KAHRAMANMARAŞ’TA HUZUREVİ VE ÇOCUK YUVASINDA KALAN BİREYLERDE PNÖMOKOK TAŞIYICILIĞI VE PENİSİLİNE DİRENÇ
Zerife ORHAN1, Mustafa GÜL2, Murat ARAL2, Ali ÖZER3, Arzu KAYIŞ1
1Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, KAHRAMANMARAŞ
2Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KAHRAMANMARAŞ
3İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, MALATYA
ÖZET
Kahramanmaraş’ta pnömokok taşıyıcılığı açısından risk grupları arasında yer alan huzurevi ve çocuk yuvasında kalan- larda nazofarengeal pnömokok taşıyıcılığı ve penisilin direncini saptamak ve taşıyıcılar arasındaki epidemiyolojik ilişkiyi ortaya koymak amaçlanmıştır.
Çalışmaya 60 yaş üstü 95 kişi ve 0-12 yaş arası 71 çocuk alınmıştır. Olgularda demografik özelliklerin yanı sıra taşıyıcı- lığı etkileyebilecek olası risk faktörleri, anket formu ile belirlenmiştir. Nazofarengeal sürüntü örneklerinden izole edilen ve stan- dart yöntemlerle tanımlanan Streptococcus pneumoniae suşlarında oksasilin diski kullanılarak penisilin direncine bakılmış, oksasiline dirençli suşlarda penisilin minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri E-test yöntemi ile araştırılmıştır.
Çalışmamızda huzurevinde kalan 95 yaşlıdan 7’sinde (% 7), çocuk yuvasında kalan 71 çocuktan 18’inde (% 25) nazo- farengeal S.pneumoniae taşıyıcılığı tespit edilmiştir. Huzurevinde izole edilen suşların 2’si, çocuk yuvasında izole edilen suşların 4’ü penisiline orta düzeyde dirençli bulunmuş, yüksek düzeyde penisilin direncine rastlanmamıştır. Pnömokok taşı- yıcılığı çocuklarda yaş grupları (p=0.03), yaşlılarda ise cinsiyet (p=0.04) ile ilişkili bulunmuştur.
Sonuç; bölgemizdeki pnömokok infeksiyonlarının tedavisinde penisilin ilk tercih edilecek ilaç olma özelliğini korumak- tadır.
Anahtar sözcükler: E-test, MİK, penisilin direnci, Streptococcus pneumoniae, taşıyıcılık SUMMARY
Pneumococcal Carriage and Penicillin Resistance at a Nursing Home and Child Care Center in Kahramanmaraş The aims of this study were to determine the nasopharyngeal carriage and penicillin resistance rates of pneumococci among nursing home residents and children attending the daycare center, as risk groups, and to reveal the epidemiological relationship between carriers in Kahramanmaras.
Ninety-five people over age 60, and 71 children between 0-12 years were included in the study. The demographic cha- racteristics, as well as potential risk factors that may affect the carriage, were determined by questionnaire. S. pneumoniae strains isolated from nasopharyngeal samples were identified by standard methods. Penicillin resistance was investigated with oxacillin disk and penicillin minimal inhibitory concentration (MIC) values were investigated with the E-test method in oxacillin-resistant strains.
In our study, nasopharyngeal S.pneumoniae carriage was detected in 7 out of 95 (7 %) elderly in nursing home and 18 out of 71 (25 %) children in day care center. Two strains isolated in nursing home and four strains isolated in child care cen- ter were found to be intermediate resistant to penicillin; high-level penicillin resistance was not detected. Pneumococcal car- riage were associated with age groups in children (p = 0.03) and with gender (p = 0.04) in elderly.
As a result, penicillin remains the drug of choice for the treatment of pneumococcal infections in our region.
Keywords: carriage, E-test, MIC, penicillin resistance, Streptococcus pneumoniae
İletişim adresi: Zerife Orhan. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, KAHRAMANMARAŞ
GSM: (0505) 595 17 28 e-posta: zarife70@hotmail.com
Alındığı tarih: 03.11.2011, yayına kabul:16.01.2012
GİRİŞ
Pnömokoklar, birçok antibiyotiğe duyarlı- dır ve yıllarca penisilin G ile tedavi edilmişler- dir(21). Fakat 1967’den sonra pnömokoklarda penisilin direncinin önem kazanmasıyla birlikte pnömokok infeksiyonlarının tedavisi zorlaşmış ve mortalite oranı yükselmiştir(1). İspanya’da
% 40, Güney Afrika’da % 50 ve Macaristan’da
% 70’e varan penisilin dirençleri bildirilmiş-
tir(5,17,19). Ülkemizde ise orta düzeydeki direnç
% 0-51 oranlarında bildirilirken, yüksek düzey- deki penisilin direncinin % 0-17 arasında oldu- ğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır(12,15,18).
Penisiline dirençli suşların daha çok kreş- lerde, okul çağı çocuk gruplarında, toplu yaşanı- lan yerde kalanlarda ve düşkünlüğe yol açan hastalığı olanlarda görüldüğü belirtilmiştir.
Bebek ve çocuklardaki dirençli suş taşıyıcılığı yetişkinlerden daha sık görülmektedir. Çocuk yuvalarında dirençli pnömokok görülme ve yayılma nedenleri; ortamın kalabalık olması, kişiden kişiye yakın temasın olması ve yoğun antibiyotik kullanılmasıdır. Yoğun antibiyotik kullanımının çocuk yuvasında kalan çocuklar- da, evde kalan çocuklardan daha sık görüldüğü yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur. Ayrıca bu ortamlarda kalan kişilerde bakterilerle karşı- laşma olasılığının yüksek olması ve dirençli suşları birbirine aktarabilecek ortamı paylaşma- ları direnç artışına zemin hazırlar(11,21).
Bu çalışmada, Kahramanmaraş ilinde huzurevi ve çocuk yuvasında kalan bireylerdeki pnömokok taşıyıcılığının araştırılması ve bu suşlarda penisiline direnç oranlarının saptanma- sı amaçlanmıştır. Böylece risk gruplarındaki taşıyıcılık oranları ve saptanan suşların direnç özellikleri tedaviye yön vermede önemli bir gös- terge olacaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Mart-Eylül 2010 tarihleri ara- sında Kahramanmaraş’ta Sosyal Hizmetlere bağlı kurumlar olan huzurevi ve çocuk yuvasın- da yürütülmüş, huzurevinde kalan 95 kişide, çocuk yuvasında kalan 71 kişide, toplam 166 kişide S.pneumoniae taşıyıcılığı araştırılmıştır.
Çalışmaya alınan kişilere, demografik özellikle- rinin yanı sıra madde kullanımı, kronik hastalık varlığı, son 3 ayda geçirdiği üst solunum yolu infeksiyonu ve antibiyotik kullanma öyküsü, pnömokok aşısı yapılıp yapılmadığı, splenekto- mi hikâyesi olup olmadığı gibi değişkenleri içe- ren bir anket formu doldurulmuştur. Anket sonucuna göre veriler taşıyıcılık ve penisilin direnci yönünden istatistiksel olarak değerlen- dirilmiştir.
Çalışmanın yürütülebilmesi için Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan ve Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü’nden gerekli izinler alınmış- tır.
Nazofarengeal sürüntü örnekleri % 5 koyun kanlı agara (Salubris, İstanbul) seyreltme ekimi yapılmış ve ilk ekim alanına 5 μg optokin diski (Becton Dickinson, USA) konmuştur. Ekim yapılan besiyerleri 37°C’ye ayarlı etüve yerleşti- rilmiş, % 5-10 CO2’li ortamda 48 saat inkübe edilmiştir. İnkübasyon sonrasında plak üzerin- de alfa hemoliz oluşturan koloniler belirlenmiş- tir. % 5 koyun kanlı besiyerinde ilk ekim alanına konan 5 μg’lık 6 mm çapındaki optokin diski ile alınan 14 mm veya daha fazla zon oluşturan alfa hemolitik koloniler optokine duyarlı olarak değerlendirilmiştir. Optokine duyarlı başka bak- teriler de olabileceğinden, kesin pnömokok tanı- sı için; alfa hemolitik kolonilerden Gram boya- ma, katalaz testi ve safrada erime deneyi yapıl- mıştır.
Pnömokoklar identifiye edildikten sonra penisilin direncini belirlemek için oksasilin diski (1 μg) (Becton Dickinson, USA) kullanılmış, disk etrafında ≥20 mm zon oluşturanlar penisiline duyarlı, ≤19 mm zon oluşturanlar ise dirençli olarak değerlendirilmiştir. Oksasiline dirençli suşlarda penisilin direnci E-test (Becton Dickinson, USA) yöntemi ile doğrulanmıştır.
S.pneumoniae suşlarındaki penisilin duyarlı test- leri ve yorumları CLSI tarafından belirlenen kriterlere göre saptanmıştır. Buna göre E-test ile parenteral uygulamalarda penisilin MİK değeri
≤2 μg/ml olanlar duyarlı, MİK=4 μg/ml olanlar orta düzeyde penisiline dirençli, MİK ≥8 μg/ml olan suşlar yüksek düzeyde penisiline dirençli olarak tanımlanmıştır(8).
Veriler bilgisayar ortamında SPSS 15.0
programına girilmiş, istatistiksel analizlerde Pearson Chi-Square testi ve Fisher’s Exact test kullanılmıştır. Tüm değerlendirmelerde p<0.05 değeri anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Huzurevinde kalan bireylerden çalışmaya alınan 95 kişi içinde 60-69 yaş grubunda 25 (% 26), 70-79 yaş grubunda 37 (% 39), 80 ve üzeri yaş grubunda ise 33 (% 35) kişi bulunmaktadır.
Bu kişilerin 61’i (% 64) erkek, 34’ü (% 36) kadın- dır. Eğitim düzeyleri açısından değerlendirildi- ğinde bireylerin % 46’sı okuryazar olmayan olarak saptanmıştır.
Çocuk yuvasında kalan 71 kişinin 32’si (% 45) 0-9 yaş grubunda, 39’u (% 55) 10-12 yaş grubunda bulunmuş, 49’u (% 69) erkek, 22’si (% 31) kız çocuğu olmuştur. Eğitim düzeyi ola- rak; İlköğretimi okuyan 56 çocuk (% 79), henüz okula başlama yaşına gelmemiş 15 çocuk (% 21) bulunmaktadır.
Huzurevindeki 95 kişiden 7’sinde (% 7), çocuk yuvasında ise 71 kişiden 18’inde (% 25) pnömokok taşıyıcılığı saptanmıştır. Çocuk yuva- sındakilerde huzurevlerindekilere göre taşıyıcı fazlalığı çok anlamlı bulunmuştur (p<0.01).
Huzurevinden 2 suş (% 28), çocuk yuvasından ise 4 suş (% 22) penisiline orta düzeyde dirençli (ODPD) bulunmuş, yüksek düzeyde dirençli (YDPD) suşa rastlanmamıştır (Tablo 1).
Çalışmamızda çocuk yuvasında çocuk yaş grupları ile pnömokok taşıyıcılığı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.03) (Tablo 2).
Çalışmamızda huzurevinde cinsiyet ile pnömokok taşıyıcılığı arasındaki ilişki istatistik- sel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.04) (Tablo 3).
Yapılan ankette odada beraber kalınan kişi sayısı, kronik hastalık mevcudiyeti, geçirilen infeksiyon, antibiyotik kullanımı, erişkinlerde madde kullanımı…. gibi sorulara verilen yanıt- lar arasında taşıyıcılık ve penisilin direnci yönünden anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
TARTIŞMA
Pnömokok kaynaklı infeksiyonlar son yıl- lara kadar penisilin ile başarıyla tedavi edilmek- teyken, 1960’lardan itibaren dünyanın çeşitli bölgelerinden penisiline dirençli suşlar bildiril- meye başlanmıştır(16). Pnömokoklarda penisilin, sefalosporin ve diğer beta-laktam antibiyotikle- re direnç, bakteri hücre duvarında bulunan penisilin bağlayan proteinlerdeki (PBP) değişik- liklere bağlıdır(22). PBP değişikliği, bu proteinleri kodlayan genler aracılığı ile gelişir. Direnç gen- leri diğer bakterilerden transformasyon yolu ile kazanılabilmektedir. Gen aktarımı sonucu çoklu direnç kazanımı da sık olmaktadır. Bu nedenle penisiline dirençli izolatların diğer antibiyotik- lere de dirençli olabilecekleri göz ardı edilme- melidir. ABD’de yapılan bir surveyans çalışma- sında her bölgede penisilin direncinin diğer beta-laktam antibiyotikler, makrolidler ve trime- toprim/sulfametoksazol ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir(23). Direnç paterni coğrafi
Tablo 1. S.pneumoniae taşıyıcılığı [n (%)].
Huzurevi Çocuk Yuvası
*Orta düzeyde penisilin direnci.
Taşıyıcılık 7/95 (7) 18/71 (25)
ODPD*
2/7 (28) 4/18 (22)
Tablo 2. Çocuk yuvasında yaş gruplarına göre pnömokok taşıyı- cılığı.
0-9 yaş 10-12 yaş Toplam
n 612
18
% 37.515.4
25.4 Taşıyıcılık Yaş var
n 2033
53
% 62.584.6
74.6 Taşıyıcılık
yok
n 3239
71
% 100100
100 Toplam
0.03 p
Tablo 3. Huzurevinde cinsiyete göre pnömokok taşıyıcılığı.
Erkek Kadın Toplam
n 70
7
% 011.5
7.4 Taşıyıcılık Cinsiyet var
n 5434
88
% 88.5 100
92.6 Taşıyıcılık
yok
n 6134
95
% 100100
100 Toplam
0.04 p
bölgeler arasında büyük farklılıklar göstermek- te, aynı bölgede zaman içinde de değişiklik ola- bilmektedir. Türkiye’de son yıllarda değişik bölgelerde farklı gruplardan izole edilen pnö- mokoklardaki penisilin direnci araştırılmıştır.
Çalışmacıların elde ettiği sonuçlar birbirinden farklıdır. Bu fark, bölgelerarası dirençli suşların dağılımından kaynaklanabileceği gibi, çalışılan hasta gruplarının özelliklerinin de (yaş, altta yatan başka hastalığın olması, sık beta-laktam antibiyotik kullanmış olması ve hastalığın nozo- komiyal kaynaklı olması) önemli olduğunu gös- termektedir(16).
Gezici’nin(11) 2002 yılında Trakya bölgesi huzurevi ve çocuk yetiştirme yurtlarında yap- mış olduğu çalışmada toplam 190 yaşlı, 213 çocuk ve 72 personel çalışmaya alınmıştır.
Pnömokok taşıyıcılığı huzurevinde kalanlarda
% 6 (11/190), yetiştirme yurdunda kalanlarda % 26 (56/213) ve her iki kurumun çalışanlarında ise % 3 (2/72) olarak saptanmıştır. Saptanan 69 pnömokok suşunun 7’si ODPD olup seftriakson direnci ve YDPD saptanmamıştır. Oğuzkaya Artan ve ark.(20) Kayseri’de 5 ve 6 yaş arası 683 çocuktan orofarengeal sürüntü örneği aldıkları çalışmada, suşların 19’u (% 65.5) oksasiline dirençli bulunmuştur. Oksasilin dirençli suşların penisilin MİK değerleri E-test ile incelendiğinde, penisiline 4’ü (% 21.1) duyarlı, 15’i (% 78.9) ODPD bulunurken, penisiline tam direnç belir- lenmemiştir. Baysal ve ark.(3) Konya huzurevi ve kreş çocuklarında yaptıkları çalışmada yaşlılar- da taşıyıcılık oranını % 8.4, çocuklarda % 1.2 olarak bildirmişlerdir. 251 yaşlının 21’inde, 255 çocuğun 3’ünde izole edilen toplam 24 suşun 1’inde (% 4) penisilin direnci, 2 suşta (% 8) erit- romisin direnci ve 6 suşta (% 25) TMP-SMX direnci saptandığı ifade edilmiştir. Chiu ve ark.
(7) Hong Kong’da yaptıkları çalışmada yaşları 2 ile 6 arasında olan günlük bakım merkezi ve anaokuluna giden 1978 çocuktan nazofarengeal sürüntü örnekleri almışlardır. 308 pnömokok taşıyıcılığı tespit edilen suşların 123’ü (% 32.1) ODPD, 100’ü (% 26.1) penisiline dirençli bulun- muştur. YDPD MİK ile belirlenmiş ve % 3.3 ola- rak bulunmuştur.
Çalışmamızda huzurevindeki 2 suş (% 28), çocuk yuvasında ise 4 suş (% 22) ODPD bulunmuş olup, her iki grupta da YDPD rastlanmamıştır.
Kanada’da yapılan bir çalışmada bakım merkezindeki çocukların (0-2 yaş arası) evde yaşayanlardan daha sık infeksiyon geçirdikleri tespit edilmiştir(14). Amsterdam’da Bogaert ve ark.(4) kreşe giden 276 ve kreşe gitmeyen 259 çocukta pnömokok taşıyıcılığını araştırmışlar- dır. Nazofarengeal pnömokok taşıyıcılığının kreşe giden çocuklarda gitmeyenlere oranla 1.6- 3.4 kat daha fazla görüldüğünü bildirmişlerdir.
Bakır ve ark.(2) 2002 yılında, İstanbul’da yaptık- ları çalışmada çocuk klinikleri, kreşler ve okul çağı sağlıklı çocuklardan aldıkları 1382 nazofa- rengeal örneği incelemişlerdir. Pnömokok taşı- yıcılığı 118 çocukta (% 8.5) bulunmuş olup, bu suşların % 28.8’inde penisilin direnci tespit edil- miştir. Katz ve ark.(13) 2003 yılında yaptıkları bir çalışmada St. Petersburg’da kreşe giden 16-70 aylık 125 çocuktan 75’inde (% 60) kolonizasyon saptamışlar ve en yüksek (% 72) oranı 3-4 yaş arasındaki çocuklarda bulmuşlardır. Bu çalışma- da izole edilen pnömokok suşları seftriaksona
% 100, penisiline ise % 97.6 oranında duyarlı olarak bulunmuştur. Chiou ve ark.(6) yaptıkları çalışmada Kaosiung’un farklı bölgelerinde bulu- nan ve rastgele seçilen kreşlerde, anaokullarda bulunan ve kliniğe gelip ayaktan muayene edi- len 2905 çocuktan (yaşları 2 ay-7 yıl) nazofaren- geal sürüntü alıp incelemişlerdir. 611 çocukta S.pneumoniae izole edilmiş olup, bu suşların sadece 169’u (% 29) penisiline duyarlı bulunur- ken; 175’i (% 30) orta derecede dirençli, 240’ı ise (% 41) yüksek dirençli olarak saptanmıştır.
Kanada’da 59 bakım merkezinde yapılan bir çalışma sonucunda 24 aydan küçük olmanın ve araştırmadan bir ay önce antibiyotik kullanımı- nın taşıyıcılık ile ilişkili olduğu ortaya konmuş- tur(14).
Çalışmamızda 0-9 yaş arasında olan 32 çocuktan 12’sinde (% 37.5), 10-12 yaş grubunda olan 39 çocuktan 6’sında (% 15.4) taşıyıcılık sap- tanmış, yaş grupları ile pnömokok taşıyıcılığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.03).
Bu sonuç literatürde de belirtilen küçük yaş gruplarında görülen yüksek taşıyıcılık oranı ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir.
Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma Grubu tarafından 2004 yılında Malatya’da farklı sosyo- ekonomik koşullara sahip olan sağlıklı ilkokul çocuklarının nazofarengeal pnömokok taşıyıcı-
lık oranı araştırılmıştır. 909 çocuğun 172’sinde (% 18.9) taşıyıcılık saptanmıştır. Taşıyıcılık erkek çocuklarda ve sosyo-ekonomik düzeyi düşük olanlarda daha yüksek bulunmuş olup ODPD suş sayısı 17 (% 9.9) olarak belirlenmiş, YDPD’ye rastlanmamıştır(9). Oğuzkaya Artan ve ark.(20) 2006 yılında 5 ve 6 yaşlarında 683 sağlıklı çocuk- tan aldıkları orofarengeal örneklerle yaptıkları çalışmada, 21’inde (% 4.2) pnömokok taşıyıcılığı tespit etmişlerdir. Taşıyıcılardaki cinsiyet duru- munun değerlendirilmesinde ise 348 erkek çocu- ğun 19’unda (% 5.5), 335 kız çocuğun 10’unda (% 3) taşıyıcılık tespit edilmiştir. 29 adet suşun 15’i (% 51.7) ODPD, 14’ü (% 48.3) ise duyarlı bulunmuştur. Gezici(11) Trakya ve yöresindeki huzurevi ve çocuk yetiştirme yurtlarında yaptı- ğı çalışmada yaş, cinsiyet ve antibiyotik kullanı- mı arasında ilişki bulmuştur. Velasquez ve ark.
(24) 2008 yılında günlük bakım merkezinde 212 çocukta nazofarengeal pnömokok taşıyıcılığı ile ilgili yaptıkları çalışmada taşıyıcılık ile cinsiyet arasında önemli fark bulmamışlardır. Bu çalışma- da 212 çocuğun 92’sinde (% 43.4) taşıyıcılık sap- tanmıştır. Yaşları 2 ile 5 arasında olan bireylerde taşıyıcılık oranı çok yüksek bulunmuştur.
Çalışmamızda huzurevinde kadınlarda taşıyıcılık saptanmazken, erkek bireylerin 7’sinde (% 12) taşıyıcılık saptanmıştır. Cinsiyet ile pnömokok taşıyıcılığı arasındaki ilişki istatis- tiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.04).
Sonuç olarak bulgularımız, bölgemizde pnömokok taşıyıcılığı ve penisilin direncinin henüz sorun yaratacak düzeyde olmadığı konu- sunda fikir vermektedir. Ülkemizde antibiyotik kullanımı ile ilgili yanlış ve bilinçsiz uygulama- ların olması, kültür antibiyogramı yapılmadan antibiyotik verilmesi, toplu yaşanılan yerlerde hijyen koşullarının iyi olmaması, düzenli olarak taşıyıcıların belirlenmemesi ve takip edilmeme- si, riskli gruba yönelik (65 yaş ve üzeri) pnömo- kok aşısının rutin aşı takvimine alınmaması, sağlık politikalarının konuya gereken hassasiye- ti göstermemeleri nedenleri ile direnç oranları giderek artış gösterecektir. Bunun için epidemi- yolojik çalışmalara hız verilmeli ve pnömokok direnci ile ilgili ulusal bir strateji geliştirilmeli- dir. Dirençli pnömokokların yayılımını kontrol etmek için dünya çapında ekip işbirliği içinde multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Aydemir Ş, Şamlıoğlu P, Tünger A, Çilli F, Özinel MA. Streptococcus pneumoniae kökenlerinde penisiline direnç, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005;35(2):91-7.
2. Bakır M, Yagcı A, Akbenlioğlu C, Ilki A, Ulger N, Söyletir G. Epidemiology of Streptococcus pneu- moniae pharyngeal carriage among healthy Turkish infants and children, Eur J Pediatr 2002;
161(3):165-6.
http://dx.doi.org/10.1007/s00431-001-0886-4 PMid:11998917
3. Baysal B, Arslan U, Tuncer İ. Kreş çocukları ve huzurevi yaşlılarında orofaringeal Streptococcus pneumoniae taşıyıcılığı ve bu suşların penisilin ve diğer antibiyotiklere direnci, ANKEM Derg 2002;16(4):441-4.
4. Bogaert D, Engelen MN, Timmers-Reker AJ et al.
Pneumococcal carriage in children in the Netherlands: a molecular epidemiological study, J Clin Microbiol 2001;39(9):3316-20.
http://dx.doi.org/10.1128/JCM.39.9.3316- 3320.2001
PMid:11526169 PMCid:88337
5. Caputo GM, Appelbaum PC, Liu HH. Infections due to penicillin resistant pneumococci. Clinical, epidemiologic and microbiologic features, Arch Intern Med 1993;153(11):1301-10.
h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 1 0 0 1 / a r c h i n t e . 1993.00410110013003
PMid:8507121
6. Chiou CCC, Liu YC, Huang TS et al. Extremely high prevalence of nasopharyngeal carriage of penicilin-resistant Streptococcus pneumoniae among children in Kaohsiung, Taiwan, J Clin Microbiol 1998;36(7):1933-7.
PMid:9650939 PMCid:104955
7. Chiu SS, Ho P, Chow FKH, Yuen KY, Lau YL.
Nasopharyngeal carriage of antimicrobial-resistant Streptococcus pneumoniae among young child- ren attending 79 kindergartens and day care cen- ters in Hong Kong, Antimicrob Agents Chemother 2001;45(10):2765-70.
http://dx.doi.org/10.1128/AAC.45.10.2765- 2770.2001
PMid:11557466 PMCid:90728
8. Clinical and Laboratory Standards Institute.
Performance Standard for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twentieth informational supplement, M100-S19, Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne PA (2010).
9. Durmaz B, Durmaz R, Bayraktar M, Kalcioğlu
MT. Çocuklarda Streptococcus pneumoniae nazo- farengeal taşıyıcılığı; serogruplandırma, antibiyo- tiklere duyarlılığı ve penisilin dirençli Streptococcus pneumoniae suşlarının moleküler tiplendirilmesi, TÜBİTAK Sağlık Bilimleri Araştırma Grubu, Malatya (2004).
10. Erdem H, Öncül O, Çavuşlu Ş, Pahsa A. Sivas bölgesinde hastalık etkeni pnömokoklarda direnç, Klimik Derg 2002;15(2):46-8.
11. Gezici H. Trakya bölgesindeki huzurevi ve yetiş- tirme yurtlarında pnömokok taşıyıcılığı ve penisi- line direnç durumunun araştırılması, Uzmanlık Tezi, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne (2002).
12. Gür D, Özalp M, Sümerkan B et al. Prevalance of antimicrobial resistance in Haemophilus influen- zae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarr- halis and Streptococcus pyogenes: results of a multicentre study in Turkey, Int J Antimicrob Agents 2002;19(3):207-11.
http://dx.doi.org/10.1016/S0924-8579(02)00003-1 13. Katz A, Leibovitz E, Timchenko VN et al. Antibiotic
susceptibility, serotype distribution and vaccine coverage of nasopharyngeal and oropharyngeal Streptococcus pneumoniae in a day-care centre in St. Petersburg, Russia, Scand J Infect Dis 2007;39(4):
293-8.
http://dx.doi.org/10.1080/00365540600987741 PMid:17454891
14. Kellner JD, Jones EL. Streptococcus pneumoniae carriage in children attending 59 Canadian child care centers, Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(5):
495-502.
PMid:10323630
15. Kılıç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae suşla- rında penisilin duyarlılığı, Mikrobiyol Bul 1996;
30(4):333-41.
16. Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibio- tics, Clin Microbiol Rev 1990;3(2):171-96.
PMid:2187594 PMCid:358150
17. Linares J, Pallares R, Alonso T et al. Trends in anti- microbial resistance of clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Bellvitge Hospital,
Barcelona, Spain, Clin Infect Dis 1992;15(1):99-105.
http://dx.doi.org/10.1093/clinids/15.1.99 PMid:1617079
18. Mamal Torun M, Bahar H, Alkan E. Streptococcus pneumoniae kökenlerinde penisiline ve diğer antimikrobik maddelere direnç, ANKEM Derg 2001;15(1):109-13.
19. Marton A. Pneumococcal antimicrobial resistance:
the problem in Hungary, Clin Infect Dis 1992;
15(1):106-11.
http://dx.doi.org/10.1093/clinids/15.1.106 PMid:1617049
20. Oğuzkaya Artan M, Baykan Z, Artan C.
Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in the oropharynx of healthy pres- chool children and identification of risk factors, Jpn J Infect Dis 2008;61(4):302-3.
PMid:18653974
21. Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavuşlu Ş. Pnömokoklarda penisiline direnç tirendi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33(2):109- 14.
22. Sümerkan B. Antibiyotik duyarlılık testlerinde sorunlar: Pneumococcus, “Gür D, Söyletir G, Bal C, Dündar V, Sümerkan B, Köksal İ, Çiftçi U (ed):
Antibiyotik Duyarlılık Testlerinin Standardi- zasyonu Toplantısı” kitabında s.38, Türk Mikro- biyoloji Cemiyeti Yayını, İstanbul (1998).
23. Thornsberry C, Sahm DF, Kelly LJ et al. Regional trends in antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrha- lis in the United States: results from the TRUST Surveillance Program, 1999-2000, Clin Infect Dis 2002;34(Suppl 1):S4-16.
http://dx.doi.org/10.1086/324525 PMid:11810606
24. Velasquez PAG, Parussolo L, Cardosa CL, Tognim MCB, Garcia LB. High prevalence of children colonized with penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in public day-care centers, J Pediatr (Rio J) 2009;85(6):516-22.
http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1949 PMid:20016869
