YÜZ FELCİ SEKELLERİNİN TEMPORAL KAS FLEBİ İLE ONARILMASI ve D O N Ö R ALANA DERMOFAT GREFT UYGULANMASI
Bahattin ÇELİKÖZ, M. Mümtaz GÜLER, Naki SELMANPAKOĞLU
G.A.T.A ve Askerî Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüklif Cerrahi Anahüim Dalı, Ankara
ÖZET
Kliniğimizde yüz felci sekelli 5 olgu temporal has flep transpozisyonu, ile onarım yapıldı. Olguların sekelleri tek taraflı total fasyal sinir tutulumu şeklindeydi ve yüz mimik kaslarında atrofi mevcuttu. Temporal kas flebi aktarıldıktan sonra oluşan donor alan deformiteleri alt karın bölgesinden alman dermofat greftlerle onarıldı.
Hastalar aylık kontrollerle ortalama 1 yıl takip edildi.
Takipler sonucunda hastalardaki göz kapağı ve ağız hareketleri normale yakın olarak saptandı. Donör alanlarda problem gözlenmedi.
Anahtar Kelimeler: Yüz felci sekeli, Temporal kas flebi, Dermofat greft.
GİRİŞ
Ç eşid i etyolojik n e d e n le rle o lu şan fasyal sinir fe lc in d e göz kapakları, d u d a k la r ve yüz m im ik k a s la rın ın fo n k s iy o n la rın d a k ay ıp lar g ö rü lü r. S inir 1 e zyo u la rın d an s o n ra k aslarda denervasyon gelişim ini takiben biyokimyasal ve h is to lo jik b ir s e ri k o m p le k s d e ğ iş ik lik le r g ö r ü lü r . B u d e ğ iş im le re ra ğ m e n k a s la r innervasyon olm aksızın 18-24 ay gibi uzun süre ca n lı k a la b ilir le r . Bu s ü re z a r f ın d a kas reinnervasyona h azırdır. K aslar b u süre içinde re in n e rv e e d ilm e z se k o n tra k til e le m e n tle r kaybolm aya başlar ve kas atrofıye gider d). Kas atro fıleri so n u c u n d a d a m aske yüz g ö rü n ü m ü ve yüz asim etrisi gelişir, lagoftalm iye bağlı göz p r o b le m le r i o rta y a ç ık a r. O ra l s f in k te r y e te rsiz liğ i s o n u c u k o n u ş m a , yem e, içm e fonksiyonları bozulur.
Bazı o lg u la rd a h a fif, geçici p a re z i ve fo n k siy o n ların m inim al d e re c e d e etkilenm esi söz ko n u su iken, b azılarında tablo çok ağır ve
176
SUMMARY
Five female patients who had unilateral complete form of paralyzed face were rehabilited with the transfer of the temporalis muscle flaps in oıır department. The donçr site deformities in temporal area were reconstructed by dermofat grafts which w er e obtained from loıver abdomen. The patients were followed-up at montly periods for one year.
The results were very satisfactory at the end of the folloıu-up period. There ıverent't. any donor site probhms.
Key Words: Paralyzed face, Temporalis muscle flap, Dermofat graft.
dram atiktir. -Hastaların travm ayı kabullenişi ve b u n a karşf gösterdikleri tepkiler de farklıdır. Bu farklılıklar hastaların sosyo-kültürel seviyeleriyle yakından ilgilidir. Ancak hastalardaki o rtak istek ş i k a y e t l e r in d ü z e l t i l m e s i d i r . H a s t a l a r ı n o p e ra s y o n la rd a n b e k le n tisi o ld u k ça fazla ve g e rç e k d ışıd ır. H a n g i y ö n te m u y g u la n ırsa u y g u la n sın eski n o rm a l fo n k s iy o n la rı g eri g etirm ek olası d eğildir. Bu n e d e n le de fasyal paralizili h a sta la r o p erasy o n öncesi psikolojik ve fiziksel y ö n d en çok iyi d eğ erlen d irilm eli ve u y g u la n a c a k te d a v i y ö n te m i ve s o n u ç la rı hakkında bilgilendirilm elidir.
Yüz felci s e k e lle rin d e o n a rım ın am acı, istem siz h a r e k e tle rd e n o rm a l yüz ifa d e ve g ö rü n ü m ü n ü o luşturm ak, istem li h are k e tle rd e s im e triy i s a ğ la m a k , ağ ız ve göz k a p a k f o n k s i y o n l a r ı n ı n d ü z e lm e s in e y a r d ım c ı olm aktır. Bu am açla çeşitli o n a rım tek n ik leri ta r if e d ilm iş tir Ö r n e ğ in fasyal s in ir b ü tü n lü ğ ü n ü n bozu lm ad ığ ı k ü n t travm a, viral
Dergiye Geliş Tarihi: 14.11.1994 D üzeltm e Sonrası K abul Tarihi: -
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
e n f e k s iy o n veya b a s ıy a b a ğ lı g e liş m iş lezyonlarda (nöropraksi. vb) m edikal tedavi ve klinik gözlem in yanında, korneayı korum ak için geçici tarso rafı gibi b asit b ir işlem gerekebilir.
Sinir b ü tü n lü ğ ü veya fonksiyonu bozulm uş ileri s a f h a l a r d a k i o l g u l a r i ç in is e , s i n i r tra n sp o z isy o n la rı <3'5), sin ir g re ftle ri kas tra n sp o z is y o n la rh 7'13), serbest kas tran sferleri
(14-20) ve staük düzeltm eler (21_22) sayılabilir.
K as tr a n s p o z is y o n la r ı ve t r a n s f e r le r i u y g u la n a ra k , kas a tro f is in e b ağ lı g ö rü le n y u m u ş a k d o k u d e f e k tle r in i d o ld u r m a k , asimetriyi düzeltm ek, ağız ve göz kapaklarındaki fonksiyonları oluşturm ak olasıdır <23-24).
Fasyal paralizi sek e lle rin in o n a n m m d a ilk kas tra n s p o z is y o n u n u L e x e r ve E d e n OO bildirm iştir. M asseter kasının ön kısmı iki şerit h a lin d e k a ld ırılm ış , ü s t ve a lt d u d a ğ a ta ş ın m ış tır. A lt ve ü s t göz k a p a k la rın ın rehabilitasyonu ise te m p o ra l kastan h azırlanan ş e r itle r y a rd ım ıy la ta m a m la n m ış tır. A n cak belirli b ir sü re so n ra tra n sp o z e ed ilen kaşda innervasyon eksikliği sonucu fonksiyon kaybı ve atrofı gözlenm iştir. G om oiu SCM kasını yüz o n an m m d a, A dam s fro n ta l kası kaş ve alm o n a n m m d a kullanm ıştır. Gillies ve M illard ^28-) te m p o ra l kasın tra n s fe rin i ilk kez g ü n d e m e g e tirm işle rd ir. R u b in ise kas'a te m p o ra l fasya ş e r itle r in i e k le y e re k kas b o y u n u n uzatılabileceğini gösterm iştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimizde 1992-1994 yılları arasında fasyal p aralizi sekeli o lan 5 olguya te m p o ra l kas transpozisyonu uygulandı. H astalarım ızın hepsi kadın ve yaş ortalam ası 42 idi. D ö rt olgum uzda k ö şe tü m ö r ü n e bağ lı, b ir o lg u m u z d a ise travm atik nedenle yüz felci gelişmişti. Lezyonlar tek taraflı olup 3 hastam ızda sağ, 2 hastam ızda sol yüz yöresinde ve total fasyal sinir tu tu lu m u şeklindeydi.
O lg u lar genel anestezi a ltın d a o p erasyona alındı. P a r ali tik ta ra fta p re a u rik ü le r insizyon yardım ıyla y anak fleb i SMAS ü z e rin d e n ü st d u d ak o rta bölüm , d u d ak köşesi ve alt d u d ak o rta bölüm e kad ar kaldırıldı, insizyon kulak üst k e n a rın d a n te m p o ra l yöreye d o ğ ru v ertikal yönde yaklaşık 9 cm kad ar uzatıldı ve T şekline getirildi. Saçlı d eri geçilip te m p o ra l fasyaya varıldı. T em p o ra l fasyanm ü st tara fın a d o ğ ru
ilerleyerek p erio st ile birleşim n oktasına varıldı.
Periost, alttaki kem ik ten aşağı d o ğ ru zigom atik a rk 'a k a d a r sıyrıldı. Kas ü z e rin d e b u lu n a n te m p o ra l fasya, alt k e n a rın d a n 6 cm k a d a r k e s ile re k s e r b e s tle ş tir ild i. K asla fa sy a n m b ir le ş im y e ri 5 / 0 v ik ril ile d ik ile r e k kuvvetlendirildi. T em p o ral kas 6 cm en in d e ön ve ark a k e n a rla rın d a n aşağıya d o ğ ru kesildi.
H a z ırla n a n m iyofasyal fle p zig o m atik a rk ın ü s tü n d e n çevrilerek y anak b ö lg esin e taşındı (Şekil 1), Flep önce ikiye ayrıldı. Ü st bölüm göz kapağı rek o n strü k siy o n u , alt b ö lü m o ral yöre iç in p la n la n d ı. G öz k a p a ğ ı o n a rım ı için hazırlanan üst flep iki şerit haline getirildi (Şekil 2). Flep uçları ü st ve alt göz k ap a ğ ın d a silier y ö re n in h e m e n a ltın d a n h a z ırla n a n d eri altı tü n ellerin d en geçirildi M edial kantal yörede üst ve alt şerit uçları b irb irin e g ergin şekilde 4 /0 naylon ile dikildi.
Şekil 1: Temporal kas flebinin hazırla nişi
O ral yöre için h az ırlan an alt b ö lü m d e üst dudak, d u d ak köşesi ve alt du d ak bölü m lerin i o n a rm a k am acıyla üç ş e r it o lu ş tu ru ld u .O rta şeridi dudak köşesinde gergin şekilde alttaki kas d o kusuna dikildi, alt b ö lü m üst şeriti üst dudak verm ilyon o rta b ö lü m ü n e, alt b ö lü m alt şeridi de alt dudak m entolabial çizgi seviyesine gergin şekilde dikildi. H a sta la rın lezyonlu tara ftak i nazolabial sulkuslarında o lu şan cilt fazlalıkları eksize ed ilerek çıkarıldı. Y anak bölg esin d ek i boşluğa d re n konarak usulüne uygun kapatıldı.
T e m p o ra l y ö re d e k i d e f o r m ite n in alan o n a r ım ı iç in a lt k a r ın b ö lg e s in d e m in i a b d o m in o p la s ti in s iz y o n u n a b e n z e r keşi
Şekil 2: Temporal kasın yüz bölgesine aktarılmış şekli
yardım ıyla cilt ve cilt altı yağ d o k u su n u içeren doku p a rç a la n alındı. D oku de-epitelize edildi.
D efekt b ü y ü k lü ğ ü n e uyacak şekilde o rtala m a 6x8 cm bo y u tların d a d erm o fat greft hazırlandı.
(Şekil 3). D e rm o fa t g re ftle r d ah a ö n c e d e n hazırlanan ve 40 IÜ re g ü le r insülin içeren 100 cc lik rin g e r laktat solüsyonu ile yıkandı. G reft d o n ö r alana taşın d ı ve d o n ö r alanda b u lu n a n te m p o ra l k a sın k e n a rla rın a 3 / 0 vikril ile tu ttu ru ld u . A lana d re n yerleştirilerek saçlı deri kap atıld ı. H a sta la ra am eliyat so n ra sı 5 g ü n s ü re y le a n tib iy o tik v e r ild i ve h a s ta la r p o sto p era tif 6. gü n d e taburcu edildi.
BULGULAR
H a sta la r aylık k o n tro lle rle o rta la m a 1 yıl tak ip e d ild i. H a s ta la r ta b u r c u e d ilirk e n te m p o r a l k a s ın ç a lış tır ılm a s ı ö ğ r e tild i.
P o sto p eratif 1. ayın so n u n a d o ğ ru göz kapaklan ve du d ak h a re k e tle ri izlenm eye başlandı. İleri aylarda g erg in o lan d u d a k k o m m issü rle rin in g ev şe d iğ i ve y ü z d e k i s im e trin in n o rm a le d ö n d ü ğ ü iz le n d i. B u t a tm in k a r v e r ile r
Şekil 3 : Dermofat grettin yerine konulmadan önceki görünümü
so n u cu n d a hastalarım ıza ek girişim gereksinim i d u yulm adı. D o n ö r a la n a k o n u la n d e rm o fa t g re ftle rle ilgili so ru n olm adı. D e rm o fa t g reft u y g u la n a n d o n o r s a h a la r ile k a rş ı sağlam taraflar arasın d a seviye farkı izlenm edi. (Şekil;
4 , 5 , 6 ,7 , 8 ,9 ) .
TARTIŞMA
Fasyal sin ir le z y o n la rın d a o n a rım lezyon yerine, y aralan m a şekline ve za m a n ın a g ö re değişir. Fasyal sinir b ü tü n lü ğ ü n ü n b o zu ld u ğ u tem iz kesilerde uygulanacak tedavi n ö ro rafıd ir.
S in ird e d efek t varsa sin ir g reftleriy le o n arım uygulanır. O narım h astan ın genel d u ru m u n a ve yaralanm anın özelliğine g öre ilk 3 h a fta içinde y a p ılm a lıd ır ^ 23)..
İlk üç h a fta iç in d e o n a rım ı yapılam am ış fasyal s in ir le z y o n la rın d a yüz s e k e lle rin in giderilm esi için u y g u la n a n b ir seri d in am ik g irişim te k n ik le ri m e v c u ttu r. Bu te k n ik le r a r a s ın d a e k s tr a te m p o r a l, i n t r a k r a n i a l ve cross-fasyal sinir greftleri, sinir transpozisyonları sayılabilir (3’ü). G irişim le rin sin ir lezyonlarına
178
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
Şekil 4: Bir olgumuzun operasyon öncesi görünümü Şekil 5: Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü
Şekil 8: Bir başka olgumuzun ameliyat öncesi görünümü
b ağ lı kas a tro f ıle ri ve fo n k siy o n k ay ıp ları g e lişm e d e n y apılm ası g e re k lid ir, an c ak bu, teknik olarak zor, süre olarak uzun işlem lerdir.
Yüz k asların d a atrofi gelişen, geç kalınm ış olgularda fonksiyonları oluşturm ak, asim etriyi düzeltm ek için kas transpozisyonları, denerve edilm iş serb est kas dok u aktarım ları, statik ve düzeltici tek n ik lerle b irlik te veya ayrı olarak kullanılır. O n a rım am acıyla gracilis, pektoralis m in ö r, latissim u s d o rsi, re c tu s ab d o m in is, platysma, serratus an terio r, ekstansor digitorum b re v is g ibi s e r b e s t k as d o k u a k ta rım la rı kullanılm aktadır (14-19,30,31)
S erbest kas dok u ak tarım ları m ik ro cerrah i te k n ik g e re k tirm e k te ve en az iki sea n sta tam am lan m ak tad ır. İlk o tu ru m d a serb est kas tran sferin d e kullanılacak kasın denerve edilmesi gereklidir, ik in ci sean sta d a serb est kas doku fib rill e r in in h e p s i, n o rm a l, sağ lık lı k asa dikilmeli ve n o rm al sinir dokusu ile kasın siniri ağ ızla ştırılm alıd ır. B u n u n için d a h a Önceki sean sta kas d en ervasyon girişim ine ek olarak cross-fasiyal sinir grefti uygulanm ası gereklidir.
Şekil 9: Aynı olgunun ameliyat sonrası görünümü
S e rb e s t k as a k ta r ım la r ı cro ss-fasy al s in ir g re ftin d e n sonra-' u y g u la n ırsa k o n tro llü yüz h a re k e ti s a ğ la n ır l5’16). y ö n te m le r kas a tro fıle rin in h e n ü z g elişm ed iğ i o lg u la rd a iyi sonuç verm ektedir. A ncak b u y ö n tem lerle göz k a p a k la rın ın re k o n s trü k s iy o n u n u o lu ştu rm a k o ld u k ç a z o rd u r. İlav e y ö n te m le rd e n b irin i uygulam ak gerekir.
Kas tra n s p o z is y o n te k n iğ in d e g e n e ld e m asseter veya te m p o ra l kas k u llan ılm a k ta d ır (7-9,12,13,23,24)_ M a s s e te r k a s ın ın a n a to m ik ö z e lliğ in d e n d o la y ı s a d e c e o ra l b ö lg e re k o n strü k siy o n u o lu ş tu ru lu r. Kas ta şın ırk e n in n erv e e d e n sin iri p e r in ö r a l diseksiyon ile ayırm ak g e re k m e k te d ir. B u işlem y ap ılırk en sinirin yaralanm a şansı oldukça fazladır. Ayrıca göz kapağı fon k siy o n ların ı o n a rm a k için ayrı işlem g erek m ek ted ir. Bu yüzd en de m asseter kası ideal b ir kas olarak düşünülm em ektedir.
T e m p o ra l kas b u a m a ç la r için id eal b ir kastır. Kas yelpaze şeklinde olup, uzu n lu ğ u 10 ile 12 cm a r a s ın d a d e ğ iş m e k te d ir. Yüz bölgesindeki d efek tlerin onarm am da rahatlıkla
180
Türk Plast Cer Derg- (1995) Cilt: 3, Sayı: 3
kullanılabilir. K anlanm ası bol, şekillendirilm esi kolaydır (31). K asın yüz b ölgesine taşınm asıyla yöredeki m evcut doku defeküeri de düzeltilir ve yelpaze şe k lin d e olm ası çok geniş a la n la ra ş e ritle r şe k lin d e y ay ılab ilm esin i sağlar. Bu özelliğinden dolayı aynı o tu ru m d a oral yöre ve göz k apaklannı o narm a şansı vardır. O perasyon süresi kısa, teknik basittir.
Kas d o n ö r a lan ın d a oluşan defo rm ite, yüz b ölgesine ak tarıla n te m p o ra l kasın zigom atik ark ü stü n d e o lu ştu rd u ğ u yükseklik n ed en iy le o ld u ğ u n d a n fazla gözlenir. Bu d efek t çoğu zaman olduğu gibi bırakılır. K adınlarda saçların u z u n lu ğ u b u y ö re y i g ö r ü n ü m o la ra k d o l d u r d u ğ u g ib i in s iz y o n h a t t ı n ı d a sak lam a k ta d ır. E rk e k veya k ısa saçlı k a d ın h astala rla, ru h sa l a ç ıd a n s o ru n o lu ştu ra c a k hastaların d o n ö r alanı proplast, silikon gibi bazı a l l o g r e f t l e r l e d o l d u r u l m a k t a d ı r . K lin ik uygulam alar d a k o n u lan b u m atery allerin yer d e ğ iştirm e si, y er çekim i n e d e n iy le aşağıya d o ğ ru kaym ası, saçlı d e r in in b e sle n m e sin i b o z a ra k d ışa rıy a çıkm ası, bazı b ü n y e le rd e a lle rjik re a k s iy o n o lu ş tu r m a s ı ve p a h a lı o lm aları gibi iste n m e y e n etkileri v ard ır Ancak zigom atik ark üzerindeki kas d ö n ü şü n ü n y a ra ttığ ı rö la tif şişk in lik d e p re s y o n u d a h a b e lirg in h a le g e tir m e s in e ç ö z ü m o la ra k d ep resy o n alanı d o ld u ru lm alıd ır. O lgularım ız d a b u d e f e k tle rin o n a rım ı için k a rın a lt b ö lg e sin d e n aldığım ız o to je n d e rm o fa t greft te rc ih edildi. Böylece y u karıdaki isten m ey en etkilerden kaçınm ak istedik.
D e rm o fa t g re ft k u lla n ım ın d a d a bazı .dezavantajların varlığı söz k o n usudur. Özellikle d e r m o f a t g r e f tin a b s o r b s iy o n a u ğ ra m a s ı p ro b le m gibi gözükm esine ra ğ m en b u o ra n ın
%30 d o la y la rın d a olm ası b iy o m a te ry a lle rle k a r ş ı l a ş t ı r ı l d ı ğ ı n d a p e k b ü y ü k s o r u n o lu ştu rm a z . A yrıca lite r a tü r d e a b so rb siy o n o ra n ın ı azaltm ak için k u lla n ıla n b ir takım y ö n tem ler m evcuttur. In sü lin ile yıkanan yağ greftlerinde canlılık o ra n la rın d a artış olduğu ve bol k anlanan y ö relerde absorbsiyon o ran ların ın az olduğu belirtilm iştir (32>33). D erm ofat greftin o v e r c o r r e c tio n ta r z ın d a u y g u la n m a s ı da ö n e r ilm e k te d ir . S e rim iz d e b u y ö n te m le r u y g u la n d ı. G ö z le m le rim iz d e a b s o r b s iy o n o ra n la rın ın yok d en e c e k k ad a r az o ld u ğ u ve sa ğ la m ta ra fla b ir fa rk lılık g ö s te rm e d iğ i
izlenm iştir. D e rm o fat g re ft uygulam asının b ir olum lu yanı da, alt k arın b ö lg esin d en fazla yağ d o k u s u n u n a lın m a sıy la aynı s e a n s ta m in i abdom inoplasti uygulanm ış olm asıdır.
Dr. Bakattin ÇELÎKÖZ G.A.T.A. ve Askeri Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerr. A. D.
Etlik/ANKARA
KAYNAKLAR
1. Crumley, R.L. Spatial anatomy of facial nerve fibers-a preliminary report. Laryngoscope, 90:
274, 1980.
2. Conley, J., Baker, D.C. Myths and misconceptions in the rehabilitation of facial paralysis. Plast.
Reconst.. Surg. 71: 538, 1983.
3. Conley, J., Baker, D.C. Hypoglossal-facial nerve anastomosis for reinnervation of the paralyzed face. Plast. Reconstr. Surg. 63: 63, 1979.
4. Hammerschlakg, P.E., Bruclny, J., Cusumano, R., Cohen, N.L. Hypoglossal-facİal nerve anastomosis and electromyographic feedback rehabilitation.
Laryngoscope. 97: 705, 1987.
5. O'brien, B.M., Franklin, J.D., Morrison, W.A.
Cross-facial nerve grafts and microneurovascular free mu s ele transfer for long-established facial palsy. Br.J. Plast. Surg. 33: 202, 1980.
6. Fisch, U., Lanser, M.J. Facial nerve grafting Otolaryngol. Clinics of North America vol 24 no 3 691, 1991.
7. Baker, D,, Conley, J. R egionab muscle transposition for rehabilitation of the paralyzed face. Clin. Plast. Surg. 6: 317, 1979.
8. Crumley, R.L. Muscle evaluation of facial reanimation surgery. Portman, M. Facial Nerve.
NewYork, Masson, 1985.
9. De Castro Correia, P., Zani, R. Masseter muscle rotation in the treatm ent of inferior facial paralysis. Plast. Reconst. Surg. 52: 370, 1973.
10. Edgerton, M.T., Tuerk, D.B., Fisher, J.C. Surgical treatment of Möebius syndrome by platysma and temporalis muscle transfers. Plast. Reconstr. Surg.
63: 364, 1979.
11. Ryan, R.M., Waterhouse, N., Davies, D.M. The innervated trapezius flap in facial paralysis. Br.J.
Plast. Surg. 41: 334, 1988.
12. Shagets, F.W., Panje, W.R., Shore, J.W. Use of temporalis muscle flaps İn complicated effects of the he ad and face. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg: 112:60, 1986.
13. Akm, Y., Songür, E., Gençosmanoğlu, R., Ülgen, Ö., Ankayaîı, R., Alper, M. Fasiyal Paralizide Temporal Kas Transpozisyonu ile Reanimasyon
Ege Tıp Dergisi. 29:1 93, 1990.
14. Buncke, H. Serratus anterior free muscle grafts for facial paralysis. Plast. Surg. Annual Meeting 1983.
15. Harii, K. M icroneurovascuiar free muscle transplaııtation for reanimation of facial paralysis.
Plast. Reconstr. Surg., 6: 361, 1979.
16. Harii, K., Ohmori, K., Torii, S. Free gracilis muscle transplantation with microneurovascuiar aııastomoses for tlıe treatment of facial paralysis.
Plast. Reconstr, Surg. 57: 133, 1976.
17. Manktelow, R-T. Free muscle transplantation for facial paralysis. Clin. Plast. Surg., 11: 215, 1984.
18. Mayou, B.J., Watson, J.S., Harrison, D.H., Parry, C.B. Free microvascular and microneural transfer of extensor digitorum brevis muscle for the treatment of unilateral facial palsy. Br. J. Plast.
Surg. 34: 362, 1981.
19. Terzis, J.K. Pectoralis minör: a unique muscle for correction of facial palsy. Plast Reconstr. Surg.
103: 787, 983.
20. Tolhurst, D.E., Bos, K.E. Free revascularized muscle grafts and facial palsy. Plast. Reconstr.
Surg. 69: 760, 1982.
21. May, M. Gold weight and wire spring implants as alternatives to tarsorhaphy. Arch Otolaryngoî Head neck Surg 113: 656, 1987.
22. Ralph, E.H. Alloplastic implants Plastic Surgery W.B Sounders Company 698, 1990.
23. Papel, I.D. Rehabilitation of the paralyzed face.
Otolaryngologic Clinics of North America Vol 24. No 3 727, 1991.
24. Renner, G., Davis, W.E., Templer,J. Temporalis pericranial muscle flap for reconstrution of the
lateral face and head. Laryngoscope; 94: 1418, 1984.
25. Lexer, E., Eden, R, Übr die chirurgishe Behandlung der peripheren Facialislahmung.
Beir. Klin. chir. 73: 116, 1911.
26. Gomoiu, V. La Methode myoplastique dans le traitment de la paralysie faciale. Lyon Chir. 9:5, 1913.
27. Adams, W. The use of the masseter, temporalis and frontalis muscles in the correction of facial paralysis. Plast. Reconst. Surg. 1: 216, 1948 28. Gillies, H.D., Millard, D.R. The principles and the
Art of Plastic Surgery, Boston, Little, Brown **
Company. 1957.
29. Rubin, L.R. Reanimation of the paralyzed Face.
St. Louis, C.V. Mosby Company, 1977.
30. Harrison, D.H. The pectorolis minör vascularized muscle-graft for the treatment of unilateral facial palsy. Plast. Reconstr. Surg. 75: 206, 1985.
31. Abul-Hassan, H.S., Ascher, G.D., Acland, R.D.
Surgical anatomy and blood supplay fascial layers of the temporal region. Plast. Reconst. Surgical anatomy and blood supply fascial layers of the temporal region. Plast. Reconst. Surg 77:1. 17, 1986.
32. Soloman, S.S., Turpin, B.P., Duckwar, W.C.
Comparative studies of the antilipolytic effect of insulin and adenosine in the perifused isolated fat celi. Horm. Metab. Res. 12: 601, 1980.
33. Smith, U., Bostrom, S., Johanson, R., et ala, Human adipose tissue in culture: Studies on the metabolic effects of insuline. Diabetologia 12:
137, 1976.
182
