tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi
Aydın ŞANLI1, Ahmet ÖNEN1, Kemal YÜCESOY2, Volkan KARAÇAM1, Sami KARAPOLAT1, Banu GÖKÇEN1, Gün Murat EYÜBOĞLU1, Ayşenur DEMİRAL3, İlhan ÖZTOP4, Ünal AÇIKEL1
1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,
2Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı,
3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı,
4Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Anabilim Dalı, İzmir.
ÖZET
Göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumu olan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında cerrahi tedavi
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)’nin göğüs duvarı (T3) ve vertebra (T4) tutulumuna, cerrahi uygulanan has- talarda %3-8 oranında rastlanmaktadır. Gerek T3 gerekse T4 tümörlerde sağkalımı etkileyen en önemli faktörler, lenf nodu tutulumu olmaması ve komplet rezeksiyon uygulanmasıdır. Ocak 2004-Temmuz 2006 tarihleri arasında 162 olgu anabilim dalımızda KHDAK nedeniyle ameliyat edildi. Bu olgular retrospektif olarak incelenerek göğüs duvarı invazyonu olan 12 (%7.4), vertebra invazyonu olan 4 (%2.5) olgu saptandı. N0 lenf nodu olan T3 ve T4 tümörler ameliyatta alındı. Göğüs du- varı invazyonlu üç olguya en blok rezeksiyon, dokuz olguya ekstraplevral rezeksiyon yapıldı. Vertebra invazyonlu tüm ol- gulara en blok rezeksiyon ve vertebral enstrümantasyon, uygulandı. Bir olguya posterior yaklaşımla hemikorpektomi ve enstrümentasyonu takiben posterolateral torakotomiyle sol alt lobektomi uygulanırken, iki olguya posterolateral torakoto- mi ile vertebral hemikorpektomi ve enstrümantasyon ardından akciğer rezeksiyonu uygulandı. Bir olguya ise parsiyel ver- tebral korpektomi sonrasında enstrümantasyon, uygulanmadan göğüs duvarı rezeksiyonu uygulandı. Sonuçta, lenf nodu tutulumu olmayan T3 ve T4 KHDAK’lı olgularda komplet rezeksiyon ve preoperatif ve/veya postoperatif radyoterapi veya kemoradyoterapi iyi sonuçlar sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, göğüs duvarı, vertebra, hemikorpektomi.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Sami KARAPOLAT, Menderes Caddesi Gürer Apartmanı No: 52/8 Buca 35340 İZMİR - TURKEY e-mail: samikarapolat@yahoo.com
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)’nin temel tedavisi cerrahidir. Beş yıllık sağkalım T1N0M0 olgularında %70-80 iken, N2 ve N3 hastalıkta %10’dan azdır. Göğüs duvarı, verteb- ra, mediastinum veya diyafragma invazyonu (T3 ve T4 tümörler) KHDAK’ın %3-8’ini oluştur- maktadır. T3 tümörlerin prognozu tartışmalı ol- sa da, genel olarak bu durum unrezektabilite öl- çütü değildir. Bu konuyla ilgili ilk yayınlarda uzun dönem sağkalımlar kötümsenirken, geniş- letilmiş rezeksiyonların uygulanmaya başlan- masıyla son zamanlardaki yayınlarda daha iyimser sonuçlar ortaya çıkmaktadır (1-3). Lo- kal ileri evre akciğer kanserinde; vertebra re- zeksiyonları, kemoterapi ve radyoterapinin kombinasyonuyla kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir ve uzun dönem sağkalım göstermektedir (4).
MATERYAL ve METOD
Ocak 2004-Temmuz 2006 tarihleri arasında anabilim dalımızda 162 olgu KHDAK nedeniyle ameliyat edildi. Bu olgulardan 12 (%7.4)’sinde göğüs duvarı invazyonu (T3), 4 (%2.5)’ünde ise vertebra invazyonu (T4) vardı.
Tüm olgular ameliyat öncesinde fizik muayene, rutin kan tetkikleri, akciğer grafisi, bronkoskopi ve tüm vücut bilgisayarlı tomografi (BT) ile de- ğerlendirildi. Kemik sintigrafisi semptomatik ol- gulara ya da yüksek serum alkalen fosfatazı olanlara çekildi. Olguların solunum kapasiteleri, solunum fonksiyon testleriyle değerlendirildi.
Toraks manyetik rezonans görüntüleme (MRG), büyük damar ya da sinir invazyonu şüphesi olanlara çekildi. Mediastinoskopi ya da medias- tinotomi BT’de N2 hastalığı şüphesi olanlara uy- gulandı ve lenf nodu tutulumu ekarte edildi. Ver- tebra tutulumu olanlara rutin pozitron emisyon SUMMARY
Surgical treatment in non-small cell lung cancer invading to the chest wall (T3) and vertebra (T4)
Aydın ŞANLI1, Ahmet ÖNEN1, Kemal YÜCESOY2, Volkan KARAÇAM1, Sami KARAPOLAT1, Banu GÖKÇEN1, Gün Murat EYÜBOĞLU1, Ayşenur DEMİRAL3, İlhan ÖZTOP4, Ünal AÇIKEL1
1 Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey,
2Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey,
3Department of Radiation Oncology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey,
4Department of Medical Oncolocy, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey.
The involvement of the chest wall (T3) or the vertebra (T4) in non-small cell lung cancer (NSCLC) is seen at a ratio betwe- en 3-8% in patient’s undergone surgery. The most important factors affecting the survival in both T3 and T4 tumors are the absence of lymph node invasion and a complete resection application. Amount of 162 cases were subjected to operation due to NSCLC between January 2004-July 2006. Examined retrospectively, these cases were determined to be chest wall invasion in 12 (7.4%) cases and vertebra invasion in 4 (2.5%) cases. T3 and T4 tumors with N0 lymph nodules were remo- ved during operation. En block resection was applied to three cases with chest wall invasion and extrapleural resection was applied to nine cases. All the cases with vertebra invasion were subjected to en block resection and instrumentation.
While left lower lobectomy with posterolateral thoracotomy was applied to one case following hemicorpectomy and instru- mentation under posterior approach, lung resection following hemicorpectomy and instrumentation with a posterolateral thoracotomy approach were applied to two cases. However, chest wall resection without instrumentation was applied to one case following partial corpectomy. The patients underwent a complete resection and having no lymph node invasion show a long lasting survival with radiotherapy or chemoradiotherapy preoperatively and/or postoperatively.
Key Words: Lung cancer, chest wall, vertebra, hemicorpectomy.
tomografisi (PET-BT) çekildi. Bütün incelemeler sonunda uzak metastaz ve lenf nodu metastazı olmayan (N0) T3 ve T4 tümörler ameliyata alın- dı. T3 veya T4 olgularda, endotorakal veya pa- ravertebral göğüs duvarı fasiyasına fikse olmuş ve künt diseksiyonla kolayca ayrılmayan invaz- yon varlığında genişletilmiş rezeksiyon uygulan- ması kararı verildi. Şüpheli invazyon varlığında ise göğüs duvarından frozen çalışılarak cerrahi strateji belirlenmiştir.
Göğüs duvarı invazyonu olanlara lezyonun yer- leşimine göre posterolateral ya da anterolateral torakotomi uygulandı. En blok rezeksiyon üç ol- guya, ekstraplevral rezeksiyon dokuz olguya ya- pıldı. Vertebra invazyonlu tüm olgulara en blok rezeksiyon uygulandı. Vertebral enstrümantas- yon işlemi, sağlıklı olan bir üst ve bir alt verteb- ra korpusuna implante edilen vidalara (Medtro- nic® USA, M8 Mas ti + set screw) longitudinal olarak yerleştirilen titanyum rodlarla (Medtro- nic®USA, CD horizon ti hexend rod) yapıldı (Re- sim 1,2). Bir olguya posterior yaklaşımla hemi- korpektomi ve enstrümantasyonu takiben poste- rolateral torakotomiyle sol alt lobektomi uygula- nırken, iki olguya posterolateral torakotomi ile hemikorpektomi ve enstrümantasyonun ardın- dan akciğer rezeksiyonu uygulandı (Resim 3).
Bir olguya ise parsiyel korpektomi sonrasında enstrümantasyon uygulanmadan göğüs duvarı rezeksiyonu yapıldı. Mediastinal lenf nodu disek- siyonu bütün hastalara rutin olarak yapıldı.
BULGULAR
T3 ve T4 KHDAK’lı olgular iki grupta değerlen- dirildi.
Göğüs duvarı invazyonu olan 12 olgunun tümü erkekti. Yaşları 43-86 arasındaydı (ortalama 60.9). Tümör çapı 2-8.6 cm idi (ortalama 4.7 cm). Histopatolojik inceleme sonunda sekiz olgu skuamöz hücreli kanser, iki olgu adenokanser, iki olgu ise büyük hücreli karsinom tanısı aldı.
Cerrahi sonrası 11 olgunun patolojik evresi T3N0M0 (Evre 2B), bir olgunun ise T3N2M0 (Evre 3A) idi. Göğüs duvarı rezeksiyonu ile bir- likte dört olguya sağ üst lobektomi, bir olguya sağ alt lobektomi, bir olguya sol alt lobektomi, iki olguya sağ pnömonektomi ve dört olguya sol pnömonektomi uygulandı. Ortalama çıkartılan kot sayısı 2.2 idi (en az 2, en fazla 5 kot). Orta- lama çıkartılan kot uzunluğu 6.2 cm idi (3-12 cm). Tüm olgulara parsiyel kot rezeksiyonu uy- gulandı. Anterolateral göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan üç olguya prolen mesh ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygulandı. Posterior rezeksi-
Resim 1. Hemikorpektomi ve enstrümantasyon.
A: Bir üst ve bir alt sağlıklı vertebra korpusuna uygulanan vidalar ve rezeke edilen vertebra korpusu sonucu izlenebilen okla işaretlenmiş medulla spinalis gözlenmektedir.
B: Proksimal ve distal vertebra korpusuna uygulanan vidalara yerleştirilen rod ile stabilizasyon sağlanmaktadır.
A B
yonlara herhangi bir protez uygulanmadı (Tab- lo 1). Preoperatif üç olguya kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) birlikte verilirken, postoperatif 11 olguya KT ve RT verildi. Bir olguya ise infek- siyon nedeniyle postoperatif RT + KT verilemedi.
Otuz aylık takip sürecinde dört olgu kaybedildi.
Ölüm nedenleri; lokal rekürrens (1), miyokard infarktüsü (1), uzak metastaz (1) ve bronkop- levral fistül sonrası sepsis (1) idi. Ölenlerin yaş
ortalaması 68.5, ortalama tümör çapı 6.4 cm idi. Ölen olguların ortalama sağkalım süresi 7.7 aydı (2-13 ay). İki olguya sol pnömonektomi, bir olguya sağ pnömonektomi, bir olguya da sol alt lobektomi uygulandı. Üç olgunun patolojik evresi T3N0M0 iken, bir olgunun T3N2M0 idi ve lokal rekürrens bu olguda saptandı. Preoperatif RT ve KT alan bir olguda, cerrahi sonrası 10.
günde bronkoplevral fistül gelişti. Bu olgu posto- peratif ikinci ayda sepsisten kaybedildi. İnfeksi- Resim 2. Hemikorpektomi sonrası radyolojik görünüm.
A: BT’de okla işaretli alanda çıkarılan vertebra korpusu ve enstrümantasyon izlenmektedir.
B: Akciğer radyografisinde enstrümantasyon izlenmektedir.
Resim 3. Hemikorpektomi uygulanan olgumuza ait preoperatif ve postoperatif radyolojik görünüm.
A: BT’de sol akciğerde ileri derecede vertebra invazyonu yapan kitle izlenmektedir.
B: Akciğer radyografisinde uygulanan posterior enstrümantasyon izlenmektedir.
A B
A B
yon nedeniyle bu olguya postoperatif RT + KT verilemezken, diğer üç olguya postoperatif RT + KT verilmiştir.
Vertebra tutulumu (T4) olan dört olgunun (3 er- kek, 1 kadın) yaş aralığı 47-68 (ortalama 54.7) idi. İki olgunun histopatolojik tanısı adenokarsi- nom, ikisinin ise skuamöz hücreli karsinomdu.
İki olguya sol alt lobektomi, birine sağ üst lobek- tomi ve bir olguya sağ pnömonektomi uygulan- dı. Mediastinal lenf nodu diseksiyonu bütün ol- gulara rutin olarak yapıldı. Postoperatif kompli- kasyona rastlanmadı. Tutulan vertebra seviyele- ri sırasıyla T5-6, T6-7, T7 ve T10 idi. Dört olgu- nun da patolojik evresi T4N0M0 idi (Evre 3B).
Üç olguya hemikorpektomi, bir olguya parsiyel korpektomi uygulandı (Tablo 2). Üç olguya komplet cerrahi uygulanırken (R0), bir olguda rezidü tümör bırakıldı (R1). Preoperatif bir olgu- ya RT + KT verilirken, postoperatif üç olguya RT + KT uygulandı. İnkomplet cerrahi uygula- nan olgu lokal rekürrens nedeniyle postoperatif sekizinci ayda kaybedildi. Diğer üç olgunun ta- kibi sorunsuz olarak sürmektedir.
TARTIŞMA
Cerrahi uygulanan KHDAK’ın %3-8’inde göğüs duvarı veya vertebra invazyonuna rastlanmak- tadır (1,2). Kliniğimizde bu oran, göğüs duvarı için %7.4, vertebra tutulumu için %2.5 idi.
KHDAK’da göğüs duvarı invazyonu, günümüz- de cerrahi için kontrendikasyon olmaktan çıkıp kabul edilebilir operatif mortaliteyle birlikte iyi bir sağkalım göstermektedir (2). Bununla birlik- te çeşitli faktörler, bu olgularda uzun dönem sağkalımı etkilemektedir. Bunlar; komplet re- zeksiyon, lenf nodu durumu, histopatolojik tanı ve yapılan rezeksiyonun genişliğidir (3). Dow- ney ve arkadaşları çalışmalarında sağkalımın, yüksek oranda komplet rezeksiyon uygulanma- sı ve lenf nodu negatifliği dışında, göğüs duvarı invazyonun derinliğine de bağlı olduğunu belirt- mişlerdir. Sadece pariyetal plevra tutulumu olan T3N0M0 olguların beş yıllık sağkalımı %62, ke- mik veya kas invazyonu olanların sağkalımı
%35 bulunmuştur (2). Bununla beraber çeşitli çalışmalarda N0 ile N1 hastalık arasında sağka- lım yönünden fark olmadığı, ayrıca invazyon derinliğinin de komplet rezeksiyon uygulama Tablo 1. T3 olgulara uygulanan cerrahi teknikler.
Çıkartılan Göğüs Kot rezeksiyon tipi, kot duvarı lokalizasyon sayısı rekonstrüksiyonu 1-5 parsiyel, posterior 5 Yok 1-3 parsiyel, posterior 3 Yok 3-5 parsiyel, posterior 3 Yok 3-5 parsiyel, posterior 3 Yok 3-5 parsiyel, posterior 3 Yok 3-5 parsiyel, anterolateral 3 Prolen mesh’le 3-5 parsiyel, posterior 3 Yok 4-5 parsiyel, posterior 2 Yok 4-6 parsiyel, anterolateral 3 Prolen mesh’le 5-7 parsiyel, posterior 3 Yok 6-7 parsiyel, anterolateral 2 Prolen mesh’le 6-9 parsiyel, posterior 4 Yok
Tablo 2. T4 olgulara uygulanan cerrahi teknikler.
Olgu Uygulanan cerrahi Enstrümantasyon
Olgu 1 Sol alt lobektomi T 5-6 hemikorpektomi Posterior enstrümantasyon Olgu 2 Sağ üst lobektomi T 6-7 hemikorpektomi Anterior enstrümantasyon
Göğüs duvarı rezeksiyonu Prolen mesh ile rekonstrüksiyon 6-7 kot rezeksiyonu
Olgu 3 Sağ pnömonektomi T 7 hemikorpektomi Anterior enstrümantasyon
Olgu 4 Sol alt lobektomi T 10 parsiyel korpektomi Prolen mesh ile rekonstrüksiyon Göğüs duvarı rezeksiyonu
8-9-10 kot rezeksiyonu
koşuluyla sağkalımı etkilemediği belirtilmiştir (4-6). İnkomplet rezeksiyon uygulanması veya mikroskobik rezidü tümörün dahi geride bırakıl- masının, küratif yarar sağlamadığı; hatta in- komplet rezeksiyon uygulananlarla hiç cerrahi uygulanmayanların sağkalımlarının birbirine eşit olduğu bilinmektedir (2). Bizim 12 olgu- muzda cerrahi sınırlar negatif olmasına rağmen, N2 hastalıklı bir olgu lokal rekürrens nedeniyle kaybedildi. Göğüs duvarı rezeksiyonu uygular- ken invaze kotla beraber bir üst ve alt kotla be- raber lateralden de olabildiğince sağlam alan çı- karılmalıdır (6). Chapelier ve arkadaşları bu alanın en azından 3 cm olması gerektiğini be- lirtmiştir (3). Bununla beraber rezidü tümör bı- rakmamak için uygulanan geniş rezeksiyonlar
%20 morbidite ve %3.8 mortaliteye sahiptir (2, 5). Küçük göğüs duvarı defektlerinde genellikle herhangi bir göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uy- gulanmazken, 5 cm’den büyük anterior veya la- teral yerleşimli defektler solunum fizyolojisini bozabileceğinden çeşitli protezler (prolen mesh, politetrafloroetilen, marlex mesh) yardımıyla onarılmalıdır (7). Anterolateral göğüs duvarı re- zeksiyonu yaptığımız üç olguya prolen mesh ile rekonstrüksiyon uyguladık.
Akciğer kanserinin vertebraya invazyonunun cerrahi tedavisi lokal rekürrensten dolayı düşük prognoza sahiptir. Ginsberg ve arkadaşları ver- tebra invazyonunda uzun dönem sağkalıma, an- cak komplet rezeksiyonla ulaşılabileceğini vur- gulamışlardır (8). Burada cerrahın karar verme- si gereken olay, %30’dan daha az vertebra invaz- yonu olan olgulara total vertebrektominin gerek- li olup olmadığıdır. Kliniğimizde, vertebra korpu- suna %30’dan daha az invazyon gösteren dört olgudan birine parsiyel korpektomi, üçüne he- mikorpektomi uyguladık. Cerrahi sınırları nega- tif gelen üç olgu sorunsuz takip edilirken, rezidü tümör bırakılan olgu sekizinci ayda lokal rekür- rens nedeniyle kaybedildi. Bu veriler, komplet cerrahi uygulanan N0 olguların sağkalımının da- ha iyi olduğunu ve olgu seçiminde bu kriterlerin göz önüne alınması gerçeğini desteklemektedir.
Vertebra ile birlikte kot invazyonu varsa, distal- den yeterli güvenlik aralığı bırakılarak birlikte çı- kartılabilir (7-9). Olgularımızın 2’sinde hemikor-
pektomiyle beraber kot rezeksiyonu ve prolen mesh ile göğüs duvarı rekonstrüksiyonu uygu- landı. Lokal rekürrensi önlemek amacıyla RT + KT’nin preoperatif mi yoksa postoperatif mi uygulanacağı tartışılmaktadır (10). Bu konu- da prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır ve kesin bir konsensus yoktur.
Kendi görüşümüze göre; preoperatif RT + KT uy- gulamak hastalığın lokal kontrolü açısından avantajlı gibi görünmektedir. Fakat preoperatif RT + KT uygulanacak olan zamanda tümör in- vazyon derinliğinin artması, lokal yayılım ve nö- rolojik komplikasyonlar endişesi, ayrıca verilen RT sonucu kemik dansitesindeki azalmaya bağ- lı olarak yerleştirilecek enstrümanların stabili- zasyonunda oluşabilecek sorunlar, postoperatif RT + KT uygulamalarının daha uygun olacağını düşündürmektedir. Radyolojik olarak ileri dere- cede vertebra invazyonu olan bir olgumuza pre- operatif RT + KT uygulanırken, diğer olgularımı- za postoperatif RT + KT uygulanmıştır.
Gerek T3 gerekse T4 tümörlerde en sık karşıla- şılan postoperatif akciğer komplikasyonları;
pnömoni, solunum yetmezliği, uzamış hava ka- çağı, yara yeri infeksiyonu, bronkoplevral fistül ve ampiyemdir. Vertebra rezeksiyonu uygulanan olgularda en sık rastlanan komplikasyonlar, be- yin omurilik sıvısı kaçağı ve medulla spinalis ya- ralanmalarına bağlı nörolojik hasarlardır (7,8).
Göğüs duvarı rezeksiyonu yapılan olgularımız- dan preoperatif RT + KT alan ve pnömonektomi uygulanan bir olguda bronkoplevral fistül göz- lenmiştir. Vertebra rezeksiyonu uygulanan olgu- larımızda ise komplikasyona rastlanılmamıştır.
Komplet rezeksiyon uygulanan vertebra tutu- lumlu olgularda iki yıllık sağkalım oranı %65, beş yıllık sağkalım oranı ise %24 olarak bildiril- miştir (4). Bu sonuçlar Koizumi ve arkadaşları- nın sonuçlarıyla benzerdir (7). Uzun dönem sağ- kalım verileri seçilmiş olgularda vertebra cerra- hisinin geçerli bir yöntem olarak kabul edilmesi- ni desteklemektedir.
Sonuç olarak; lenf nodu tutulumu olmayan T3 ve T4 KHDAK’lı olgularda komplet rezeksiyon ve preoperatif ve/veya postoperatif RT + KT te- davisi ile sağkalım süresi artırılabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Pairolero PC. Extended resections for lung cancer. How far is too far? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 48-50.
2. Downey RJ, Martini N, Rusch VW, et al. Extent of chest wall invasion and survival in patients with lung cancer.
Ann Thorac Surg 1999; 68: 188-93.
3. Chapelier A, Fadel E, Macchiarini P, et al. Factors affec- ting long-term survival after en-bloc resection of lung cancer invading the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18: 513-8.
4. Martin LW, Walsh GL. Vertebral body resection. Thorac Surg Clin 2004; 14: 241-54.
5. Matsuoka H, Nishio W, Okada M, et al. Resection of chest wall invasion in patients with non-small cell lung can- cer. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 1200-4.
6. Magdeleinat P, Alifano M, Benbrahem C, et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: Re-
sults and prognostic factors. Ann Thorac Surg 2001; 71:
1094-9.
7. Koizumi K, Haraguchi S, Hirata T, et al. Surgical treat- ment of lung cancer with vertebral invasion. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 229-34.
8. Ginsberg RJ, Martini N, Zaman M, et al. Influence of surgi- cal resection and brachytherapy in the management of superior sulcus tumor. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1440-5.
9. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemo- radiation and surgical resection for non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus: Initial results of South- west Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160).
J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 472-83.
10. Chadeyras JB, Mazel C, Grunenwald D. Vertebral en bloc resection for lung cancer: A twelve years experien- ce. Ann Chir 2006; 131: 616-22.
