tamamen korelasyon göstermiş ve p16 immünreaktivitesinin malign oküler skuamöz lezyonlarda arttığı tespit edilmiştir. 120-123
OYSHN'de HPV prevalansı HPV 18 ve HPV 16 tipleri yaygın olmak üzere değişik oranlarda olup coğrafik bölgeye bağlı olarak görülmektedir. Dünyanın farklı bölgelerinden yapılan çalışmalarda, OYSHN lezyonlarının %33,8'inde, pterjiyum olgularının %18,6`sında HPV pozitif olarak saptanmıştır.124
HPV tespitinde PCR testlerinin duyarlılık ve özgüllüğü çeşitli faktörlerden etkilenebilir.125 HPV testi için altın standart kantitatif ters transkriptaz ile E6/E7 mRNA
transkriptlerin tespiti olarak kabul edilmektedir.126 Genel olarak, yalnızca sınırlı HPV alt
tipleri OYSHN vakaları arasında araştırılmıştır. Bugüne kadar açıklanan, kutanöz ve mukozal alt tiplere ayrılmış 170 genotipi mevcuttur. Hangisinin OYSHN ile daha çok ilişkili olduğuna dair çelişkili bildirimler mevcuttur. 127,128 Bir Uganda çalışmasında
14
SHK'nin %57,1'inde ve displazi vakalarının %75`inde PCR ile birden fazla HPV türü saptandığı bildirilmiştir.128 HPV`nin korneoskleral limbus, göz kapağı derisi, serviks ve
anüs gibi sürekli deskuamasyon gerçekleşen, skuamokolumnar epitel geçiş bölgelerinde metaplaziyi teşvik ettiği düşünülmektedir. 129 HPV'ye karşı aşılamanın OYSHN
insidansını azaltabileceği de bildirilmiştir. 130
Kutanöz HPV tipleri, konjonktivanın SHK vakalarının %45'inde, displazi olgularının %41'inde ve kontrol grubunun %11'inde saptanmıştır.131 Konjonktiva SHK’de sıklıkla
diğer tiplerle kombinasyon halinde görülen HPV genotipleri daha sık saptanır. HPV 5 ve 8 tipleri OYSHN riski ile en sık ilişkili bulunmuştur.131
HPV hastalığı ile OYSHN arasında bir ilişki gösteremeyen çalışmalar da mevcuttur. Ancak bu çalışmalarda da anti-HPV-16 antikorlarının varlığının OYSHN riskini yaklaşık 10 kat arttırdığı gösterilmiştir.132,133 OYSHN'yi HPV'ye, HIV koenfeksiyonu gelişmesine
bağlayan kanıtlar ve ilişkiyi doğrulamak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
İmmunohistokimya ve PCR verileri, EGFR (epitelyal büyüme faktörü reseptörü) sinyal yolunun aktivasyonunun ve ekspresyonunun konjonktiva karsinomunun progresyonu ile ilişkili olduğunu desteklemektedir. Sitoplazmik p-MAPK, sitoplazmik p-Akt ila tümör invazyonu arasındaki ilişkiler anlamlı bulunmuştur.134 Nükleer p-EGFR sadece invaziv
tümörlerde görülmüştür. EGFR ekspresyonu ve hastalık invazyonu arasında belirgin bir pozitif ilişki gözlenmiştir ki bu, OYSHN tedavisinde EGFR antagonistleri için bir role işaret edebilir.
HIV
(Human immunodeficiency virus)OYSHN’nin HIV endemik bölgelerde HIV vakalarının yaklaşık %50`sinde enfeksiyonunun ilk bulgusu olabileceği bildirilmektedir.135 HIV, öncelikle T helper
hücrelerini (CD4+) enfekte eder ve onların apoptozisini baskılar.136-138 Virüs bellek T hücrelerinde latent olarak kalır. Bu nedenle antiretroviral tedaviden (ART) fayda sağlanmaz ve tedavinin kesilmesi ile rebound kaçınılmaz ve viremi gerçekleşir.139,140 HIV
15
hastalarında ve bağışıklık sistemi baskılanmış organ transplantasyonu yapılmış hastalarda kanser insidansının arttığı bulunmuştur.142 Bununla birlikte, her iki grup arasında risk
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. İki grubun da öncelikle bağışıklık sisteminin baskılanmış olması nedeniyle risk altında olduğu öne sürülmüştür.142 HIV HPV, Kaposi sarkomuyla ilişkili herpes virüsü (KSHV) ve Epstein
Barr virus (EBV) gibi virüslerin hedef hücrelere ulaşımını sağlayarak onların onkojenik etkisini arttırır. OYSHN ve pterjiyum vakalarında multipl onkojenik virüslerin (EBV, HPV, KSHV, HSV1/2 ve CMV) mevcut olduğu bildirilmiştir.143 HIV, kalıcı bir inflamasyon durumuna neden olur.144 HIV hastalarında enflamasyon belirteçleri olan
C-reaktif protein ve interlökin-6 viral yük tespit edilemediğinde bile artar.145 Bunun yanı
sıra inflamasyonlu mikro-ortamların tümörü teşvik edici etkileri de gösterilmiştir.146
Tümör dokusunda inflamatuar hücrelerin varlığının ve kronik inflamasyonun serviks, karın ve baş-boyun skuamöz hücreli kanserlerinin patogenezinde rol oynadığı bilinmektedir.
HIV'in OYSHN için büyük bir risk olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Uganda HIV salgınının hemen ardından SHK`nın yıllık insidansında dramatik bir artış olduğunu bildirmiştir.147
ABD'de de HIV pandemisi ile SHK insidansında belirgin bir artış gözlenmiştir.148
OYSHN, tarihsel olarak, yüksek güneş ışığının olduğu alanlarda yaşayan yaşlı erkeklerde sık bulunmuş, bununla birlikte, AIDS salgınının ortaya çıkması özellikle de Afrika'da, bu hastalığın epidemiyolojisini dramatik bir şekilde değiştirmiştir.149,150
HIV ile ilişkili OYSHN patogenezinde immünsüpresyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, CD4 lenfosit sayısı ile OYSHN insidansı ve evresi arasında doğrusal bir ilişki de saptanamamıştır.151 Ancak HIV ile enfekte olan olgularda
daha büyük lezyonların saptandığı gösterilmiştir. HIV pozitif bireylerde çapı > 5 mm olan lezyonlar % 71, negatif bireylerde ise % 27 oranında saptanmıştır. HIV ile enfekte olan vakalarda eksizyon sonrası yıllık rekürrens oranı HIV negatif olgulara göre daha yüksek saptanmıştır (%82 ‘ye %18).
16
Organ nakli yapılan bireylerde OYSHN`nin daha sık saptanması, immunsüpresyonun önemli nedenlerden olduğunun bir göstergesidir.152 HIV immünsüpresyonun kanser
gelişme riski ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Bir meta-analizde; hem HIV hastalarında, hem de organ transplantasyonu nedeniyle kronik immünsüpresyon tedavisi alan hastalarda kanser riski daha yüksek bulunmuştur.153 Bu çalışmada OYSHN'li hastalarda ortalama CD4+ lenfosit hücre sayı düzeyi, diğer oküler patolojileri olan hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. HIV pozitif kişilerde OYSHN ve nüks oranı daha fazla bulunmuştur. 154,155 Diğer bir çalışmada ise HIV seropozitif ve
seronegatif kişilerde KİN sıklığı arasında bir fark bulunmamış, ancak KİN saptanan HIV pozitif kişiler ortalama 17 yaş daha genç olarak izlenmiştir.156
Bağışıklığın azalması
Bağışıklık sistemi tümör oluşumunu 3 yolla engeller; 1. Viral enfeksiyonun bastırılması veya yok edilmesi, 2. Pro-enflamatuar bir çevrenin oluşumunun önlenmesi,
3. Tümör spesifik antijen ekprese eden hücrelerin ve hasar yaratmadan önce hücresel stresin moleküler sinyallerinin tanımlanması ve ortadan kaldırılması.157
Sonrasında tümör immün-düzenleme adı verilen daha genel bir süreç izlenmektedir. Bağışıklık sistemi ya kanser hücrelerini yok ederek, ya da büyümesini inhibe ederek tümör büyümesini baskılar veya yanlışlıkla hayatta kalma ihtimali daha yüksek olan tümör hücrelerinin seçilmesi ile tümör ilerlemesini teşvik eder. Burada da 3 aşama mevcuttur;
- Eliminasyon, - Dengeleme - Kaçış.157
17
Eliminasyon fazında bağışıklık sistemi tümör hücrelerini tanır ve hücre ölümünü başlatır, onları tamamen ortadan kaldırır. Eğer kalan tümör yok edilmezse hücreler bağışıklık sistemi ile geçici bir dengeye girerler ve gelişmekte olan tümör içindeki hücreler ya hareketsiz kalır ya da daha fazla genetik ve epigenetik değişikliklere neden olurlar. Son olarak, eğer bağışıklık sistemi bu evredeki tümörü içeriyorsa, hayatta kalan tümör hücre çeşitlerinin apoptozisten kaçınması kontrolsüz tümör genişlemesine neden olur. CD8+ sitotoksik T lenfositleri (CTL), CD4+ T helper lenfositleri, CD4+ regülatör T lenfositleri ve CD3+ lenfositleri gibi tümör infiltre lenfositlerin miktar ve dağıtım özellikleri prognozu etkiler.158 Tavşanlarda T hücre tükenmesiyle indüklenen immünsüpresyon,
latent HPV enfeksiyonun yeniden aktivasyonunu kolaylaştırarak viral kopya sayısının kısa sürede üretken enfeksiyon ile ilişkili seviyelere getirmiştir.159 Diğer bir mekanizma
ise, aşırı mikroRNA-155 (MiR155) ekspresyonunun spontan mutasyon oranlarını arttırması olarak kabul edilmektedir.160,161
P53 tümör baskılayıcı sistemi
P53 tümör süpresörü geni 17. kromozomun kısa kolunda bulunur (17p13.1)162. P53
hücreleri DNA hasarının etkisinden koruyan, hücre döngüsünü düzenleyen nükleusta bulunan bir fosfoproteindir.163-165 Bu nedenle, ʺgenomun koruyucusuʺ olarak da
adlandırılmaktadır.166 Stres sinyali ile aktive edilen P53 genomdaki spesifik DNA
elemanlarına bağlanarak primer ve sekonder cevap reaksiyonlarına neden olur.167 Birincil yanıtlar; hücre döngüsünün G1-S kontrol noktasında dayandırılması ; eğer hasar onarılmamışsa apoptozis oluşturur. İkincil yanıtlar - DNA hasarını önleyen p53 regüle gen ürünlerinden gelir. P53 aktivitesini regüle eden hücre içi ve hücre dışı geri bildirim döngüleri oluşturur. Ek olarak, p53'ün deasetilasyonu, otofajiyi (kontrollü lizozomal degradasyon ile otofagositoz) kolaylaştırır.168 Mutasyona uğramış p53 (Mutp53), genetik instabiliteye neden olur.169
18
UV ışınları ile uyarılan tümör süpresor geni P53 mutasyonu OYSHN patofizyolojisinde rol oynamaktadır. Olgu-kontrol çalışmasında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında SHK vakalarının %52`sinde, kontrol grubunun %14`ünde mutasyon saptanmıştır. 170 Ayrıca,
UV ışınlarına maruziyet tümör metastazı ve invazyonundan sorumlu moleküllerin -matriks metalloproteinazların (MMP'ler) ve bu metalloproteinazların doku inhibitörlerinin (TIMP'ler) bozulmuş ekspresyonu ile ilişkilidir. 171
Telomeraz ters transkriptaz gen mutasyonu
Telomeraz ters transkriptaz gen mutasyonu ilk kez 2013 yılında kutanöz melanomda ve daha sonra çeşitli neoplazilerde gösterilmiştir.172-174 Birçok kanser tipinde; tiroid kanseri,
melanom ve gliomlar, sıklıkla kötü prognoz ve / veya ilerlemiş hastalık ile telomeraz ters transkriptaz gen mutasyonu ilişkili bulunmuştur.175-179 Telomeraz enzimi, somatik
hücrelerde az olarak bulunur. Bu yüzden normal bir hücrenin her bölünüşünde, telomer boyu yaklaşık 100 baz çifti kadar kısalır. Telomer kısalması, hücre bölünmesini zamanla durdurur. Mutasyon ise gen ekspresyonunun artmasına neden olur, bu artan telomeraz tümörlerin telomer uzunluğunun korunmasına imkan verir ve kanser hücreleri apoptozis olmadan sürekli çoğalır.180,181 OYSHN`de UV ile indüklenen TERT mutasyonları
anormal telomeraz ekspresyonuna yol açan önemli bir patogenetik faktördür. Daha önceki çalışmalarda UV`ye maruz bırakılmış derinin epitel tümörleri ve konjonktiva melanomlarında TERT mutasyonu tanımlanmıştır. Patogenezinde UV-R rol oynamaktadır. Bununla ilgili çalışmalarda OYSHN vakalarının %43,8`inde TERT mutasyonu gözlenmiş, yüksek düzeyde aberran telomeraz ekspresyonu OYSHN patogenezi ile ilişkili bulunmuştur.
OYSHN dokusunda kök hücre belirteçlerinin (p63, ABCG2, c-KIT (CD117) ve CD44) ekspresyonunun prognostik önemi çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir. Ancak klinik ve biyolojik açıdan daha fazla vaka araştırılması gerekmektedir. Cilt kanseri vakalarında, p63`ün daha yüksek oranda eksprese edildiği gösterilmiştir. 182,183 P63`ün aynı zamanda
19
CD44, COX2 ve β katenin gibi tümör teşvik edici genlerin/faktörlerin ekspresyonunu arttırdığı da gösterilmiştir.184 P63 aynı zamanda keratin ekspresyonunu teşvik eder, bu
nedenle epitel proliferasyonuna, OYSHN'nin progresyonuna neden olur. SHK'de ABCG2 ekspresyonu daha düşük saptanmıştır.
Atopik keratokonjonktivit
OYSHN için potansiyel bir risk faktörüdür. Literatürde atopik keratokonjonktivit, atopik egzema ile OYSHN ilişkisini düşündüren olgular gösterilmiştir.185-188 Atopik
keratokonjonktivitin kronik oküler yüzey inflamasyonu ile ilişkili olduğu bilinmektedir ve bu hastaların gözyaşlarında kronik enfeksiyonlardan ve enflamasyonlardan korumada rol oynayan IgA seviyeleri düşük düzeyde saptanmaktadır. Atopik keratokonjonktivit, kronik inflamasyon, goblet hücre kaybı ve skuamöz metaplazi arasındaki ilişki daha önce de bildirilmiştir.189 İnflamasyon hücreleri, örneğin, nötrofiller, monositler,
makrofajlar ve eozinofiller, çeşitli sitokinler, kemokinler ve serbest radikaller içeren hücre aracılığı ile artmış hücre proliferasyonuna, mutasyona, onkojen aktivasyonuna ve anjiyogenezise yol açar.190 Atopik keratokonjonktivitte ortaya çıkan bu kronik
inflamasyon diffüz, invaziv OYSHN gelişmesine ve hızla ilerlemesine neden olabilir. Meslek
Açık ortamda çalışanlarda muhtemelen UV–R ile ilgili olarak OYSHN insidansı daha yüksek oranda görülmektedir.Yapılan pek çok çalışmada kapalı ortamlarda çalışanlarla karşılaştırıldığında açık ortamda çalışanlarda SHK insidansı daha yüksek oranda
bulunmuştur. 191,192
Sigara kullanımı
Sigara içilmesi diğer skuamöz hücreli kanserler ile ilişkili olsalar da OYSHN üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı çalışmalarda bildirilmiştir. 193-195
20 Petrol ürünleri
Petrol ürünleri olan parafin, katran, kayganlaştırıcı maddelere maruz kalma da OYSHN için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.196
Allerji
Allerjik konjonktivitin risk faktörü olabileceğine dair çok az kanıt mevcuttur. Yapılan bir çalışmada SHK olgularının %1,9’unda allerjik konjonktivit öyküsü tespit edilmiştir. Diğer olgu-kontrol çalışmalarında ise OYSHN ile allerjik konjonktivit arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 197,198
Kseroderma pigmentozum
Kseroderma pigmentozum (KP), yüksek prevalansta P53 tümör süpressör gen mutasyonunun görüldüğü (%40), UV hasarına karşı yüksek hassasiyet ile karakterize nadir görülen otozomal resesif bir deri hastalığıdır. İnsidansı 1:250,000`dir. ʺÇilʺ adı verilen çoklu pigmentli lekeler, büyük atrofik lezyonlar ve parlak, beyaz deri incelmesi ile karakterizedir. Bu hastalar erken başlangıçlı deri kanserlerine, özellikle de SHK’ya yatkındır. SHK, oküler ve perioküler malignitelerin KP ile birlikteliğini gösteren çalışmalar literatürde mevcuttur. 199-201
Kutanöz neoplaziler KP vakalarının en az % 45'inde bulunur. Bu tümörlerin başlangıç yaşı 8 olarak bildirilmiştir. 202 SHK oluşumu öncelikle UV ışığa maruz kalma ve aynı
zamanda genetik anormalliklerle bağlantılıdır. Olguların %97`sinde neoplazi en çok UV-R`ye maruz kalan bölgelerde; yüz, kafa ve boyun bölgelerinde görülmektedir. UV-R’ye bağlı hasar görmüş DNA'nın onarımından sorumlu olan enzimlerin eskikliği sonucu düzeltilmemiş DNA hasarının devam etmesi somatik mutasyonlara neden olarak deri ve oküler yüzey neoplazilerine yol açar. 203-205
KP hastalarında deri kanserlerinin insidansı (yani, SHK -% 3; bazal hücreli karsinom- %2; ve melanom- %1) kontrol grubundan 4800 kat fazla bulunmuştur.206,207 OYSHN
21
hastalarda yabancı cisim hissine ve fotofobiye neden olabilir. KP`lı hastalarda rutin oftalmolojik muayene ve tüm hastaların düzenli takibi gerekmektedir
A vitamini eksikliği
Vitamin A, oküler yüzeyin bütünlüğünü korumaya yardımcı olur.208 A vitamini eksikliği
oküler yüzeyin keratinizasyonunu indükler ve konjonktivanın skuamöz metaplazisi ile ilişkilidir.209 Keratinizasyon lökoplazik OYSHN lezyonlarında yaygın olarak
izlenmektedir (Resim 1).
A vitamini CD4+ helper T hücreleri ve trigger hücrelerin immunohomeostazı yolu ile sistemik ve mukozal bir bağışıklık arttırıcı olarak da rol oynamaktadır.210-213
Retinoidlerin cilt ve karaciğerdeki pek çok kanseri önlediği de rapor edilmiştir. Kenya'da yapılan bir araştırma HIV- pozitif kadınlarda HIV-negatif kadınlara göre daha yüksek A vitamini eksikliği prevalansı saptanmıştır (% 59'a karşı % 29, p <0,001).214
Sonuç olarak Vitamin A eksikliği yüzey epitelinin bütünlüğünü tehlikeye atarak HPV girişine neden olan mikroabrazyonların oluşumuna, hücre aracılı bağışıklık yetersizliğine ve kök hücre farklılaşmasınının bozulmasına neden olur.
Resim 1. Lökoplazik OYSHN lezyonunda keratinizasyon izlenmektedir.
Vitamin A ve çinko ile kornea ve konjonktiva epitelinin devamlığı arasında sinerjik bir etkileşim mevcuttur.215 Güney Afrika'dan yapılan bir çalışmada HIV ile enfekte kişilerin
22
hasta HIV ile enfekte olduğundan, vitamin A eksikliğinin de etiyolojide katkıda bulunduğunun makul olduğu söylenilebilir. Diğer risk faktörleri olan - toza maruz kalma, göz travması, önceden var olan pterjiyum, pinguecula gibi benign konjonktival lezyonların varlığı ile ilgili kanıtlar sınırlıdır.217,218
7. Histopatoloji
Histolojik olarak, OYSHN benign, pre-invaziv ve invaziv olmak üzere üç şekilde sınıflandırılabilir: İnvaziv terimi, konjonktiva epitelinin bazal membran boyunca stromaya invazyon yapmasıdır (Resim 2) (Tablo 1).
Resim 2. Tam kat epitelyal displazi ile karakterli karsinoma in situ (H&E x100)
23
Oküler yüzey skuamöz hücreli neoplazi (OYSHN)`nin histopatolojik sınıflandırılması
Benign
Skuamöz papillom
Psödoepitelyalomatöz hiperplazi
Benign kalıtsal intraepitelyal diskeratoz Pre-invaziv
Konjonktival intraepitelyal neoplazi (CIN)
CIN I (hafif displazi) - konjonktival epitelinin bazal tabakası ile sınırlı
CIN II (orta derecede displazi) - konjonktival epitelin orta 1/3`üne kadar uzanıyor CIN III (şiddetli displazi) - konjonktival epitelin yüzeyel tabakalarına kadar uzanıyor
CIS (karsinoma in situ) - tam kat displazi Invaziv
Skuamöz hücreli karsinom GX - sınıfı tanımlanamıyor G1 - İyi diferansiye
G2 - Orta derecede diferansiye G3 – düşük derecede diferansiye G4 – diferansiye olmamış
Mukoepidermoid karsinom
8. Klinik
Tümör genellikle interpalpebral aralıkta, özellikle nazalde limbusa komşu nodüler veya jelatinimsi bir plak olarak ortaya çıkar. Limbusun en yüksek oranda güneş ışığına maruz kaldığı bölge bu bölgedir. UV–R ayrıca lokal ve sistemik fotoimünsüpresyona neden olur ve HPV gibi latent virüslerin yeniden etkinleşmesinde rol oynar. OYSHN, kronik konjonktivit benzeri yaygın bir kırmızı göz olarak da görülebilir. Çoğu lezyon tek taraflıdır ve pterjiyum, pinguekula veya skuamöz papillom gibi benign konjonktiva lezyonları ile karıştırılabilir. Her iki gözün eşit oranda güneş ışığına maruz kalması, HIV
24
ve HPV enfeksiyonlarının lateralite göstermemesine rağmen OYSHN'nin neden tek taraflı olduğu belirsizliğini korumaktadır. OYSHN haftalarca aylarca ilerleyebilir.219,220
Lezyonlar genellikle interpalpebral aralıkta, limbal konjonktivada geniş tabanlı tek kabarıklık şeklinde başlar. Klinik görünüm olgudan olguya farklılık gösterebilir. Jelatinoz tip, intrensek damar tomurcukları içeren pembemsi renkte kitle görünümündedir (Resim 3). Lökoplazik tip, aşırı keratinizasyon nedeni ile yüzeyi kuru beyaz plak görünümündedir (Resim 4). Daha nadir olarak tümör nodüler yapı oluşturmaksızın diffüz infiltratif tip şeklinde gelişir, bu tip olgularda tanıda yanılgı payı yüksektir (Resim 5). Konjonktiva epitelinden başlayan lezyon genel olarak aylar boyunca epitel içinde sınırlı kalır, bu evre KİN’dir. Malign hücrelerin bazal membranı aşarak stromaya infiltre olması SHK gelişimidir, klinik olarak lezyon bu evrede immobil özellik kazanır, kitlede büyüme, besleyici damarlarda artma gözlenir. Displazik hücreler kornea uzerine doğru pajetoid tarzda yayılır, bu durumda epitel hucreleri tipik olarak opaklaşır ve yüzeyel vaskülarizasyon gelişir (Resim 6).
SHK’nın invaziv seyreden bir türü olan mukoepidermoid karsinomun klinik görünümü farklı değildir. Bu tanı ancak histopatolojik olarak konulur. Histolojik olarak lezyon yassı hücreler ile birlikte Goblet hücrelerini içerir. OYSHN’lerde tanı genelde klinik görünüm ile konulabilir. Ek olarak floressein, Rose Bengal ile boyamada sınırları düzensiz ve kenarları kendi üzerine dönmüş görünümdedir, impresyon sitolojisi ile epitel hücrelerinde pleomorfizm ve keratinizasyon görülür. Ancak klinik olarak skuamöz lezyonlarda kesin tanı her zaman mümkün değildir. Displazi, KİN ve invaziv SHK ayırımı ancak histopatolojik inceleme ile mümkündur.221,222
Tanı ve takip aşamalarında preaurikuler ve submandibular lenf bezleri olası metastaz açısından kontrol edilmelidir.
25
Resim 3. Jelatinoz tipte gelişim gösteren skuamöz displazi.
Resim 4. Lökoplazik tipte skuamöz displazi.
Anjiyogenez
Neovaskülarizasyon tümörün artmış metabolik ihtiyacını karşılamak için oluşur. Tümörler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi vasküler büyüme faktörlerini aşırı üretirler.223 Konjonktiva tümörlerinde bu klinik olarak kendini konjonktiva içindeki genişleyen besleyici kan damarları olarak gösterir. Tanzanya'da yapılan bir çalışmada, OYSHN lezyonlarının %88'inde ve benign olguların %61'inde tümörün besleyici damarının olduğu bulunmuştur.224
Tümör büyümesi ve metastazlar
kanser hücreleri telomerazı yeniden aktive eder ki bu da hücre bölünmesini arttıran uzun telomerleri tutar. Telomeraz reaktivasyonu hücre bölünme sayısını arttırır; anjiyogenez için VEGF’i ve hücreler arasında intersellüler matriksi dağıtan matris metalloproteinazların (MMP'ler) artmasını sağlayarak tümör büyümesi ve metastazların ortaya çıkmasına neden olur.
26
Resim 5. Diffüz infiltratif tipte skuamöz hücreli karsinom
Resim 6. Nazal yarıda gelişen, besleyici damarları belirgin ve kornea üzerine ilerleyen konjonktiva skuamöz hücreli karsinomu
OYSHN’ler tedavi edilmedikleri taktirde lokal invazyon gösterebilen, nadiren uzak metastaz yapan düşük dereceli tümörlerdir. İleri olgularda tüm göz küresi yüzeyi, orbita, nazolakrimal drenaj sistemine, komşu lenf nodüllerine ve nadiren intraoküler kompartmanlara yayılabilir (Resim 7, 8). Metastaz malignitenin bir işaretidir. Hücreler gevşek olarak birbirlerine yapışır ve ekstrasellüler matriksi parçalayan matriks metalloproteinaz (MMP) gibi proteolitik enzimler salgılarlar.225 UV-B ışınları MMP'ler
ve MMP doku inhibitörleri (TIMP`ler) arasındaki dengeyi bozarlar. Kültüre edilmiş insan displastik konjonktiva epitel hücreleri UV-B'ye maruz bırakıldığında, normal konjonktiva hücrelerinden farklı olarak MMP-1 ve MMP-3 ekspresyonunda artış ve TIMP-1 düzeyinde ise az miktarda değişiklik saptanmıştır. 226
27
Resim 7. Daha önce 4 kez konjonktiva skuamöz hücreli karsinomu nedeni ile opere olmuş hastada ön kamaraya invazyon gösteren tümör hücreleri görülmektedir
Resim 8. Orbitayı da tutan invaziv skuamoz hücreli karsinom olgusunun klinik ve MRG görüntüsü. (Preaurikuler lenf bezi metastazı nedeni ile sağ preaurikuler bölgede şişlik izlenmektedir)
.
Artan MMP aktivitesi hücreler arası adhezyonu bozarak karsinogenezi teşvik eder ve çevre dokulara tümör invazyonunu sağlar.227 Konjonktiva SHK’da lezyonlarda normal
konjonktiva ve korneaya göre MMP'ler ve TIMP normalden çok daha fazla eksprese edilir. 228
Amerika Birleşik Kanser Komitesi (The American Joint on Cancer) OYSHN’leri klinik ve histopatolojik olarak evrelendirmek için bir sistem hazırlamıştır.229 Bu sınıflamada
28
Tablo 2. American Joint Committee on Cancer Classification (AJCC-8th Edition) tarafından hazırlanan Oküler yüzey neoplazileri sınıflaması:
Primer tümör
TX Primer tümör değerlendirilemiyor TO Primer tümör yok
Tis Karsinoma in situ
T1 Tümörün en geniş taban çapı ≤ 5 mm, konjonktiva bazal membranı boyunca yayılım gösterir, komşu dokulara invazyon yok
T2 Tümörün en geniş taban çapı > 5 mm, konjonktiva bazal membranı boyunca yayılım gösterir, komşu yapılara invazyon yok
T3 Tümör orbita dışında komşu yapılara invazyon gösteriyor T4 Tümör orbita dokularına uzanmış
T4a Tümör orbita yumuşak dokularına infiltrasyon gösteriyor, kemik tutulumu yok
T4b Tümör kemik yapıları tutuyor
T4c Tümör komşu paranazal sinüslere uzanmış T4d Tümör beyine uzanım gösteriyor
Yerel lenf nodülleri
NX Yerel lenf nod metastazı değerlendirilemiyor NO Yerel lenf nod metastazı yok
N1 Yerel lenf nod metastazı mevcut Uzak metastaz
MO Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz mevcut Histopatolojik evreleme
GX - sınıfı tanımlanamıyor G1 - iyi diferansiye
G2 - orta derecede diferansiye G3 – düşük derecede diferansiye G4 – diferansiye olmamış
Komşu yapılar: kornea, forniks ve kapak konjonktivası, intraoküler kompartmanlar, karünkül, lakrimal punktum, kanalikül, semilunar katlantı, kapak kenarı
29 9. Vitamin D ve immün sistem
İnsanlarda D vitamini ihtiyacının yaklaşık %95`i güneş ışınlarının etkisiyle deride sentezlenme yoluyla karşılanmaktadır. D vitamininin reseptör düzeyindeki etkisi aktif vitamin D sayesinde olur. Otuzdan fazla dokuda vitamin D reseptörleri (VDR) gösterilmiştir. Vitamin D`nin iskelet sistemi dışındaki etkileri 3 ana başlık altında toplanmaktadır:
1. Hormon sekresyonunun düzenlenmesi 2. İmmün fonksiyonların düzenlenmesi
3. Hücre proliferasyon ve farklılaşmasının düzenlenmesi
İmmün sistem, deri hastalıkları ve kanser vitamin D ile ilişkisi en çok araştırılan konular arasındadır.
D Vitamini metabolizması - deride sentezlenen veya diyetle alınan vitamin D2 ve vitamin D3 biyolojik olarak aktif değildir. Vitamin D biyolojik olarak aktif formuna iki defa hidroksillenerek çevrilmektedir. UV etkisi ile 7-dihidrokolesterolden elde edilen vitamin D3 (kolekalsiferol) vitamin D bağlayıcı protein ile karaciğere taşınır, ve karaciğerde bir veya daha fazla sitokrom P450 enzimi tarafından hidroksillenerek 25-hidroksivitamin D (25(OH)D)’ye çevrilir. Plazma 25(OH)D’nin yarı ömrü 1-2 haftadır ve düzeyi D vitamini deposunun miktarını yansıtır. 25(OH)D, D vitaminin dolaşımdaki majör formudur, inaktif olan bu formun konsantrasyonu 1,25(OH)2 D’nin yaklaşık 1000 katıdır ve D Vitamini Bağlayıcı Protein (DBP) tarafından böbreklere taşınır. Böbrek proksimal renal tübül hücrelerinde 1-α-hidroksilaz (CYP27B1) enzimi tarafından ikinci kez karboksillenir ve hedef dokularda bir çok biyolojik yanıttan sorumlu aktif form olan 1,25(OH)2D3 (kalsitriol) elde edilir. Kalsitriol yine böbrekte bulunan ve bir P450 enzimi olan 25,24 hidroksilaz enzimi (CYP24) ile inaktif metabolitine çevrilir . 1-α-hidroksilaz enzimi D vitamini sentezinde kilit rol oynar. Böbrek dışı dokularda da 1-α-hidroksilaz enzimi
