KAPALI MITRAL KOMiSSUROTOMi: 8 YILLIK SONUCLAR

KISA BILDIRILER

KAPALI MITRAL KOMiSSUROTOMi: 8 YILLIK SONUCLAR

6

Ozet: 1 Ocak 1984-1 Ocak 1991 y1llan arasmda ya§lan 17-52 (ortalama 31) arasmda degi§en 85 kadm ve 36 erkek top/am 121 hastaya kapall mitral komissurotomi (KMK) yap1lm1§t1r. NYHA smiflamasma gore 20 hasta devre 1/'de, 83 hasta devre 1/1' te ve 18 hasta da devre IV'te yer almaktaydz. Operasyondan once tum hastalara ekokardiyografi dahil noninvaziv ara§tlrmalar yapzlml§ olup, hastalardan 40'ma bu r;al1§malara ilaveten kalp kateterizasyonu da uygulanml§tlr.

Operasyondan once hastalarm %64.4'nun kapak a/am 1-2 cm2 arasmdayd1. Pulmoner arter wedge basmc1 (PAWP) 22.34 ± 0.88 mmHg, pulmoner vaskUler rezistans (PVR) 386 ± 14.60 dyn.sn.cm-5 idi. Operasyondan sonra hastalarm %53.7'sinin kapak alanz 3 cm2 den buyuk, %43.8'inin ise kapak alam 2-3 cm2 arasmdayd1. PAWP ve PVR ise s1ras1yla 12.56

±

±

%13.2 olarak belirlendi. Bu sonur;larla KMK, du-

§Uk mortalite ile birlikte ba§anll ve emniyetli bir giri§im olarak gorunmektedir.

Anahmr Kelimeler: Kapall mitral komissurotomi

Kapah mitral komissiirotomi (KMK), en eski kar- diyak operasyonlardan biridir. Ge!(mi§ 35 ytl boyunca yararhhgt hakkmda !(e§itli raporlar yaymlanmt§hr. 1958'den sonra kardiyopulmoner bypass ile a!(tk mitral komisslirotominin (AMK) uygulamaya girmesi ile !(Ogu cerrahi merkezlerde KMK terkedilmi§tir. Bununla birlikte uygun se!(ilen hastalarda KMK'nm yararh etkileri kamtlanmt§br. Dstelik komplikasyonu, ameliyat mali yeti ve mortalite h1z1 da dii§liktlir.

Erciyes Universitesi Tzp FakU/tesi 38039 KAYSER/

Gogus Ka)p ve Damar Cerrahisi. Y Do<; Dr .I. Ara§.Gor.J.

Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi ANKARA Ka/p ve Damar Cerrahisi. Y Dot;Dr.2.

Geli§ tarihi: 27 Ey/Ul 1993

Erciyes Ttp Dergisi 15 (4) 407410,1993

Summary: Closed mitral commissurotomy (CMC) was performed in 121 patients, 85 women and 36 men, aged 17-52 years (mean 31) between January 1985 and 1991. Twenty patients were in NYHA functional class /1, 83 in class lll and 18 in class IV. All of the patients underwent noninvasive studies, including echocardiography, while 40 had preoperative cardiac catheterization before surgery. 64.4% of patients had a mean valve area of 1-2 cm^2• Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) was 22.34 ± 0.88 mmHg and pulmonary vascular resistance (PVR) was 386 ± 14.60 dyn.sn.cm-5 before operation. After operation, 53.7% of patients had a mean valve area greater of 3 clii and 43.8% of patients had a mean valva area of 2-3 c~. PAWP was 12.56 ± 0.45 mmHg and PVR was 175 ± 5 .. 85 dyn.sn.cm- 5. There were no operative deaths, but 2 patients died within the 30 days following operation. Late mortality was 13.2% (16 deaths). In conclusion, CMC appears to be successful and safe with low mortality.

Key Words: Closed mitral commissurotomy

METODLAR

<;alt§ma grubu 1 Ocak 1984-1 Ocak 1991 ydlart arasmda Ankara Dniversitesi Ttp Faktiltesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniginde saf mitral stenozu tan1s1 ile KMK ameliyah uygulanan 121 hastayt kapsamaktadu. KMK i!(in hastalarda §U ozellikler aranmt§tlf (Tablo 1): Kapak hareketleri iyi ise, ka- pakta kalsifikasyon yoksa, ba§ka bir kapak lezyonu yoksa sol atriumda pthtl tesbit edilmemi§se, hastanm periferik emboli hikayesi bulunmuyorsa (15).

Ya§lan 17-52 arasmda (ortalama 31.2) degi§en hastalarm 85'i (%70) kadm, kalan 36 tanesi (%30) ise erkekti. NYHA smlflamasma gore hastalann %

407

Kapa/1 mitral komissiirotomi: 8 Jllllk sonuflar

17'si (20) grup lib, %68'i (83) grup III ve %15'i (18) grup IV'te bulunmaktayd1. Hastalann

%100'tinde efor dispnesi, %74.4'tinde r;arpmtl,

%66.9'unda paroksismal noktumal dispne (PND),

%5.8'inde hemoptizi, %39.7'sinde kalp yetmezligi,

%28'inde akciger <>demi, %72.7'sinde mitral ar;dma sesi, %69.4'tinde diyastolik rulman, %88.4'iinde sertle§mi§ 1. kalp sesi, %77.7'sinde atrial fibri- of- latter vard1. Radyografide 90 vakada kardiyotorasik oran > 0.5 idi ve 116 vakada da btiytimii§ sol atrium tesbit edildi (Tablo 2).

Hastalara cerrahi giri§im sol anterolateral torakoto- mi ile 5. interkostal arallktan yapdd1. Sol atrium appendiksine r;evre siitiirii konduktan sonra sol ventriktil apeksine teflon ker;e ile destekli ^U diki§i yerle§tirildi. Apeksten sokulan tubbs dilatatorii, sol atriumdan sag elin i§aret parmag1 ile yonlendirile- rek komisstirotomi i§lemi gerr;ekle§tirildi.

Hastalardan 40'ma ameliyat oncesi ve ameliyattan 6 hafta sonra sag kalp kateterizasyonu yapddl. Bu amar;la sag internal juguler ven arac1hgi ile 7F Swan Ganz tennodilusyon kateteri yerle§tirilerek sag kalp ve pulmoner arter basmr;lan saptandlktan sonra kardiyak output (CO) ve kardiyak indeks (CI) olr;tildti. Daha sonra sistemik ve pulmoner vaskiiler rezistanslar (SVR ve PVR) hesapland1 (Tablo 3).

Hastalara ameliyat oncesinde, postoperatif 10.

giinde ve periyodik kontrollerinde ekokardiyografi yapdarak kapak alanlan olr;iildti (Tablo 4).

Hastalar 1 Ocak 1993 ythna kadar 2 ile 9 yd ara- smda de~i§en stirede izlendiler.

hasta say I sf'

100 - - - - --- - - - -- - -,

PREOP tYIL 2."<1l 3.Y1L ~-YIL 6.Yil 6.\IL 7.Yil 8SIL

yillar

- N'iH~ I ~ ti\'HA II c:J "YHA Ill ~ "YHA IV

Sekil 1. Preoperatif ve postoperatif fonksiyonel kapasi- teler

140 ;:ye:>~a~ya::_:n_::h:::as:::la _ _ _ _ _ - - - : - - - -- - - - ,

120

- ---...· ^{. -}

---

100

80

eo -·

40 20

0

0 2 4 0

yillar - t.asla saylsl

Sekil 2. Survey grafisi Tablo 1. KMK endikasyonlart Kapak hareketleri iyi ise

B~ka bir kapak Iezyonu yoksa Sol atriumda trombiis yoksa Trombo-emboli hikayesi yoksa Kapakta kalsiflkasyon yoksa

a

Tablo l.Preoperatif semptom ve bulgular Bulgular

Kadm/Erkek Efor dispnesi

<:arpmtl PND Hemoptizi Kalp yetmezligi Akciger odemi Mitral aytlma sesi Diyastolik rulman

S 1 sertle§mesi CTO> 0.5

*

Sol atrium biiyfunesi Atrial flbrioflatter NYHA 1-IIIIII-N

*

Tablo 3. Hemodinamik bulgular Degerler Preoperatif

•Pulmoner arter

basmct (mmHg) (X±Sx) sistolik 52.45 ± 1.65 diyastolik 27.42± 1.12

mean 38.67 ± 1.37

wedge 22.34±0.88

•PVR (dyn.cm.sn-5) 38.6 ± 14.60 eci(lt/m2) 2.35 ± 0.15

Say1 %

85/36 121

70/30 100 74.4 66.9 5.8 39.7 28.0 72.7 69.4 88.4 74.4 95.9 77.7 17/83 90

81 7

48 34 88 84 107 90 116 94 20/101

Postoperatif

X± Sx 29.34 ± 1.30 16.77 ± 0.95 23.35 ± 0.76 12.56 ±0.45 175 ±5.85 3.25 ±0.10

10

408 - - - Erciyes T1p Dergisi 15 (4) 407-410,1993

Tablo 4. Ek:okardiografik kapak alanlar1

Kapak alaru Preoperatif Postoperatif

Say1 % Say1 %

>3cm; 65 53.7

2-3cm

2 4 3.3 53 43.8

1-2c"5 78 64.4 3 2.5

< lcm 39 32.3

SONUc;LAR

Hi~ operatif <>ltim olmadt, ancak: hastane mortalitesi (operasyondan sonra 30 gtin i~inde) % 1.6 (2 vak:a) idi. Oltim sebebi 2 olguda da kalp yetmezligidir.

Operasyon esnasmda 5 hastada kalsifikasyon, 10 hastada trombtis tesbit edildiginden; 3 hastada ise rudimenter apendiks nedeni ile (toplam 18 hasta, % 14.9) giri~im ger~ekle~tirilememi~tir. Bu hastalara daha sonra AMK yapllmt~tlr.

Hastalann lO'unda (%8.3) hafif, 3'tinde (%2.5) pos- toperatif orta derecede mitral regtirjitasyon saptanmt§hr. Mitral regtirjitasyon Goodwin kriterine g~re yaptlmt~tlr (10):

Grade I: Onemi olmayan minimal ~ak.

Grade ll: Kapak orifisinden 1 em uzakhkta hisse- dilen ka~ak aktm.

Grade Ill: Kapak orifisinden 2 em ve daha fazla uzakhkta hissedilen alom.

Hastalann preoperatif ve postoperatif d~nemdeki

fonksiyonel kapasiteleri ~ekil-1'de surveyleri ise

~ekil-2'de g~sterilmi~tir.

Hastalardan 20'sine (% 16.5) 13 ay ile 94 ay arasm- da degi~en stirelerde (ortalama 62 ay) mitral kapak replasmant (MVR) veya AMK yapllmt~ttr.

1zleme stiresinde 16 hasta kaybedilmi~tir (% 13.2).

Ge~ d~nemdeki ~ltim nedenleri 8 hastada kalp yetmezligi, 3 hastada embolizmdir. Kalan 5 hastada Oltim nedeni tesbit edilememi~tir.

TARTI~MA

Operatif mortalite, gerek apk gerekse kapalt komis- stirotomide bugtin slftra dti~mti~ttir (6,11,14). Bizim

Erciyes Tip Dergisi 15 (4) 407-410,1993

Emirogullan, Eren, TG§oZ, ve ark.

serimizde de hi~ operatif mortalite olmamt~tlr. Yine postoperatif erken d~nemde ~ltimler son derece

azalmt~ olup %0.5-4 arasmda degi~mektedir

(8,9,11,16,17). Serimizde bu oran % 1.6'dir (2 vaka). Kirklin, survey oranm1 5 ydda %97, 10 yllda

%92 ve 20 yllda %70 olarak bildirmektedir (11).

c;e~itli serilerde 5 yllhk survey %85-91, 10 yllhk survey %72-84 arasmda belirtilmektedir (9,10,16).

c;ah~mamtzda 8 yllhk stire i~inde 16 hasta

kaybedilmi~tir (%13.2).

AMK'de %2-5, KMK'de ise %10 mitral yetmezlik

olu~tugu bildirilmektedir (6,7,11). Diger yaymlarda hafif yetmezlik %16-18, orta derecede yetmezlik ise

%3-5 olarak belirtilmektedir (10,12,16). Serimizde ise %8.3 oramnda hafif, %2.5 oramnda orta derecede olmak tizere toplam %10.8 cerrahi i~lem

gerektirmeyen mitral yetmezlik olu~mu~tur.

KMK, kapak: alanmt 1.3- 2.6 cm2 artttrmaktadrr (11). Serimizde de kapak alanlarmda ~nemli art1~

olmu~tur.

Operasyondan sonra kalp debisinin arttlgt, PVR'mn dii§tiigii bildirilmektedir (5,11). Serimizde sag kalp kateterizasyonu yaptlan vakalarda g~rtildtigti tizere pulmoner hipertansiyon gerilemekte, kalp debisinde

artl~ olmaktadrr (Tablo 3).

Kirklin b~dt bir komisstirotomiden sonra ilk 2 yllda hastalann %90'mdan fazlastrun NYHA Grup I ve II'de yer aldtgmt bildirmektedir (11). Yine ~e~itli

serilerde hastalann postoperatif devrede bir veya iki grup yer degi§tirerek ~nemli bir klsmmm NYHA grup I ve II'de yer aldtklan ifade edilmektedir (10,12,13,16,17). c;ah~mamtzda da hastalann

~nemli bir klsmt postoperatif devrede uzun stire NYHA Grup I ve II'de yer almt~trr.

Komissiirotomi yapdan hastalann %20'sine 10 ydda, %30'una 15 ydda, yakla§lk yansma 20 ydda MVR gerektigi bildirilmektedir (1,2,3,4,11). Molajo reoperasyon oramm % 10.6, Ravkilde ise %27.8 olarak vermi~tir (12,16). Nakano'nun serisinde bu oran ortalama 13.8 ydda %26'dtr (13). Serimizde 20 hastaya (% 16.5) 13 ile 94 ay arasmda ikinci bir operasyon yapdmt~tlr.

Sonu~ olarak, uygun s~ilen vakalarda KMK basit, htzh iyi sonu~lu ve ekonomik bir giri~imdir.

409

Kapall mitral komissiirotomi: 8 Jllllk sonuflar

KAYNAKLAR

1. Brozena SC, Spann JF: Timing of surgery and assessment of left ventricular function in mitral valve disease. In: Starek PJK (eds):

Heart Valve Replacement and Reconstruction:

Clinical Issues and Trends. Year Book Medical Publishers, Chicago 1987. pp 31-48.

2. Cohn LH, Allred EN, Cohn LA, et al: Longterm results of open mitral valve reconstruction for mitral stenosis. Am! Cardiol1985;731-734.

3. Duran CMG: Acquired disease of the mitral valve. In: Baue AA, Geha AS, Hammond GL, Laks H. Naunheim KS (ed): Glenn's Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Prentice-Hall International Inc. New Jersey.

5th. edvol2 pp 1677-1696.

4. Eguaras MG, Luque I, Montero A, et al:

Conservative operation for mitral stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;1031-7 5. Emirogullan ON, Eren NT, Akalm H: The

effects of mitral valve surgery on pulmonary hypertension. Erciyes T1p Dergisi 1991; 20-23.

6. Hickey MSJ, Blackstone EH, Kirklin JW, Dean LS: Outcome probabilities and life history after suurgical mitral commissurotomy:

Implications for baloon commissurotomy. JAm Coli Cardiol1991; 29-32

7. Holmes DR, Frye RL, Nishimura RA, et al:

Long-term follow-up of patients undergoing closed transventricular mitral valve commissurotomy. JAm Coli Cardio/1989;13

(suppl A): 18A.

8. Huth C: Closed mitral commissurotomy. An absolete operative approach. Thorac Cardiovasc Surgeon 1985;326-328.

9. Huth C, Schmid J, Seboldt H, Hoffmeister HE:

Late results after tubbs closed mitral commissurotomy. Thorac Cardiovasc Surgeon

1983; 86-90.

10. JohnS, Bashi W, Ravikumar E, eta/: Closed mitral valvotomy in the older subject. J Cardiovasc Surg 1990;14-19.

11. Kirklin JW, Barratt-Bayes BG: Mitral valve disease with or without tricuspit valve disease.

In: Kirklin JW, Barratt-Bayes BG (eds):

Cardiac Surgery. Churchill Livingstone Inc, New York 1993. Vol/ pp 425-489.

12. Molajo AO, Bennett DH, Bray CL, et al:

Actuarial analysis of late results after closed mitral valvotomy. Ann Thorac Surg 1988;

364-369.

13. Nakano S, Kawashima Y, Hirose H, et a/:

Reoperation-free survival after closed mitral commissurotomy. J Cardiovasc Surg 1986;

103-107.

14. Ozyurda

0,

lzole mitral darlzgmda kapalz mitral komissurotomi yapzlan 100 olgunun postoperatif erken donemde degerlendirilmesi.

TUberkU/ozve Toraks 1986;161-166.

15. Pa§aoglu

I:

16. Ravkilde JL, Hansen PS: Late results following closed mitral valvotomy in isolated mitral valve stenosis: Analysis of thirty-five years of follow-up in 240 patients using cox regression. Thorac Cardiovasc Surgeon 1991;

133-139.

17. Zengin E, Salman E. Yorukoglu Y, ve ark:

Kapall mitral valvotomi:5 yzllzk sonuflar. T Klin Kardiyoloji 1992;278-281.

410 - - - Erciyes T1p Dergisi 15 (4) 407410,1993