31
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(2) : 31 - 33 Olgu Sunumu
GEBELÝKTE ÝLERÝ DERECE KÝFOSKOLYOZ : OLGU SUNUMU Hasan YÜKSEL¹, A. Rýza ODABAÞI¹, Samet KAFKAS¹, Ergün ONUR¹ ÖZET
Anahtar Kelimeler :
Severe Kyphoscoliosis In Pregnancy: A Case Report SUMMARY
Key Words :
Gebelikte kifoskolyoz ve beraberinde bulunan týbbi koþullar kendine özgü takip gerektirir. Çoðunlukla sorunsuz olmakla birlikte bazý durumlarda gebeliðin sonlandýrýlmasý gerekmektedir. Aðýr kifoskolyoz nedeniyle sevk edilen, primigravid age, makat prezentasyon ve oblik duruþ, 32 haftalýk gebeliði olan olgunun takibi ve tedavisini sunduk. Solunum zorluðu, bel ve kaburgalarda aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý nedeniyle doðum, preterm olarak sezaryen ile gerçekleþtirildi.
Gebelik ve kifoskolyoz, kifoskolyoz ve pelvis, kifoskolyoz ve doðum.
Pregnancy with kyphoscoliosis may need modified management because of the severity of kyphoscoliosis and her other medical conditions. Although most of the pregnancies can be completed successfully some cases are advised as medical abortion. The primigravid age patient referred to clinic suffering form pain due to severe kyphoscoliosis at her 32nd week of pregnancy with breech presentation and oblique lie. The case we reported was performed preterm birth with cesarean section because of difficulty in respiration, spinal and rib pain and restricted movements.
Pregnancy and kyphoscoliosis, kyphoscoliosis and pelvis, kyphoscoliosis and labor.
¹Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Kadýn Hastalýklarý ve Doðum Anabilim Dalý, AYDIN
Gebelik ve doðum seyrinde iskelet sistemi anormalliklerinin en önemli olan yaný kemik pelvis yapýsýnýn bozulmasýyla oluþan distosilerdir. Pelvis yapýsý tamamen normal olabildiði halde aðýr kifoskolyoz nedeniyle karýn boþluðunda gebe uterusun yerleþebileceði yeterli hacim olmayabilir ve bu boþluða uterusun doðuma uygun pozisyonda yerleþmesine olanak tanýmayabilir.
Bu durum gebeliðin seyrinde ek destekleyici tedavileri, prematüre doðum ve modifiye sezaryen tekniði uygulamayý gerektirebilir. Yazýmýzda bir olgu nedeniyle kifoskolyozun ortaya çýkarabileceði pek çok durumu içeren kifoskolyozlu bir gebe takdim edildi.
Hasta 41 yaþýnda, bir yýllýk evli ve ilk gebeliði.
Öyküden bu kifoskolyozunun çok küçük yaþýndan itibaren bulunduðu, son adet tarihini bilmemekle beraber gebeliðinin sekiz aya yakýn olduðu öðrenildi.
Hasta nefes darlýðý ve kaburgalarda daha çok olmak üzere belinde aðrý yakýnmasýyla kliniðimize kabul edildi. Yapýlan muayenede boyu 140 cm ve ileri derecede kifoskolyoz olduðu, batýn içerisinde yeterli alan olmamasý nedeniyle uterus fundusunun oblik olarak saða yerleþtiði, ayakta dururken karýnda ileri derecede sarkma olduðu saptandý (Resim 1). Uterus yaklaþýk 30 haftalýk gebelik cesametinde bulundu.
Ultrasonografik incelemede, tek, canlý, anomalisi olmayan, makat geliþi, ölçümleri 32 haftalýk gebelik ile uyumlu fetus görüldü.
Solunum fonksiyon testleri yapýldý ve kan
gazlarý ölçüldü. Buna göre nokturnal hipoksi saptanarak oksijen inhalasyonu tedavisine baþlandý.
Yatak istirahatiyle hastanýn kýsmen rahatlamasý nedeniyle takibe alýndý. Fetal akciðer maturasyonuna yardýmcý olmak üzere betametazon verildi. Ýki hafta boyunca ihtiyaç oldukça oksijen desteði saðlandý.
Ýkinci haftanýn sonuna doðru hastanýn bel ve kaburgalarýndaki aðrýlarýn dayanýlmaz bir hal almasý üzerine yenidoðan ve anestezi konsültasyonu yapýlarak 34ncü haftada sezaryen ile doðumu OLGU
Resim 1. Sol üst sað yan, sað üst sol yan, sol alt arkadan görünüþ ve sað altta akciðer grafisinde azalmýþ havalanma alaný.
Gebelikte ileri derece kifoskolyoz
32
planlandý. Ýkinci haftanýn sonunda, anne açýsýndan artýk gebeliðin devamýnýn olanaksýz olduðu görülerek intratrakeal genel anestezi ile uyutulan hastaya pfannensteil kesi ile batýna, alt segment transvers kesi ile uterusa girilerek, makat prezentasyonda, 2300 gram aðýrlýðýnda, dokuz Apgarlý bir bebek doðurtuldu ve tüp ligasyonu yapýldý. Bebekte prematürite sorunu olmadý ve hemen anne yanýna verildi. Postoperatif erken ve geç komplikasyonu olmayan hasta þifa ile taburcu edildi.
Gebelikte kifoskolyoz insidansý % 0.029 bulunmuþtur. Kifoz ve skolyozun sakrum konkavitesini bozmasý veya promontoryumun saða veya sola kaymasýna neden olarak pelvis girimini bozduðu görülebilmektedir. Kifoz ve skolyozun yerleþimi aþaðý doðru inildikçe pelvis girimini daha da bozmaktadýr. Kifozlarýn büyük çoðunluðunun apeksi torakolomber yerleþimlidir. Gebelikte kifoskolyozun arttýðýný belirten çalýþmalarýn yanýsýra, anlamlý deðiþiklik olmadýðýný belirten çalýþmalar da vardýr.
Kifoz ve skolyozdan hangisinin patolojik etkisi baskýn ise kemik pelvis yapýsý üzerinde onun etkisi çok olmakta ve kemik pelvis distosisi oluþturmaktadýr.
Kifoz ve skolyoz eþit aðýrlýkta ise kifozun yaptýðý deðiþim daha fazla olmaktadýr. Kifotik bozukluðun þiddetli olduðu olgularda pelviste android yapýya deðiþim olmakta ve bu da doðumu zorlaþtýrmaktadýr.
Þiddetli kifotik olgularda pubik alt açý daralmakta, orta pelvis ve pelvis çýkýmýna ait çaplar küçülmekte, vajinal doðumda persiste oksiput posterior prezentasyona eðilim artmakta veya doðum olanaksýzlaþmaktadýr.
Gebelikte büyüyen uterusun kosta ve vertebra açýlanmalarýnda oluþturduðu zorlamalar nedeniyle þiddetli aðrýlar olabilmektedir. Ayrýca rahat edilecek uyku pozisyonunu oluþturmak zorlaþmaktadýr. Ýskelet sisteminde gebelik ile oluþmasý beklenen esnemeler de ileri yaþ gebeliklerinde yeterli olmamaktadýr.
Karýnda gebelik için alan daraldýðýndan diyafragma ve dolayýsýyla kalp ve akciðerlere olan basýnç artýþý nedeniyle, yetersiz solunum hareketleri s o n u c u s ý k s o l u n u m y o l u e n f e k s i y o n l a r ý görülmektedir. Aðýr torasik kifozlu hastalarda akciðer v i t a l k a p a s i t e s i % 5 0 a z a l a b i l m e k t e d i r.
Kifoskolyozda solunum genellikle sorunsuz olmasýna karþýn vital kapasite <1 L ise gebelikten kaçýnmak veya gebeliðin týbbi tahliyesi önerilmektedir.
Kifoskolyozlu gebelerde prematüre doðum insidansý normal populasyondan yüksektir. Bu hastalarda üçüncü trimesterde oluþan nokturnal hipoksemi için nasal intermittan pozitif basýnçlý ventilasyon etkilidir ve güvenle kullanýlmýþtýr.
Doðumda ise cerrahi giriþim ve hatta modifiye sezaryen teknikleri kullanýlmasý gerekebilir.
Olgumuz primigravid age olup belinde ve kaburgalarýnda aþýrý aðrý, kaburgalarýnda batma, rahat
yatamama, ve rahat nefes alamama yakýnmalarýyla kliniðimize yatýrýldý. Boyu 140 cm olup kifoskolyozlu bir gebe için ortalama boya sahipti. Fetus makat prezentasyonda ve uterus haftasý ile uyumlu büyüklükte fakat kifoskolyoz nedeniyle oblik durmaktaydý. Fetusun makat prezentasyonda olmasý, kendine yeterli hareket alaný bulamamasýndan dolayý veya gebelik haftasýyla da iliþkili olabileceði söylenebilir.
O l g u m u z d a s o l u n u m f o n k s i y o n t e s t i incelemesinde ekspiryum süresinin normalden fazla olduðu saptandý. Göðüs hastalýklarý konsültasyonu önerisiyle oksijen saturasyon takibine alýnarak saturasyon % 92`nin altýna indikçe 4-6 lt/dk maske ile oksijen verildi. Ýki hafta izlenen hastanýn geceleri oksijen saturasyonunun % 85 düzeyine kadar düþtüðü görüldü. Nokturnal hipoksemi önlenmediði takdirde kas zayýflýðý ve yorgunluðuna yol açarak, hipoventilasyonu derinleþtirmekte ve bu da daha fazla hipoksemiye neden olmaktadýr. Bu nedenle özellikle son zamanlara doðru her gece sýk sýk oksijen tedavisine gereksinim oldu ve yakýn takibi yapýldý.
Hastanýn postürü ve gebeliði nedeniyle bel kýsmý ve omuz kýsmý yastýklarla desteklenerek uygun pozisyonda yatmasý saðlandý.
Yaþý, pelvisin uygun olmamasý ve makat geliþ ve uterusun pozisyonu nedeniyle sezaryen ile doðum yapmasý düþünülen hastanýn, gerek aðrýlarýnýn ve kaburgalarýndaki batmanýn dayanýlmaz olmasý, gerekse geceleri oksijen saturasyonun düþmesi ve rahat yatamamasý nedeniyle bir erken doðum olabileceði beklendiðinden fetal akciðer maturasyonu için betametazon verildi. Aðrýsý için de zaman zaman parasetamol aldý. Amniyosentez ile fetal matürasyon araþtýrýlmasý gebeliðin bu haftasýnda hastanýn takibi açýsýndan yaklaþýmýmýzý deðiþtirmeyeceðinden yapýlmadý.
Gebelikte kifoskolyoz genellikle sorunsuz olmakla birlikte bu elbette kifoskolyozun derecesine ve bir ölçüde de hastanýn yaþýna baðlýdýr. Gebe açýsýndan yukarýda deðindiðimiz konular kýsmen veya tümden sorun olabilirken; fetusun durumu, doðum zamaný ve þeklinin planlamasý, prematürite saptanmasý halinde çocuk hastalýklarý kliniði ile yakýn iliþki kurulmasý yenidoðan bakýmý ve takibi açýsýndan son derece önemlidir.
TARTIÞMA
KAYNAKLAR
1
2,3
4
4
5
6
7
8
8
9
4
1
10
1. To WW, Wong MW. Kyphoscoliosis complicating pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996;55(2):123-8.
2. Berman AT, Cohen DL, Schwentker EP. The effect of pregnancy on idiopathic scoliosis. Preliminary report on eight cases a review of the literature. Spine 1982;7:76-77.
3. Betz RR, Bunnel WP, Lambercht ME, Mac Ewen GD.
Scoliosis and pregnancy. J Bone and Joint Surg 1987;69(1):90-96
4. Kepkep N, Ersoy Ü, Kurtay G. Aðýr kifoskolyoz ve modifiye transabdominal doðum T Klin Jinekol Obst
Yüksel ve Ark.
33 2000, 10:249-52.
5. Siegler D, Zorab PA. Pregnancy in thoracic scoliosis.
Br J Dis Chest 1981;75(4):367-70.
6. Liechter DE. Orthopedic Disorder. In:Friedman AE (ed). Obstetrical Decision Making. 2 ed. B.C. Decker Inc. Toronto, Philadelphia 1987:126-127.
7. Sawicka EH, Spencer GT, Branthwaite MA.
Management of respiratory failure complicating pregnancy in severe kyphoscoliosis: a new use for an old technique. Br J Dis Chest 1986;80(2):191-6.
8. King TE. Restrictive lung disease in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13(4):607-22
9. Restrick LJ, Clapp BR, Mikelsons C, Wedzicha JA.
Nasal ventilation in pregnancy: treatment of nocturnal hypoventilation in a patient with kyphoscoliosis. Eur Respir J 1997;10(11):2657-8.
10. George CF, Kryger MH. Sleep in restrictive lung disease. Sleep 1987;10(5):409-18.
nd
YAZIÞMAADRESÝ Yrd. Doç. Dr. Hasan Yüksel Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi 09100 AYDIN
Tel : 0256 212 00 20 / 262 0532 332 06 64 Faks : 0256 214 40 86 E-Posta : hasanabi@yahoo.com Geliþ Tarihi : 19.07.2002
Kabul Tarihi : 20.03.2003
