Küçük hücreli akciğer kanseri olan yaşlı hastalarda tedavi

(1)

yaşlı hastalarda tedavi

Diclehan ÜNSAL¹, Filiz ÇAY ŞENLER²

1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı,

2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Ankara.

ÖZET

Küçük hücreli akciğer kanseri olan yaşlı hastalarda tedavi

Yaşlı küçük hücreli akciğer kanseri olan hastalar tedaviden gençlere benzer şekilde yarar görürler, ancak daha sık tedavi- ye bağlı yan etki tecrübe ederler. Genel durumu iyi olan yaşlı hastalarda standart tedaviler uygulanmalıdır. Uygun olma- yan hastalar için tedaviler değiştirilebilir. Yaşlı hastaların tedavilerine karar verebilmek için klinik çalışmalara gerek vardır.

Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli akciğer kanseri, KHAK, yaşlı hastalar, tedavi.

SUMMARY

Treatment in elderly patients with small cell lung cancer

Diclehan ÜNSAL¹, Filiz ÇAY ŞENLER²

1 Department of Radiation Oncology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey,

2 Division of Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.

The elderly small cell lung cancer patients’ benefit from treatment is similar to younger patients, but experience more treat- ment-related adverse effects. These patients of good performance status must be treated as standart treatments. Therapy may be modified fort he unfavorable groups. Clinical trials for older patients are needed, for treatment decisions.

Key Words: Small cell lung cancer, SCLC, elderly patients, treatment.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Filiz ÇAY ŞENLER, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Dikimevi ANKARA - TURKEY

e-mail: senler@medicine.ankara.edu.tr

(2)

Günümüzde yaşlı insanlarda kanser insidansın- da artışla birlikte kansere bağlı ölümlerin de fazla olması, yaşlılarda kanser tedavisi konusunu önemli duruma getirmektedir. Fizyolojik olarak, yaşlılığa geçiş için yaş sınırı konusunda yeterli veri olmasa da, yaşlı kişi tanımı 65 yaş ve üze- rinde olmak şeklinde yapılmaktadır. Ancak organ işlevlerinde azalma kronolojik yaşlanma olarak, bireysel farklılıklar gösterebilmektedir.

Yaşlı kanser hastalarına yaklaşım konusunda, rutin tıbbi uygulamalarda bazı sorunlar yaşan- maktadır. Bunlardan ilki, klinik araştırmalarda yer alan yaşlı kanser hastalarının sayısının az ol- ması nedeniyle yeterli verinin bulunmamasıdır.

Pek çok klinik araştırmada ileri yaş, çalışmaya dahil edilmeme ölçüsü olmaktadır. Bir diğer so- run, bu yaş grubunda beklenen yaşam süresinin kısa olmasıdır. Klinik yaklaşım konusunda asıl sıkıntı kaynağı, hastalardaki komorbiditeler ve bozuk fonksiyonel durum olmaktadır. Altmış beş yaş ve üzerindeki kişilerin yaklaşık %80 kadarın- da en az bir komorbid durum saptanmaktadır.

Bu patolojiler, kanserli hastalarda yaşamı kısal- tan bağımsız ve önemli faktörlerdir. Tedavi planı yapılırken komorbiditelerin yanında, hastanın fonksiyonel durumunun da çok iyi şekilde de- ğerlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla ta- nımlanmış güvenilir geriatrik değerlendirme yöntemleri bulunmaktadır. Ayrıca, tedavi toksisiteleri yaşlı kanser hastalarında daha fazla ve ciddi şekilde gözlenmektedir. İlaçlar ve gıdalar arasındaki etkileşim, polifarmasinin çok sık kul- lanıldığı bu hastalarda ek bir sıkıntı oluşturmak- tadır (1).

Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) kısa tü- mör ikilenme süresi ile erken metastaz yapma potansiyeline sahip bir malignansidir. Kemotera- piye duyarlı olması nedeniyle primer tedavisinde kemoterapötik ajanların rolü önemlidir. Ayrıca, erken evre hastalıkta eş zamanlı kemoradyoterapi ve tam remisyona giren hastalarda profilak- tik kraniyal ışınlama (PKI) esastır. Kemoterapi yanıtları iyi olan ve erken evrede %15 kadar şifa oranlarının elde edildiği bu agresif kanserde, yaşlı hastalarda tedavi yaklaşımlarında karar verme ve uygulamada önemli güçlükler bulun- maktadır (1-5). Örneğin; erken evre yaşlı KHAK’lı olguların %30-50’si bozuk performans durumu, %60-80’i kalp, böbrek ve akciğer hasta- lığı bulunan heterojen bir grubu temsil etmektedir.

YAŞLI KANSER HASTALARINDA KEMOTERAPİ

Kemoterapi, pek çok yaşlı hastada kullanımı söz konusu olan ve ciddi toksisiteleri gözlenen tedavi yaklaşımıdır. Artmış ciddi toksisite iki şekilde açıklanmaktadır. Bu hastalarda ilaçların farma- kokinetikleri önemli ölçüde değişmektedir. Ayrı- ca, hedef organlardaki işlev bozuklukları da ilaç yan etkilerini artırmaktadır.

Farmakokinetik Değişiklikler

Mukozal atrofi, gastrointestinal motilite ve kan- lanma azalması gibi durumlar sonucunda ilaçla- rın oral emilimi azalmaktadır. Oral etoposid kul- lanımında bu nedenle sınırlama olmaktadır. Yaş- lı hastalarda plazma hacminde ve albumin düze- yinde azalma ile beden yağ kitlesinde artış, ilaç- ların dağılımını etkilemektedir. Sonuç olarak;

metotreksat, mitomisin, etoposid, antrasiklinler ve taksanlar gibi ilaçların serbest fraksiyonu art- tığı için, plazma konsantrasyonu artarken yarı ömrü kısalır. Tersine yağda çözünen ilaçlarda ise plazma düzeyi düşer ve yarı ömür uzar. Bu deği- şiklikler doğrudan ilaç etkinliği ve toksisitesini etkiler. Benzer şekilde karaciğerin küçülmesi ve kan akımının azalmasıyla taksanlar, siklofosfamid, ifosfamid ve vinkalar gibi kemoterapi ajan- larının hepatik klerensi azalır. İnsanlarda 40 ya- şından sonra glomerüler filtrasyon hızında yılda 1 mL’lik bir azalma olduğu saptanmıştır. Renal klerensin azalması öncelikle sisplatin ve metotreksat gibi ilaçlarda ciddi şekilde, karboplatinde ise daha az olarak uygulamayı sınırlar.

Hedef Organlarda Toksisiteye Duyarlılık Yaşlı hastalarda kemik iliği rezervi ve hematopo- ietik büyüme faktörlerinde azalma olması, kemoterapi ajanlarının kemik iliğini baskılayıcı yan etkilerini artırır. Nötropeni uygulamada ciddi sorunlar oluşturmaktadır. Ilımlı miyelosüpresif tedavilerde granülosit koloni uyarıcı faktör kullanı- mı, bu hastalarda nötropeni ve sepsis riskini azaltarak yararlı olmaktadır. Ancak bu profilak- tik yaklaşımın kemoterapi yanıtı ve sağkalıma katkısı olduğu gösterilememiştir. Kanser ve tedavisi sonucunda yaşlı hastalarda kronik hasta- lık anemisi çok sık görülmektedir. Bazı çalışma- larda aneminin yaşlı kanser hastalarında, ba- ğımsız nitelikte bir olumsuz prognostik faktör ol-

(3)

duğu bildirilmiştir. Bundan daha önemlisi anemi, yaşlı hastalarda yaşam kalitesini ciddi şekilde bozmaktadır. Eritropoetin kullanımının bazı hastalarda anemi belirtilerini gidermekte etkili oldu- ğunu gösteren çalışmalar vardır. Aralarında çe- lişkiler olsa da, bazı çalışmalarda yaşlı hastaların mukozit ve ishal riskinin daha fazla olduğu bildi- rilmektedir (1).

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ OLAN YAŞLI HASTALARDA KEMOTERAPİ Erken evredeki KHAK’lı yaşlı hastalar için de veriler az sayıdadır, genellikle yaygın hastalık evre- sindeki çalışmalara aittir ve prospektif randomize çalışma içermemektedir. Seksen yaşın üze- rindeki hastalarda ise veriler çok azdır ve bu grupta kemoterapi kararları yüksek riskli bulun- maktadır. Randomize çalışmaların içinde ileri yaşta olan hastaların alt grup analizleri yer al- maktadır ve bunlar son derece heterojen nitelik- ler taşımaktadır. Ancak tüm bu değerlendirmele- rin genel sonuçları şöyledir: Tedavi edilen yaşlı- lar tedavisiz gruba göre anlamlı olarak daha uzun yaşamaktadır; yaşlılarda suboptimal tedavi oranı daha yüksektir (%57-77); yanıt oranları daha çok gençlerle benzer olmakla birlikte, özel- likle toraksa sınırlı erken evre hastalıkta belirgin olmak üzere, yaşla birlikte yaşam süresi kısal- maktadır (5,6).

Az sayıdaki faz II prospektif çalışmada ise deği- şik kemoterapi rejimlerinin sonuçları yaşlı ve genç hasta alt gruplarında değerlendirilmiştir.

Sonuçta, agresif tedavilerde yanıt oranları yük- sekken ciddi yan etkiler görülmekte ve anlamlı sağkalım artışı olmamaktadır. Tek ajanla tedavide oral etoposid 5, 14 ya da 21 gün süreyle uy- gulanmıştır. Yanıt oranları %50-80 bulunmuştur.

Ancak oral etoposidin farmakokinetiğindeki bireysel farklılıklar bazı hastalarda ciddi toksisiteye yol açmıştır. Randomize çalışmalarda tek ajan olarak oral etoposid ile daha düşük sağka- lım oranları elde edilmiştir. Kombinasyon olarak CAV (siklofosfamid + doksorubisin + vinkristin) ve EP (sisplatin + etoposid) karşılaştırıldığında, etkinlik ve semptom kontrolü benzer bulunmuş- tur. Üç güne bölünmüş dozlarda EP (split) tedavisi etkinlik ve tolerans yönünden uygun hastalara önerilmektedir (5,6).

Sonuç olarak; sadece genel durumu iyi olan ve ciddi ek morbiditesi bulunmayan yaşlı hastaların

gençler gibi tedavi edilmesi önerilmektedir. To- raksa sınırlı hastalıkta sisplatin ve etoposid tedavisi günümüzde standart kabul edilen kombinas- yondur. Hastaların performans durumu ve ek morbiditelerine göre, tedavide doz redüksiyonu yapılması ya da oral etoposidin seçilmesi gibi modifikasyonlar da kabul görmektedir (6).

TORAKSA SINIRLI EVREDEKİ KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ OLAN

YAŞLI HASTALARDA RADYOTERAPİ Sadece kemoterapi ile tedavi edilenlerde tam yanıt sağlansa bile, tedavi sonrası takipte olgu- ların %80’inde primer tümör bölgesinde lokal başarısızlık tecrübe edilmektedir. Kemoterapiye torasik radyoterapi (TRT) eklenmesiyle, lokal kontrol oranı ve sürekliliğinde artış olmaktadır.

Uzamış lokal başarının genel sağkalım üzerinde yararı, ancak sistemik kontrolün de sağlanmasıy- la mümkün olmaktadır (7). Bu konuda yapılmış prospektif çalışma ve meta-analizler ışığında erken evre KHAK’ta güncel standart yaklaşım dört- altı kür platin tabanlı kemoterapi, TRT ve tam ya da tama yakın yanıt sağlananlarda PKI şeklindedir (8-10). Yapılan çalışmalarda kemoterapi ve TRT’nin ardışık uygulama yerine erken TRT ola- cak şekilde eş zamanlı uygulanmasının genel sağ- kalım avantajı sağladığı gösterilmiştir (11).

Yaşlılarda bu tarz yaklaşımın uygulanabilirliği, eş zamanlı kemoradyoterapi (KRT)’nin güvenliği, TRT ile eş zamanlı platin uygulanabilme oranı ve PKI’nın bu grup olgudaki yerine bağlıdır. Yaşlı erken evre KHAK’lı olguların tedavisinde;

1. Uygun tedavi şeması nedir?

2. Bu tedaviye hangi olgular uygundur?

3. Agresif yaklaşımın bir katkısı var mıdır?

4. Agresif yaklaşımın bedeli ne olur?

5. Agresif olmayan yaklaşımlar mümkün mü- dür?

gibi halen net olarak yanıtlanamayan bazı soru- lar mevcuttur (12). Bu konu ile ilgili şimdiye kadar farklı merkezlere ait retrospektif arşiv dokü- mantasyonları, prospektif KRT çalışmalarının retrospektif değerlendirmesi ve prospektif faz II KRT çalışmaları yapılmıştır. Ne yazık ki soru işa- retlerini giderecek prospektif, randomize çalış- ma bulunmamaktadır.

(4)

Prospektif KRT çalışmalarının yaşa göre retrospektif değerlendirilmesini içeren ilk analiz Kana- da Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Insti- tute-Canada (NCIC)]’nün daha önceden kemoterapi uygulama şekli ve radyoterapi zamanlaması konularını değerlendirdiği BR.3 ve BR.6 kodlu ça- lışmalarının toplu analizidir (13,14). Bu çalışmala- ra ait tedavi şemaları Tablo 1’de sunulmuştur.

İki çalışmada toplam 608 sınırlı evre KHAK ol- gusu bulunmaktadır. Retrospektif olarak 70 yaş altındaki olgulara ait veriler, 70 ve üzeri yaştaki 88 (%13) olgunun verileri ile kıyaslanmıştır. Bu- na göre tüm tedaviyi tamamlama, planlanan radyoterapi dozunu tamamlama, akut ve geç radyoterapi toksisitesi açısından yaş grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Eş za- manlı KRT uygulanan yaşlı olgularda TRT’yi ta- mamlayamama ve ardışık KRT uygulananlarda düşük tam yanıt oranlarına eğilim saptanmıştır.

Her iki yaş grubuna ait lokal kontrol oranları benzer olarak bildirilmiştir.

Diğer bir retrospektif analiz konvansiyonel fraksiyonasyon ile hiperfraksiyone TRT’nin kıyas- landığı Intergrup 0096 çalışmasının yaşa göre tekrar değerlendirildiği bir derlemedir (15,16).

Bu çalışmada tüm olgulara dört kür EP ve birin- ci kürle eş zamanlı 45 Gy TRT uygulanmaktadır.

TRT’de olgular konvansiyonel fraksiyonasyon ile hiperfraksiyone kollarına randomize edilmekte ve tedaviler sonrası 12. haftada tam yanıt alı- nanlara PKI uygulanmaktadır. Toplam 360 olgunun %13’ü 70 yaş ve üzerindedir. Retrospektif analiz sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.

Hematolojik olmayan toksisitelerde, lokal başa- rısızlık zamanı ve sağlanan yanıtın kalıcılığı açı- sından 70 yaş altı ve üstü arasında fark saptan- mamıştır. Genel sağkalım açısından yaş grupla- rı arasında kıyaslama yapıldığında, beş yıllık genel sağkalım oranı 70 yaş altında %22 iken, yaş- lı grupta %16 olarak bulunmuştur. Aradaki fark istatistiksel olarak sınırda anlamlı/anlamlılığa yakın olarak yorumlanmaktadır (p= 0.051). Bu- rada önemli olarak, her iki yaş grubuna ait sağ- kalım eğrileri incelendiğinde en çarpıcı farkın ilk altı ayda ortaya çıktığı görülmektedir. Yaşlı olgular çalışmanın primer randomizasyon paramet- resi olan fraksiyonasyon tipi açısından değerlen- dirildiğinde, Kaplan Meier eğrileri arasında istatistiksel anlamlı genel sağkalım farkı tespit edil- memekle beraber iki yıl ve üzeri izlemde hiperfraksiyone kol lehine sağkalım oranında artış dikkati çekmektedir.

Yaşa göre retrospektif analizi yapılan bir diğer prospektif çalışmanın, tedavi protokolü bir önce- Tablo 1. Toraksa sınırlı evredeki KHAK’ta NCIC çalışmaları tedavi şemaları.

Hasta Hasta

Çalışma KT sayısı TRT sayısı PKI

BR.3 (r) 3 CAV + 3 EP 154 18. hf 93 7. hf

alterne 25 Gy/10 f 20 Gy/5 f

3 CAV + 3 EP 146 18. hf 88

ardışık 37.5 Gy/15 f

BR.6 (r) 3 CAV + 3 EP 308 Erken TRT 155 19. hf

alterne 4. hf 40 Gy/13 f 25 Gy/10 f

Geç TRT 153

16. hf 40 Gy/13 f

KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, CAV: Siklofosfamid, adriamisin, vinkristin, EP: Etoposid, sisplatin, KT: Kemoterapi, TRT: Torasik radyoterapi, F: Fraksiyon, hf: Hafta.

Tablo 2. Intergrup 0096 çalışması retrospektif analizi sonuçları.

< 70 y > 70 y p Grad 4-5 hematolojik %61 %84 < 0.01 toksisite

Fatal toksisite %1 %10 0.01

Yanıt oranı %88 %80 0.11

Olaysız sağkalım %19 %16 0.18

(5)

ki Intergroup çalışması ile aynı ve yaşa göre ya- pılan değerlendirme sonuçları benzerdir (17-19).

Toplam 263 olgunun %20’si 70 yaş ve üzerinde- dir. Çalışma sonuçları Tablo 3’te özetlenmiştir.

Çalışma sonuçlarının yorumu, komorbiditelerine rağmen en az beş yıllık genel sağkalım beklenti- sinin olduğu seçilmiş yaşlı olgularda, toksisite göze alındığında şifanın mümkün olduğunu vurgular tarzdadır. Ayrıca, artmış toksisite riski açı- sından tüm olgularda dikkatli monitörizasyon önerilmektedir.

YAŞLI KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ OLAN HASTALARDA

RADYOTERAPİ TOKSİSİTESİ

Yaşlı olgularda TRT’ye bağlı toksisiteyi retrospektif olarak değerlendiren en büyük analiz altı randomize çalışmadaki, akciğer ve özefagus karsinomalı olguların değerlendirildiği çalışma- dır (20). Olguların yaklaşık üçte birini (389 olgu) erken evre KHAK’lı olgu oluşturmaktadır.

Bunların %24’ü 65-70 yaş arasında, %7’si ise 70 yaş üzerindedir. Toksisite sonuçları toplu olarak verilmiştir. Akut ve geç pnömoni, özefajit dağılı- mı açısından genç ve yaşlılar arasında fark sap- tanmamıştır. Bulantı, güçsüzlük şiddet ve insidan- sı benzer bulunmuştur. Yaşlılarda kilo kaybının daha fazla olması çalışmacılar tarafından özefa- jitin klinik belirteci olarak kabul edilmektedir.

Genel durum ve performans statusun, küratif

TRT toleransının belirteci olduğu vurgulanmak- tadır. Destek tedavi uygulanmasının, tolerans ve kompliyansı gençlerdeki gibi artırdığı bildiril- mektedir.

Erken evre KHAK’ta TRT’nin yeri konusunda yapılan 13 çalışmadaki 2140 olguyu içeren meta-analiz sonuçlarına göre tek başına kemoterapiye radyoterapi eklenmesiyle mortalite oranın- da %14 azalma ve üç yıllık genel sağkalımda

%5.4 ± 1.4 artma olmaktadır (19). Olgular yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde kemoterapiye radyoterapi eklenmesiyle, 55 yaş altı olgularda ölüm riskinde %28 oranında [(RR): 0.72 (0.56-0.93)] azalma sağlanırken, 70 yaş üstü olgularda %7’lik ölüm riski artışı [RR: 1.07 (0.70- 1.64)] bildirilmiştir. Ancak bu meta-analizdeki çalışmaların hiçbirinde yaş birincil sonlanım noktası veya tabakalandırma parametreleri ara- sında bulunmamaktadır. Tedavi protokolleri he- terojenite göstermekte, ayrıca yaşlıların hangi tedavi koluna randomize edildiği konusunda bil- gi de bulunmamaktadır. Dolayısıyla bu veriler, yaşlılarda TRT’nin ölüm riskini artırdığını belirle- mek için yetersiz kalmaktadır.

Sonuç olarak; prospektif yapılan ve yaşa göre retrospektif değerlendirilen çalışmaların ortak verisi, seçilmiş fit olguların bir kısmında standart tedavi ile kür mümkün olmakta, ancak toksisite oranı gençlere göre anlamlı artmaktadır.

YAŞLI TORAKSA SINIRLI EVREDEKİ HASTALARA YÖNELİK FAZ II TEDAVİ ÇALIŞMALARI

Etkinliği koruyarak yan etkileri azaltma arayışıy- la yaşlı olgularda faz II prospektif çalışmalar dü- zenlenmiştir (Tablo 4).

Yapılan ilk çalışmada kemoterapi dozunda an- lamlı azaltma ile birlikte, kullanılan TRT dozu ve fraksiyonasyonu daha çok palyatif tedavilerde kullanılan şema şeklindedir (21). Daha sonraki Tablo 3. NCCTG 89-20-52 çalışması yaşa göre

retrospektif analiz sonuçları.

< 70 y ≥ 70 y p 2 yıllık genel sağkalım %48 %33

Fatal toksisite %22 %17 0.14

Grad 4-5 pnömoni %0 %6 0.008

Grad 4-5 toksisite %0.5 %5.6 0.03

Tablo 4. Toraksa sınırlı evredeki KHAK’lı yaşlı olgularda prospektif faz II KRT çalışmaları.

Hasta Yanıt

sayısı Yaş Tedavi RT oranı TY + PY Median GS 5 y GS

Murray (20) 55 > 70 y 1 CAV + 1 EP 20-30 Gy %89 51 + 38 12.6 ay %18

Jeremic (21) 70 > 70 y 2 cPE 45 Gy/bid %75 57 + 18 15 ay %13

CAV: Siklofosfamid, adriamisin, vinkristin, EP: Etoposid, sisplatin, cPE: Karboplatin, etoposid, RT: Radyoterapi, bid: Günde iki kez hiperfraksiyone dozlarında, TY: Tam yanıt, PY: Parsiyel yanıt, GS: Genel sağkalım, 5 y: 5 yıllık, y: Yaş.

(6)

çalışmada standart TRT şeması ile birlikte yine azaltılmış dozda karboplatinli kemoterapi uygu- laması tercih edilmiştir (22). Çalışma sonuçları azaltılmış kemoterapi ile TRT uygulamasının et- kinlikte azalma olmaksızın, daha tolere edilebilir şekilde tamamlanabileceğini vurgular tarzdadır.

Net yorumlar için faz III randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Toronto Hastanesi arşiv doküman- tasyonu yapılarak farklı tedavi uygulanan erken evre KHAK’lı yaşlı olgulardaki sağkalım süreleri retrospektif olarak değerlendirildiğinde, median genel sağkalım hiç tedavi uygulanmayanlarda 1.1 ay, üç kürden az kemoterapi uygulananlarda 3.9 ay ve sadece radyoterapi uygulananlarda 7.8 ay olarak saptanmıştır (23).

Sonuç olarak; faz II çalışma sonuçları ile birlikte değerlendirildiğinde yaşlı olguların da TRT’den yarar sağladığı görülmektedir. Tüm çalışmaların sonuçları değerlendirilirken göz önünde bulun- durulması gereken kısıtlayıcı noktalar mevcuttur. Öncelikle yaşa göre retrospektif değerlendir- mesi yapılan prospektif çalışmalarda hasta ran- domizasyonu TRT fraksiyonasyonu ve kemoterapi-radyoterapi zamanlaması için yapılmıştır.

Yaş sonlanım noktası ve tabakalandırma parametreleri arasında bulunmamaktadır. Bu duru- mun istenmeyen bir yanlılığa yol açması muhte- meldir. Çalışmalara dahil edilen olguların %80- 90’ının performans durumu ECOG PS 0-1 ve

%80-85’inin %5 altında kilo kaybı mevcuttur.

Dolayısıyla prognozunun daha iyi olması beklenen olgulardır. Epidemiyolojik literatürde yaşlı kavramı 65 yaş üstü için kullanılırken, çalışma- larda 70 yaş, yaşlılık sınırı olarak alınmıştır. Bu durum 65-70 yaş arasında tedavi kararı konusunda soru işaretlerine neden olmaktadır. Çalış- malarda tüm olgular performans durumu, majör organ fonksiyonu ve komorbidite durumuna gö- re seçilmişlerdir. Güncel yaklaşımda günlük ya- şam faaliyetleri, fiziksel fonksiyon, kognitif fonksiyon ve emosyonel durumu içeren “Geriatrik De- ğerlendirme” ile olgu seçimi önerilmektedir (24).

YAŞLI HASTALARDA KRANİYAL PROFİLAKTİK IŞINLAMA Kemoterapi ve radyoterapi sonrası tam veya tama yakın yanıt alınmış KHAK olgularında, PKI yapılması üç yıllık genel sağkalımda %5.4 artma, beyin metastazı riskinde %50-73 azalma sağlamaktadır ve her yaş grubu için geçerli ola-

rak saptanmıştır (10). Önerilen PKI zamanlama- sı KRT tamamlandıktan sonra ilk kemoterapinin başlamasından itibaren altı ay içerisindedir. Yaş- lı olgularda PKI’nın muhtemelen nörotoksisiteye neden olacağı düşüncesi klinikte uygulama çe- kincelerine yol açmaktadır. PKI’ya bağlı gelişen nörotoksisiteye etki eden faktörlerin PKI dozu, fraksiyonasyon dozu, kemoterapi tipi, kemoterapi zamanlaması, sigara kullanımı, metabolik değişiklikler, paraneoplastik sendromlar, psiko- lojik faktörler, mikrometastazlar, infeksiyon ve yaş olduğu göz önünde bulundurularak olgu se- çiminin yapılmasının daha infektif olacağı öne- rilmektedir.

SONUÇ

Yapılan çalışmalar ışığında performans durumu en önemli parametredir. Tedavi seçimi ve prog- noz tayininde biyolojik yaş, her zaman kronolojik yaştan daha değerlidir.

Erken evrede, kemoterapi ve radyoterapinin her ikisi de başarı sağlanmasında önemli role sahip- tir. Ancak standart KRT çoğu olgu için çok yo- ğun olabilir. Kemoterapi veya radyoterapi dozunda modifikasyon yapılması mortalite ve mor- bidite oranlarında azalma sağlayacaktır. Hangi- sinde modifikasyon yapmanın uygun olacağına dair yeterli veri bulunmamaktadır. Faz II çalış- malar iki kür kemoterapi ile tam doz TRT’nin kabul edilebilir toksisite ile uzun genel sağkalım gösteren olgular olabileceğini bildirmektedir.

Performans durumu 0-1, organ fonksiyonları normal ve komorbiditesi olmayan seçilmiş olgularda standart tedavi uygulanması; seçilmemiş olgularda iki kür kemoterapi sonrasında konvansiyonel fraksiyonasyonla 45-54 Gy TRT uy- gulanması; düşkün olgularda destek tedavi, kemoterapi veya palyatif radyoterapi uygulanması önerilmektedir (25). Seçilmiş fit yaşlı olgularda agresif tedavi ile beş yıllık genel sağkalım %16- 17 olmaktadır ve tedaviye bağlı toksisite nedeniyle ölüm %5-10 civarındadır (26).

Bu hastalarda tedavi etmek ya da etmemek ile agresif tedavi ya da modifiye tedavi konusunda karar vermek için yeterli klinik çalışma bulun- mamaktadır. Uygun hasta profili ve optimum te- davinin belirlenebilmesi için, geriatrik ve nöro- kognitif değerlendirmeyi de içeren yeni randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

(7)

KAYNAKLAR

1. Malek KS, Sillian RA. Cancer in the older population. In:

Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, et al (eds). Oncology: An Evi- dence-Based Approach. New York: Springer, 2006: 1708-20.

2. Ruckdeschel JC, Schwartz AG, Bepler G, et al. Cancer of the Lung NSCLC and SCLC. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds). Clinical Oncology. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 1649-743.

3. Murren JR, Turrisi AT, Pass HI. Small cell lung cancer. In:

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer Prin- ciples and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott- Williams & Wilkins, 2005: 810-44.

4. Witta SE, Kelly K. Chemotherapy for small cell lung can- cer. In: Pass HI, Carbone DP, Minna JD, Johnson DH, Tur- risi III AT (eds). Lung Cancer Principles and Practice. Phi- ladelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 2005: 657-73.

5. Safond MJ, Artal-Cortes A, Sirera R, et al. Retrospective study of efficacy and toxicity on patients older than 70 ye- ars within a randomized clinical trial of two cisplatin-ba- sed combinations in patients with small-cell lung cancer.

Lung Cancer 2009; 63: 83-7.

6. Shepherd FA, Bezjak A. Treatment of small cell lung can- cer in the elderly patient. In: Pass HI, Carbone DP, Minna JD, et al (eds). Lung Cancer Principles and Practice. Phila- delphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 2005: 692-703.

7. Mantovani C, Novello S, Ragona R, et al. Chemoradiothe- rapy in lung cancer: State of the art with focus on elderly population. Ann Oncol 2006; 17: 61-3.

8. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1618-24.

9. Warde P, Payne D. Does thoracic irradiation improve survi- val and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992; 10: 890-5.

10. Auperin A, Arriagada R, Pignon JP, et al. Prophylactic cra- nial irradiation for patients with small cell lung cancer in complete remission: Prophylactic Cranial Irradiation Over- view Collaborative Group. N Engl J Med 1999; 341: 476-84.

11. Johnson BE, Bridges JD, Sobczeck M, et al. Patients with limited-stage small cell lung cancer treated with concur- rent twice-daily chest radiotherapy and etoposide/cispla- tin followed by cyclophosphamide, doxorubicin and vinc- ristine. J Clin Oncol 1996; 14: 806-13.

12. Gridelli C, Langer C, Maione P, et al. Lung cancer in the el- derly. J Clin Oncol 2007; 25: 1898-907.

13. Quon H, Stepherd FA, Payne DG, et al. The influence of age on the delivery, tolerance and efficacy of thoracic irra- diation in the combined modality treatment of limited sta- ge small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 39-45.

14. Feld R, Evans WK, Coy P, et al. Canadian multicenter ran- domized trial comparing sequential and alternating admi- nistration of two non-cross-resistant chemotherapy combi- nations with limited stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1987; 5: 1401-9.

15. Turrisi AT, Kim K, Blum R, et al. Twice daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etopo- side. N Engl J Med 1999; 340: 265-71.

16. Yuen AR, Zou G, Turrisi AT, et al. Similar outcome of el- derly patients in intergroup trial 0096: Cisplatin, etoposide and thoracic radiotherapy administered once or twice da- ily in limited stage small cell lung carcinoma. Cancer 2000; 89: 1953-60.

17. Bonner JA, Sloan JA, Shanahan TG, et al. Phase III com- parison of twice-daily split course irradiation versus once- daily irradiation for patients with limited stage small cell lung carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17: 2681-91.

18. Schild SE, Bonner JA, Shanahan TG, et al. Long term re- sults of a phase III trial comparing once daily radiotherapy or twice daily radiotherapy in limited-stage small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 943-51.

19. Schild SE, Stella PJ, Brooks BJ, et al. Results of combined modality therapy for limited-stage small cell lung carcino- ma in the elderly. Cancer 2005; 103: 2349-54.

20. Pignon T, Gregor A, Schaake Koning C, et al. Age has no impact on acute and late toxicity of curative thoracic radi- otherapy. Radiother Oncol 1998; 46: 239-48.

21. Murray N, Grafton C, Shah A, et al. Abbreviated treatment for elderly, infirm or noncompliant patients with limited- stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1998; 16: 3323-8.

22. Jeremic B, Shibamoto Y, Acimovic L, et al. Carboplatin, etoposide, and accelerated hyperfractionated radiothe- rapy for elderly patients with limited stage small cell lung carcinoma: A phase II study. Cancer 1998; 82: 836-41.

23. Shepherd FA, Amdemichael E, Evans WK, et al. Treatment of small cell lung cancer in the elderly. J Am Geriatr 1994;

42: 64-70.

24. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive ge- riatric assessment: A meta-analysis of controlled trials.

Lancet 1993; 342: 1032-6.

25. Sekine I, Yamamoto N, Kunitoh H, et al. Treatment of small cell lung cancer in the elderly based on a critical review of clinical trials. Cancer Treat Rev 2004; 30: 359-68.

26. Gridelli C, Langer C, Maione P, et al. Lung cancer in the el- derly. J Clin Oncol 2007; 25: 1898-907.